Инфекции мочевыводящих путей актуальность

Актуальность проблемы

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются наиболее частыми бактериальными инфекциями в амбулаторной практике, они занимают 2-е место, уступая лишь инфекциям дыхательных путей. Согласно статистическим данным у 50% женщин в мире хотя бы раз в жизни отмечают эпизод ИМП, из них у 25–40% в течение 6–12 мес возникает рецидив заболевания. Каждый год около 10% женщин заболевают острым циститом, а пиелонефрит остается основной причиной госпитализации в период беременности по неакушерским показаниям.

При наличии ИМП у беременных повышается риск преждевременных родов и излития околоплодных вод, хориоамнионита, рождаются недоношенные или функционально незрелые дети, возрастает уровень перинатальной смертности.

В структуре ИМП бессимптомная бактериурия отмечается у 4–9,5% беременных, острый пиелонефрит — у 12–25%, хронический пиелонефрит — у 33%, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь — у 0,1–0,2%.

Факторы риска и беременность

Как правило, на возникновение патологии мочевыделительной системы могут влиять инфекции, самолечение или неправильное лечение, бессимптомная бактериурия, частое течение ИМП в сочетании с воспалительными заболеваниями (кольпиты), образ жизни и питание.

У беременных повышен риск возникновения заболеваний урогенитального тракта. Высокий уровень прогестерона ведет к развитию гипотонии, гипокинезии, дискинезии мочеточников и чашечно-лоханочной системы. В свою очередь, матка сдавливает мочеточник, возникает высокое внутрибрюшное давление, особенно у первородящих. В период беременности лоханки почек увеличиваются, растущая матка все больше сдавливает мочеточник, отток мочи из почек затрудняется, моча застаивается, в ней размножаются бактерии и легко возникает воспаление.

Возбудители инфекции могут проникать в мочевой пузырь восходящим (при воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала), нисходящим (чаще всего при туберкулезном поражении почек), гематогенным (при наличии гнойного очага в других отделах организма) и лимфогенным (при заболеваниях половых органов) путем.

Классификация ИМП у беременных

Среди ИМП у беременных выделяют бессимптомную бактериурию, инфекции нижних мочевых путей (острый и рецидивирующий цистит) и инфекции верхних мочевых путей (острый пиелонефрит, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, обострения, латентного течения).

Цистит у беременных: течение, диагностика

Цистит — воспаление стенки мочевого пузыря, одно из наиболее частых урологических заболеваний, как правило, его причиной является инфекция. Симптомы цистита у женщин проявляются в виде учащенного мочеиспускания, рези и боли при мочеиспускании, тянущих ощущений внизу живота, слабости, усталости, раздражительности, крови в моче, мутного цвета мочи, выделений гноя или желтых пятен на нижнем белье.

В норме мочеиспускание не сопровождается болью. У женщин болезненное мочеиспускание может быть вызвано заболеваниями мочевого пузыря, мочеиспускательного канала или влагалища. Так, боль в мочевом пузыре, как правило, ощущается в области лона, она может усиливаться при мочеиспускании или, наоборот, уменьшаться при опорожнении мочевого пузыря. Уретральная боль, связанная с мочеиспусканием ощущается пациенткой непосредственно в уретре и обычно усиливается при мочеиспускании. Попадание мочи в область входа во влагалище может быть причиной боли, если имеет место ее воспаление. Воспаление уретры чаще всего характеризуется бактериальной природой и требует дополнительного обследования и лечения.

Первичная диагностика цистита предусматривает осмотр у профильных специалистов (уролог, нефролог, гинеколог), а также сбор анамнеза и установление возможных причин заболевания (переохлаждение, незащищенные половые акты, прием лекарственных препаратов, наличие сопутствующих заболеваний).

Лабораторные исследования включают анализ мочи для посевов по Нечипоренко (помогает выявить возбудителя), общий анализ мочи (позволяет выявить в моче эритроциты, лейкоциты, белок; сама моча может быть мутной с примесью крови или гноя), общий анализ крови (позволяет выявить картину воспалительного процесса, возможно повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитоз). Среди инструментальных методов используются ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря, уретроскопия и цистоскопия (при нарушении пассажа мочи).

