Гриппоподобная вирусная инфекция у детей

Сезонный грипп — это острая респираторная инфекция, вызываемая вирусами гриппа, которые циркулируют во всем мире.

Патоген

Существует 4 типа вирусов сезонного гриппа – типы A , B , C и D . Вирусы гриппа A и B циркулируют и вызывают сезонные эпидемии болезни.

Вирусы гриппа А подразделяются на подтипы в соответствии с комбинациями гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (NA) , белков на поверхности вируса. В настоящее время среди людей циркулируют вирусы гриппа подтипов A(H1N1) и A(H3N2) . A(H1N1) также обозначается как A(H1N1)pdm09 , поскольку он вызвал пандемию 2009 г. и впоследствии сменил вирус сезонного гриппа A(H1N1) , циркулировавший до 2009 года. Известно, что пандемии вызывали только вирусы гриппа типа А.

Вирусы гриппа В не подразделяются на подтипы, но могут подразделяться на линии. В настоящее время циркулирующие вирусы гриппа типа В принадлежат к линиям В/Ямагата и В/Виктория.

Вирус гриппа С выявляется реже и обычно приводит к легким инфекциям. Поэтому он не представляет проблемы для общественного здравоохранения.

Вирусы группы D , в основном, инфицируют крупный рогатый скот. По имеющимся данным, они не инфицируют людей и не вызывают у них заболеваний.

Признаки и симптомы

Для сезонного гриппа характерно внезапное появление высокой температуры, кашель (обычно сухой), головная боль, мышечные боли и боли в суставах, тяжелое недомогание, боль в горле и насморк. Кашель может быть тяжелым и длиться 2 недели и более. У большинства людей температура нормализуется и симптомы проходят в течение недели без какой-либо медицинской помощи. Но грипп может приводить к развитию тяжелой болезни и к смерти, особенно у людей из групп высокого риска (см. ниже).

Болезнь может протекать как в легкой, так и в тяжелой форме и даже заканчиваться смертельным исходом. Случаи госпитализации и смерти происходят, в основном, в группах высокого риска. По оценкам, ежегодные эпидемии гриппа приводят к 3-5 миллионам случаев тяжелой болезни и к 290 000 – 650 000 случаев смерти от респираторных заболеваний.

В промышленно развитых странах большинство случаев смерти, связанных с гриппом, происходят среди людей в возрасте 65 лет и старше (1). Эпидемии могут приводить к высоким уровням отсутствия на работе/в школе и к потерям производительности. Во время пиковых периодов заболеваемости клиники и больницы могут быть переполнены.

Последствия эпидемий сезонного гриппа в развивающихся странах недостаточно известны, но по результатам научных исследований 99% случаев смерти детей в возрасте до 5 лет с инфекциями нижних дыхательных путей, связанных с гриппом, происходят в развивающихся странах (2).

Эпидемиология

Люди болеют гриппом в любом возрасте, но есть группы населения, подверженные повышенному риску.

Повышенному риску развития тяжелой болезни или осложнений в результате инфицирования подвергаются беременные женщины, дети в возрасте до 59 месяцев, пожилые люди, люди с хроническими нарушениями здоровья (такими как хронические болезни сердца, легких и почек, нарушения метаболизма, нарушения неврологического развития, болезни печени и крови) и люди с ослабленным иммунитетом (в результате ВИЧ/СПИДа, химиотерапии или лечения стероидами, а также в связи со злокачественными новообразованиями).
Работники здравоохранения подвергаются высокому риску инфицирования вирусом гриппа во время контактов с пациентами и могут способствовать дальнейшей передаче инфекции, особенно людям из групп риска.

Передача инфекции сезонного гриппа происходит легко и быстро, особенно в местах большого скопления людей, включая школы и интернаты. При кашле или чихании инфицированного человека мелкие капли, содержащие вирус (инфекционные капли), попадают в воздух и могут распространяться на расстояние до одного метра и инфицировать людей, находящихся поблизости, которые вдыхают их. Инфекция может также передаваться через руки, загрязненные вирусами гриппа. Для предотвращения передачи инфекции при кашле необходимо прикрывать рот и нос салфеткой и регулярно мыть руки.

В районах с умеренным климатом сезонные эпидемии происходят, в основном, в зимнее время года, тогда как в тропических районах вирусы гриппа циркулируют круглый год, приводя к менее регулярным эпидемиям. Сезонные эпидемии и бремя болезни

Период времени с момента инфицирования до развития болезни, известный как инкубационный период, длится около 2 дней, но может варьироваться от 1 до 4 дней.

Диагностика

В большинстве случаев грипп человека клинически диагностируется. Однако в периоды низкой активности вирусов гриппа и при отсутствии эпидемий инфекция, вызванная другими респираторными вирусами, такими как риновирус, респираторный синцитиальный вирус, вирус парагриппа и аденовирус, может также протекать как гриппоподобное заболевание, что затрудняет клинически дифференцировать грипп от других патогенов.

Для постановки окончательного диагноза необходимо собрать надлежащие респираторные образцы и выполнить лабораторный диагностический тест. Первым важнейшим шагом для лабораторного выявления вирусных инфекций гриппа является надлежащий сбор, хранение и транспортировка респираторных образцов. Обычно лабораторное подтверждение вирусов гриппа в выделениях из горла, носа и носоглотки или в аспиратах или смывах из трахеи осуществляется путем прямого выявления антигенов, изоляции вирусов или выявления специфичной для гриппа РНК методом полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР). Имеется целый ряд руководств по лабораторным методикам, опубликованных и обновленных ВОЗ (3).

