Хронический цервицит ассоциированный с уреаплазменной инфекцией

Однако в подавляющем большинстве случаев цервициты протекают бессимптомно для больных женщин и их наличие выявляется при осмотре врачом специалистом.

Решающим в диагностике цервицита является осмотр шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопии и проведение специальных лабораторных исследований.

Клиническая картина слизисто - гнойного эндоцервицита (mucopurulent cervicitis -MPC) характеризуется гиперемией вокруг наружного отверстия цервикального канала (кольцо цервикса), выпячиванием гиперемированной, отечной слизистой.

Из цервикального канала отмечаются чаще скудные слизисто-гнойные выделения бело - желтого цвета, реже обильные желто-зеленые.

Лабораторным признаком эндоцервицита считается обнаружение более 30 лейкоцитов в мазке из цервикального канала,окрашенного по Граму под увеличением х 1000.

Отмечаются гиперемия, отек, иногда мелкие кровоизлияния слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

При герпетическом цервиците шейка ярко красная, с рыхлой поверхностью, с участками изъязвлений - так называемый симптом "сплошной эрозии".

При трихомонадном цервиците отмечаются мелкие петехиальные кровоизлияния - земляничный цервикс, которые встречаются у 2-5 %, а при кольпоскопии выявляется до 45%, у женщин с трихомонадныи вагинитом.

При поражении актиномицетами выявляется симптом "желтого зернистого пятна"

Другие поражения шейки матки (экзоцервикса)

Диагноз цервицита устанавливается на основании клинического осмотра, лабораторных исследований и в ряде случаев данных, полученных при кольпоскопии и гистологическом исследовании

Лечение проводят в зависимости от выявленного бактериального агента. При выявлении инфекций, передающихся половым путем привлечение к обследованию и лечению половых партнеров обязательно.

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе отмечается повышение внимания практикующих врачей и ученых к вопросам патологии шейки матки в связи с высокой актуальностью и социальной значимостью данной проблемы.

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе отмечается повышение внимания практикующих врачей и ученых к вопросам патологии шейки матки в связи с высокой актуальностью и социальной значимостью данной проблемы. Поскольку слизистая оболочка шейки матки является пограничным барьером между верхним этажом генитального тракта и внешней средой, она постоянно подвергается воздействию повреждающих факторов, среди которых наиболее агрессивное влияние оказывают различные инфекции, передаваемые половым путем (А. И. Новиков, А. В. Кононов, И. Г. Ваганова, 2002).

По данным разных авторов, в настоящее время отмечена высокая частота колонизации мочеполовых органов уреаплазмами: у мужчин — 25%, у женщин — до 80%, частота бессимптомного носительства — до 45,8%. Широкое распространение уреа- и микоплазм, частое их выявление при различных заболеваниях урогенитального тракта, бессимптомное носительство, недостаточное количество знаний в отношении эпидемиологии, неоднозначное мнение ученых о степени значимости данных микроорганизмов в генезе патологических состояний урогенитального тракта — все это поддерживает интерес исследователей к данной проблеме.

Так, в популяции уреаплазмы выявляются у 5–15% населения мира. По данным статистики, уреаплазмами инфицировано 174 млн человек (ВОЗ, 1999; Donovan B. Lancet, 2004). Согласно данным собственных исследований на базе научно-поликлинического отделения НЦАГиП, у пациенток репродуктивного возраста частота встречаемости уреаплазм составляет 22,3%. При этом в качестве моноинфекции уреаплазмоз отмечен в 37,5% случаев, при смешанном инфицировании — в 62,5% (В. Н. Прилепская, О. В. Быковская, 2003).

Уреаплазмы относятся к классу Mollicutes, в который входят также микоплазмы, ахолеплазмы, спироплазмы, анаэроплазмы. В настоящее время считают, что имеется два самостоятельных вида уреаплазм: Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum — их клиническая значимость находится в стадии изучения.