Бессимптомная бактериурия при беременности

Бессимптомная бактериурия при беременности несет опасность как для матери, так и для плода, на ее фоне у 25% женщин развивается острый пиелонефрит. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения у около 8% женщин отмечают бессимптомную бактериурию, у 15–57% женщин с нелеченной бессимптомной бактериурией развиваются симптомы ИМП (острый цистит или пиелонефрит). Терапия данного заболевания в период беременности снижает риск развития острых ИМП, преждевременных родов, а также низкой массы новорожденного.

Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл одного штамма бактерий или 10 2 КОЕ/мл уропатогена Escherichia coli в 2 пробах мочи, взятых с промежутком >4 ч и содержащих >10 лейкоцитов в поле зрения при отсутствии клинических проявлений ИМП.

Следует помнить, что риск возникновения данной патологии наиболее реален с 9-й до 17-й недели беременности. Единственно достоверным методом диагностики бессимптомной бактериурии является метод уринокультуры.

В соответствии с украинскими и международными рекомендациями при бессимптомной бактериурии рекомендовано проведение антибактериальной терапии перорально однократной дозой фосфомицина трометамола.

Пиелонефрит: диагностика

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии с первичным и преобладающим поражением интерстиция и канальцевого аппарата. Частота выявляемости пиелонефрита при беременности достигает 33%, летальность — 3,5%, материнская смертность от болезней почек в структуре экстрагенитальной патологии составляет 8–10%, частота гестационного пиелонефрита — 11,5%.

Первичный пиелонефрит у беременных плохо поддается лечению, может сопровождаться лихорадкой, ознобом, тошнотой, рвотой, болью в поясничной области, появлением пиурии, бактериурии. Как правило, правая почка поражается чаще, чем левая, с расширением чашечно-лоханочной системы (по данным УЗИ).

При остром пиелонефрите обязательными методами исследования являются общий анализ мочи (в 2 порциях) 1 раз в 7 дней, анализ мочи по Нечипоренко, общий и биохимический анализ крови, бактериологический анализ мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, суточная протеинурия, биохимический анализ крови, мониторинг артериального давления, консультация уролога. Дополнительные методы исследования — компьютерная томография без контраста или экскреторная урограмма, ядерная магнитно-резонансная томография — проводят исключительно по строгим, порой жизненным, показаниям.

Следует помнить, что дизурия при первичном остром цистите с температурой тела 38 ° С и ознобом может свидетельствовать об остром восходящем пиелонефрите. Резкий дизурический синдром характерен для присоединившегося цистита при обострении хронического пиелонефрита. Мочевой синдром (протеинурия, лейкоцитурия, гематурия и др.) может периодически исчезать при одностороннем процессе и окклюзии мочеточника, в связи с этим необходимы серийные анализы мочи. Степень лейкоцитурии не всегда соответствует степени тяжести воспалительного процесса. Однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов. Бактериурия появляется и может быть выявлена на 2 сут раньше, чем пиурия.

Выбор препаратов для лечения беременных с ИМП

Существуют определенные требования к антибиотикам для терапии ИМП у беременных. В частности, они должны быть эффективными в отношении большинства патогенных возбудителей, обладать возможностью создавать высокую концентрацию в органах — очагах инфекции, иметь длительный период полувыведения, достаточный для поддержания высокой концентрации антибиотика в крови, не оказывать токсического и аллергического действия, хорошо переноситься пациентками, быть безвредными для матери и плода.

Показано, что для лечения беременных с острым циститом, бессимптомной бактериурией, острым пиелонефритом целесообразно применение антибактериальных уросептиков. В частности, фосфомицина трометамол оказывает бактерицидное действие, связанное с блокированием фермента бактерий, участвующего в синтезе клеточной стенки, а также антиадгезивное действие (разрушает фимбрии кишечной палочки, препятствуя закреплению ее на стенке уротелия и способствуя вымыванию из мочевых путей). После однократного приема препарата терапевтическая концентрация наблюдается в течение 48 ч (этого достаточно для стерилизации мочи и выздоровления).