В клиниках для выявления гриппа применяются диагностические экспресс-тесты, но по сравнению с методами ОТ-ПЦР они имеют низкую чувствительность, и надежность их результатов в значительной мере зависит от условий, в которых они используются.

Лечение

Пациенты, не входящие в группы повышенного риска, должны получать симптоматическое лечение. При наличии симптомов им рекомендуется оставаться дома с тем, чтобы минимизировать риск инфицирования других людей в сообществе. Лечение направлено на смягчение симптомов гриппа, таких как высокая температура. Пациенты должны следить за своим состоянием и в случае его ухудшения обращаться за медицинской помощью. Если известно, что пациентам угрожает высокий риск развития тяжелой болезни или осложнений (см. выше), они, помимо симптоматического лечения, должны как можно скорее получать противовирусные препараты.

Пациенты с тяжелым или прогрессирующим клиническим заболеванием, связанным с предполагаемой или подтвержденной вирусной инфекцией гриппа (например, с клиническими синдромами пневмонии, сепсиса или обострения сопутствующих хронических заболеваний), должны как можно скорее получать противовирусные препараты.

Для получения максимального терапевтического эффекта следует как можно скорее (в идеале, в течение 48 часов после появления симптомов) назначать ингибиторы нейраминидазы (например, озельтамивир). Для пациентов на более поздней стадии болезни следует также предусматривать прием лекарственных препаратов.
Лечение рекомендуется проводить не менее 5 дней, но можно продлевать до получения удовлетворительных клинических результатов.
Использование кортикостероидов следует предусматривать только при наличии других показаний (таких как астма и другие конкретные нарушения здоровья), поскольку оно связано с более длительным выведением вирусов из организма и ослаблением иммунитета, что приводит к бактериальной или грибковой суперинфекции.
Все циркулирующие в настоящее время вирусы гриппа устойчивы к противовирусным препаратам класса адамантанов (таким как амантадин и римантадин), поэтому эти препараты не рекомендуется применять в качестве монотерапии.

ГСЭГО ВОЗ ведет мониторинг за устойчивостью к противовирусным препаратам среди циркулирующих вирусов гриппа с тем, чтобы своевременно предоставлять руководящие указания в отношении применения противовирусных препаратов для клинического ведения и потенциальной химиопрофилактики.

Профилактика

Наиболее эффективным способом профилактики болезни является вакцинация. Вот уже более 60 лет имеются и используются безопасные и эффективные вакцины. Через некоторое время после вакцинации иммунитет ослабевает, поэтому для защиты от гриппа рекомендуется ежегодная вакцинация. Наиболее широко в мире используются инъекционные инактивированные противогриппозные вакцины.

Среди здоровых взрослых людей противогриппозная вакцина обеспечивает защиту даже в том случае, если циркулирующие вирусы не соответствуют в точности вакцинным вирусам. Однако для пожилых людей вакцинация против гриппа может быть менее эффективной с точки зрения предотвращения болезни, но ослабляет ее тяжесть и уменьшает вероятность развития осложнений и смертельного исхода. Вакцинация особенно важна для людей, подвергающихся высокому риску развития осложнений, а также для людей, живущих с людьми из группы высокого риска или осуществляющих уход за ними.

ВОЗ рекомендует ежегодную вакцинацию для следующих групп населения:

беременные женщины на любом сроке беременности
дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет
пожилые люди (старше 65 лет)
люди с хроническими нарушениями здоровья
работники здравоохранения.

Эффективность противогриппозной вакцины зависит от того, насколько циркулирующие вирусы совпадают с вирусами, содержащимися в вакцине. Из-за постоянно изменяющейся природы вирусов гриппа Глобальная система эпиднадзора за гриппом и ответных мер ВОЗ (ГСЭГО) – система национальных центров по гриппу и сотрудничающих центров ВОЗ во всем мире – осуществляет непрерывный мониторинг за вирусами гриппа, циркулирующими среди людей, и дважды в год обновляет состав противогриппозных вакцин.

На протяжении многих лет ВОЗ обновляет свои рекомендации в отношении состава вакцины (трехвалентной), нацеленной на 3 наиболее представленных циркулирующих типа вируса (два подтипа вируса гриппа А и один подтип вируса гриппа В). Начиная с сезона гриппа 2013-2014 г. в северном полушарии для содействия разработке четырехвалентной вакцины рекомендуется вводить четвертый компонент. Четырехвалентные вакцины в дополнение к вирусам, входящим в состав трехвалентной вакцины, включают второй вирус гриппа типа В, и ожидается, что они обеспечат более широкую защиту против инфекций, вызванных вирусом гриппа типа В. Многие инактивированные и рекомбинантные противогриппозные вакцины доступны в инъекционной форме. Живая аттенуированная противогриппозная вакцина доступна в форме назального спрея.

Предэкспозиционная и постэкспозиционная профилактика с помощью противовирусных препаратов возможна, но ее эффективность зависит от ряда факторов, таких как индивидуальные особенности, тип воздействия и риск, связанный с воздействием.

