Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Российское общество дерматовенерологов и косметологов
Российское общество акушеров-гинекологов

1. Краткая информация

Урогенитальная хламидийная инфекция – инфекция Chlamydia trachomatis, передаваемая половым путём.

Серотипы грамотрицательных, облигатных внутриклеточных Chlamydia trachomatis рода Chlamydia, семейства Chlamydiacea:

A, B, Ba, C - вызывают трахому;
D-K - урогенитальный хламидиоз;
L1, L2, L3 – венерическую лимфогранулёму.

Формы хламидии:

элементарное тельце (ЭТ) – высоко инфекционная, спороподобная, внеклеточная;
ретикулярное тельце (РТ) - вегетативная, репродуцирующаяся, внутриклеточная.

Этапы инфекционного процесса и их продолжительность:

адсорбция ЭТ на плазмалемме клетки хозяина и инвагинация в цитоплазму с образованием фагоцитарных вакуолей - около 7-10 часов;
реорганизация инфекционных ЭТ в метаболически активные неинфекционные РТ с образованием микроколоний (хламидийные включения или тельца Гальберштедтера-Провачека) - 6-8 часов;
локализация РТ в цитоплазматическом пузырьке - около 18-24 часов;
процесс созревания через переходные (промежуточные) тельца и трансформация РТ путем деления в ЭТ с разрушением клетки хозяина - до 36-42 часов;
новый цикл развития хламидий с проникновением в клетки через 48-72 часа.

Неадекватное лечение создаёт условия для трансформации хламидии в L-формы с низкой Ag-активностью.

При бессимптомном течении ЭТ освобождаются из клетки без её разрушения.

Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию, поражая слизистую уретры, цервикального канала, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы.

У взрослых женщин первичный очаг поражения, как правило, слизистая шейки матки.

У детей и подростков хламидии поражают слизистые вульвы и влагалища.

Пути инфицирования:

взрослые - любые формы половых контактов с больным;
дети – перинатальным путём и при половом контакте;
в исключительных случаях маленькие девочки инфицируются при нарушении правил личной гигиены.

Ежегодно 131 миллион человек инфицируются Chlamydia trachomatis (ВОЗ).

Наиболее высокая распространенность хламидийной инфекции у лиц моложе 25 лет.

В РФ заболеваемость 41.3 на 100 000 населения (2015):

от 0 до 14 лет – 0.5
15-17 лет – 44.7
старше 18 лет – 49.7

Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем (A56):

A56.0 – Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта;

A56.1 – Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов:

Хламидийный(ые): эпидидимит (N51.1*), воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (N74.4*), орхит (N51.1*);

A56.2 – Хламидийная инфекция мочеполового тракта, неуточненная;

A56.3 – Хламидийная инфекция аноректальной области;

A56.4 – Хламидийный фарингит;

A56.8 – Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации;

A74.0 – Хламидийный конъюнктивит (H13.1*).

1. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта: уретрит; цервицит; цистит; вульвовагинит.
2. Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов: парауретрит; эпидидимит; орхит; простатит, сопутствующий уретриту; вестибулит; сальпингоофорит; эндометрит.
3. Хламидийная инфекция аноректальной области.
4. Хламидийный фарингит.
5. Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации (перигепатит, пельвиоперитонит, артрит, пневмония,).
6. Хламидийный конъюнктивит.

Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта

Проявления заболевания у женщин

Асимптомное течение у 70% женщин.

слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
межменструальные кровянистые выделения;
диспареуния;
зуд, жжение, дизурия;
дискомфорт или боль в нижней части живота.

гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки.

Проявления заболевания у мужчин

слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
дизурия;
дискомфорт, зуд, жжение в уретре;
диспареуния;
учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном воспалении);
боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

гиперемия и отечность слизистой наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры.

Преимущественно субъективно асимптомное течение.

локальное поражении прямой кишки – зуд, жжение, гиперемия кожных складок ануса, незначительное слизисто-гнойное отделяемое;
локализации процесса выше анального отверстия – тенезмы, болезненность при дефекации, гиперемия кожных складок ануса, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови, вторичные запоры.

Преимущественно субъективно асимптомное течение.

чувство сухости в ротоглотке;
боль, усиливающаяся при глотании;
гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин.

незначительная болезненность пораженного глаза;
сухость и покраснение конъюнктивы;
светобоязнь;
гиперемия и отечность конъюнктивы пораженного глаза;
скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.

Проявления заболевания у женщин

незначительные слизисто-гнойные выделения из половых путей, отечность вульвы;
симптомы общей интоксикации (при формировании абсцесса вестибулярной железы);
усиление и пульсация боли в вульве при ходьбе и в покое;
схваткообразные/тянущие боли в нижней части живота;
нарушение менструального цикла (при хроническом течении);
пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения (при хроническом течении).

вестибулит;
формирование абсцесса вестибулярной железы;
сальпингоофорит;
незначительная болезненность, уплотнение маточных труб (при хроническом течении);
эндометрит;
плотная консистенция и ограниченная подвижность матки (при хроническом течении).

Проявления заболевания у мужчин

слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, болезненность в придатке яичка и паху, чаще односторонняя;
боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку, в низ живота, в мошонку;
распространение боли на семенной канатик, паховый канал, поясницу, крестец;
боль в промежности и нижней части живота с иррадиацией в прямую кишку, дизурия.

эпидидимоорхит;
простатит, сопутствующий уретриту.

зуд, жжение, дизурия;
cлизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
диспареуния;
болезненность наружного отверстия уретры.

слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
плотные болезненных образований с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез.

Субъективные и объективные симптомы у детей и подростков аналогичны таковым у взрослых, у девочек отмечается более выраженная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища.

Реактивный артрит

Может протекать в форме уретроокулосиновиального синдрома: уретрит, конъюнктивит, артрит.

Частота поражение суставов (по убыванию):

коленный,
голеностопный,
плюснефаланговые,
пальцев стоп,
тазобедренный,
плечевой,
локтевой и другие.

Продолжительность первого эпизода заболевания 4-6 месяцев.

Волнообразное течение: в 50% случаев - рецидивы.

У 20% больных выявляются различные энтезопатии, чаще страдают ахиллово сухожилие и плантарная фасция.

Нередки поражения кожи и слизистых оболочек: кератодермия, цирцинарный баланопостит, изъязвления слизистой оболочки полости рта.

Отмечаются симптомами поражения сердечно-сосудистой, нервной системы и почек.

Возможны пневмония, перигепатит, пельвиоперитонит, не имеющие патогномоничных симптомов.

2. Диагностика

Показания для обследования на хламидийную инфекцию:

воспалительные поражения урогенитального тракта и репродуктивной системы, по показаниям – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы, суставов;
половые партнеры предгравидарно;
беременность;
плановые оперативные (инвазивными) манипуляции на половых органах и малом тазу;
перинатальные потери и анамнез бесплодия;
половые партнёры больных ИППП;
перенесшие сексуальное насилие.

Верификация хламидийной инфекции молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем. Чувствительность 98-100%, специфичность - 100%.

Не рекомендуются:

метод выделения C. Тrachomatis в культуре клеток в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия;
прямая иммунофлюоресценция (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к C. Trachomatis;
микроскопический и морфологический методы диагностики хламидийной инфекции;
биологические, химические и алиментарные провокации для повышения эффективности диагностики и лечения хламидийной инфекции.

Соблюдение правил взятия материала для идентификации C. Trachomatis:

для амплификации РНК (NASBA) через 14 дней после завершения приёма препаратов;
для амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) через месяц после завершения приёма препаратов;
из уретры через 3 часа после мочеиспускания, при обильных выделениях - через 15-20 минут;
из цервикального канала и влагалища - вне менструации.

Консультация акушера-гинеколога:

воспалительные процессы органов малого таза;
больные хламидийной инфекцией беременные.

Консультация уролога:

диагностика возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;
длительное течение и неэффективность терапии эпидидимоорхита;
длительное течение и неэффективность терапии сопутствующего уретриту простатита.

Консультация офтальмолога/оториноларинголога/проктолога/ ревматолога/ неонатолога/ педиатра:

выявление изменений в других органах и системах;
определение необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий.

3. Лечение

Лечение хламидийных инфекций нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области, фарингита, конъюнктивита перорально 7 дней:

препарат выбора - доксициклин 100 мг 2 раза в сутки/ азитромицин 1,0 г однократно/ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки;
альтернативный препарат - офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки.

Лечение хламидийных инфекций верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других мочеполовых органов перорально 14-21 дней:

препарат выбора - доксициклин 100 мг 2 раза в сутки/ джозамицин 500 мг 3 раза в сутки;
альтернативный препарат - офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки.

Длительность курса определяется клиническими проявлениями, результатами лабораторных и инструментальных исследований, может варьировать от 14 до 21 дня.

Лечение беременных на любом сроке перорально (на выбор):

джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней;
азитромицин 1,0 г однократно.

Лечение детей до 45 кг веса перорально 7 дней (на выбор):

джозамицин 50 мг/кг массы тела в сутки, разделённые на 3 приёма;
азитромицин 10 мг/кг массы тела в сутки.

Лечение хламидийной инфекции у детей более 45 к г веса – по схемам взрослых.

системная энзимотерапия;
иммуномодулирующая терапия;
местные антисептические препараты.

При отсутствии эффекта показано исключение реинфекции и назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хламидийная инфекция, скрининг, Chlamydia trachomatis, chlamydial infection, screening, prophylaxis and treatment of chlamydiosis, antibacterial therapy

Хламидии представляют собой грамотрицательные облигатные внутриклеточные микроорганизмы, относящиеся к порядку Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia. Всего Chlamydia trachomatis имеет 18 сероваров, инфицирование которыми приводит к различным заболеваниям: серовары А, В, Ва, С – возбудители трахомы; D-K – урогенитального хламидиоза; L1, L2, L3 – венерической лимфогранулемы [2].

Развитие и течение хламидийной инфекции обусловлены состоянием организма, его иммунной системы, системы гомеостаза, а также свойствами возбудителя, который способен к длительной персистенции в организме хозяина.

Патофизиологические механизмы развития хламидийной инфекции на сегодняшний день изучены недостаточно. Chlamydia поражает клетки цилиндрического эпителия, причем девушки-подростки подвергаются особому риску инфицирования из-за присутствия переходной зоны между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием на влагалищной части шейки матки.

Хламидии имеют уникальный двухфазный жизненный цикл, который адаптируется как к внутриклеточной, так и к внеклеточной среде. Формы существования хламидий включают в себя так называемые элементарные и ретикулярные (инициальные) тельца. Элементарные тельца – метаболически неактивные инфекционные частицы, функционально схожие со структурами типа спор [3]. Оказавшись внутри восприимчивой клетки-хозяина, элементарные тельца претерпевают ряд изменений: в них увеличивается количество рибосом и полирибосом, четко обнаруживается бактериальный нуклеоид, они увеличиваются в размере, появляются формы бинарного деления. Элементарные тельца, проходя стадию промежуточных телец через шесть – восемь часов после инфицирования клетки-хозяина, реорганизуются в метаболически активные неинфекционные внутриклеточные формы – ретикулярные тельца, обеспечивающие репродукцию микроба. Они делятся бинарно внутри образующейся эндосомы, которая представляет собой микроколонию и выявляется при использовании метода прямой иммунофлюоресценции как хламидийное включение. После периода роста и деления ретикулярные тельца подвергаются обратной трансформации через стадию промежуточных в элементарные тельца. Цикл развития считается завершенным после выхода из клетки инфекционных элементарных телец в результате лизиса клетки-хозяина, что позволяет элементарным тельцам вступать в новый жизненный цикл, распространяя инфекцию в еще не инфицированные клетки. При высвобождении хламидий из инфицированной клетки через узкий ободок цитоплазмы клетка может сохранять жизнеспособность. Этим можно объяснить бессимптомный характер течения инфекции [4].

Хламидии поглощаются моноцитами и распространяются в организме. Моноциты мигрируют в различные ткани (суставы, сосуды, область сердца) и становятся тканевыми макрофагами. Тканевые макрофаги могут сохранять жизнеспособность в течение нескольких месяцев, обеспечивая при этом мощную антигенную стимуляцию иммунной системы, приводящую к образованию фиброзных гранулем в здоровой ткани. Хламидии или их фрагменты вызывают образование специфических антител независимо от того, определяется ли хламидийный антиген в воротах инфекции.

Таким образом, Chlamydia trachomatis обладает способностью к персистенции, что подразумевает длительное существование хламидий без выраженного роста и размножения в состоянии равновесия с клеткой-хозяином. Доказано, что у хламидий в стадии персистенции наблюдается изменение в синтезе ключевых хламидийных антигенов: отмечается уменьшение продукции всех основных структурных компонентов, придающих особую прочность клеточной стенке [4]. На этом фоне идет непрерывный синтез белка теплового шока, который запускает вторичный иммунный ответ, что является важным моментом в иммунопатогенезе персистирующей инфекции и поддержании постоянной воспалительной реакции. Для лучшего понимания этих клеточно-опосредованных иммунных реакций необходимо проведение дальнейших исследований [5].

Взаимодействие хламидий-инфицированных клеток с системой цитокинов также играет важную роль в патогенезе инфекций, вызванных представителями Chlamydiales [6–9]. Хламидии стимулируют синтез цитокинов эпителиальными клетками организма и взаимодействия с иммунной системой [10]. Инфекция клеточных линий эпителия шейки матки и толстого кишечника индуцирует продукцию провоспалительных цитокинов: интерлейкина 8, ростозависимого онкогена альфа, фактора, стимулирующего образование колоний гранулоцитами и макрофагами, интерлейкина 6 [11].

При хламидийной инфекции цитокиновый ответ эпителия имеет отсроченный (через 20–24 часа после инфицирования) и более продолжительный (длится в течение всего жизненного цикла хламидий) характер [12].

К факторам риска инфицирования Chlamydia trachomatis относятся молодой возраст, промискуитет, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе, пренебрежение барьерными методами контрацепции, наличие других инфекций, передаваемых половым путем, сочетание различных факторов [13, 15].

Пациенты с инфекциями, передаваемыми половым путем, находятся в группе повышенного риска по заражению еще одной инфекцией. Наиболее распространенным является сочетание хламидиоза и гонореи (у 40% женщин и 20% мужчин) [3].

В этом систематическом обзоре оценивали эффективность и безопасность антибиотикотерапии генитальной инфекции, вызванной Chlamydia trachomatis (CT), у мужчин и небеременных женщин с микробиологической и клинической точек зрения.

CT – наиболее частая причина инфекций мочевыводящих путей и половых органов у женщин и мужчин. Однако у женщин симптомы заражения зачастую не проявляются. CT-инфекция может привести к осложнениям или вызвать дальнейшие проблемы с репродуктивным здоровьем у женщин (бесплодие, воспалительные заболевания органов малого таза) и мужчин (простатит (опухшая предстательная железа)), или хроническую тазовую боль. В клинических рекомендациях по лечению CT не указана предпочтительная антибиотикотерапия. В этом Кокрейновском обзоре оценили все рандомизированные контролируемые исследования (в которых участников распределяют в случайном порядке в группы для получения одного из вариантов лечения), в которых применялись антибиотики для лечения генитальной CT-инфекции, указанные в наиболее актуальных клинических рекомендациях.

Мы искали исследования, опубликованные до июня 2018 года, в которых содержалась бы информация о следующих исходах: неудачной элиминации CT-инфекции или улучшении симптомов, неблагоприятных событиях, антибиотикорезистентности и повторном заражении.

Мы отобрали 14 исследований с участием 2715 мужчин и небеременных женщин с CT-инфекцией, которых лечили любым антибиотиком, указанным в клинических рекомендациях (2147 (79,08%) мужчин и 568 (20,92%) женщин). У женщин симптомы отсутствовали или отмечался цервицит, а у мужчин отмечался негонококковый уретрит (воспаление уретры, не вызванное гонорейной инфекцией). У всех участников результат теста на CT был положительным. Исследования длились от 7 до 84 дней после завершения лечения, в среднем 28 дней. Большинство исследований проводилось в клиниках, специализирующихся на заболеваниях, передающихся половым путем, в США. В исследованиях сравнивали антибиотики доксициклин с азитромицином и доксициклин с офлоксацином.

Источники финансирования исследований

В одном исследовании сообщали о финансировании академическими грантами, а в других четырех – о спонсорской поддержке или грантах от фармацевтических компаний. В других исследованиях заявляли о финансировании за счет собственных средств или вовсе не упоминали о финансировании.

Основные результаты (статистика)

Мы провели мета-анализ (способ объединения результатов исследований) для двух сравнений: азитромицин 1г однократно в сравнении с доксициклином 100мг 2 раза в день в течение 7 дней, а также доксициклин 100мг 2 раза в день в течение 7 дней в сравнении с офлоксацином 300-400мг 1 или 2 раза в день в течение 7 дней.

Мы обнаружили, что неудовлетворительные микробиологические исходы лечения реже наблюдались у мужчин, получавших доксициклин, чем у получавших азитромицин, а неблагоприятных событий (побочных эффектов) при приеме азитромицина у мужчин и женщин было немного меньше. Не было различий в неудовлетворительных клинических исходах лечения у женщин или мужчин, принимавших доксициклин, в сравнении с принимавшими азитромицин. То же верно и для сравнения доксициклина с офлоксацином. Это означает, что при имеющихся доказательствах доксициклин был бы первым вариантом лечения у мужчин с уретритом. У небеременных женщин с CT-инфекциями ни один из включенных антибиотиков не демонстрировал преимуществ. Однако врачи могли бы рассмотреть в качестве варианта лечения применение однократной дозы азитромицина, поскольку он вызывал немного меньше неблагоприятных событий.

Во включенных исследованиях использовались неудовлетворительные методы, что могло привести к смещению результатов (неправильный выбор в пользу одного лекарства вместо другого). Это означает, что доказательства касательно неудовлетворительных микробиологических исходов лечения у мужчин и неблагоприятных событий у мужчин и женщин при сравнении азитромицина с доксициклином были умеренного качества, а доказательства по всем исходам при сравнении доксициклина с офлоксацином были очень низкого качества.

Вроде ничего и нет…

От момента заражения до появления первых признаков заболевания хламидиозом проходит около 1-3 недель. Хламидии поражают преимущественно клетки мочеполового тракта, а также дыхательных путей, коньюктивы.

Однако примерно у 46% мужчин и 67% женщин хламидиоз протекает бессимптомно. Поэтому среди людей, считающих себя совершенно здоровыми, неизбежно встречаются носители хламидий, у которых инфекция протекает в скрытой форме. Но если никаких симптомов нет, то ошибкой было бы думать, что инфекция - пустячок.

Если же возникает дискомфорт, то проявляется он обычно:

специфическими слизисто-гнойными выделениями, отечностью, покраснением половых органов и шейки матки;
зудом, стекловидными выделения из мочевого канала, болью при мочеиспускании;
а также болями внизу живота, усилением белей перед менструациями.

Опасны не только проявления, но главное - осложнения хламидийной инфекции. Для женщин это хронические воспалительные заболевания органов малого таза, образование спаек и рубцов, и как следствие - невозможность забеременеть.

Хламидиоз грозит развитием фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Инфекция в большом проценте случаев - причина внематочной беременности, выкидыша, преждевременных родов, рождения детей с малым весом.

Но и это не все. У представителей обоих полов могут возникнуть:

хронические заболевания верхних отделов дыхательной системы: частые простуды с осложнениями и длительным кашлем;
конъюнктивит с обострением 3-4 раза в год, который часто проходит без всякого лечения;
проктит - слизистые выделения из прямой кишки, аноректальные боли;
поражение стенки мочевого пузыря и, как следствие, геморрагический цистит.

Помимо осложнений, касающихся половых органов, хламидиоз может провоцировать болезнь Рейтера с триадой симптомов: поражением глаз (хламидийный конъюнктивит), суставов, мочеполовых органов.

Диагностика заболевания сложна, так как по своим свойствам хламидии занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. Самые простые методы определения наличия хламидий, например, микроскопический, имеют достоверность не более 40%.

Наиболее информативен метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Достоверность его более 95%. Материалом для исследования служит мазок из влагалища (урерты), в котором обнаруживают сам возбудитель (антиген). По анализу крови, взятому из вены, определяют антитела, то есть, как реагирует иммунная система на присутствие микроба в организме.

В лечении - терпение

Сложность терапии заболевания в том, что хламидии имеют уникальный цикл развития и лекарственные препараты действуют на них только на определенном этапе. Поэтому до сих пор хламидиоз диагностируется и лечится с большим трудом, нежели обычные бактериальные инфекции.

Больному необходим курс лечения антибиотиками. Но назначать их самим себе ни в коем случае нельзя. Ведь антибиотические препараты понижают естественный иммунитет, поэтому можно выбрать не те средства, в конечном итоге не излечиться, и к тому же заработать дисбактериоз влагалища и кишечника.

Кроме курса антибактериальной терапии лечение включает прием иммуномодулирующых веществ, комплекса витаминов, отказ от половой жизни на время лечения. Врач назначает и специальные препараты, содержащие энзимы: они усиливают действие антибиотиков и параллельно сглаживают их побочный эффект. Женщинам нужны и противогрибковые средства, восстанавливающие микрофлору влагалища (прием антибиотиков может спровоцировать молочницу). Лечение острой стадии хламидиоза длится 7-10 дней, хронической - 21 день.

От любых инфекций, передающихся половым путем, и хламидиоза в частности, нужно обязательно лечиться обоим партнерам! А по окончании курса сдать контрольные анализы. Даже если хламидии не обнаружены, то анализы проводятся еще 2 раза через месяц (у женщин - перед месячными). Только после этого можно делать вывод об эффективности терапии.

Учиться на ошибках? Лучше чужих!

Защитные системы организма не приводят к устойчивости к заражению хламидиями, поэтому нередко наблюдаются повторные заражения и рецидивы. В последние годы врачи всё чаще встречаются с персистирующими штаммами хламидий, плохо поддающимися идентификации и не излечивающихся антибиотиками. Поэтому в отношении хламидиоза можно уверенно сказать, что его намного проще избежать, чем вылечить.

Посему еще раз о гигиене половой жизни. Первое - это постоянный половой партнер, которому вы доверяете. Второе - отказ от случайных половых связей, в противном случае - использование презерватива. Однако помните, что презерватив - эффективное, но не 100% средство защиты от венерических инфекций и ИППП. Третье - при малейших подозрениях на инфицирование сразу обращайтесь к урологу, гинекологу.

Мамы должны знать, как важно выявить и начать лечить проявления хламидиоза у детей. Ведь их заражение может произойти: внутриутробно - передаться чрез плаценту или при заглатывании околоплодных вод; в родах - при прохождении через инфицированные родовые пути матери; бытовым путем - при пользовании общими со взрослыми предметами гигиены (полотенцами, мочалками), пользовании общей постелью. Поэтому всегда стирайте детское белье отдельно и следите, чтобы ребенок всегда спал в своей кроватке.

У детей хламидии вызывают заболевания мочеполовой системы (вульвиты, вульвовагиниты, циститы), болезни дыхательной системы (бронхиты, пневмонии), конъюнктивиты, артриты, и даже поражение сердечной мышцы.

Заражение ребенка в основном происходит во время рождения, а выявляют хламидии гораздо позднее. Они являются слабым раздражителем для иммунной системы и в отличие от других инфекций не вызывает яркой реакции организма, как например, повышение температуры, изменение в анализах крови.

Поэтому совет родителям: в случаях частых конъюнктивитов или частого затяжного кашля у ребенка можно заподозрить хламидийную инфекцию, обследоваться и скорее начать лечение.

Беспокоясь о здоровье будущих детей, все женщины, планирующие беременность, обязательно должны пройти обследование на инфекции, передающиеся половым путем!

Мазаник Е.А.,
заведующая женской консультацией

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Хрянин А. А., Решетников О. В.

DC Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Орошения Повышение риска

Социально- экономические факторы Низкий уровень жизни, ограниченный доступ к медицинской помощи и лечению повышают риск

Основные факторы, способствующие и защищающие от возникновения ВЗОМТ, приведены в таблице.

Для предотвращения серьёзных осложнений, возникающих при неточной и несвоевременной диагностике ВЗОМТ, используется подход, направленный на максимально достоверную диагностику данной патологии, заключающийся в учёте минимальных критериев [2].

Минимальные критерии ВЗОМТ

• Болезненность при пальпации в нижней части живота;

• болезненность в области придатков;

• болезненные тракции шейки матки.

Эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводиться у сексуально активных молодых женщин и других, подверженных риску ИППП, при наличии всех изложенных далее критериев и отсутствии какой-либо другой установленной причины заболевания, кроме ВЗОМТ.

Дополнительные критерии ВЗОМТ

Завышенная диагностическая оценка часто оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и лечение могут привести к серьёзным последствиям. Следующие дополнительные критерии используются для повышения специфичности диагностики:

• температура выше 38,3° С;

• патологические выделения из шейки матки или влагалища;

• повышение уровня С-реактивного белка;

• лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомона-дами, хламидиями.

Достоверные критерии ВЗОМТ

• Гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия;

• трансвагинальная сонография или ЯМР, выявляющие утолщённые, наполненные жидкост-

ным содержимым маточные трубы с возможным наличием в брюшной полости свободной жидкости или тубоовариального образования / или допплеровское исследование, предполагающее инфекцию малого таза;

• отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ.

Большинство больных ВЗОМТ могут лечиться в амбулаторных условиях, поскольку примерно в 60 % случаев наблюдается субклиническое течение заболевания, в 36 % - лёгкое или среднетяжё-лое и лишь в 4 % - тяжёлое. Основаниями для госпитализации женщин с ВЗОМТ являются [2]:

• невозможность исключения патологии, требующей неотложного хирургического вмешательства, например, острого аппендицита;

• отсутствие ответа на пероральную антимикробную терапию или неспособность больной выполнять или переносить амбулаторный перо-ральный режим лечения;

• тяжесть состояния, тошнота, рвота, высокая температура;

• тубоовариальный абсцесс или подозрение на него;

Лечение хламидийной инфекции при ВЗОМТ

Лечение хламидийной инфекции представляет определенную сложность для практикующих врачей. Указанная проблема обусловлена целым рядом факторов: длительным латентным течением инфекции, не до конца раскрытым механизмом развития персистенции возбудителя урогениталь-ного хламидиоза; назначением разнообразных, часто противоречивых схем применения антибиотиков и иммуностимулирующих препаратов, не всегда имеющих аргументированное обоснование.

В последние десятилетия основными антибактериальными препаратами в лечении хламидийной инфекции являются макролиды и тетрацик-лины, среди которых основное место занимают соответственно азитромицин (Сумамед) и докси-циклин. Имеется целый ряд консенсусов, которые настоятельно регламентируют использование азитромицина в качестве рекомендуемого препарата в лечении хламидийной инфекции 3. Этот выбор оправдан тем, что именно азитромицин отвечает идеальным требованиям к лечению хлами-дийной инфекции:

• микробиологическое излечение - эффективность не менее 95 %;

• эффективность как для клинически проявляющейся, так и для бессимптомной инфекции;

• простота дозирования - предпочтительна однократная доза;

• минимальное нарушение стиля жизни пациента;

• минимальные побочные эффекты;

• безопасность у беременных;

• одновременно влияние на сопутствующие ИППП (гонококковая, хламидийная, микоплаз-менная, уреаплазменная инфекции).

Поскольку в мире проведены рандомизированные контролируемые исследования, в результате которых доказана 97-100 % микробиологическая и клиническая эффективность азитромицина в отношении хламидийной инфекции, и практически не выявлено штаммов C. trachomatis, резистентных к азитромицину, теоретически можно не проводить лабораторный контроль излеченности при неосложнённой хламидийной инфекции. Лишь крайне малое количество пациентов возвращаются с сохраняющимися жалобами после лечения, что можно объяснить как реинфекцией, так и наличием сопутствующих ИППП. В недавнем мета-

ПРИЗНАННЫМ СТАНДАРТ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТАРАПИИ ИНФЕКЦИЙ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

ОПЫТ, КОТОРОМУ МОЖНО ДОВЕРЯТЬ

Кампания в составе Барр Труп

Регистрационные удостоверения: П № 015662/01 от 17.02.2006, П № 015662/02 от 17.02.2006, П № 015662/03 от 10.03.2006, П № 015662/04 от 17.02.2006, П № 011923/01 от 22.09.2006.

анализе 8 рандомизированных контролируемых исследований также представлены данные об эффективности и наличии побочных эффектов в лечении урогенитального хламидиоза у беременных - азитромицина, эритромицина и амоксицил-лина. Оказалось, что использование азитромицина характеризуется меньшим числом побочных эффектов, особенно гастроэнтерологических, и большей комплаентностью [10].

Поэтому рациональным подходом в терапии хламидийной инфекции является использование лекарственного средства (азитромицина), которое имеет убедительное обоснование с позиции

Информация о препарате

Антибиотики - макролиды и азалиды.

Инфекции верхних отделов дыхательных путей и ЛОР-органов, вызванные чувствительными возбудителями: фарингит, тонзиллит, ларингит, синусит, средний отит; скарлатина; инфекции нижних отделов дыхательных путей: пневмония (в т. ч. атипичная, обострение хронической), бронхит; инфекции кожи и мягких тканей: рожа, импетиго, вторично инфицированные дерматозы; инфекции мочевыводящих путей: гонорейный и негонорейный уретрит, цервицит; болезнь Лайма (начальная стадия - erythema migrans), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori (в составе комбинированной терапии).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ

Внутрь, за 1ч до или через 2 ч после еды 1 раз в сутки. Взрослым при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей - 0,5 г/сут за 1 приём в течение 3 дней (курсовая доза - 1,5 г). При инфекциях кожи и

СУМАМЕД (ПЛИВА Хрватска д.о.о.)

Таблетки п.о. 125 мг, 500 мг, капсулы 250 мг

мягких тканей - 1 г/сут в первый день за 1 приём, далее по 0,5 г/сут ежедневно со 2 по 5 день (курсовая доза - 3 г). При острых инфекциях мочеполовых органов (неосложнённый уретрит или цервицит) - однократно 1 г. При болезни Лайма (боррелиоз) для лечения I стадии (erythema migrans) - 1 г в первый день и 0,5 г ежедневно со 2 по 5 день (курсовая доза - 3 г). При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, - 1 г/сут в течение 3 дней в составе комбинированной антихеликобактерной терапии. Детям назначают из расчёта 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 дней или в первый день - 10 мг/кг, затем 4 дня - по 5-10 мг/кг/сут в течение 3 дней (курсовая доза - 30 мг/кг). При лечении erythema migrans у детей доза - 20 мг/кг в первый день и по 10 мг/кг со 2 по 5 день. При лечении пневмонии - в/в, 0,5 г один раз в сутки, в течение не менее 2 дней, в последующем - внутрь, по 2 капсулы (по 0,25 г); курс - 7-10 дней. При инфекциях малого таза - в/в, 0,5 г однократно, в последующем - внутрь, по 2 капсулы (по 0,25 г); курс - 7 дней.

Разделы: Противопоказания, Побочные действия, Взаимодействие, Особые указания - см. в инструкции по применению препарата.

принципов доказательной антимикробной терапии [11].

Специально для практикующих врачей с целью рационального подхода к терапии ИППП разработаны рекомендуемые и альтернативные схемы лечения, которые включены в лечебно-диагностические стандарты и позволяют регламентировать деятельность врача.

Азитромицин, являющийся единственным представителем азалидов, в отличие от других макро-лидов, относится к группе антимикробных препаратов с концентрационно-зависимой активностью (наравне с фторхинолонами и аминогликозидами).

Основными фармакокинетическими параметрами, определяющими клиническую и микробиологическую эффективность, являются величина отношения площади под фармакокинетической кривой (ПФК) концентрация-время к минимальной подавляющей концентрации (МПК) (ПФК/МПК), а также соотношение между максимальной концентрацией и МПК (См«/МПК).

Азитромицин характеризуется высоким внутриклеточным и тканевым проникновением и длительным сохранением высоких концентраций в воспалённых тканях, что очень важно с клинической точки зрения, так как это позволяет оптимизировать значение ПФК/МПК не только в отношении чувствительных (МПК ^ 2 мг/л), но и устойчивых микроорганизмов. Уникальные фармакокинетиче-ские свойства азитромицина, обусловливающие его накопление в лизосомах фагоцитирующих клеток позволяют формировать высокие терапевтические концентрации в фаголизосомах и цитоплазме клеток - основной среде обитания Chlamydia trachomatis [12].

Непосредственное сравнение однократной дозы азитромицина и недельного курса лечения до-ксициклином у больных с хламидийными инфекциями проводилось ещё, по крайней мере, в 7 рандомизированных исследованиях, в которых также была продемонстрирована сопоставимая эффективность этих режимов. В мета-анализе клинических исследований показано, что однократная доза азитромицина не уступает недельному курсу доксициклина и по показателю эрадикации возбудителя (94,9 % против 95,9 %) [14].

Данный факт позволяет сделать заключение, что использование азитромицина является наиболее эффективным и рациональным средством лечения хламидийной инфекции.

Спектр действия антибактериальных препаратов или их комбинаций, назначаемых для лечения ВЗОМТ, должен включать большинство потенциальных возбудителей и, прежде всего C. trachomatis и N. gonorrhoeae.

В рекомендациях CDC (Центры по контролю и предупреждению заболеваний, Атланта, США) предлагаются два режима терапии (парентеральные) для госпитализированных больных ВЗОМТ и два режима (преимущественно пероральные) для амбулаторных пациенток. Эффективность перо-ральных и парентеральных режимов была проде-

монстрирована во многих рандомизированных исследованиях. Работ по непосредственному сравнению пероральных и парентеральных режимов не проводилось. В случаях, когда лечение начинают с парентерального введения антибиотиков, через 24 часа после улучшения состояния пациентку можно переводить на пероральную терапию [2].

Имеются данные о существенной эффективности ступенчатой терапии азитромицином острых ВЗОМТ. Азитромицин вводили внутривенно в дозе 500-1000 мг с последующим пероральным приёмом 250 мг 1 раз в день в течение 7 дней. Сравнение проводили с двумя стандартными режимами: метронидазол + доксициклин + цефокситин + про-бенецид или амоксициллин/клавуланат + доксициклин. Схемы назначали в рекомендуемых дозах в течение 21 дня. Клинический эффект не различался между группами (97 % при лечении азитромицином и 95 % в группах сравнения). Эрадикация выявленных патогенов (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis и анаэробы) также была сравнима в исследованных группах. Кроме того, побочные эффекты отмечались в 1,5 раза реже при приёме азитромицина (24 % против 36 % при стандартных схемах) [16, 17].

Таким образом, ступенчатая монотерапия ВЗОМТ азитромицином обладает рядом преимуществ перед рекомендуемыми схемами: она значительно короче, лучше переносится пациентами, тем не менее, не уступая в клинической и микробиологической эффективности.

В заключение, учитывая большое количество микроорганизмов, потенциально вызывающих ВЗОМТ, целесообразно применение комплекса антибактериальных средств, влияющих на разные виды патогенной и условно-патогенной микрофлоры. При выявлении хламидийной инфекции для надежной эрадикации патогенной флоры и этиологического излечения ВЗОМТ необходимо использование азитромицина в сочетании с антибиотиками, рекомендованными для эмпирического лечения ВЗОМТ. При этом потенциально перекрывается весь спектр возбудителей, вызывающих ВЗОМТ.

1. World Health Organization. Global Prevalence and Incidence of Selected Curable Sexually Transmitted Infections. Overview and Estimates. Geneva: WHO, 2001.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines 2006. MMWR 2006; 55 (№ RR-11).

3. European Guideline for the Management of Sexually Transmitted Infections // International Journal of STD & AIDS 2003; 12: Suppl 3.

4. International Handbook of Chlamydia (2nd Edition). Ed. Moss T.R. Euromed Communications Ltd, UK, 2006; 205.

5. Paavonen J., Eggert-Kruse W. Chlamydia trachomatis: impact on human reproduction // Hum Reprod Update 1999; 5: 433-47.

6. Cohen D.A., Nsuami M., Martin D.H., Farley T.A. Repeated school-based screening for sexually transmitted diseases: a feasible strategy for reaching adolescents // Pediatrics. 1999; 104: 1281-1285.

7. PaceyA.A., EleyA. Chlamydia trachomatis and male fertility // Hum Fertil (Camb). 2004; 7: 271-6.

8. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Современные принципы профилактики и лечения воспалительных заболеваний женских половых органов в оперативной и неоперативной гинекологии. Методические рекомендации. М.: 2005.

9. Patel D.R. Management of pelvic inflammatory disease in adolescents // Indian J Pediatr. 2004; 71:.845-47.

10. Pitsouni E., Iavazzo C., Athanasiou S., Falagas M.E. Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials // Int J Antimicrob Agents. 2007; 30: 213-321.

11. Аковбян В.А. Азитромицин (сумамед), как препарат первого выбора при лечении урогенитального хламидиоза // Клиническая дерматология и венерология. 2006; 1: 18-23.

12. Хрянин А.А., Королев М.А., Гришина Н.А. Рациональная антибактериальная и неспецифическая терапия инфекций, передаваемых половым путём: фармакологические и иммунологические обоснования // Клиническая дерматология и венерология. 2006; 2: 103-108.

13. Доказательная медицина. М.: Медиа Сфера, 2002; Вып.1: 968-977.

14. Lau C.Y., Qureshi A.K. Azithromycin versus doxycycllne for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials // Sex Transm Dis. 2002; Sep; 29: 9: 497-502.

16. Colin D.B. etal. An open-label, randomised, comparative study of intravenous and oral azithromycin alone or with metronidasole vs doxycicline + cefoxitin + metronidasol + probenecid for the treatment of acute pelvic inflammatory disease. ICMAS-KO 5, 2000.

17. Bevan C.D., Ridgway G.L., Rotermel C.D. Efficacy and safety of azithromycin as monotherapy or combined with metronidazole compared with two standard multidrug regimens for the treatement of acute pelvic inflammatory disease // J Int Med Res. 2003; 31: 1: 45-54.

Компания Pfizer - один из лидеров доверия у россиян

Крупнейший в мире независимый коммуникационный холдинг Edelman представил результаты исследования Edelman Global Trust Barometer 2008 в России. Это ежегодное глобальное исследование уровня доверия элит, формирующих общественное мнение, к власти, бизнесу и общественным организациям, проводится уже в течение 8 лет. Согласно результатам 2008 г., компания Pfizer вошла в первую пятёрку по доверию российских респондентов к крупным транснациональным корпорациям, представленным в России. Свыше 85 % опрошенных россиян знакомы с деятельностью компании Pfizer в России.

Исследование, второй раз проводящееся в России, на Западе воспринимается как отправная точка для измерения корпоративной репутации и широко цитируется в ведущих деловых СМИ, таких как The Wall Street Journal, Financial Times, The New York Times, International Herald Tribune, BBC, CNN и др. Согласно результатам исследования 2008 г, к деятельности компании Pfizer на фармацевтическом рынке и её продуктам выразили доверие около 55 % опрошенных исследователями россиян; таким образом, за прошлый год доверие российских респондентов к Pfizer возросло на 10 % (по сравнению с предыдущим периодом оценки).

В число респондентов входят люди с высшим образованием в возрасте от 35 до 64, с ежегодным доходом более 75 тыс. долларов. В нынешнем году в число респондентов впервые включена молодежь от 25 лет.