Альтернативой антибиотикам являются фитониринговые препараты, обладающие антиадгезивной и антибактериальной активностью, а также противовоспалительными, спазмолитическими, нефропротекторными свойствами.

Организация помощи беременным с ИМП и профилактика

Родоразрешение беременных с ИМП (без акушерской патологии) проводят через естественные родовые пути с учетом акушерской ситуации.

Различают степени риска пиелонефрита:

I степень — неосложненный пиелонефрит, возникший в период беременности;
II степень — хронический неосложненный пиелонефрит, отмечавшийся до беременности;
III степень— пиелонефрит с гипертензией, азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Их обязательно следует учитывать при ведении беременных. Так, при I–II степени риска беременность можно пролонгировать, а вот при III степени (креатинин >265 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации Коментарі

Ключевые слова: структура амбулаторного приема, воспалительные заболевания мочеполовой системы, хронический пиелонефрит, хронический цистит.

Введение. Лидирующую роль в структуре поликлинического приема уролога занимают инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Это одна из наиболее актуальных проблем в большинстве стран мира. В различных регионах земного шара на ИМП приходится 2–6 % обращений к врачам амбулаторного звена. В общей структуре заболеваемости населения Российской Федерации болезни мочеполовой системы к концу 90-х годов составили 7–10 % [2].

В связи с нередко неожиданным началом, острым течением, ярко выраженной симптоматикой ИМП представляют для больных серьезные неудобства. Это приводит к резкому нарушению нормального ритма жизни, социальной адаптации, снижению физической и психической активности, работоспособности, ограничению свободы передвижений, невозможности посещения работы и учебных заведений в течение нескольких дней, что является важной социально-экономической проблемой.

По данным О. Б. Лорана (1999), только в одном регионе России ИМП обуславливают 34 313 дней нетрудоспособности [3]. Хронический цистит часто приводит к временной нетрудоспособности, а реабилитация требует дополнительных бюджетных ассигнований. В России провести оценку экономических потерь при ИМП не представляется возможным из-за неполного объема статистических данных.

В последнее десятилетие в России на фоне сексуальной революции в сочетании с низкой санитарной культурой наблюдается всплеск заболеваемости ИМП, ассоциированной с инфекциями, передаваемыми половым путем, среди молодого населения. Частота выявления ИМП среди населения значительно зависит от уровня его жизни, общей медицинской грамотности, доступности медицинских услуг и лекарственных средств.

Особое место в структуре урогенитальных инфекций занимает туберкулез мочевой системы, который стоит на первом месте среди внелегочных локализаций.

В 2008 году в Сибири и на Дальнем Востоке среди 35 442-х заболевших туберкулезом изолированное поражение мочеполовой системы (без учета гинекологического туберкулеза) отмечалось у 217-ти больных, хотя генерализованные формы встречались во много раз чаше [1].

Следует отметить, что частота ошибок при диагностике и тактике ведения данной патологии по-прежнему остается высокой.

Основные причины ошибок — отсутствие настороженности у врачей амбулаторного звена, незнание особенностей клинического течения, а в связи с этим неправильная интерпретация как симптомов болезни, так и лабораторно-инструментальных исследований, патоморфоз клинических проявлений заболевания (отсутствие ярких, манифестных форм, неспецифичный характер течения) на фоне широкого использования антибактериальной терапии препаратами, обладающими туберкулостатическим действием (фторхинолоны, рифампицин, стрептомицин, тетрациклины).

Именно эти причины заставили нас обратиться к изучению структуры поликлинического приема врача-уролога, акцентируя особое внимание на инфекциях мочевыводящей системы.

Необходимо отметить, что в представленном исследовании анализ учета заболеваемости осуществлялся по доминирующему на момент обращения диагнозу. Сопутствующие урологические заболевания не включались в исследование. Таким образом была отображена структура заболеваемости с учетом основной причины обращения пациента в поликлинику.