Помимо вакцинации и противовирусного лечения мероприятия общественного здравоохранения включают меры индивидуальной защиты, такие как:

регулярное мытье и надлежащее высушивание рук;
надлежащая респираторная гигиена – прикрытие рта и носа при кашле и чихании салфетками с их последующим надлежащим удалением;
своевременная самоизоляция людей, почувствовавших себя нездоровыми, с высокой температурой и другими симптомами гриппа;
предотвращение тесных контактов с больными людьми;
предотвращение прикасаний к глазам, носу и рту.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ через систему ГСЭГО ВОЗ и в сотрудничестве с другими партнерами проводит мониторинг за активностью гриппа в глобальных масштабах, дает рекомендации по составам вакцины против сезонного гриппа дважды в год для северного и южного полушарий, помогает странам с тропическим и субтропическим климатом в выборе вакцинных препаратов (для северного и южного полушарий) и принятии решений в отношении времени проведения кампаний вакцинации и оказывает поддержку государствам-членам в разработке стратегий профилактики и контроля.

ВОЗ работает в целях усиления национального, регионального и глобального потенциала для принятия мер в связи с гриппом (включая диагностику, мониторинг чувствительности к противовирусным препаратам, эпиднадзор за болезнью и реагирование на вспышки болезни), расширения охвата вакцинацией в группах населения высокого риска и обеспечения готовности к следующей пандемии гриппа.

(1) Estimates of US influenza-associated deaths made using four different methods.
Thompson WW, Weintraub E, Dhankhar P, Cheng OY, Brammer L, Meltzer MI, et al. Influenza Other Respi Viruses. 2009;3:37-49

В 20-м и начале 21-го столетия мировое население пострадало от нескольких пандемий гриппа, в наши дни угроза новой пандемии по прежнему существует.

Вирусные инфекции занимают первое место в структуре заболеваемости у детей младшего возраста. Данные статистики ВОЗ неутешительны: каждый год отмечается до миллиарда случаев ОРВИ. Реальное же число заболевших детей превышает статистическое в два раза.

Как протекает вирусная инфекция у детей и как лечить вирус у ребенка, расскажем в статье.

Какие бывают вирусные инфекции?

Вирусные инфекции классифицируют в соответствии с системами органов, которые они поражают:

Респираторные. Обширная группа инфекций, включающая вирусы гриппа A и В, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус и метапневмовирус, вирус парагриппа, аденовирусы и риновирусы.
Инфекции желудочно-кишечного тракта. В эту группу входит норовирус, астровирус, аденовирус 40 и 41, ротавирус. Дети наиболее восприимчивы к последним двум.
Другие: корь, краснуха, гепатит, герпесвирусы, в частности, вирус ветряной оспы, и так далее. Как правило, эти вирусы вызывают поражения кожи различных участков тела и передаются от человека человеку.

Самым распространенным типом были и остаются респираторные вирусные инфекции. У детей до пяти лет случаи ОРВИ отмечаются в среднем шесть раз в год, особенно высока заболеваемость в первые два года посещения детского сада.

Острые респираторные вирусные инфекции у детей имеют сезонный характер: с сентября по апрель шанс заболеть выше, в феврале и марте число болеющих достигает пика. Летом же происходит спад заболеваемости в пять раз.

В группе риска находятся часто болеющие дети, дети с ослабленным иммунитетом, аллергики, атопики. Родителям таких детей стоит принимать комплексные профилактические меры, направленные на снижение заболеваемости. Национальный календарь профилактических прививок сообщает, что лицам, входящим в группы риска, рекомендована ежегодная вакцинация.

Из-за незрелости иммунного ответа детей младшего возраста вирусная инфекция часто осложняется бактериальной. Чтобы этого не допустить, лечение вирусных инфекций у детей необходимо начинать при первых же признаках болезни. Опасно и то, что ОРВИ может быть вызвана несколькими вирусами одновременно. Течение болезни в этом случае утяжеляется, а сроки протекания значительно увеличиваются.

Первые симптомы вируса у ребенка могут проявиться уже через несколько часов после заражения. В некоторых же случаях инкубационный период вирусной инфекции у детей составляет до семи дней.

Основные признаки вирусной инфекции у детей:

Заметив симптомы инфекции у ребенка, необходимо незамедлительно обратиться к специалисту: поставить точный диагноз и назначить корректную терапию может только врач-педиатр.

Первым делом нужно уложить ребенка в постель, ограничить его активность. Рекомендуется теплое обильное питье: оно способствует выведению токсинов и восполняет водный баланс в организме.

ВОЗ не рекомендует применять жаропонижающие средства, если температура не превышает 38,5°С, так как лихорадка по своей сути является защитной реакцией организма. Повышенная температура тела препятствует размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов [1] , [2] . Однако в некоторых случаях сбить температуру необходимо: если организм в ослабленном состоянии, а также при наличии сопутствующих заболеваний.

Вопреки сложившемуся мнению, при лихорадке у детей не рекомендуется:

прибегать к спиртовым растиркам: такие процедуры увеличивают риск обезвоживания и гипогликемии (снижения уровня глюкозы ниже нормы) и даже могут привести к коме;
использовать протирки и охлаждающие ванны: эффект краткосрочный, прекращается сразу после окончания непосредственного воздействия, что приводит к колебаниям температуры.

Если у ребенка насморк, используют физиологический раствор или препараты морской воды для удаления слизи из носовых пазух — промывание проводят два–три раза в день.

Правильное лечение позволяет сократить длительность заболевания, обеспечивает более легкое протекание болезни, снижает риск развития осложнений.