Важной для клинической практики морфологической особенностью уреаплазм является их выраженный тропизм к эпителиальным клеткам, а именно к слизистым оболочкам урогенитального тракта, и способность длительно персистировать в эпителиальных клетках. Учитывая тот факт, что первичным очагом поражения являются нижние отделы мочеполовых путей, в них, и в частности в шейке матки, развиваются под влиянием уреаплазм различные патологические процессы.

В структуре патологических изменений шейки матки, обусловленных или ассоциированных с уреаплазмами, ведущее место занимают воспалительные процессы (экзо- и эндоцервициты) — 92,2%. Среди них преобладают эндоцервициты — 46,6%, на втором месте — сочетанные воспалительные процессы (экзо- и эндоцервициты) — 26,6%. Важно отметить, что высокая частота (10–15%) эктопий шейки матки у девушек-подростков и молодых женщин, по-видимому, является предрасполагающим фоном для развития воспаления. Так, нами отмечено развитие воспалительных изменений шейки матки на фоне эктопии в 30% случаев. Вероятно, инфицирование уреаплазмами нарушает процесс замещения цилиндрического эпителия на многослойный плоский при эктопии шейки матки и способствует развитию различных патологических ее состояний.

Для воспалительных процессов уреаплазменной этиологии характерна длительная персистенция, часто — латентное бессимптомное развитие, в результате — поздняя диагностика, хроническое рецидивирующее течение. Клинические проявления могут быть более выражены в пред- и постменструальном периодах. У девочек течение уреаплазмоза бывает более выражено: в виде острых и подострых форм вульвовагинита с частым вовлечением в воспалительный процесс шейки матки и уретры.

Основными жалобами при уреаплазмозе являются: зуд, жжение в области наружных половых органов, белесоватые слизисто-гнойные выделения из влагалища, дизурические расстройства (дискомфорт при мочеиспускании, рези, боли или учащение мочеиспускания, ощущение переполненности мочевого пузыря). Для урогенитального уреаплазмоза вообще характерно частое поражение мочевыделительной системы, причем воспалительный процесс нередко начинается именно с уретральных симптомов и соответствующих жалоб, что требует особого внимания клиницистов [1, 2, 5].

Цервициты при уреаплазмозе не имеют каких-либо патогномоничных кольпоскопических особенностей. Кольпоскопическая картина характеризуется повышенным количеством секрета, гиперемией наружного покрова шейки матки и области входа в цервикальный канал, отечностью слизистой оболочки с неравномерным ее окрашиванием при пробе Шиллера, с характерной крапчатостью за счет чередования мелкоточечных йоднегативных и йодпозитивных участков.

Как правило, при уреаплазмозе цитограммы подтверждают преимущественно воспалительный характер изменений эпителия шейки матки. Согласно классификации по Папаниколау, в большинстве случаев цитограммы при уреаплазменной инфекции относятся к 2-му и 3-му классу. При этом важной особенностью цитологической характеристики шейки матки является преобладание в мазках, взятых с экзо- и эндоцервикса дистрофических изменений в клетках многослойного плоского и цилиндрического эпителия, высокая частота обнаружения клеток с псевдодискариозом, большое количество лимфоцитов, гистиоцитов.

Особое значение имеет и требует соответствующего внимания клиницистов высокая частота выявления аномальных кольпоскопических картин на фоне воспалительных изменений шейки матки, особенно при хронической уреаплазменной инфекции (табл. 1).

На основании приведенных данных можно предположить, что хроническое течение воспалительного процесса шейки матки при уреаплазмозе способствует избыточной пролиферации эпителиальных клеток и развитию полипов цервикального канала, а также, возможно, является одной из причин возникновения лейкоплакии шейки матки и фактором, усугубляющим клинику папилломавирусной инфекции.

При подозрении на наличие уреаплазмоза обследованию подлежат:

• женщины с воспалительными процессами гениталий и их половые партнеры;
• пациентки с хроническими, рецидивирующими воспалительными процессами органов системы мочевыделения;
• женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом;
• беременные женщины (в любом сроке беременности, по показаниям);
• пациентки с бесплодием.