Результаты и обсуждение. За 10 месяцев (2012–2013) работы урологического кабинета было зарегистрировано 3544 обращения пациентов. Среди них воспалительные заболевания мочеполовой системы (n = 1519) — 42,9 %; доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) (n = 960) — 27,1 %; мочекаменная болезнь (МКБ) (n = 605) — 17,1 %. Остальные нозологические формы (кисты почек, доброкачественные новообразования почек, нефроптоз и др.) занимали 12,9 %.

Среди всех воспалительных заболеваний мочеполовой системы 60,9 % (n = 925) занимал хронический пиелонефрит, из которых в 3 % случаев заболевание было впервые выявлено. Заболеваемость женщин хроническим пиелонефритом практически в 4 раза превышает показатели у мужчин (79,7 и 20,3 % соответственно). Наиболее часто хронический пиелонефрит у женщин встречается в возрасте 20–39 лет (36,4 %) и старше 60 лет (43 %). В то время как у мужского пола отмечается относительно равномерное распределение заболевания во всех возрастных категориях.

Острый пиелонефрит был зарегистрирован в 1,6 % случаев (n = 25). Из них 52 % (n = 13) приходилось на женщин в возрасте от 20 до 39 лет, 12 % (n = 3) занимали мужчины 50–59 лет.

Циститы с учетом анатомических особенностей строения уретры характерны, главным образом, для лиц женского пола. В нашем случае острый цистит был диагностирован у 7,5 % (n = 114), хронический — у 20,6 % (n = 313), из которых в 6,6 % случаев заболевание было впервые выявлено.

Наибольшая частота острого цистита встречалась в возрастных категориях 20–29 лет (n = 47; 41,2 %) и 30–39 лет (n = 19; 16,7 %). Хронический цистит наиболее распространен у лиц старше 60 лет (n = 144; 46 %) и в возрасте 20–29 лет (n = 65; 20,8 %).

Острый и хронический простатиты (n = 92) в структуре воспалительных заболеваний мочеполовой системы занимали 0,3 % (n = 4) и 5,8 % (n = 88) соответственно, из которых в 4,5 % случаев заболевание было впервые выявлено. Заболеваемость острым простатитом была диагностирована в 30—49-летнем возрасте, причем в 75 % это лица младше 40 лет. Хронический простатит был наиболее распространен в возрастных категориях младше 50-ти лет. Из них 36,4 % (n = 32) приходился на 20–29 лет, 25 % (n = 22) на 40–49 лет, а 23,9 % (n = 21) на 30—39-летний возраст.

Воспалительными заболеваниями головки полового члена, яичек, придатков яичек страдали 2,8 % (n = 43) пациентов. Орхит/эпидидимит диагностировался у лиц 20–59 лет примерно с одинаковой частотой (20—29-летние пациенты встречались в 26 % (n = 7), 30—39-летние в 26 % (n = 7), 40—49-летние в 22 % (n = 6), 50—59-летние в 26 % (n = 7) случаев). Баланопостит в основном был представлен в возрасте 40–49 лет (n = 5; 31,2 %) и 60–69 лет (n = 5; 31,2 %). В 25 % случаев диагноз установлен у лиц младше 20 лет.

В структуре невоспалительных заболеваний мочеполовой системы преобладают ДГПЖ и МКБ. ДГПЖ (n = 960) занимала 27,1 %, МКБ (n = 605) 17,1 % среди всех нозологий урологического профиля.

Заболеваемость МКБ (n = 605) у женщин в 3 раза превышала показатели у мужчин (66,1 и 33,9 % соответственно). Наиболее часто МКБ у женщин встречалась в возрасте 50–69 лет (n = 160; 26,4 %) и старше 70 лет (n = 119; 19,7 %). У мужчин пик заболевания был характерен для возрастных категорий 50–69 лет (n = 90; 14,9 %). В 13,3 % случаев (n = 81) МКБ диагностировалась в возрасте до 50 лет, а у пожилых людей старше 70 выявлялась в 5,6 % случаев (n = 34).

ДГПЖ преимущественно встречалась у мужчин старше 50 лет. Из них 56,2 % (n = 540) — это лица старше 70 лет, а в 25 % случаев (n = 240) заболевание выявлялось в 60—69-летнем возрасте.