После постановки диагноза ОРВИ врач может назначить:

Выбирая препарат интерферона при вирусной инфекции у детей, стоит обратить внимание на удобство применения, особенно если лечение требуется маленькому ребенку. Оптимальной лекарственной формой для применения у малышей являются ректальные суппозитории. Во-первых, при введении суппозитория ребенок получает нужную дозу лекарства, тогда как сироп или таблетку малыш может выплюнуть или срыгнуть. Во-вторых, в отличие от других лекарственных форм ректальные суппозитории не оказывают негативного влияния на органы ЖКТ и печень, а само средство и его активные вещества не подвергаются риску разрушения из-за агрессивных ферментов пищеварительного тракта.

Вирусная инфекция распространяется в буквальном смысле по воздуху, кроме того, заразиться можно через прикосновения к предметам, которыми пользовался больной. Так что уберечь ребенка от ОРВИ, особенно в сезон эпидемии, непросто. Однако при своевременном лечении болезнь отступит в самые короткие сроки, главное — следовать всем рекомендациям специалиста.

Простудные заболевания – это бытовой термин, поскольку заболевания часто возникают после переохлаждения, когда происходит общее ослабление организма. Ранее общепринятым названием было "острое респираторное заболевание" (ОРЗ). Более 80% случаев ОРЗ имеют вирусное происхождение, поэтому сейчас чаще используют термин ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция).

Поскольку общепринятой классификации ОРВИ не существует, обычно среди них выделяют грипп (вызывается особыми вирусами гриппа) и остальные ОРВИ (которые, собственно, и обозначают как "простудные заболевания" или гриппоподобные инфекции).

Причины простудных заболеваний

Возбудителями простудных заболеваний являются, как правило, вирусы, передаваемые воздушно-капельным путем: риновирусы (25-30% заболеваний), коронавирусы (10%, аденовирусы, реовирусы и др. (всего более 200 типов). Возбудителями гриппа являются особые вирусы гриппа (вирусы инфлюэнци) типа А, В. С.

При значительном вирусном поражении и ослаблении организма возможно бактериальное инфицирование (вторичная, присоединенная инфекция, или смешанное инфицирование). Бактериальными возбудителями являются, в основном, стрептококки, стафилококки и пневмококки. Именно бактериальное инфицирование чаще всего приводит к тяжелым осложнениям после перенесенных простудных заболеваний.

Определить наличие бактериальной инфекции несложно. Она характеризуется появлением зеленоватых или желтоватых выделений из носа или при кашле.

Симптомы простудных заболеваний

Симптомы простудных заболеваний разнообразны по проявлениям и тяжести. Общими симптомами являются озноб, повышенная температура, ощущения недомогания, утомляемость, головная боль и боль в конечностях. У детей может наблюдаться лихорадка. Щекотание в носу и чихание быстро переходят в насморк (острый ринит), вследствие воспаления слизистой носа появляется водянистый или густой секрет. Носовое дыхание затрудняется и происходит изменение голоса. Дальнейшее распространение инфекции приводит к развитию и других, дополнительных симптомов.

Воспаление слизистой глотки (острый фарингит). Проявляется першением в горле, ощущением сухости, болью при глотании.

Воспаление слизистой гортани (острый ларингит). Типичные симптомы – хрипота, раздражающий кашель, изменение голоса (если затронуты голосовые связки). У детей младшего возраста может наблюдаться ложный круп.

Воспаление слизистой трахеи и бронхов (острый трахеит, острый бронхит). Типичные симптомы – кашель (иногда со слизисто-гнойными выделениями), болевые ощущения в грудной клетке.

Такие же симптомы могут быть и при иных, весьма серьезных заболеваниях. Поэтому, если они не указывают однозначно на простудное заболевание, необходима постановка точного диагноза (особенно важно дифференцировать заболевание от гриппа, пневмонии).

Терапия простудных заболеваний

Лечение простудных заболеваний симптоматическое, то есть направлено на уменьшение проявлений болезненных симптомов. Общими правилами являются: щадящий режим (в том числе для голосовых связок), влажные ингаляции, горячее питье, теплые компрессы на шею и т.д. Имеется масса "народных" рецептов от простуды.

Медикаментозная терапия включает использование многочисленных препаратов от болей в горле, головной боли, отхаркивающих препаратов и т.п. Необходимо только отметить, что кодеинсодержащие препараты (подавляющие сухой кашель) рекомендуется использовать только несколько дней. Муколитические (растворяющие слизь) препараты не рекомендуют детям младшего возраста и астматическим больным. Детям при вирусной инфекции не рекомендуют препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, поскольку есть риск для синдрома Рея (острой печеночной энцефалопатии, очень опасной патологии). Антибиотики используют только при лечении присоединенных бактериальных инфекций.

Осложнения при простудных заболеваниях

Простудные заболевания обычно редко приводят к осложнениям. Однако, ослабление иммунной защиты может привести к присоединенному бактериальному инфицированию. Типичными признаками бактериального инфицирования являются: густой желто-зеленый секрет из носа, повышенная (по сравнению с простудными заболеваниями) температура и др.

Развитие бактериальной инфекции может привести к осложнениям: острый отит, острый синусит, острый тонзиллит, пневмония.

В исключительно редких случаях прямым осложнением простудных заболеваний является миокардит.

