Грибковая инфекция при лейкозе

Наиболее тяжёлые осложнения острого лейкоза:

· кровотечение (геморрагический диатез)

· кровоизлияние в мозг

· присоединение инфекций (сепсис)

· тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов)

· нейтропения (снижение количества нейтрофильных лейкоцитов)

· некрозы чаще всего развиваются в слизистой полости рта, миндалин (некротическая ангина), желудочно-кишечного тракта.

· иногда могут возникать инфаркты селезенки.

Осложнения хронического лейкоза:

ь Развивающаяся уремия

ь Присоединение различных инфекций.[ Сестринское дело в терапии.с.249]

Инфекционные осложнения при лейкозах

Инфекционные осложнения при лейкозах наблюдаются довольно часто и являются одной из основных причин смерти больных. Первое место по частоте занимают пневмонии, нередко приводящие больных к преждевременной гибели.

Высокая восприимчивость больных лейкозами к инфекционным осложнениям связана с нарушениями иммунологического статуса больных, усугубляющимися в период химиотерапии, обладающей токсическим и иммунодепрессивным действием.

В развитии пневмоний определенное значение принадлежит нарушению дренажной функции бронхов за счет увеличения внутригрудных лимфатических узлов, периваскулярной и перибронхиальной лейкозной инфильтрации, особенно у больных хроническим лимфолейкозом. Патологические процессы в полости рта, глотки, верхних дыхательных путях и желудочно-кишечном тракте, способствуя скоплению и размножению микробов, приводят к тяжелым септицемиям.[Теропия.с. 56]

Длительное применение цитостатиков, кортикостероидных препаратов и антибиотиков, изменяющее соотношение нормальной микрофлоры организма, благоприятствует диссеминации грибковой и грамотрицательной инфекции.

Диагностика

1. Первым шагом в диагностике является проведения клинического анализа крови путем взятия пробы крови из вены. В пробе крови определяется количество клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов и их подтипов, а также тромбоцитов). При обнаружении в клиническом анализе крови более 20% бластных клеток может быть установлен диагноз острого лейкоза.

2. Аспирационная биопсия костного мозга. Исследование костного мозга включает исследование аспирата костного мозга (анализ миелограммы- цитологическое исследование), в редких случаях проводят трепанобиопсию костного мозга для проведения гистологического исследования костного мозга.

3. Цитохимическое исследование (миелопериксидаза, эстераза, гликоген)

4. Цитогенетическое исследование -- выявление хромосомных аномалий. [Болезни крови в амбулаторной практике.c.102]

Лечение

Острый лейкоз лечат в стационаре. При хроническом лейкозе лечение может проводиться амбулаторно. Больных помещают в стерильные боксы. Необходим строгий санитарно-дезинфекционный режим. Частая смена белья. Медицинская сестра в тамбуре бокса должна менять халат, одевать маску, бахилы, перчатки, перед тем как зайти к изолированному больному. Медицинская сестра должна осуществлять контроль: АД, ЧДД, Ps, массы тела, величины суточного диуреза. Необходимо следить за полостью рта больного (для предупреждения гингивита), профилактику пролежней, проводить гигиеническую обработку кожи, половых органов после физиологических отправлений. Необходимо брать кровь для анализа из пальца и вены, определять группу крови (для готовности переливания).

Так же медсестра должна обеспечить больному режим питания: пища должна быть высококалорийной и легкоусвояемой, богатая витаминами В1, С и Р. Следует ограничить потребление углеводов и сладкого.

Острый лейкоз лечат при помощи:

* Химиотерапии - уничтожение лейкозных (бластных) клеток в организме больного.

* Цитостатиков - Винбластин, Аминопретин, Преднизалон.

* Лучевой терапии - ионизирующее облучение.

* Гормонов - Преднизон, Триамсинолон, Дексаметазон.

* Общеукрепляющей терапии - витамины, препараты железа, рациональная диета.

Комплексное лечение продлевает период ремиссии и жизнь больных. При острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов, в некоторых случаях проводится трансплантация. Если нет совместимых доноров, то используется аутотрансплантация костного мозга самого пациента периода ремиссии. При клинических проявлениях анемии, риске кровотечений, перед предстоящим введением цитостатиков проводят заместительную терапию, переливание эритроцитарной массы или свежей тромбоцитарной массы. При компенсированном состоянии больного следует ограничить показания к заместительной терапии.