Заключение. В амбулаторной урологической практике большую часть занимают воспалительные заболевания мочеполовой системы, среди которых наиболее часто выявляются хронический пиелонефрит, острый и хронические циститы. Следующая часть нашей исследовательской работы будет детально посвящена нозологическим формам ИМВП.

Кульчавеня Е. В. Новые тенденции в эпидемической ситуации по туберкулезу мочеполовой системы / Е. В. Кульчавеня // Урология сегодня. — 2013. — № 3.
Лопаткин Н. А. Урология : учебник для вузов / Н. А. Лопаткин, А. Г. Пугачев, О. И. Аполихин. — M. : ГЭОТАР-Медиа, 2004. — 520 с.
Циститы : учебное пособие / Г. Н. Скрябин, В. П. Александров, Д. Г. Кореньков, Т. Н. Назаров. — СПб., 2006. — 127 с.

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в большинстве стран мира — одна из наиболее актуальных проблем. Так, в США ИМП становятся причиной обращения к врачу 7 миллионов пациентов в год, а для миллиона пациентов являются причиной госпитализации [9]. Особую категорию ИМП составляют осложненные инфекции. Согласно современной классификации, к осложненным инфекциям мочевыводящих путей (ОИМП) относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус.

Необходимо отметить, что группа ОИМП представлена крайне разнородными заболеваниями: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса до катетер-ассоциированных инфекций МВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера.

Наиболее часто встречающиеся причины возникновения ОИМП приведены в табл. 1 [5].

На основании данных можно сделать вывод, что в большинстве случаев причиной осложненного течения ИМП становятся нарушения уродинамики по обструктивному типу при камнях различной локализации, стриктурах мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, инфравезикальной обструкции. Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем лечения любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции — к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Обе операции предпочтительно выполнять чрезкожно под ультразвуковым контролем.

Часто причиной осложнений при ИМП становятся инородные тела в мочевыводящих путях: конкременты почек и мочевого пузыря, различные дренажи. Лечение подобных инфекций длительное и подчас малоэффективное. Причина кроется в образовании на поверхности инородных тел микробной пленки, которая состоит из связанных между собой и с какой-либо поверхностью микроорганизмов, находящихся в различных фазах роста, их внеклеточных продуктов, соматических клеток, органического и неорганического материала [1].

Биопленка может быть ассоциирована не только с поверхностью дренажных трубок и конкрементов, но и с рубцово-измененными и некротизированными тканями, присутствующими в просвете мочевыводящих путей после предшествующих оперативных вмешательств. Так или иначе, но большинство осложняющих факторов благоприятствуют образованию биопленок. Бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных свободно плавающих микробных клеток, не говоря уже о культуре микроорганизмов, использующейся для лабораторных тестов. Доза антибиотика, бактерицидная в отношении возбудителя в лабораторных условиях, зачастую не оказывает на биопленку никакого воздействия; кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к факторам окружающей среды. Вышесказанное свидетельствует о том, что именно биопленка в итоге является основной причиной возникновения трудностей, которые часто сопровождают лечение осложненной хронической персистирующей инфекции мочевыводящих путей.

К заболеваниям, нарушающим нормальную уродинамику и осложняющим течение ИМП, относятся и нейрогенные нарушения мочеиспускания. Рассчитывать на успех лечения ИМП можно только после коррекции нейрогенных нарушений и восстановления нормальной уродинамики.

Особую группу составляют осложняющие факторы, связанные с наличием сопутствующих тяжелых заболеваний. Список этих заболеваний является предметом обсуждения, однако некоторые нозологии могут быть внесены в него без колебаний. Это заболевания, обусловливающие общее снижение иммунологической реактивности организма: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния. К фоновым заболеваниям, значительно осложняющим течение ИМП, относятся также серповидно-клеточная анемия, почечная и печеночно-почечная недостаточность.

Помимо причин, обусловливающих возникновение ОИМП, существует ряд факторов риска развития этого состояния (табл. 3) [5].