Инфекции, вызванные энтеровирусами, являются довольно распространенными. До 33% (а в некоторых странах этот процент выше) острых респираторных инфекций вызвано именно этими вирусами.

Энтеровирусы – это кишечные вирусы, видов их довольно много.

Встречаются они повсеместно, устойчивы во внешней среде, долго сохраняются в воде, почве, пищевых продуктах. Но быстро погибают при кипячении.

Заболевания, вызываемые энтеровирусами, регистрируются в течение всего года, а летом и осенью отмечается подъем заболеваемости. Еще для этих заболеваний характерна высокая контагиозность и низкая инфицирующая доза. Это значит, что те дети, которые проконтактировали с больным, скорее всего заболеют (до 80%), и вируса нужно немного, чтобы вызвать заболевание.

Заболевание может передаваться не только фекально-оральным путем (при несоблюдении элементарных правил личной гигиены – мыть руки перед едой, после посещения туалета, мыть овощи, фрукты, не пить некипяченую воду и т.д., а также, если случайно проглотить воду из водоема, бассейна), но и воздушно-капельным.

Источник инфекции, т.е. от кого можно заразиться, человек. Причем, после болезни он может довольно долго выделять вирус с калом. Инкубационный период (время от заражения до появления признаков болезни) составляет обычно 3-10 дней. Отличительная черта энтеровирусов – они способны размножаться практически во всех органах и тканях. Отсюда огромное разнообразие жалоб при заболеваниях – от легкого недомогания до сильных мышечных болей, сыпей, параличей, судорог.

Чаще всего встречаются следующие варианты течения энтеровирусных инфекций.

Герпангина. Не путать с герпетическим стоматитом (вызывается вирусом герпеса). Ее еще называют визитной карточкой энтеровирусной инфекции, она даже не требует никаких лабораторных подтверждений. При этом наблюдается повышение температуры тела до 39-40°С, дети жалуются на боль в горле, боль при глотании. Наблюдается снижение аппетита, отказ от еды (из-за болей во рту), дети капризны. Уже в первые-вторые сутки болезни во рту на дужках, язычке, нёбе появляются пузырьки, которые довольно быстро превращаются в эрозии (язвочки). Длится 3-7 дней.

Hand-foot-and-mouthdisease (болезнь рука-нога-рот)–характеризуется сыпью на ладошках, подошвах и во рту у детей после 1-2 дней лихорадки. Сыпь на руках и ногах выглядит как пузырьки, исчезает сама, а корочки не появляются.

Энтеровирусная экзантема – начинается с лихорадки, а затем присоединяется сыпь, со 2-3 дня. Причем сыпь может напоминать другие инфекционные заболевания (корь, краснуху, скарлатину). Течение благоприятное.

Острый геморрагический конъюнктивит – развивается остро, появляются боли в глазах, слезотечение, покраснение и отек век. Характерны кровоизлияния. Течение благоприятное.

Кишечная форма – сопровождается жидким стулом до 5-10 раз в сутки, детей беспокоит приступообразная боль в животе, тошнота, может быть нечастая рвота. Такого обезвоживания, как при ротавирусной инфекции, обычно не наблюдается. У детей до 2-х летнего возраста одновременно бывают воспалительные изменения в ротоглотке.

Миокардит и перикардит, кардиомиопатия – эти формы энтеровирусной инфекции развиваются при поражении сердца. В 60% случаев наступает выздоровление. Чаще всего причиной этого являются вирусы Коксаки В5, ЕСНО.

Отдельно нужно сказать о поражениях нервной системы при энтеровирусной инфекции. К ним относят серозный менингит, менингоэнцефалит или энцефалит, паралитические формы инфекции. Чаще всего развивается менингит, до 80% всех поражений нервной системы. Это воспаление оболочек, которые покрывают мозг. Эта болезнь больше характерна для школьников. Заболевание развивается остро. Повышается температура тела до высоких цифр, появляются тошнота, рвота, сильная головная боль, светобоязнь (дети просят зашторить окна, т.к. не могут смотреть на яркий свет). Часто можно видеть покраснение лица, инъецированность склер (когда очень хорошо видна сосудистая сеть слизистой оболочки глаз), воспалительные изменения в ротоглотке. Для энтеровирусной инфекции очень характерно двухволновое течение. И в случае менингита такое может быть. В первую волну мы можем наблюдать развитие, например, герпангины, лихорадки с сыпью, а во вторую волну через 1-2, иногда больше дней, развивается поражение нервной системы.

Родители должны четко представлять, когда можно заподозрить менингит, причем не только тот, который вызвали энтеровирусы, так как причиной менингита могут быть и другие возбудители. Например, если мы говорим о туберкулезе, то возбудитель у него один – палочка Коха, если говорим о скарлатине, то причина ее – стрептококк. Что же касается менингита, то возбудителей его много: вирусы, бактерии, грибы, простейшие микроорганизмы.

Итак, когда можно заподозрить менингит и обязательно обратиться за медицинской помощью:

если на фоне любой инфекции, чаще не с первого дня, а позже, появляется интенсивная головная боль. Она настолько сильная, что волнует ребенка больше, чем все остальные симптомы и сопровождается тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения;
во всех случаях, когда на фоне повышенной температуры тела ребенок жалуется на боль в спине, шее, усиливающиеся при движении головы;
нарушение сознания, например, сонливость, заторможенность;
судороги любой интенсивности и продолжительности;
у детей первого года жизни – лихорадка, монотонный плач (не успокаивается на руках у матери), выбухание родничка.