В случае хронического лейкоза проводится:

* Консервативное лечение, данное лечение не меняет продолжительность жизни.

* Химиотерапия не используется на ранних стадиях, на поздних же применяется в сочетании с глюкокортикоидами или без них.

* При хроническом лейкозе лечение предполагает или облучение селезенки, или лекарственную терапию.

* Анаболические и стероидные гормоны - Миелосан, Циклофосфан, Хлорамбуцил.

* Острый лейкоз (лейкемия) - при отсутствии лечения приводят к смерти в течение нескольких месяцев. При хорошем лечении в ряде случаев удается оборвать развитие болезни и продлить жизнь больного до нескольких лет.

* Хронический лейкоз (лейкемия) - даже при отсутствии лечения больные могут прожить несколько лет.

На долю ОЛЛ приходится 75-80% всех опухолевых заболеваний кроветворной системы у детей (3-4 случая на 100 тысяч детей в год). Именно ОЛЛ – самое распространенное онкологическое заболевание у детей. Чаще всего ОЛЛ возникает в возрасте до 14 лет; пик детской заболеваемости приходится на возраст 2-5 лет. У мальчиков эта болезнь встречается чаще, чем у девочек.

Вероятность возникновения ОЛЛ несколько повышена у людей, ранее получавших лечение от какой-либо другой болезни (обычно злокачественной опухоли) с использованием облучения или определенных видов цитостатической химиотерапии. Также риск ОЛЛ повышен у детей с некоторыми генетическими нарушениями – например, с синдромом Дауна, нейрофиброматозом типа I или первичными иммунодефицитными состояниями.

Риск заболеть для ребенка выше среднего, если у его брата- или сестры-близнеца уже был диагностирован лейкоз.

Впрочем, в большинстве случаев лейкоза не удается обнаружить никакого из перечисленных факторов риска, и причины, вызвавшие болезнь, остаются неизвестными.

ОЛЛ характеризуется множеством различных признаков и у разных больных может проявляться по-разному. Большинство наблюдаемых симптомов, однако, обусловлено тяжелыми нарушениями кроветворения: избыток аномальных бластных клеток при ОЛЛ сочетается с недостаточным количеством нормальных функциональных клеток крови.

Обычно наблюдаются слабость, бледность, снижение аппетита, потеря веса, учащенное сердцебиение (тахикардия) – проявления анемии и опухолевой интоксикации. Недостаток тромбоцитов проявляется мелкими кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках, кровотечениями из десен, носовыми и кишечными кровотечениями, кровоподтеками, синяками. Из-за накопления бластных клеток часто увеличиваются лимфоузлы – в частности, шейные, подмышечные, паховые. Нередко увеличиваются также печень и селезенка - как говорят, возникает гепатоспленомегалия.

Часто наблюдаются боли в костях и суставах, иногда возникают патологические (то есть вызванные заболеванием) переломы костей. Из-за недостаточного количества нормальных зрелых лейкоцитов возможны частые инфекции. Повышение температуры может наблюдаться как в связи с возникшей на фоне лейкоза инфекцией, так и из-за опухолевой интоксикации. Иногда одним из проявлений острого лейкоза является продолжительная ангина, плохо поддающаяся терапии антибиотиками.

В некоторых случаях ОЛЛ вызывает изменения и в других органах: глазах, почках, яичках у мальчиков и яичниках у девочек, причем у мальчиков поражение половых органов наблюдается чаще. Нередко возникает поражение центральной нервной системы - нейролейкемия.

Так как все наблюдаемые симптомы могут быть связаны и с другими заболеваниями и не специфичны для ОЛЛ, перед началом лечения необходима лабораторная диагностика, которая в срочном порядке производится в больничных условиях.

При ОЛЛ возникают изменения в обычном клиническом анализе крови: понижены уровни эритроцитов и тромбоцитов, появляются бластные клетки. Очень высокий лейкоцитоз возможен, но, вопреки распространенному мнению, наблюдается не во всех случаях. В целом же надежно поставить диагноз можно только при исследовании образца костного мозга; для этой цели необходима костномозговая пункция.

В ходе диагностики ОЛЛ также необходимо исследовать состояние центральной нервной системы. Анализ спинномозговой жидкости (ликвора) позволяет определить, нет ли у больного поражения центральной нервной системы – нейролейкемии. Образец ликвора для анализа получают посредством пункции спинномозгового канала.

Возможны и дополнительные диагностические процедуры для исследования пораженных лимфоузлов и внутренних органов – компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) и так далее.

Диагностические исследования позволяют для каждого конкретного больного определить ту или иную группу риска, от которой зависят прогноз заболевания и планируемое лечение. Так, говорят о стандартном риске, высоком риске и т.д. Отнесение к той или иной группе зависит от многих факторов. Перечислим некоторые из них.

• Возраст больного: менее благоприятным считается возраст до 1 года или старше 10 лет.
• Количество лейкоцитов: риск увеличивается при очень высоком лейкоцитозе в момент диагноза.
• Т-клеточный ОЛЛ у детей обычно определяет более высокий риск (худший прогноз) по сравнению с В-клеточным.
• Хромосомные аномалии в лейкемических клетках, связанные с числом хромосом и транслокациями. При некоторых из них усложняется лечение болезни и ухудшается прогноз. Так, особенно неблагоприятна филадельфийская хромосома – транслокация t(9;22). В то же время, например, транслокация t(12;21) связана с относительно хорошим прогнозом.
• Распространение ОЛЛ в другие органы, помимо костного мозга (например, возникновение нейролейкемии), определяет более высокий риск.
• При раннем или повторном рецидиве лейкоза риск значительно повышается.

Как упомянуто в предыдущем разделе, современное лечение ОЛЛ основано на разделении пациентов на группы риска – в зависимости от того, насколько вероятно у них достижение и сохранение ремиссии при одинаковой терапии. Соответственно, пациенты, относящиеся к группам более высокого риска (то есть те, у кого изначальный прогноз хуже), получают более интенсивную терапию, а в группах более низкого риска можно использовать менее интенсивную терапию и тем самым избегать излишней токсичности и тяжелых осложнений.

Терапия ОЛЛ, как правило, состоит из трех этапов:

Индукция ремиссии (то есть терапия, направленная на достижение ремиссии) проводится в течение нескольких первых недель лечения. Под ремиссией здесь подразумеваеся содержание менее 5% бластных клеток в костном мозге и отсутствие их в обычной (периферической) крови в сочетании с признаками восстановления нормального кроветворения.
В ходе индукции проводится интенсивная многокомпонентная химиотерапия лекарствами-цитостатиками, которые вызывают разрушение лейкемических клеток. На этом этапе могут применяться такие лекарства, как винкристин, гормоны-глюкокортикостероиды, аспарагиназа, антрациклины (даунорубицин и др.), иногда и другие препараты. Индукция позволяет достигнуть ремиссии более чем у 95% детей и у 75-90% взрослых с ОЛЛ.

Консолидация (закрепление) ремиссии направлена на уничтожение остаточных аномальных бластных клеток во избежание рецидива заболевания. Общая продолжительность этого этапа составляет несколько месяцев и сильно зависит от конкретного протокола лечения. В ходе курсов терапии на этапе консолидации могут использоваться метотрексат, 6-меркаптопурин, винкристин, преднизолон, а также циклофосфамид, цитарабин, даунорубицин, аспарагиназа и т.д.
На этапах индукции и консолидации введение химиотерапевтических препаратов производится в основном внутривенно, в условиях больничного стационара или стационара одного дня.

Поддерживающая терапия проводится для поддержания ремиссии, то есть для дополнительного снижения риска рецидива после этапов индукции и консолидации. Продолжительность поддерживающей терапии – 2-3 года. На этом этапе основными препаратами являются 6-меркаптопурин и метотрексат.
Поддерживающая терапия представляет собой этап наименее интенсивного лечения. Лекарства принимаются в виде таблеток, пребывание в больнице при этом не требуется.

Для лечения и профилактики нейролейкемии на перечисленных этапах химиопрепараты должны вводиться интратекально, то есть в спинномозговой канал посредством люмбальных пункций. Иногда лекарства вводят в желудочки (особые полости) головного мозга через специальный резервуар Оммайя, который устанавливается под кожей головы. Основной препарат, используемый для интратекального введения при ОЛЛ, - метотрексат; дополнительно также применяются цитарабин и глюкокортикостероиды. У некоторых пациентов используется и облучение головы – краниальное облучение.

К сожалению, несмотря на все перечисленные меры, иногда возникает рецидив ОЛЛ – костномозговой, экстрамедуллярный (то есть вне костного мозга – например, с поражением центральной нервной системы или яичек) или комбинированный. В этом случае проводится противорецидивная терапия. Выбор протокола лечения рецидива зависит от сроков его возникновения (ранний или поздний) и от того, является ли рецидив костномозговым или экстрамедуллярным. К сожалению, при раннем рецидиве шансы на успех терапии значительно снижаются.

В ходе лечения ОЛЛ может применяться трансплантация костного мозга от родственного или неродственного донора. Если по плану лечения предусмотрена трансплантация, то ее проводят после достижения ремиссии. Как правило, трансплантация показана только при высоком риске (например, после раннего рецидива), поскольку вероятность хорошего ответа на стандартную терапию при ОЛЛ в среднем высока, особенно у детей.

Химиотерапия ОЛЛ высокоэффективна, но зачастую тяжело переносится и может быть связана с серьезными побочными эффектами. Так, в процессе лечения подавляется кроветворение и бывают необходимы переливания компонентов донорской крови – тромбоцитов во избежание кровотечений при очень низком уровне собственных тромбоцитов больного, эритроцитов для борьбы с анемией. Переливания донорских лейкоцитов (гранулоцитов) применяются только в редких случаях при тяжелых инфекционных осложнениях.

Поскольку и лейкоз сам по себе, и используемая при его лечении химиотерапия резко снижают сопротивляемость организма различным инфекциям, то больным во время лечения необходимы эффективные антибактериальные и противогрибковые лекарства для профилактики и терапии инфекционных осложнений. Опасны как обычные, так и оппортунистические инфекции. В частности, серьезную проблему представляют такие грибковые инфекции, как кандидоз и аспергиллез.

Интенсивное лечение ОЛЛ накладывает серьезные ограничения на образ жизни больного. Необходимо соблюдать определенную диету и строгие гигиенические требования. Во избежание инфекций ограничиваются контакты с внешним миром. При очень низком уровне тромбоцитов нельзя не только допускать травмы, но даже, например, чистить зубы зубной щеткой - чтобы не спровоцировать кровотечение из десен. После достижения ремиссии строгость этих ограничений постепенно снижается. Врачи и медсестры сообщают каждому больному, что ему можно и что нельзя на текущем этапе лечения.

Без лечения ОЛЛ приводит к гибели больного в течение нескольких месяцев или даже недель. Однако использование современных протоколов лечения дает при ОЛЛ очень хороший результат: можно вылечить около 80% больных детей (некоторые источники приводят и более высокие цифры - например, до 85%). У взрослых, особенно пожилых, результаты хуже, но, тем не менее, примерно у 40% взрослых больных удается достичь стойкой ремиссии – то есть отсутствия рецидивов болезни в течение пяти и более лет, после чего человека можно считать здоровым.

Острые лейкозы делятся на лимфоидные и миелоидные в зависимости от исходной пораженной клетки-бласта.

Острый лейкоз – это заболевание, которое развивается стремительно, поскольку клетки в костном мозге делятся очень быстро. Следовательно, достаточно быстро появляются и симптомы болезни, но они настолько неспецифичные, что, как правило, проходит очень много времени, прежде чем пациент обратится в профильное медицинское учреждение. Симптомы острых лейкозов не отличаются в зависимости от их варианта, миелоидный или лимфоидный, и возникают вследствие неэффективного кроветворения. Среди них можно выделить основные:

Общие симптомы: повышение температуры тела, даже без очага инфекции; потливость, преимущественно по ночам; общая слабость, усталость, быстрая утомляемость; потеря веса без изменения питания.

Подходы к лечению острого лимфоидного и миелоидного лейкозов принципиально различаются, несмотря на применение химиотерапии и трансплантации костного мозга при обоих вариантах. Поэтому для выбора тактики лечения основным является установить разновидность острого лейкоза. Диагноз острого лейкоза устанавливается на основании изучения клеток костного мозга. Для этого выполняется пункция костного мозга и трепанобиопсия подвздошной кости. В отделении химиотерапии гемобластозов эта манипуляция выполняется как стационарным, так и амбулаторным пациентам и в среднем занимает 10 минут. Для установления варианта острого лейкоза проводится комплексное исследование бластных клеток костного мозга: морфологическое, цитохимическое, иммунофенотипическое, цитогенетическое и молекулярно-генетическое, а также при необходимости гистологическое и иммуногистохимическое исследования трепанобиоптата костного мозга. Необходимо полноценное обследование больного в дебюте заболевания, а также при каждом рецидиве для того, чтобы определить группу риска и выбрать адекватный план лечения, а также возможное использование таргетных (целенонаправленных) препаратов.

На начальном этапе лечения (если возможно) или при достижении ремиссии всем пациентам с диагнозом острого лейкоза проводится HLA- типирование и типирование по системе KIR периферической крови самого пациента и его сиблингов (родных братьев и сестер) как потенциальных доноров костного мозга. Типирование по двум системам наиболее полно характеризует совместимость донора и больного, а также определяет возможные исходы аллогенной трансплантации костного мозга. Это необходимо для того, чтобы врач имел полную информацию о терапевтических возможностях для каждого пациента.

Лечение пациентов острыми лейкозами проводится в соответствии с национальными и международными рекомендациями, используются современные системы стратификации риска, а также имеет место персонифицированный (индивидуализированный) подход.

Больных острым миелоидным лейкозом в дебюте заболевания сразу относят к благоприятной, промежуточной или неблагоприятной группе прогноза, что основывается от варианта острого миелоидного лейкоза и в зависимости от его молекулярно-цитогенетических свойств. Пациентам в низкой группе риска показана стандартная курсовая химиотерапия, которая обычно проводится в течение 8-12 месяцев. Больным в группе среднего риска при достижении ремиссии желательно выполнить аллогенную трансплантацию костного мозга, если есть полностью или частично совместимый родственный донор. Пациентам в группе высокого риска основной целью лечения является выполнение аллогенной трансплантации костного мозга в ранние сроки при достижении ремиссии. Если у больного нет родственного донора, то его направляют в центры, где имеется возможность провести трансплантацию костного мозга от полностью или частично совместимого неродственного донора.

Вне зависимости от варианта лейкоза пациенту предстоит длительное и тяжелое лечение с включением, помимо цитостатиков, противомикробных препаратов и переливание компонентов крови, порой сопровождающееся значимыми для качества жизни осложнениями. Поэтому также как и первичное обследование важен первичный контакт с лечащим врачом для того, чтобы пациент правильно понимал необходимость и целесообразность выбранного варианта лечения.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ, лимфома из малых лимфоцитов или лимфоцитарная лимфома) – клональное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением в периферической крови количества зрелых лимфоцитов на фоне лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезёнки и других органов.

Благодаря успехам в понимании биологии хронического лимфолейкоза и разработке детального молекулярно-цитогенетического тестирования, мы можем оказывать нашим пациентам индивидуализированную помощь. В некоторых случаях, лечение не требуется и тогда пациентам будет предоставлено тщательное динамическое наблюдение. При другом течение болезни наша команда сможет предоставить Вам инновационные методы терапии, включая новые таргетные препараты.

А.Г. Румянцев, Е.В. Самочатова, С.А. Румянцев
Причины смерти детей с острыми лейкозами, не связанные с резистентностью к лечению

НИИ детской гематологии МЗ РФ, Москва

Несмотря на впечатляющие успехи последнего десятилетия в лечении острых лейкозов (ОЛ) у детей летальность при этих заболеваниях остается достаточно высокой: при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) показатель летальности от различных причин находится в пределах 20%, при различных вариантах острого миелобластного лейкоза (ОМЛ) он составляет 60—80% от всех первично диагностированных случаев.

Улучшение показателей излечения достигнуто вследствие применения целого комплекса мероприятий, главной составляющей которого является целенаправленная интенсивная полихимиотерапия (ПХТ).

В результате интенсификации ПХТ резко снизился риск развития рецидивов ОЛ: если прежде они регистрировались более чем у половины больных с ОЛЛ, то при разных вариантах программного лечения частота их возникновения уменьшилась до 7—10%. У больных с ОМЛ этот показатель снизился с 60% (непрограммное лечение) до 30% (лечение по протоколам BFM AML-83 и BFM AML-87); при этом следует помнить, что рецидив ОМЛ означает почти 100% вероятность летального исхода [1, 2].

Интенсификация противолейкемической терапии не привела к уменьшению числа первично-резистентных случаев ОЛЛ (1—2%), число первично-резистентных случаев ОМЛ снизилось с 25 до 15%, но это различие оказалось статистически незначимым (р=0,53) [2, 3].

Таким образом, с введением интенсивного программного лечения ОЛ у детей структура причин летальных исходов претерпела кардинальные изменения: более 50% больных умирают не от самой опухоли (резистентность к лечению и развитие рецидива), а от осложнений, развивающихся в процессе ее лечения. Без анализа характера этих осложнений невозможны их эффективная профилактика и лечение.

Целью данного исследования был ретроспективный анализ причин смерти детей с ОЛ, не связанной с резистентностью к лечению или прогрессированием заболевания. В анализ включены результаты лечения ОЛ в 12 специализированных российских клиниках и госпитале Св. Анны в Вене (Австрия).

В России при использовании различных протоколов лечения (BFM-90M, PECO, MB-91) летальность среди детей с ОЛЛ за период с 1991 по 1997 г. составляла от 17 до 20%, в госпитале Св. Анны этот показатель был равен 18,5% (243 больных с 1981 по 1997 г.) [1, 4, 5].

В период индукционной терапии ОЛЛ умерли 35 больных в российских клиниках и 3 больных в госпитале Св. Анны (летальность составила 4 и 1,2% соответственно); после констатации ремиссии умерли 61 больной в России и 18 больных в Австрии (летальность составила 9 и 7% соответственно). После достижения ремиссии смерть чаще наступала у больных, находившихся в состоянии аплазии. Среди всех причин летальных исходов (резистентность к лечению, прогрессирование ОЛ после развития рецидива, осложнения, связанные с самим заболеванием или с его лечением) причины, не связанные с биологией опухоли, привели к смерти в 53% случаев.

В ранние сроки терапии к летальному исходу приводили такие осложнения, как синдром лизиса опухоли, кровоизлияния и кровотечения, остро развившаяся сердечная недостаточность и инфекции (бактериальные и грибковые). Инфекционные осложнения у всех больных развились в состоянии аплазии кроветворения, в большинстве случаев это был сепсис (бактериальный или грибково-бактериальный).

Летальные исходы у детей, закончивших индукционную терапию, в подавляющем большинстве случаев были обусловлены развитием инфекций (бактериальные инфекции, сепсис, грибковые пневмонии и инвазивные микозы другой локализации, вирусный гепатит). В единичных случаях развилась органная недостаточность вследствие токсического действия цитостатиков (метотрексата, антрациклинов, a- аспарагиназы).

Поскольку в последние годы аутопсия проводится далеко не во всех случаях, такие данные, позволяющие уточнить причину смерти, представляют несомненный интерес. Мы располагаем результатами аутопсии детей с ОЛ, проведенной в МДКБ и госпитале Св. Анны.

При анализе результатов аутопсии можно выделить следующие причины смерти: токсическое поражение органов ("органная токсичность"); инфекции, развившиеся в состоянии аплазии и вне аплазии; геморрагический синдром.

Так, в МДКБ причиной смерти детей с ОЛЛ в 17% случаев был синдром лизиса опухоли, в 13% — геморрагический синдром (кровоизлияние в ЦНС), в 40% — инфекционные осложнения (суммарно). У 15% больных при аутопсии были выявлены тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, врожденные пороки развития головного мозга, болезнь Дауна) [6]. Интересно отметить, что несмотря на клиническую констатацию ремиссии лейкемическая инфильтрация органов при аутопсии выявлялась почти всегда (она отсутствовала лишь в 7 из 122 секционных случаев). Анализ данных госпиталя Св. Анны выявил те же закономерности: в период индукционной терапии основными причинами смерти были геморрагические осложнения и инфекции в состоянии аплазии; после достижения ремиссии превалировали инфекционные осложнения, чаще смешанного (грибково-бактериального) генеза.

У детей с ОМЛ распределение причин смерти примерно такое же, но в период индукционной терапии летальность была существенно выше: в МДКБ она составила 15% (при ОЛЛ — 3%), в госпитале Св. Анны — 14% (при ОЛЛ — 1,5%); после достижения ремиссии основными причинами смерти были инфекции (4—6%) и токсическое поражение органов (2—4%) [5].

При анализе результатов лечения ОМЛ в 8 российских клиниках отмечена высокая летальность, связанная с развитием осложнений в процессе лечения: по этой причине умерли 60 (33%) из 187 начавших лечение детей (в то время как от геморрагичес ких осложнений или от инфекций умерли 20 больных). При этом в разных клиниках наблюдается существенная вариабельность показателей такой летальности (от 9 до 53,6%); это позволяет сделать вывод, что во многих случаях обязательные мероприятия, сопровождающие лечение ОМЛ, проводятся в недостаточном объеме.

Анализ удельной значимости грибковых инфекций в общей структуре летальности от инфекцион ных заболеваний (по результатам аутопсии детей с ОЛ в МДКБ) показал, что на их долю приходится около 40% случаев смерти, при этом преобладает инфекция, вызванная плесневыми грибами (аспергиллез). Высокий риск развития инвазивных микозов обусловлен наличием агранулоцитоза и связан с его длительностью (но не с длительностью самого заболевания). Грибковый сепсис может развиться уже в период индукционной ПХТ [7].

По данным МДКБ и госпиталя Св. Анны, у больных, умерших до начала терапии и в ранние сроки индукционной ПХТ (2—4 нед лечения), летальный исход нередко был связан с недооценкой преморбидного статуса (генетические болезни, уродства и аномалии развития органов, хронические заболевания — сахарный диабет и др.) [5].

Летально заканчивающиеся инфекционные осложнения, которые развивались после достижения ремиссии, обычно были не первыми; практически никогда первый эпизод инфекции не приводил к смерти (если только у больного не было агранулоцитоза).

Таким образом, проведенный анализ показал, что у детей с ОЛ причины смерти, не связанной с резистентностью к терапии, различны и зависят прежде всего от преморбидного состояния больного и периода заболевания: в начальные сроки превалируют токсические и геморрагические осложнения, а позднее развиваются инфекции, которые остаются основной причиной смерти больных на всем протяжении ПХТ, включая этап поддерживающего лечения.

Это определяет приоритеты мер, направленных на предупреждение и эффективное лечение опасных для жизни осложнений, риск развития которых на разных этапах лечения ОЛ у детей наиболее вероятен:

— в период индукционной терапии: заместительная терапия препаратами тромбоцитов, соответствующая разработанным стандартам по показаниям, технологии приготовления, оценке эффекта;

— профилактика развития инфекций в зависимости от условий стационара, результатов микробиологических анализов и формы ОЛ;

— лечение инфекционных осложнений с учетом высокой частоты развития инвазивных микозов, т.е. раннее добавление системной противогрибковой терапии в случае неэффективности комбинированной терапии антибиотиками широкого спектра.

При лечении инфекционных осложнений у больных, находящихся в состоянии ремиссии, необходимо учитывать риск развития грибково-бактериального сепсиса, вызываемого внутрибольничными возбудителями.

При определении предстоящей программы лечения целесообразно более внимательно оценивать преморбидный статус больных. При разработке последующих протоколов необходимо предусмотреть возможность целенаправленной обоснованной коррекции лечения, допуская расширение понятия индивидуализации терапии.

1. Самочатова Е.В., Асланян Р.С., Беликова Л.Ю. и др. Ретроспективный анализ результатов лечения ОЛЛ у детей по модифицированному протоколу BFM в 9 клиниках России (1991—1996 гг.). Педиатрия 1997;4:24—9.

2. Самочатова Е.В., Асланян Р.С., Беликова Л.Ю. и др. Причины неудач при лечении детей, больных ОЛЛ, по протоколу BFM-ОЛЛ-90 М: ретроспективный анализ. Детская онкология 1997;3—4:24.

3. Самочатова Е.В., Масчан А.А., Асланян Р.С. и др. Результаты программного лечения острого нелимфобластного лейкоза у детей в 8 клиниках России. Ретроспективный анализ. Гематол и трансфузиол 1999;2:1—13.

4. Бойченко Э., Белогурова М., Петрова Э., Колыгин Б. 3-х летние результаты лечения детей с ОЛЛ по протоколу РЕСО-92 в С.-Петербурге. Терапия острой лимфобластной лейкемии у детей в России и на Украине в 1991— 1996 гг. (под ред. проф. Г. Шеллонга). 1997;28—35.

5. Румянцев С.А., Позднякова О.О., Цубек А. и др. Сравнитель ный анализ причин смертности в детских онкогематологических центрах Австрии и России. Мат. конференции "Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии". Ст-Петербург 1996;128.

6. Урмаева М.М. Современная терапия и причины смерти у детей с ОЛЛ. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва 1998.

7. Архипова Ж.И., Нажимов В.П., Попова М.В., Масчан А.А. Геморрагический синдром при инвазивных микозах у детей: клинико-морфологическая корреляция. Гематол и трансфузиол 1997;2:22—7.