Серьезную проблему для выбора эффективной терапии представляет сочетание ОИМП с хроническим простатитом. Хронический простатит — одно из самых трудных для диагностики и лечения заболеваний в урологии. Любое повышение внутриуретрального давления приводит к рефлюксу мочи и содержащихся в ней микроорганизмов в протоки периферической зоны в обход протоков центральной зоны предстательной железы, соустье которых с уретрой по своей природе почти клапанное. При несостоятельности внутреннего сфинктера нейрогенного происхождения или резекции шейки мочевого пузыря ткань простаты подвергается постоянному риску инфицирования и реинфицирования. Хронический бактериальный простатит характеризуется персистированием преимущественно грамотрицательных бактерий в секрете простаты и рецидивирующими ИМП [1, 3].

В табл. 2 приведены возбудители, наиболее часто являющиеся причиной возникновения ИМП [7]. Обращает на себя внимание, что на втором и третьем местах после наиболее распространенного возбудителя ИМП — кишечной палочки — при осложненных ИМП находятся Enterococcus spp. и Pseudomonas spp., а при катетер-ассоциированных инфекциях — дрожжевые грибки, отсутствующие при неосложненных ИМП.

Микробиологические особенности осложненных ИМП учитываются при выборе препарата для их лечения.

Лечение инфекции мочевых путей подразумевает проведение эффективной антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и направлено на профилактику уросепсиса и возникновения рецидивов. Исключения составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера. Открытым остается вопрос о необходимости антибактериальной терапии у пациентов с асимптоматической бактериурией. Большинство урологов считают, что лечение в подобных ситуациях не показано.

Дополнительной проблемой, значительно усложняющей лечение ОИМП, является высокая устойчивость микроорганизмов к большинству антибактериальных препаратов, длительно применяющихся в урологической практике. Госпитализация, неадекватные по длительности курсы лечения и некорректное назначение лекарственных препаратов приводят зачастую к возникновению антибиотико-устойчивых штаммов.

В нашей клинике в случае тяжелых инфекций мочевыводящих путей, а также в послеоперационном периоде после масштабных оперативных вмешательств мы в последнее время применяем новый антимикробный препарат группы фторхинолонов — L-изомер офлоксацина — левофлоксацин (таваник). Подобный выбор при назначении антибактериальной терапии объясняется доказанной способностью препаратов этой группы лучше проникать в биопленку [2, 9].

Поскольку на левофлоксацин приходится практически вся противомикробная активность в рацемической смеси изомеров, его активность in vitro в два раза превышает активность офлоксацина. Биодоступность препарата равняется 99 %, а особенности его фармакокинетики таковы, что 87 % препарата экскретируется с мочой в неизмененном виде [4]. Несмотря на наличие перекрестной устойчивости между левофлоксацином и другими фторхинолонами, некоторые микроорганизмы, устойчивые к хинолонам, могут проявлять чувствительность к левофлоксацину.

В исследованиях in vitro левофлоксацин доказал свою эффективность в отношении E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus Mirabilis, Pseudomonas aurugenosa, являющихся наиболее частыми возбудителями осложненной и неосложеннной форм урогенитальной инфекции (табл. 2).

Курс лечения таваником в дозе 250 мг однократно в течение суток на протяжении 10 дней проведен нами у 20 больных. Согласно полученным данным, эффективность и безопасность лечения были признаны хорошими и очень хорошими у 95% пациентов. Сходные результаты приводят в своих работах G. Richard, C. DeAbate et al., применявшие препарат по аналогичной схеме и добившиеся клинического эффекта у 98,1% пациентов [8]. Столь высокие показатели объясняются непродолжительностью применения левофлоксацина в урологической практике, чем и обусловлено отсутствие устойчивых к его действию штаммов микроорганизмов. Надо отметить, что устойчивость к препаратам этой фармакологической группы, связанная со спонтанными мутациями in vitro, встречается крайне редко [9].

Наряду с фторхинолонами в лечении ИМП широко применяются цефалоспорины II поколения (цефуроксим) и особенно III поколения (цефотаксим, цефтазидим и др.), а также карбапенемные антибиотики (имипенем/циластатин, меропенем).