Это были общие признаки менингитов. Что же касается энтеровирусного менингита, у детей до 3 лет он наблюдается редко. Повторим еще раз, что он чаще развивается у школьников и имеет благоприятное течение.

Подтвердить или исключить менингит позволяет только! люмбальная пункция. Дело в том, что в головном и спинном мозге циркулирует жидкость – ликвор. При любом воспалении оболочек и/или мозга в ликворе накапливаются воспалительные клетки, меняется его биохимический состав. По анализу ликвора можно сказать, есть менингит или нет, предположить, вирусный это процесс или бактериальный. Чтобы успокоить родителей, нужно сказать, что прокол проводится в том месте, где спинного мозга уже нет. А кроме того, она может и облегчить головную боль.

Течение энтеровирусного менингита благоприятное. Признаки болезни длятся 3-5-7 дней, а нормализация ликвора наступает через 3-4 недели. Конечно, дети выписываются при нормализации самочувствия и стабильном состоянии, которое наступает раньше, чем 3-4 недели. Специфического лечения нет, только симптоматическое (например, при лихорадке – жаропонижающие средства, при обезвоживании – капельница). Очень важную роль играет режим дня. Это достаточный сон, исключение компьютерных игр и телевизора, прогулки на свежем воздухе после улучшения самочувствия.

Что касается энтеровирусного энцефалита, то возникает он значительно реже, в 3-8% процентах всех случаев энтеровирусной инфекции. Энцефалит – это воспаление вещества мозга. Он может сочетаться с менингитом, тогда говорят о менингоэнцефалите. Симптомы болезни зависят от того, какая часть головного мозга поражена. Это могут быть парезы, параличи, нарушение походки, сознания. Течение заболевания обычно благоприятное, в 80% случаев наступает выздоровление. Возможны остаточные явления.

Паралитические формы энтеровирусной инфекции развиваются в основном у детей 1-3 лет (реже 4-5 лет). При этом уже на фоне нормальной температуры тела и хорошего самочувствия возникают острые вялые параличи одной или обеих ног, реже – рук с достаточно выраженным болевым синдромом. Течение обычно благоприятное, не оставляет стойких парезов и параличей.

В статье рассматриваются некоторые аспекты этиопатогенеза гриппа и острых респираторных вирусных заболеваний у детей, современные подходы к патогенетической терапии.

The article discusses some aspects of pathogenesis of influenza and acute respiratory viral infections in children, current approaches to drug therapy.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее место в общей заболеваемости населения большинства стран мира и являются наиболее распространенной патологией у детей и взрослых. Так, по данным за 2015 г. в этиологической структуре всех эпидемических очагов нашей страны преобладали инфекции с реализацией аэрозольного механизма передачи инфекции (85,2%), при этом наибольшую значимость имели ветряная оспа (83,9%), грипп и ОРВИ (0,6%), корь (0,5%) [1]. Экономический ущерб, наносимый ОРВИ, составляет около 77% от всего ущерба, приходящегося на долю инфекционных болезней.

К ОРВИ относится группа вирусных инфекционных заболеваний респираторного тракта различной этиологии, но со сходными эпидемиологическими, патогенетическими и клиническими характеристиками. Основными возбудителями являются вирусы гриппа (типов A, B, C), парагриппа (четырех типов), аденовирусы (> 40 серотипов), респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), энтеро- и риновирусы (> 110 серотипов), реже — коронавирусы, метапневмовирус, бокавирус. Биологические свойства вирусов определяют поражение слизистой оболочки респираторного тракта, а значит, и клинические проявления заболевания. ОРВИ у детей может протекать в виде ринита, риноконъюнктивита, отита, назофарингита, ларингита, трахеита. Выраженность общих (вялость, недомогание, лихорадка, головная боль и др.) и местных (гиперемия слизистой носо- и ротоглотки, боль в горле, кашель, чихание, насморк и др.) симптомов может быть различной и зависит от вида возбудителя (определенные вирусы имеют тропность к определенным отделам респираторного тракта), а также от индивидуальных и возрастных особенностей детского организма. Нередко ОРВИ осложняются присоединением бактериальной инфекции и обострением хронических заболеваний сердца, печени, почек, суставов, нервной системы. Частые инфекции способствуют аллергизации и снижению защитных сил организма, отрицательно влияют на физическое и психомоторное развитие ребенка, способствуют хронизации воспалительного процесса со стороны ЛОР-органов, бронхолегочной системы, формированию бронхиальной астмы. Все возбудители ОРВИ обладают высокой контагиозностью, после перенесенной ОРВИ у детей не формируется стойкого иммунитета и перекрестной защитной реакции к другим типам респираторных вирусов.