Как известно, абсолютная патогенность генитальных уреа- и микоплазм (кроме Mycoplasma genitalium) не доказана до настоящего времени. Уреаплазмы скорее относят к условно-патогенным микроорганизмам, однако известно, что различные воспалительные заболевания урогенитального тракта уреаплазменной этиологии могут возникать (и в литературе описан целый ряд нозологий) в результате активации размножения уреаплазм при ослаблении или изменении иммунного и гормонального статуса, присоединении других инфекций, стрессах, изменении гомеостаза, переохлаждении и т. д. Тактика ведения больных зависит от данных комплексного обследования, которое, помимо общеклинических и гинекологического анализов, должно включать лабораторные методы исследования (бактериоскопия, полимеразная цепная реакция, культуральное исследование), при подозрении на наличие патологии шейки матки — расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков-отпечатков с экзо- и эндоцервикса и/или биопсию шейки матки с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

По общепринятому мнению, уреаплазмы могут считаться этиологическим фактором развития воспалительного процесса при обнаружении их в большом количестве, т. е. при высоком уровне обсемененности. В связи с этим важное практическое значение имеет культуральный метод исследования. Культуральное исследование позволяет провести идентификацию возбудителя, определить его количество в исследуемом материале и оценить чувствительность выделенных штаммов возбудителя к антимикробным препаратам, следовательно, метод помогает сформировать дальнейшую тактику ведения пациента.

Критериями назначения этиотропной терапии при воспалительных заболеваниях уреаплазменной этиологии являются:

• клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса органов мочеполовой системы;
• результаты комплексного микробиологического обследования с количественным обнаружением уреаплазм в титрах более 104 КОЕ/мл при культуральном исследовании;
• предстоящие оперативные или другие инвазивные процедуры на органах мочеполовой системы;
• бесплодие (когда исключены другие причины);
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, осложненное течение беременности.

Основными принципами лечения являются следующие.

Терапия должна проводиться обоим половым партнерам во избежание реинфекции; на весь период лечения и до получения после лечения отрицательных контрольных результатов у обоих половых партнеров целесообразно рекомендовать применение барьерных методов контрацепции (презерватив).

Лечение патологии шейки матки в сочетании с уреаплазменной инфекцией или вследствие ее должно быть двухэтапным. Первый этап заключается в этиотропной терапии и включает в себя использование антибактериальных препаратов, ферментов, антимикотиков (для профилактики кандидоза). В частности, из комплексных ферментных препаратов целесообразно применение Вобэнзима за 5 дней до начала антибактериальной терапии и в течение всего курса антибиотиков по 3–5 драже за 30 мин до еды.

В таблице 2 приведены основные группы препаратов, применяемых для лечения уреаплазмоза, а именно тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды, азалиды. Как известно, уреаплазмы резистентны к антибактериальным препаратам (пенициллин и его производные, цефалоспорины и др.), подавляющим синтез клеточной стенки ввиду отсутствия таковой.

По мнению большинства авторов и как подтверждает собственный опыт, эффективность антибактериальной терапии существенно выше при ее назначении с учетом чувствительности выделенных штаммов уреаплазм к антибиотикам, т. е. при индивидуальном подходе в лечении пациенток.

Длительность лечения подбирается врачом индивидуально в зависимости от тяжести воспалительного процесса и длительности инфицирования.

Хотелось бы отметить, что в настоящее время максимальная чувствительность уреаплазм определена к приведенным выше антибактериальным препаратам: доксициклину (97,2%), джозамицину (96,7%), что подтверждено результатами исследований разных авторов в нашей стране и за рубежом.

Доксициклин является одним из препаратов, назначение которых предпочтительно при уреаплазмозе (Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, 1998). Доксициклин используется в виде двух солей. В капсулированных формах применяется доксициклина гидрохлорид. Рядом исследователей отмечено выраженное воздействие доксициклина гидрохлорида на слизистую желудочно-кишечного тракта, в частности возникновение в более чем 40% случаев повреждения тканей с последующим развитием язв пищевода [4, 6, 9]. В последнее время предложена новая форма известного препарата — моногидрат доксициклина (Юнидокс Солютаб). Доксициклина моногидрат имеет целый ряд преимуществ. Во-первых, данная форма препарата отличается более высокой биодоступностью, сравнимой с внутривенным введением. Во-вторых, запатентованная лекарственная форма Солютаб позволяет пациенту выбрать предпочтительный для себя режим приема препарата, таблетку можно проглотить целиком, разжевать или растворить — в любом случае гарантировано равномерное высвобождение микрочастиц лекарственного вещества.