При осложненных инфекциях МВП иногда назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин, пиперациллин) и их комбинации с ингибиторами b-лактамаз (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам), ко-тримоксазол, аминогликозиды (обычно в комбинации с b-лактамами). Однако эффективность этих препаратов при ОИМП прогнозировать достаточно сложно из-за существенных различий в чувствительности возбудителей в зависимости от региона, стационара и источника развития инфекции (внебольничные или госпитальные). Таким образом, при назначении указанных препаратов в ходе терапии ОИМП следует опираться на данные бактериологического исследования мочи и учитывать чувствительность выделенных микроорганизмов.

Препараты нитрофуранового ряда — нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота), оксихинолины (5-НОК) — не должны применяться для терапии ОИМП, так как они являются уроантисептиками, то есть создают терапевтическую концентрацию в моче, но не в паренхиме почек.

Длительность курса антибактериальной терапии ОИМП должна составлять не менее 14 дней. Более короткие курсы (7-10 дней) допустимы при назначении фторхинолоновых антибиотиков, выделении высокочувствительного возбудителя и устранении факторов, осложняющих течение ИМП [5].

В заключение хочется подчеркнуть, что лечение инфекций мочевыводящих путей — процесс сложный, длительный и зачастую малоэффективный, поскольку из всего многообразия существующих на сегодня антибактериальных препаратов ни один не обладает достаточно высокой эффективностью в отношении биопленок. Поэтому усилия врачей должны быть направлены преимущественно на профилактику возникновения подобных инфекций.

Дата публикации: 05.07.2018 2018-07-05

Статья просмотрена: 664 раза

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются актуальной формой инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, основной фактор риска возникновения которых — катетеризация мочевого пузыря. Достоверные и систематические данные о частоте катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей (КАИМП) в России на сегодняшний день отсутствуют, так как для официальной регистрации не используется стандартное определение случая и соответственно полноценно не ведется учет и регистрация данной нозологической формы. Цель исследования: оценить заболеваемость ИМП при катетеризации мочевого пузыря у пациентов урологического отделения многопрофильного взрослого стационара.

В ходе оценки лечебно-диагностического процесса установлено, что доля катетеризаций мочевого пузыря среди всех госпитализированных пациентов составила 49,6 %; в 2,3 % случаев инвазивная манипуляция проводилась экстренно в виде однократного спуска мочи; среди катетеризованных пациентов преобладали мужчины — 61,5 % %; у 9,7 % пациентов катетеризация длилась более 7 дней; 48,5 % катетеризированных лица в возрасте 60 лет и старше. По данным ретроспективного анализа с применением стандартного определения случая установлено, что заболеваемость КАИМП составила 10,68 (95 % ДИ 7,08–14,28) на 100 пациентов; стратифицированный показатель инцидентности КАИМП составил 32,86 на 1000 пациенто-дней катетеризации (95 % ДИ 21,66–44,06). Эпидемический процесс КАИМП характеризуется высокой интенсивностью, преобладанием в этиологической структуре случаев S. epidermidis.

Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей, мочевой катетер.

Urinary tract infections (UTI) represent actual form of healthcare-associated infections. The main risk factor of UTI is bladder catheterization. Currently, there are not valid and systematic data on the frequency of atheter-associated urinary tract infections (CAUTI) in Russia, because standard case determination for the official registration is not being used and, consequently, no full-scale records and registration of this nosological form is being maintained. Research objective: to estimate incident rate and potential risk factors of UTI in patients when making bladder catheterization in the urology department at the multidisciplinary clinic for adults.

In the course of diagnostic and treatment process it has been determined that bladder catheterizations ratio among all indoor patients amounted to 49,6 %; in 2,3 % of cases intrusive procedure was carried out urgently in the form of a single urine drainage; the overwhelming majority of catheterized patients were men — 61,5 % %; catheterization of 9,7 % of patients has been lasted for more than 7 days; 48,5 % of catheterized patients were individuals of 60 years old and over. According to retrospective analysis data with the use of standard case determination it was found out that CAUTI case rate amounted to 10,68 (95 % CI 7.08–14.28) per 100 patients; stratified index of CAUTI incidence amounted to 32,86 per 1000 patient-days of catheterization (95 % CI: 21.66–44.06). Epidemical process of CAUTI is characterized by high intensity, predominance of S. epidermidis.