Для гриппа характерно сочетание симптомов интоксикации с катарально-респираторным, астеновегетативным и диспепсическим синдромами. Инкубационный период чаще составляет 2–3 сут. Чаще всего (до 95%) заболевание имеет острое начало с продромальным периодом (недомогание и сухой кашель за сутки до возникновения лихорадки); реже (около 5%) отмечается постепенное начало болезни — за 2–3 сут до манифестации гриппа отмечается кашель, слабость, субфебрилитет. Температура в первые сутки может повышаться до 39,0–40,0 °С и сопровождаться ознобом; пациенты с субфебрильными значениями составляют не более 10%, у половины больных температура тела достигает 38,1–39,0 °С. С первых часов болезни, одновременно с симптомами интоксикации — головной болью, головокружением, ломотой в суставах и миалгией, тошнотой и рвотой — появляется сухой кашель, который становится продуктивным к концу первой недели. При отсутствии адекватной терапии его продолжительность может составлять 3 недели и более. Отмечается бледность кожных покровов, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, цианоз губ, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки с цианотичным оттенком, отечность язычка и дужек, зернистость на мягком небе. Может отмечаться дискомфорт в области живота, диарея, которая наиболее часто развивается на вторые или третьи сутки от начала болезни. При этом характер стула водянистый, без патологических примесей, а его частота может достигать 3–10 раз/сут.

Выраженность клинической симптоматики зависит от эффективности противовирусной защиты ребенка, которая определяется зрелостью его иммунной системы [3]. Установлено, что в первые годы жизни ребенка иммунный ответ имеет Th2-направленность, отмечается несостоятельность макрофагально-фагоцитарного звена, интерфероногенеза, низкая концентрация компонентов комплемента, незрелость Т- и В-лимфоцитов, снижение продукции иммуноглобулинов (Ig) классов A и G. Способность к полноценному синтезу антител класса IgG появляется только к 4–6 годам, тогда как местный иммунитет слизистой оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (синтез секреторных антител класса IgA и неспецифических гуморальных факторов — лактоферрина, лизоцима, лактопероксидазы и пр.) формируется только к 7–8 годам жизни. Противовирусный ответ иммунной системы начинается с распознавания вирусных агентов toll-like-рецепторами. Установлено, что toll-like-рецепторы участвуют в индукции биосинтеза трех основных классов интерферонов (ИФН) (ИФН-α, ИФН-β и ИФН-γ). ИФН были открыты в 1957 г. английскими учеными A. Isaacs и S. Lindenmann. Это активные белки, которые вырабатываются всеми клетками организма, причем 99% всех ИНФ образуются клетками крови и костного мозга. ИФН проявляют активность, воздействуя на клетки, не обладая прямым противовирусным эффектом. Они способны ингибировать внутриклеточные этапы репродукции вирусов в зараженных клетках и обеспечивать невосприимчивость к вирусам окружающих здоровых клеток. Взаимодействие ИФН с клетками начинается с его связывания со специфическими интерфероновыми рецепторами на поверхности клеток, причем разные клетки чувствительны к различным типам интерферона. ИФН-α и β имеют общий рецептор на поверхности клеток, тогда как ИФН-γ — отдельный. Попадая внутрь клетки, ИФН активирует гены, кодирующие эффекторные белки, ответственные за противовирусный эффект [4]. Значение интерфероногенеза в противовирусной защите подтверждается наличием тесной взаимосвязи между уровнем ИФН и тяжестью течения заболевания, сроками выздоровления, усугублением тяжести болезни при подавлении активности эндогенного ИНФ.

В настоящее время для лечения и профилактики ОРВИ используют следующие группы препаратов и их основные представители (табл.).

Несмотря на то, что современные противовирусные химиопрепараты способны подавлять вирусную репликацию, они обладают токсичностью при действии на клетки организма, а к некоторым возникает устойчивость. Чтобы добиться максимальной эффективности от проводимой терапии, приходится сочетать прием противовирусных препаратов с иммунобиологическими средствами. Во-первых, комплексная терапия обеспечивает синергидный эффект, а во-вторых, позволяет снизить дозу противовирусного химиопрепарата, уменьшая вероятность развития побочных эффектов, сокращая его токсическое воздействие на организм и снижая вероятность возникновения устойчивых штаммов. Кроме того, это значительно сокращает продолжительность острого периода болезни и сроки лечения.

В связи с тем, что синтез ИНФ — важнейшее звено врожденного иммунитета, использование ИНФ и его индукторов при лечении детей с ОРВИ ряд исследователей рассматривают как одно из наиболее перспективных направлений [5–8]. Среди препаратов ИНФ в педиатрической практике широко используются препараты на основе генно-инженерного интерферона альфа-2b. Одним из препаратов этой группы является Виферон® — противовирусный иммуномодулирующий препарат, разработанный в НИИ эпидемиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН и разрешенный для применения в России с 1998 г. в форме ректальных свечей и мази. Несмотря на то, что современная медицина предполагает использование ИНФ преимущественно в лечении тех заболеваний, при которых они абсолютно незаменимы (вирусный гепатит, папилломатоз и пр.), ряд исследований показал высокую эффективность использования ИНФ в комплексной терапии детей с гриппом и ОРВИ разных возрастных групп и с различным преморбидным фоном. Так, доказано, что применение в схемах лечения детей с ОРВИ препарата Виферон® (ректальные свечи) достоверно сокращает длительность периода лихорадки, интоксикации, купирует затрудненное носовое дыхание, сокращает длительность ринореи, гиперемии слизистых оболочек небных миндалин и глотки. Отмечается более быстрый регресс продолжительности основных клинических симптомов и восстановление индуцированной продукции ИФН-α и ИФН-γ клетками крови, ускоренная элиминация возбудителей со слизистой оболочки дыхательных путей. Рекомендовано назначать Виферон® (суппозитории ректальные) при гриппе и других острых респираторных инфекциях детям раннего и дошкольного возраста в любой стадии заболевания при тяжелом и среднетяжелом состоянии/форме заболевания; детям II–IV групп здоровья в возрасте с первого года жизни до 18 лет в любой стадии заболевания, а также для сезонной профилактики. Показано, что наиболее эффективной схемой приема суппозиторий Виферон® при лечении ОРВИ является проведение 10-дневного курса по 2 суппозитория в сутки в дозах: 500 000 МЕ 2 раза в день в течение 5 дней, далее 150 000 МЕ 2 раза в день в течение 5 дней — для детей в возрасте от 1 мес до 3 лет; 500 000 МЕ 2 раза в день в течение 5 дней, далее 500 000 МЕ 1 раз в день утром и 150 000 МЕ 1 раз в день вечером в течение 5 дней — для детей в возрасте 3–7 лет; 1 000 000 МЕ 1 раз в день утром и 500 000 МЕ 1 раз в день вечером в течение 5 дней, далее 500 000 МЕ 2 раза в день в течение 5 дней — для детей в возрасте от 7 до 18 лет [7]. В работе И. Н. Захаровой с соавт. показано, что модифицированная схема применения препарата Виферон® (суппозитории ректальные) у детей II–IV групп здоровья с ОРВИ позволяет также существенно снизить госпитальное суперинфицирование и развитие осложнений. Катамнестическое наблюдение за детьми в течение 6 месяцев по окончании терапии выявило снижение последующей заболеваемости в 2,5 раза и сокращение количества повторных эпизодов ОРВИ на 27% [8].