В-третьих, это важно подчеркнуть, для данной формы доксициклина характерен минимальный риск возникновения нежелательных влияний на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта по сравнению с другими лекарственными формами препарата.

Джозамицин (Вильпрафен) является среди антибактериальных препаратов группы макролидов препаратом выбора в силу ряда причин. Прежде всего это обусловлено, по данным ряда авторов за последние годы, чувствительностью уреаплазм к антибиотикам. Для джозамицина характерна высокая активность по отношению к внутриклеточным микроорганизмам, таким как уреаплазмы, микоплазмы, хламидии, легионеллы, чем объясняется его высокая клиническая эффективность при урогенитальных моно- и микст-инфекциях (особенно при сочетании с хламидиями). Подобно другим препаратам группы макролидов, джозамицин оказывает бактериостатическое действие, а в больших дозах становится бактерицидным. В отличие от других макролидов, в последние годы не наблюдался рост устойчивости уреаплазм к джозамицину. В России и за рубежом джозамицин в течение многих лет применяется во время беременности, при этом не было отмечено каких-либо неблагоприятных последствий для плода. Препарат разрешен к применению во II и III триместрах беременности. Применение джозамицина для лечения урогенитальных инфекций рекомендовано в информационном письме Российского общества акушеров-гинекологов (В. Н. Серов, 2005). Для данного препарата характерна редкость развития побочных эффектов, хорошая переносимость пациентами с патологией желудочно-кишечного тракта, что имеет существенное значение при назначении лечения больным с сопутствующими заболеваниями данной локализации.

При хроническом рецидивирующем течении воспалительного процесса уреаплазменной этиологии, неудачных предшествующих курсах антибактериальной терапии, при хронических воспалительных процессах смешанной этиологии в результате снижения общего и местного иммунитета, иммунологической реактивности происходит нарушение репаративной регенерации тканей. В таких ситуациях применение препаратов, модулирующих реакции общего и местного иммунитета у больных с хроническим воспалением слизистых оболочек, позволяет добиться возможности корригирующего влияния на регенераторный процесс. Назначение иммуномодулирующих препаратов целесообразно осуществлять с учетом данных интерферонового статуса с подбором по чувствительности интерферонпродуцирующих клеток пациента к иммуномодулирующим препаратам. В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке представлен широкий спектр иммуномодулирующих препаратов: Иммуномакс, Циклоферон, Ликопид, Неовир, Галавит, Панавир, Имунофан, Ридостин, Гепон и др. Местно применяются иммуномодулирующие препараты в виде суппозиториев (Кипферон, Виферон, Генферон, Галавит), дозы и схемы применения которых подбираются врачом индивидуально.

При уреаплазмозе во время беременности в I триместре при наличии показаний возможно применение терапии иммуноглобулинами для внутривенного введения, хороший терапевтический эффект дает использование озонотерапии. Во II и III триместрах из антибактериальных препаратов применяются джозамицин (Вильпрафен), эритромицин, спирамицин (Ровамицин) по стандартным схемам.

После завершения рекомендованного курса лечения контроль излеченности проводится обоим половым партнерам через 14–21 день после окончания терапии, далее — в течение трех менструальных циклов через 2–3 дня после менструации. При этом критериями излеченности уреаплазменной инфекции являются отрицательный результат бактериологического исследования на уреаплазмы и отсутствие клинических проявлений воспалительного процесса. В случае выявления после лечения уреаплазм в количестве менее чем 10 4 КОЕ/мл (носительство уреаплазм) и отсутствия клинических симптомов дальнейшее лечение не требуется.

Второй этап лечения патологии шейки матки в сочетании с уреаплазменной инфекцией или вследствие ее предусматривает локальное воздействие на шейку матки и определяется характером патологического процесса (раздельное диагностическое выскабливание — при полипах цервикального канала, лазерокоагуляция шейки матки, криодеструкция, радиоволновая хирургия — по показаниям с учетом данных гистологического исследования биоптатов).

Дальнейшее наблюдение пациенток после комплексного лечения осуществляется в соответствии с определенной международными критериями тактикой ведения больных с патологией шейки матки: в течение 1 года после применения деструктивных методов лечения — контрольное обследование состояния шейки матки (расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование) 1 раз в 6 мес; в последующем — профилактический осмотр 1 раз в год (расширенная кольпоскопия, тест Папаниколау).

В. Н. Прилепская, доктор медицинских наук, профессор
О. В. Быковская, кандидат медицинских наук
НЦАГиП Росмедтехнологии, Москва

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Захарова Т. Г., Искра И. П.

В статье определена взаимосвязь между частотой выявления биоваров уреаплазм (Parvo и Т-960) и формированием патологических процессов в мочеполовой системе женщин, а так же проведено исследование чувствительности уреаплазм к антибиотикам, наиболее часто используемым при лечении вагинитов и цервицитов, оценена эффективность назначаемых препаратов у пациенток. На основании этого даны рекомендации по терапии декомпенсированных бактериальных вагинозов .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Захарова Т. Г., Искра И. П.

Ureaplasma infection, modern methods of diagnostics and treatment

The interrelation between identification frequency of ureaplasma biovars (Parvo and T-960) and formation of pathologic processes of urogenital system was determined. Moreover the research of ureaplasma sensitivity to antibiotics was done. We found out the effectiveness of drugs in vivo. Thus guidelines for decompressed bacterial vaginosis were developed.

Уреаплазменная инфекция, современные методы диагностики и лечения

Т.Г. Захарова1, И.П. Искра2

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Центральная научно-исследовательская лаборатория

В статье определена взаимосвязь между частотой выявления биоваров уреаплазм (Parvo и Т-960) и формированием патологических процессов в мочеполовой системе женщин, а так же проведено исследование чувствительности уреаплазм к антибиотикам, наиболее часто используемым при лечении вагинитов и цервицитов, оценена эффективность назначаемых препаратов у пациенток. На основании этого даны рекомендации по терапии декомпенсированных бактериальных вагинозов.

Ключевые слова: уреаплазменная инфекция, антибиотикорезистентность, терапия, бактериальный вагиноз

Общепризнана этиологическая роль 3 видов микоплазм в патогенезе инфекций мочеполовых путей человека. К ним относятся Мycoplasma genitalium, Ureaplasma ure-aliticum и M. hominis, причём два последних микроорганизма могут являться причиной заболеваний репродуктивного тракта у женщин и инфекций у новорождённых [9, 13]. Статистически выявлена значительная связь между уровнем колонизации U. ure-alythicum и M. hominis мочеполовых путей женщин и преждевременными родами, а также дородовым излитием околоплодных вод [4, 5]. В литературе всё больше встречается сообщений о внутриутробной микоплазменной инфекции, которая чаще всего проявляется в виде пневмоний, но может носить и генерализованный характер [2, 5]. Вопросы антибио-тикотерапии урогенитальной уреаплазменной инфекции также активно дискутируются [7, 8].

Различают два биовара U. urealiticum - U. parvum и U. urealiticum, которые в настоящее время выделены в самостоятельный вид. В последние годы активно исследуется роль различных биоваров в возникновении воспалительных процессов. По данным Deguchi T., et all, U. urealiticum достоверно чаще встречается при урогенитальных инфекциях с клиническими проявлениями, чем U. parvum [10]. В тоже время, по данным других исследователей, выявлена связь между формированием хронического сальпингоофорита, эндометрита, специфического вульвовагинита, пиелонефрита, дистрофических изменений плаценты, а также рождения детей с массой менее 3000 г у женщин и обнаружением у них, в половых путях, биовара U. parvum [1, 4-6]. Таким образом, остаётся спорным вопрос необходимости

идентификации вида U. urealiticum с клинической точки зрения.

Представители Ureaplasma spp. и M. hominis могут обнаруживаться в нижних отделах урогенитального тракта у 30-40 % здоровых сексуально активных молодых людей [12]. При этом, учитывая высокую распространённость микоплазм, в особенности у беременных женщин, их клиническое значение, вероятно, обуславливается степенью колонизации урогенитального тракта [10, 11, 14].

Целью настоящего исследования явилось определение взаимосвязи между частотой выявления био-варов уреаплазм (Parvo и Т-960) и формированием патологических процессов в мочеполовой системе женщин, а так же определение чувствительности уреаплазм к антибиотикам, наиболее часто используемым при лечении вагинитов, вызванных её присутствием во влагалищном отделяемом.

Материал и методы

^ахарова Татьяна Григорьевна (акушер-гинеколог) - доктор медицинских наук. е-тай: tania.zah2012@yandex.ru. 2Искра Ирина Петровна (акушер-гинеколог) - кандидат медицинских наук. е-тЛ vo1iira@mai1.ru.

Результаты исследования и их обсуждение

У 293 пациентов уреаплазма обнаружена в клинически значимом титре от 104-105 КОЕ и выше, что составило 37,4 % от общего числа исследований: 243 женщины (45 %), 51 мужчина (20,7 %); в титре до 103 КОЕ - 51 человек (6,4 %), что составило 7,7 % у женщин и 3,6 % у мужчин. Вид U. Paivum выявлен в 92,5 % U. Uiealythicum (биовар Т-960) - в 7,4 % случаев. M. hominis в 98,7 % обнаружена в ассоциации с уреаплазмой, в клинически значимом титре в

77.2 %, в титре 103 КОЕ в 13,6 %, что составило 9,1 % от общего количества исследований (у женщин

12.2 %, у мужчин - 2,4 %).

У пациенток, предъявляющих жалобы и имеющих клиническую картину вагинита или цервицита уре-аплазма обнаружена в 61,1 % случаев, в ассоциации с другими инфекциями, передающимися половым путем: с вирусом папилломы человека в 14,4 % случаев, с генитальной микоплазмой в 11,1%, с хла-мидиозом в 9,2 %, с трихомониазом в 2,3 %.

Из 293 женщин была выделена группа пациенток в количестве 57 человек с уреаплазменной моноинфекцией. Возраст пациенток варьировал от 18 до 48 лет. Исследование на наличие уреаплазм выявило высокий титр возбудителя - более 104 КОЕ/мл - у 100 % обследованных. У 62 % обследованных (35 пациенток) встречались в анамнезе и были подтверждены при обследовании хронические воспалительные заболевания малого таза, 83 % обследованных предъявляли характерные жалобы. Оценка симптоматики заболеваний показала, что часто встречаемыми жалобами у больных являлись боли внизу живота (тазовые боли), выделения из половых путей различной интенсивности, жжение и зуд в области влагалища и вульвы, рези и боли при мочеиспускании периодического характера. При исследовании в зеркалах у подавляющего большинства больных определялась гиперемия и отёчность слизистой влагалища. Преобладали: эрозия шейки матки (76,6 %), вагинит (63,3 %), дизурические расстройства (33,3 %), хронический сальпингоофорит (21,5 %), хронический эндометрит (16,7 %); 6,7 % женщин страдали вторичным бесплодием.

Все больные исследуемой группы получали специфическую антибиотикотерапию. При этом установ-

Таблица. Чувствительность и резистентность уреаплазм к антибиотикам

Антибиотик S, N (%) I, N (%) R, N (%) I + R

Офлоксацин (1 и 4 мг/л) 0 (70,17) 13 (22,81) 4 (7,02) 17 (29,83)

Клиндамицин (2 мг/л) 15 (26,31) - 42(73,68) 42 (73,68)

Пристинамицин (2 мг/л) 43 (75,44) - 14 (24,56) 14 (24,56)

Эритромицин (1 и 4 мг/л) 38 (66,67) 12 (21,05) 9 (15,79) 21 (36,84)

Джозамицин (2 и 8 мг/л) 53 (93,00) - 3 (5,26) 4 (5,26)

Азитромицин (2 и 4 мг/л) 46 (80,70) 8 (14,03) 4 (7,02) 11 (21,05)

Тетрациклин (4 и 8 мг/л) 54 (94,74) - 3 (5,26) 3 (5,26)

Доксициклин (4 и 8 мг/л) 53 (93,00) - 3 (5,83) 3 (5,83)

лено, что наиболее высокая чувствительность U. Ure-alythicum отмечена к тетрациклину (94,7 %), докси-циклину (93,0 %), джозамицину (93,0 %). Максимальное число резистентных штаммов было выявлено к клиндамицину (73,1%) и более чем в два раза меньше к пристинамицину (24,5 %) (таблица).

Сравнивая полученные нами результаты с данными пятилетней давности, полученными в том же регионе, можно констатировать сохраняющуюся высокую микробиологическую активность джозами-цина (94,8 % 5 лет назад и 93,0 % в настоящее время), несколько меньшую активность азитромицина (75,8 % в 2005 г. и 80,7 % в 2010 г.).

Количество умеренно-устойчивых и резистентных штаммов к эритромицину и клиндамицину также не изменилось (36,1 % и 72,2 % в 2005 г. и 36,8 % и 73,1 % в 2010 г). Однако следует отметить возросшую чувствительность к препаратам тетрациклино-вого ряда, доксициклину (с 83,3 % в 2005 г. до 94,7 % в 2010 г.). Несмотря на то, что пристиномицин не применяется в РФ количество чувствительных к нему штаммов с 2005 г. уменьшилось с 94,4 % до 75,4 %. Количество штаммов, чувствительных к офлоксаци-ну за 10 лет существенно изменилось. В 1997 г. не было выявлено штаммов, резистентных к офлоксаци-ну. В 2005 г. умеренно-устойчивых штаммов к офлок-сацину было - 16,7 %, а в 2011 уже 22,8 %, тогда как количество резистентных штаммов осталось на прежнем уровне (8,3 % в 2005 г. и 7,0 % в 2010 г.). Это может свидетельствовать о распространенном назначении при урологической, гинекологической и респираторной патологии.

Таким образом, стабильно высокая чувствительность уреаплазм по-прежнему сохраняется для док-сициклина. Увеличение роли устойчивых и умеренно-устойчивых к макролидам штаммов указывает на формирование у микроорганизмов резистентности, хотя джозамицин по-прежнему является наиболее активным макролидом.

Антибиотиком выбора при лечении урогенитальной микоплазменной (за исключением M. genitalium) инфекции по-прежнему является доксициклин. При этом МИК (мкг/мл) доксициклина является оптимальной и составляет 0,06-0,5 мкг/мл, джозамицина -0,03-0,12 мкг/мл. Необходимо учитывать, что наи-

большая биодоступность и, что самое главное, лучшая переносимость характерны для доксициклина моногидрата в виде диспергируемых таблеток, представленных в РФ в виде препарата Юнидокс Солютаб.

В нашем исследовании все пациенты при выявлении декомпенсированного бактериального вагиноза, ассоциированного с превышением титра уреаплазм больше 104 КОЕ получали дополнительное системное и местное лечение.

Безусловно, оптимальным следует считать как определение количества возбудителя, так и следующую за этим постановку антибиограммы. Однако в случае невозможности определения антибиотикочувст-вительности выделенного штамма, предпочтение следует отдать доксициклину. При назначении антибиотиков группы макролидов вероятность элиминации возбудителя in vivo значительно снижается.

Таким образом, нами установлено, в 83 % случаев клинически диагностированных вагинитов, ассоциированных с уреаплазмой, U. paivum выявлена в 92,5 %, а M. hominis в 98,7 % обнаружена в ассоциации с уреаплазмой, в клинически значимом титре в 77,2 %. Наивысшую активность в отношении Ui. uiealythicum при исследовании in vitro в настоящее время проявляют доксициклин и джозамицин, однако при исследовании in vivo - только доксициклин.

Основными тенденциями формирования антибио-тикорезистентности Ui. uiealythicum на данном этапе является развитие устойчивости к макролидам (Вильпрафен, азитромицин, кларитромицин, клин-дамицин), что существенно ограничивает возможности их применения.

Следует учитывать, что производитель реактивов для исследования in vitio использует в среде факторы роста для микоплазм, а также агенты, ингибирующие рост контаминирующей микробной полиморфной флоры, тем самым, создавая оптимальные условия для роста микоплазм. Однако в макроорганизме мы имеем дело не с чистой культурой, а с микробной ассоциацией, где происходит резкое повышение выживаемости образующих его бактерий в присутствии антибиотика за счёт формирования дополнительных барьеров между бактериями и внешней средой, препятствующих поступлению антибиотиков [3]. Что и объясняет такие разные результаты, полученные in vitio и in vivo.

2. Диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных детей методом полимеразной цепной реакции: Метод. рекомендации для врачей. Под ред. А.П. Помогаевой. Томск-Кольцово. 2003. С. 26-28.

3. Заславская Н.В., Артеменко Н.К., Чижевская М.М., Тец В.В. Особенности выживаемости бактерий в микробных сообществах // Клиническая микробиология антимикробная химиотерапия. 2000. № 2 (1). С. 34-40.

4. Раковская И.В. Микоплазмы человека и микоплазменные инфекции // Клиническая и лаб. диагностика. 2005. №3. С. 25-32.

5. Рар А. В., Максимова Т. Г, Трухина А. В. и др. Уровень колонизации уре-аплазмами определенных биоваров в группах женщин с различными клиническими симптомами. // Журн. микробиол. 2004. №4. С. 12-17.

6. Рищук С.В., Сельков С.А., Костючек Д.Ф. и др. К вопросу о клиническом значении биоваров Ureaplasma urealyticum // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. №4. С. 17-20.

7. Синопальников А.И., Гучев И.А. Макролиды: современная концепция применения. // Русский медицинский журнал. 2003. № 11 (2). С. 88-92.

8. Шапран М.В. Чувствительность U. Urealythicum к антибиотикам // Гинекология. 2005. Т 7. № 1. С. 28-35.

9. Aujard Y, Maury L., Doit C. et al. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma homlnis infections in newborns: personal data and review of the literature // Arch. Pediatr. 2005. 12 (Suppl. 1). Р 12-18.

10. Deguchi T, Yoshida T, Miyazawa T et al. Association of Ureaplasma urealyticum (biovar 2) with nongonococcal urethritis // Sex. Transm. Dis. 2004. № 1. Р 192-195.

11. Rudd PT, Carrington D. A. Prospective study of chlamydial, mycoplasmal, and viral infections in a neonatal intensive care unit // Arch. Dis. Child. 1984. № 59. P 120-125.

12. Shahmanesh M., Moi H., Lassau F., Janier M. IUSTI/WHO. 2009 European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis // Int. J STD AIDS. 2009. № 20 (7). P 458-464.

13. Taylor-Robinson D. Infections due to species of Mycoplasma and Ureaplasma: an update // Clin. Infect. Dis. 1996. № 23. P 671.

14. Workowski K. A., Berman S. M. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines // MMWR Recomm. Rep. 2006. №55 (RR-11). P 1-94.

Ureaplasma infection, modern methods of diagnostics and treatment

T.G. Zaharova1,1.P. Iskra2

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky. Central science laboratory

The interrelation between identification frequency of ureaplasma biovars (Parvo and T-960) and formation of pathologic processes of urogenital system was determined. Moreover the research of ureaplasma sensitivity to antibiotics was done. We found out the effectiveness of drugs in vivo. Thus guidelines for decompressed bacterial vaginosis were developed.

Key words: ureaplasma infection, antibiotic resistance, therapy, bacterial vaginosis.