Keywords: healthcare-associated infections, catheter-associated urinary tract infection, Urinary Catheters

Введение. Значимость проблемы инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), обусловлена высоким уровнем заболеваемости, летальности, социально-экономическим и моральным ущербом, наносимым здоровью пациентов и здоровью медицинского персонал [1,2]. Актуальной формой ИСМП являются инфекции мочевыводящих путей (ИМП) [1,3,4]. По данным ВОЗ, среди взрослых пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в странах с высоким уровнем дохода плотность инцидентности ИМП составляет 4,1 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 3,7–4,6), в странах со средним и низким уровнем доходов (в том числе и в Российской Федерации) данный показатель выше — 8,8 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 7,4–10,3) [5].

По данным литературы наиболее часто развитие ИМП связано с проведением инвазивной манипуляции — катетеризации нижних мочевыводящих путей [1,4,6]. При более детальном изучении факторов риска возникновения катетер-ассоциированных ИМП (КАИМП) выделяют немодифицируемые: женский пол [6,7], возраст пациента [6,7], наличие сопутствующих патологий и др., и модифицируемые факторы: продолжительность пребывания в стационаре до катетеризации [8], установка катетера вне операционной [3,6,7,8], нарушения правил инфекционной безопасности процедуры катетеризации мочевого пузыря [6], вид и тип мочевого катетера [6], длительность катетеризации [6,7], позиция дренажного шланга выше уровня мочевого пузыря [3].

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости изучения проявлений эпидемического процесса ИМП в условиях конкретной медицинской организации, свойств возбудителей с целью оптимизации эпидемиологического надзора и разработки профилактических мероприятий.

Цель исследования: оценить заболеваемость КАИМП у пациентов при катетеризации мочевого пузыря в условиях урологического многопрофильного взрослого стационара и дать рекомендации по совершенствованию системы эпидемиологического надзора и контроля.

Эпидемиологическая диагностика внутрибольничных инфекций мочевого тракта осуществлялась согласно стандартному эпидемиологическому определению случая ИМП [10].

Обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ STATISTICA 6.0., Epi Info 7.1.1.14, прикладных компьютерных программ пакета Microsoft Office 2007. При статистической обработке данных были использованы методы вариационной статистики (относительные показатели рассчитывались с определением доверительных границ колебаний показателей с вероятностью безошибочного прогноза 95 %), методы оценки достоверности различий показателей (параметрические — критерий t — Стьюдента и непараметрические — критерий χ 2 ). Комплексная характеристика свойств микроорганизмов, возбудителей КАИМП включала определение чувствительность к антибиотикам диско-диффузионным методом в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами. Полученные данные микробиологических исследований вносились в электронную базу данных и анализировались с помощью программного обеспечения WHONET 5.6.

Результаты исследования иих обсуждение. При анализе официальной статистической отчетности выявлено, что ИМП является одной из наиболее плохо выявляемой и регистрируемой нозологической формой ИСМП. Так, их доля в структуре ИСМП по РФ в разные годы составила от 0,8 до 2,9 % (табл. 1). Внутрибольничные случаи ИМП не были зарегистрировано в 2014 г. в 51 субъекте, в 2015 г. в 47 субъектах, в 2016 г в 57 субъектах. В Нижегородской области доля ИМП в структуре ИСМП — от 0,8 до 1,6 %, показатель заболеваемости ИМП за период 2011–2016 гг. колебался от 0,004 до 0,02 на 1000 пролеченных пациентов.

Официальные данные регистрации случаев ИСМП вРФ иНижегородской области.

Отчетный год

Количество зарегистрированных случаев ИСМП (абс.число)

ИМП внозологической структуре

ИСМП,%

Показатель заболеваемости инфекциями мочевыводящих путей, на 1000 пролеченных пациентов

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.