Следует отметить, что до настоящего времени однозначного мнения о спектре заболеваний, при которых показана интерферонотерапия, возрастных дозах и длительности курса терапии ИНФ не существует. Так, препараты человеческого лейкоцитарного ИНФ имеют более низкую эффективность по сравнению с рекомбинантными, хотя и менее опасны своими побочными эффектами. Однако использование низких доз не оказывает должного эффекта, либо эффективность лечения мала, тогда как применение больших доз может способствовать развитию побочных эффектов в виде гриппоподобного синдрома (наиболее часто), реже — тромбоцитопении, лейкопении, аутоиммунных реакций. Особенно это характерно для парентеральных форм введения. Противопоказаниями к назначению ИНФ является наличие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный гепатит, тиреоидит), тяжелая печеночная и почечная недостаточность, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы. Кроме того, препараты ИНФ могут приводить к появлению антител к ИНФ, что, как следствие, снижает их лечебный эффект.

В настоящее время Виферон® является одним из основных зарегистрированных в России препаратов из класса рекомбинантных ИНФ, разрешенных Государственным фармакологическим комитетом МЗ РФ для лечения различных инфекционных заболеваний не только взрослых, но и детей, в том числе новорожденных, а также беременных женщин. Многочисленные клинические исследования демонстрируют его эффективность при использовании в сочетании со стандартной симптоматической терапией у детей различных возрастных групп. Безопасность лечения подтверждается отсутствием типичных для парентерально вводимого ИНФ побочных эффектов. Удобные лекарственные формы, высокая лечебная и профилактическая эффективность Виферон®, направленность воздействия на иммунитет позволяют рекомендовать данный препарат в комплексном лечении и профилактике гриппа и ОРВИ у детей.

Литература

О работе в очагах инфекционных болезней в Российской Федерации в 2015 году. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека письмо от 25 марта 2016 года № 01/3645–16–27.
Суранова Т. Г., Полежаева Н. А. Итоги мониторинга эпидемиологической обстановки по гриппу в Российской Федерации в эпидемическом сезоне 2015–2016 гг. // Медицина катастроф. 2016, 4 (96), с. 48–51.
Вельтищев Ю. Е. Онтогенез иммунной системы и факторы, влияющие на иммунобиологическую реактивность детского организма // Вопр. охраны материнства и детства. 1989. № 10. С. 3–12.
Хесин Я. Е., Наровлянский А. Н., Амченкова А. М. Клеточные рецепторы для интерферонов. В кн.: Система интерферона в норме и при патологии. М., 1996, с. 39–52.
Петров В. А., Цопа Т. В., Медведева Т. О., Арова А. А., Таргонский С. Н., Усова С. В. Применение интерферона альфа2 в лечении острых респираторных вирусных инфекций у детей // Вопросы современной педиатрии. 2007, № 6, с. 101–103.
Горелов А. В., Плоскирева А. А., Дриневский В. П., Феклисова Л. В., Мескина Е. Р., Целипанова Е. Е. Интерферонотерапия инфекционно-воспалительных заболеваний у детей — обзор современных исследований // Лечащий Врач. 2012, № 6.
Чеботарева Т. А., Выжлова Е. Н., Захарова И. Н., Заплатников А. Л. Современная интерферонотерапия гриппа и острых респираторных инфекций у детей // Лечащий Врач. 2013, № 4.
Захарова И. Н., Торжхоева Л. Б., Заплатников А. Л., Коровина Н. А., Малиновская В. В., Чеботарева Т. А., Глухарева Н. С., Курбанова Х. И., Короид Н. В., Выжлова Е. Н. Модифицированная интерферонотерапия острых респираторных инфекций у детей раннего возраста: патогенетическое обоснование и эффективность // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2011. № 3. С. 49–54.

Т. А. Бокова, доктор медицинских наук, профессор

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского МЗ РФ, Москва

Читайте также: