Госпитальная инфекция методические инфекции
Российские больницы и поликлиники получили первые методические указания о том, как эффективно выявлять устойчивые к дезинфекции микроорганизмы и подбирать средства, способные их полностью уничтожить. Предполагается, что каждая медицинская организация должна будет проводить такой мониторинг раз в полгода. По словам специалистов в сфере дезинфектологии и эпидемиологии, до последнего времени такие мероприятия проводились не системно, а в некоторых больницах отсутствовали совсем. Именно поэтому не удавалось победить внутрибольничные инфекции, с которыми сталкиваются практически все стационары страны.
По экспертным оценкам, реальная заболеваемость внутрибольничными инфекциями в нашей стране составляет около 2,5 млн случаев в год. Если ничего не изменится, то к 2050 году количество пациентов, подхвативших в стационаре пневмонию, гнойно-септическое заболевание, кишечную инфекцию и инфекции мочевыводящих путей, вырастет до 10 млн случаев ежегодно.
Эксперты ведомства также отметили, что больные с ИСМП находятся в стационаре в два, а то и в три раза дольше, чем другие пациенты. В среднем их выписка задерживается на десять дней, а риск летального исхода увеличивается в пять, а иногда и в семь раз.
— В документе описан метод выявления микроорганизмов, резистентных к используемым дезинфицирующим средствам. А также даны рекомендации по подбору эффективного средства, благодаря которому с ИСМП можно эффективно бороться в каждом конкретном случае, — сказал Николай Шестопалов. Он отметил, что раньше такая работа велась точечно, далеко не во всех больницах и поликлиниках. Теперь же выявлять устойчивые штаммы будут все медорганизации по единой методике. Заниматься этим будут сотрудники микробиологических лабораторий, расположенных в больницах. Организовывать такую работу будут главные врачи, а контролировать — Роспотребнадзор.
— Наш институт в год регистрирует порядка 50–70 новых дезинфицирующих средств, из них примерно треть может быть использована в медорганизациях. Так что проблем с подбором эффективных препаратов нет, — подчеркнул профессор Шестопалов.
— Оценку эффективности антибактериальных препаратов предпочтительно проводить именно на бактериальных биопленках. Они значительно более устойчивы к антимикробным препаратам, чем клетки в планктонном состоянии, — отметила Елена Детушева.
Она подчеркнула, что при использовании недостаточно концентрированных дезинфектантов, которыми обрабатываются медицинские изделия, все поверхности в палатах, перевязочных кабинетах, родовых залах и столовых, выжившие патогенные штаммы способны приобретать устойчивость к используемому средству.
— Например, хлоргексидин в концентрации 0,05% не убивает все микроорганизмы, особенно в состоянии биопленки. Поэтому мы рекомендуем использовать концентрацию 1,5% для обработки слизистых и раненых поверхностей, — уточнила эксперт.
Однако существует ряд вопросов, которые еще предстоит решить, чтобы сделать мониторинг эффективным. По словам Елены Детушевой, в некоторых медицинских организациях не хватает квалифицированного персонала. Микробиологические лаборатории были закрыты из-за недостатка финансирования. Также возможно сокрытие случаев заболевания внутрибольничными инфекциями, что усложняет организацию грамотного мониторинга.
Если подход к профилактике госпитальных инфекций не изменится, то, по экспертным оценкам, показатель заболеваемости внутрибольничными инфекциями может возрасти в несколько раз и к 2050 году составить около 10 млн случаев в год.
Николай Шестопалов рассказал, что в целом проблема профилактики ИСМП очень многогранна и предусматривает комплексный, мультидисциплинарный подход. Напомним, что в конце 2016 года Дмитрий Медведев поручил Роспотребнадзору подготовить предложения по организации системы эпидемиологического надзора, включая в том числе и профилактику внутрибольничных инфекций.
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Ковалишена Ольга Васильевна. Эколого-эпидемиологические особенности госпитальных инфекций и многоуровневая система эпидемиологического надзора : диссертация . доктора медицинских наук : 14.00.30 / Ковалишена Ольга Васильевна; [Место защиты: ГОУВПО "Нижегородская государственная медицинская академия"].- Нижний Новгород, 2009.- 376 с.: ил.
Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 3-11 стр.
ГЛАВА І.Особенности госпитальных инфекций в ЛПУ
различного профиля и (Организация эпидемиологического
надзора (обзор литературы) - р "
1.1.Состояние проблемы внутрибольничных инфекций при 12 - 25 стр.
разных видах медицинской помощи населению
Особенности госпитальных инфекций различной этиологии 26 - 39 стр.
Система эпиднадзора за госпитальными инфекциями и 40-52 стр. характеристика ее компонентов
ГЛАВА 2.0рганизация исследования. Материалы и методы 53 — 69 стр.
ГЛАВА 3. Эпидемиологические особенности госпитальных 70-153 стр.
инфекций в многопрофильных ЛПУ и эпидемиологический
3.1.Эпидемиологическая характеристика госпитальных 72 _ 93 стр.
инфекций в многопрофильных ЛПУ
3.2.0ценка микробного пейзажа в многопрофильном ЛПУ 93 - 104 стр.
З.З.Эпидемиологические особенности гнойно-септических 104-142 стр.
инфекций определенной этиологии и циркуляция возбудителей в многопрофильных ЛПУ
Характеристика эпидемического процесса гнойно- jq4 _ 126 стр. септической инфекции синегнойной этиологии в детском многопрофильном стационаре
Эпидемиологическая и микробиологическая J26 —142 стр. характеристика полиэтиологичных гнойно-септических
инфекций у пациентов хирургического отделения
3.4.Эпидемиологический надзор и комплекс мероприятий в 142 —153 стр.
многопрофильных ЛПУ с учетом их эколого-эпидемиологических особенностей
ГЛАВА 4. Госпитальные гнойно-септические инфекции в 154 - 189 стр.
амбулаторно-поликлинических учреждениях, организация эпиднадзора и комплекс мероприятий
ГЛАВА 5. Эпидемиологическая оценка нозокомиальных j90 - 242 стр.
сальмонеллезов на территориальном уровне. Особенности эпидемиологического надзора и комплекс мероприятий.
5.1.Характеристика эпидемического процесса сальмонеллезов в \щ _ 198 стр. Нижегородской области за многолетний период.
5.2.Анализ вспышечной заболеваемости сальмонеллезами, 199-219 стр.
обусловленными S.Typhimurium и S.Virchow, в ЛПУ различного профиля.
5.3.Микробиологическая характеристика штаммов 219 - 230 стр.
S.Typhimurium и S.Virchow, выделенных в различных ЛПУ 5.4.Организация эпидемиологического надзора и мероприятий 230 — 242 стр.
по борьбе с нозокомиальными сальмонеллезами в ЛПУ и на
ГЛАВА 6. Мониторинг устойчивости к дезинфицирующим
средствам возбудителей госпитальных инфекций
ГЛАВА 7. Концепция многоуровневой системы
АМП - антимикробные препараты АПУ - амбулаторно-поликлинические учреждения БЛРС - р-лактамазы расширенного спектра ВБИ - внутрибольничные инфекции ГИ - госпитальные инфекции ГСИ - гнойно-септические инфекции Дезсредства - дезинфицирующие средства ИМП - инфекции мочевыводящих путей ИОД - инфекции органов дыхания
ИОХВ — инфекции в области хирургического вмешательства ИГШП — инфекции, передающиеся половым путем КНС - коагулазонегативные стафилококки ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения МКБ-10-Международная классификация болезней, 10-й пересмотр ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ОРН - отделение реанимации новорожденных ГШ - плазмидный профиль ЧАС - четвертично-аммониевые соединения Эпиднадзор - эпидемиологический надзор AF - атрибутивная фракция
MRCNS - метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки MRSA - метициллино/оксациллинорезистентный S.aureus MRSE - метициллино/оксациллинорезистентный S.epidermidis NCCLS- Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам США
R - абсолютный риск RD - разность рисков RR - относительный риск
Введение к работе
На современном этапе развития медицины проблема госпитальных инфекций (ГИ) рассматривается как одна из актуальных медицинских и социально-экономических проблем, являющаяся приоритетной для здравоохранения России и других стран во всем мире [4, 15, 22, 23, 51, 60, 61, 93, 95, 102, 103, 109, ПО, 112, 115, 130, 132, 141, 154, 172, 174, 176, 192, 202, 203, 255, 278, 288, 291,293,331].
Актуальность ГИ, и, прежде всего, внутрибольничных инфекций (ВБИ), определяется необоснованно высоким уровнем заболеваемости и распространенности. По данным ВОЗ, в среднем 8,7% госпитализированных пациентов имели ВБИ, с колебаниями по регионам от 7,7% до 11,8% [331]. ВБИ в США поражают от 2 до 5 миллионов пациентов ежегодно и обуславливают 88 000 смертей, занимая второе место по частоте осложнений госпитализации [322, 202, 203]. Заболеваемость ВБИ составляет в Швейцарии 117 на 1000 пациентов, в Чехии - 163/0 о, в Испании - 100 0 /00 , в США - 50/00 [95]. В России эпидемическая ситуация по ВБИ оценивается как напряженная, ежегодно регистрируется около 30-50 тысяч случаев инфекции, показатели заболеваемости в субъектах РФ колеблются от 1,4/00 Д 39,9/00 [93, 62, 95]. По оценкам специалистов, реальное число случаев достигает 2 - 2,5 миллиона человек (1-1,5%) населения страны), ВБИ переносят 10-15% новорожденных, 16% (5-21%) оперированных пациентов [132, 172, 140, 139].
Проблема профилактики ВБИ в настоящее время рассматривается более широко, как оставляющая часть проблемы обеспечения безопасности пациентов и персонала в ЛПУ [22, 53, 116, 127, 130, 202]. Важным шагом стало вступление России во Всемирный Альянс за безопасность пациентов ВОЗ [95]. Подписав 3 июля 2006 г. заявление о поддержке контроля над ВБИ, РФ определила обеспечение безопасности пациентов как стратегическое направление в политике охраны здоровья населения страны.
В течение последних десятилетий произошли существенные изменения в понимании причин и условий возникновения и закономерностей распространения ГИ. Доказано, что ВБИ в определенной мере являются порождением медицинских технологий, что требует разработки иных подходов к профилактике. Расширились научные знания об экологии микроорганизмов-возбудителей ВБИ, механизмах формирования и распространения госпитальных штаммов. Осуществлен ряд мер, направленных на борьбу с ВБИ на государственном
Однако имеется еще множество нерешенных вопросов теоретического, методического и организационного плана, которые препятствуют эффективной профилактике ГИ (ВБИ). Так, наиболее полно исследованы особенности эпидемического процесса ГИ в отделениях и стационарах различного профиля, прежде всего хирургического. Сформулировано представление об экосистеме хирургического стационара [21, 22]. В то же время эколого-эпидемиоло-гические особенности многопрофильных стационаров, являющихся основным типом ЛПУ, изучены крайне мало, зачастую они рассматриваются только как сумма отделений различного профиля. В этой связи расширение научных знаний о закономерностях инфекций в рамках многопрофильных ЛПУ в целом, совершенствование на основе социо-экологических особенностей адаптированного эпиднадзора, является актуальным направлением исследований.
Требуется разработка научно-методических подходов к эпиднадзору и профилактике ГИ при различных видах оказания медицинской помощи — амбу-латорно-поликлинической и стационарной. Вопросы эпидемиологии ГИ в ам-булаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) изучены недостаточно, а эпи-днадзор и мероприятия по контролю применяются те же, что и в стационарах, без учета особенностей инфекций на этапе достационарной помощи. Неадаптированный перенос параметров эпиднадзора не позволяет достичь эффекта в
борьбе с ГИ. Между тем основным видом медицинской помощи является именно поликлиническая, а в условиях современного реформирования здравоохранения имеется тенденция к увеличению объема и расширению помощи на догоспитальном этапе [13, 14, 55, 72, 73, 74, 113, 152, 262].
Важным для отечественного здравоохранения является развитие эпиднад-зора на уровне учреждений Роспотребнадзора, департаментов здравоохранения, т.е. на территориальном уровне, что особенно востребовано в условиях реформирования Госсанэпидслужбы [47, 61, ПО, 115, 126, 137, 141, 154, 170, 174]. Необходимость оптимизации эпиднадзора на уровне территории обусловлена также расширением представления о ГИ, не замыкающихся в пределах ЛПУ, но имеющих и территориальное распространение, неполную автономность эпидпроцессов ВБИ и внебольничных инфекций, глобальных тенденциях нарастания резистентности и других явлениях [45, 65, 66, 78, 178, 209, 227, 228, 232, 257, 268, 303, 325, 329, 331].
Требуется дальнейшее изучение особенностей эпидемического процесса и совершенствование эпиднадзора за ГИ различной этиологии и смешанными инфекциями, вызываемыми микробными ассоциациями [18, 26, 28, 45, 48, 58, 76, 80, 84, 85, 108, 114, 136, 142, 148, 153, 161, 194, 197, 216, 221, 287, 308, 326]. В условиях роста заболеваемости ВБИ, их полиэтиологичности, большого адаптационного потенциала условно-патогенных микроорганизмов, нарастания устойчивости к антимикробным препаратам (АМП) назрела необходимость системного изучения устойчивости к дезинфицирующим средствам (дезсредст-вам) микрофлоры ЛПУ и осуществления мониторинга этого показателя [162, 208, 301, 302, 328]. Актуальность этой проблемы определяется также значительным расширением спектра применяемых дезсредств, отсутствием определенной стратегии и тактики их применения, недостаточным методическим обеспечением вопросов дезинфекции [5, 122, 167].
Решение этих вопросов и внедрение в практику здравоохранения действенного эпиднадзора и эффективных мероприятий являются важнейшими направлениями борьбы с ГИ (ВБИ).
Цель данного исследования - научное обоснование, организационно-методическое обеспечение и оценка эффективности оптимизированной системы эпидемиологического надзора и мероприятий по контролю на основе изучения эколого-эпидемиологических особенностей госпитальных инфекций при разных видах медицинской помощи и на территориальном уровне.
Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи исследования:
1. Установить эколого-эпидемиологические особенности ГИ в многопрофиль
ных ЛПУ:
1.1 .Оценить общую эпидемиологическую обстановку и заболеваемость ГСИ в различных многопрофильных ЛПУ.
Дать оценку микробному пейзажу в многопрофильном стационаре.
Изучить эпидемиологические характеристики ГСИ определенной этиологии и циркуляцию возбудителей в многопрофильном ЛПУ на модели синег-нойной инфекции и полиэтиологичных ГСИ.
Дать характеристику ГСИ хирургических поликлинических пациентов и выявить эколого-эпидемиологические особенности хирургических отделений поликлиник по сравнению с хирургическими отделениями стационаров.
Определить особенности эпидемического процесса ГИ на территориальном (межстационарном) уровне на модели нозокомиальных сальмонеллезов.
Изучить заболеваемость сальмонеллезами на территории Нижегородской области за многолетний период.
Оценить вспышечную заболеваемость нозокомиальными сальмонеллеза-ми, обусловленными Salmonella Typhimurium и Salmonella Virchow.
Дать комплексную микробиологическую характеристику штаммов сальмонелл, вызвавших вспышки в ЛПУ г. Нижнего Новгорода с территориальным распространением.
Изучить устойчивость возбудителей ГИ к ДС и разработать организационно-методические подходы к ее мониторингу как компоненту эпиднадзора.
Обосновать и разработать оптимизированный эпиднадзор за ГИ и комплекс мероприятий по контролю при ГИ различной этиологии, разных видах медицинской помощи (стационарной, поликлинической) и на уровне территории.
севаемости различных микроорганизмов. Впервые выделены различные типы отделений по их роли в поддержании эпидемического процесса и циркуляции возбудителя в многопрофильном ЛПУ '(на модели синегнойной инфекции и но-зокомиальных сальмрнеллезов).
Впервые дана комплексная характеристика полиэтиологичных инфекций у хирургических пациентов, выявлены клинико-эпидемиологические и микробиологические отличия данных инфекций от моноэтиологичных, установлен факт наличия госпитальных ассоциаций, определены их характеристики, особенности циркуляция и формирования.
Установлены впервые эколого-эпидемиологические особенности хирургических поликлинических отделений, отличающиеся от аналогичных отделений стационаров лечебно-диагностическим процессом, контингентом пациентов, особенностями ГСИ; разработана классификация ГСИ хирургических поликлинических пациентов по условиям возникновения на основании их выраженных эпидемиологических, микробиологических и клинических отличий.
Впервые изучено территориальное распространение нозокомиальных сальмонеллезов с вовлечением различных ЛПУ. Впервые определены особенности нозокомиального сальмонеллеза, обусловленного S. Virchow, в сравнении с сальмонеллезом, вызванным S. Typhimurium.
Впервые на основании комплекса исследований, включавшего лабораторные испытания, скрининговые исследования, эпидемиологический и микробиологический мониторинг в ЛПУ, дана характеристика устойчивости микрофлоры ЛПУ к дезсредствам. Определены разные состояния чувствительности микрофлоры, подходы к мониторингу устойчивости и коррекции дезинфекционного режима.
На основании новых данных об эколого-эпидемиологических особенностях ГИ теоретически обоснована и разработана концепция многоуровневой системы эпиднадзора за ГИ, определяющая стратегию и тактику эпиднадзора и контроля при разных видах медицинской помощи и на уровне территории.
Практическая значимость и внедрение результатов работы
Полученные результаты позволили оптимизировать общие принципы эпиднадзора, разработать дифференцированный подход и адаптированные параметры компонентов эпиднадзора в многопрофильных стационарах с учетом различных типов отделений и этиологии ГСИ, в АПУ и на территориальном уровне. Внедрение оптимизированного многоуровневого эпиднадзора и ком-
плекса мероприятий продемонстрировало их высокую фактическую эффектив
ность В борьбе С ГИ. :
Для оптимизации эпиднадзора в АПУ разработаны критерии дифференцирования ГСИ по условиям возникновения, алгоритм диагностики ГСИ и действий госпитального эпидемиолога по эпиднадзору и контролю, методика выявления манипуляций высокого риска инфицирования пациентов и персонала и мероприятия по снижению риска.
В плане совершенствования эпиднадзора за нозокомиальными сальмонел-лезами были введены критерии оценки эпидемиологической ситуации в ЛПУ (благополучная, неустойчивая, неблагополучная), обосновано выделение неблагополучных и проблемных по нозокомиальным сальмонеллезам ЛПУ- с различными параметрами эпиднадзора и комплексом мероприятий.
Разработаны теоретические и организационно-методические основы мониторинга устойчивости к дезсредств микроорганизмов в различных ЛПУ и на территории как обязательного компонента эпиднадзора и основы для коррекции дезинфекционного режима.
Положения, выносимые на защиту
1. Имеются выраженные эколого-эпидемиологические особенности разных ти
пов отделений стационаров, многопрофильных ЛПУ и хирургических поли
клинических отделений, включая общую эпидемиологическую обстановку, ха
рактеристику лечебно-диагностического процесса, особенности микробного
пейзажа и эпидемического процесса ГСИ, что требует дифференцированного
подхода к эпиднадзору и мероприятиям при разных видах медицинской помо
щи.
2. Госпитальные инфекции способны к межстационарному распространению с
вовлечением различных ЛПУ и выносом инфекции из ЛПУ, территориальной
циркуляции госпитальных штаммов, что установлено на примере нозокомиаль-
ных сальмонеллезов и определило особенности организации эпиднадзрра и комплекса мероприятий на территориальном уровне и в ЛПУ.
Мониторинг устойчивости к дезинфектантам микроорганизмов-возбудителей ГИ является обязательным компонентом эпиднадзора в стационарах, амбулаторно-прликлинических учреждениях и на территории вследствие наличия устойчивости микрофлоры ЛПУ к дезисредствам различных групп, более высокого порога чувствительности госпитальным-штаммов к дезинфектантам, видовых различий устойчивости микроорганизмов, вариабельности спектра, уровня и других характеристик устойчивости в различных ЛПУ.
Концепция многоуровневой системы эпиднадзора и разработанные на ее основе адаптированные компоненты и параметры эпиднадзора позволяют осуществлять полное информационное обеспечение, качественную эпидемиологическую диагностику и принимать соответствующие управленческие решения, что обеспечивает разработку эффективных мероприятий и снижение заболеваемости ГИ (ВБИ).
Результаты исследования опубликованы в 54 печатных работах.
Несмотря на поиск и внедрение новых методов борьбы с госпитальными микробами, проблема внутрибольничных инфекций остается одной из самых острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость [1]. Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций обусловлена появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопрепаратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбудителей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой так называемую группу риска [7, 8, 9].
Заболеваемость госпитальными инфекциями колеблется от 5 до 20 % от общего числа пациентов, госпитализированных в лечебные учреждения [5]. По результатам ряда исследований, уровень смертности в группе госпитализированных и приобретших внутрибольничные инфекции пациентов в 8–10 раз превышает таковой среди госпитализированных больных без внутрибольничных инфекций [1, 5]. Возбудители госпитальных инфекций отличаются высоким персистентным потенциалом и быстро развивающейся устойчивостью к дезинфектантам и антибиотикам, что позволяет патогенной микрофлоре длительное время находиться в окружающей среде и противостоять защитным силам макроорганизма.
Основными возбудителями бактериальных инфекций являются стафилококки, пневмококки, грамотрицательные энтеробактерии, псевдомонады и представители строгих анаэробов. Главенствующую роль играют стафилококки (до 60 % всех случаев внутрибольничных инфекций), грамотрицательные бактерии, респираторные вирусы и грибы рода Candida. Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокомиальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью [9, 11].
В связи с этим целью данного исследования было выявление основных особенностей внутрибольничных штаммов Staphylococcus aureus нозокомиальных инфекций, включая персистентный потенциал, антибиотикорезистентность и чувствительность госпитальных штаммов к дезинфектантам.
Материалы и методы исследования
Бактериологическое исследование микробной обсемененности объектов внешней среды было проведено согласно методическим рекомендациям по санитарно-эпидемиологическому режиму [4]. Отбор проб с поверхностей различных объектов осуществляли методом смывов. Идентификацию штаммов производили с учетом их морфологических и культуральных признаков. В качестве факторов персистенции изучены антилизоцимная, антикомплементарная, каталазная активности [5]. Антибиотикочувствительность исследовали диско-диффузионным методом. Чувствительность выделенных штаммов к 0,01 % раствору анолита исследовали путем добавления в соответствующем разведении к жидкой бактериальной культуре. Статистическую обработку проводили стандартными методами.
Результаты исследования и их обсуждение
При исследовании смывов в лечебном учреждении в 35 % случаев были выделены штаммы Staphylococcus аureus, в 17 % проб были выделены штаммы Klebsiella pneumoniae, в 10 % – Proteus vulgaris и Proteus mirabilis, в 2–5 % – Enterobacter, Acinetobacter. Так как наиболее часто встречаемыми штаммами являлись штаммы Staphylococcus aureus, были исследованы характеристики золотистого стафилококка.
В качестве факторов персистенции исследовали антилизоцимную (АЛА), антиинтерфероновую (АИА), антикомплементарную (АКА) активности как возможные пути противостояния кислороднезависимому механизму фагоцитоза и активность антиоксидантного бактериального фермента – каталазы. Антилизоцимной активностью обладало 67 % (20 культур) из 30 изученных штаммов. АИА обладало 44 % (13 культур), АКА обладали 34 % (10 культур) изученных нами штаммов S.aureus.
Известно, что первичными бактерицидными факторами, выделяемыми фагоцитами, являются перекись водорода и продукты ее свободнорадикального разложения, такие как гипохлорид и гидроксильный радикал [5]. Стафилококки приспосабливаются выживать в среде с повышенной концентрацией перекиси водорода путем индукции генов раннего ответа на окислительное повреждение [5]. Белковыми продуктами этих генов являются, среди прочих, фермент каталаза, разлагающий перекись водорода до нейтральных продуктов – воды и молекулярного кислорода и фермент супероксиддисмутаза, разлагающий супероксид анион радикал до молекулярного кислорода. Каталазная активность была выявлена у 80 % штаммов, при количественной оценке каталазной активности бактерий обнаружено, что большая часть штаммов (55 %) обладала высокой активностью фермента (4,0–5,1 ед./20 млн).
35–42 % штаммов S. aureus обладали множественной резистентностью, проявляя при этом чувствительность к препаратам цефалоспоринов (цефтриаксон, цефотаксим, цефуроксим). Для исследования чувствительности к применяемым в лечебных учреждениях дезинфектантам была проведена серия опытов по определению чувствительности S. aureus к раствору анолита. Обнаружено, что выделенные штаммы проявили устойчивость более чем в 60 % случаев к 0,01 % раствору анолита.
Таким образом, при изучении основных особенностей внутрибольничных инфекций, включая персистентный потенциал, антибиотикорезистентность и чувствительность госпитальных штаммов к дезинфектантам можно сделать следующие выводы:
1. При дальнейшем подборе дезинфектантов в стационарах необходимо учесть, что выделенные штаммы проявили устойчивость к 0,01 % раствору анолита, применяемого в современных медицинских учреждениях для дезинфекции. Возможно, данный дезинфицирующий раствор необходимо применять в более высокой концентрации или заменить его другим раствором.
2. Высокий персистентный потенциал выделенных штаммов стафилококков является фактором риска для пациентов, приводя к развитию затяжных гнойно-воспалительных заболеваний. Поэтому изучение патогенетически значимых свойств микроорганизмов, направленных на инактивацию эффекторов противоинфекционого иммунитета и тем самым нарушающих процесс элиминации патогена из очага воспаления [10], может стать альтернативным подходом к прогнозированию длительности течения гнойно-воспалительных заболеваний и дает возможность своевременного подключения иммунокорригирующих препаратов.
Рецензенты:
1.1 . В настоящих методических указаниях представлена информация о роли метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка в возникновении внутрибольничных инфекций, их микробиологических и эпидемиологических особенностях, изложены традиционные и молекулярно-генетические методы идентификации и типирования.
1.2 . Методические рекомендации разработаны в помощь специалистам органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих организацию и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями.
2.2 . Положение о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации № 554 от 24 июля 2000 г.
2.6 . Методические указания по эпидемиологическому надзору за внутрибольничными инфекциями от 02.09.87. № 28-6/34.
В последнее десятилетие проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) приобрела исключительно большое значение для всех стран мира. Это обусловлено, прежде всего, значительным ростом числа госпитальных штаммов микроорганизмов, обладающих устойчивостью к широкому кругу антимикробных препаратов. Несмотря на значительный недоучет, в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 30 тыс. случаев внутрибольничных инфекций, при этом минимальный экономический ущерб составляет более 5 млрд. рублей ежегодно. Среди возбудителей ВБИ одно из первых мест, по-прежнему, принадлежит микроорганизмам рода Staphylococcus , наиболее патогенным представителем которого является S . aureus . Эпидемиологическая ситуация осложняется в связи с широким распространением в стационарах, а также появлением и во внебольничной среде, клинических изолятов S . aureus, устойчивых к оксациллину (ORSA или MRSA ). MRSA способны вызывать разнообразные клинические формы внутрибольничных инфекций, включая наиболее тяжелые, такие как: бактериемия, пневмония, синдром септического шока, септический артрит, остеомиелит и другие, которые требуют длительного и дорогостоящего лечения. Появление осложнений, вызванных MRSA , приводит к увеличению сроков госпитализации, показателей летальности, значительным экономическим потерям. Показано, что рост частоты ВБИ, наблюдаемый в стационарах различных стран мира, обусловлен распространением эпидемических штаммов MRSA , многие из которых способны вырабатывать пирогенные токсины - суперантигены, подавляющие иммунный ответ на S . aureus .
С конца 90-х годов прошлого века в стационарах России отмечается рост частоты выделения MRSA , которая в ряде больниц достигла 30 - 70 %. Это делает неэффективным использование многих антимикробных препаратов и существенно ухудшает качество оказания медицинской помощи населению. В этих условиях совершенствование методов эпидемиологического и микробиологического мониторингов, направленных на выявление эпидемически значимых штаммов, приобретает все более актуальное значение.
4.1. Таксономия и биологические особенности
4.2. Клиническое значение
В настоящее время MRSA являются ведущими возбудителями внутрибольничных инфекций в стационарах многих странах мира. Частота их выделения в стационарах США, Японии, многих стран Западной Европы достигает 40 - 70 %. Исключение составляют, по-видимому, только ряд скандинавских стран, где исторически были приняты жесткие противоэпидемические меры по контролю за распространением таких штаммов. В стационарах Российской Федерации частота выделения MRSA колеблется от 0 до 89 %. Наибольшая частота выделения отмечается в реанимационных, ожоговых, травматологических и хирургических отделениях стационаров, расположенных в крупных городах. Одной из основных причин этой закономерности является концентрация в таких стационарах пациентов с нарушениями целостности кожных покровов и поврежденными иммунологическими барьерами. Наиболее частым местом локализации инфекции являются послеоперационные и ожоговые раны и дыхательные пути. Первичные и вторичные бактериемии наблюдаются примерно у 20 % инфицированных больных. В случае инфицирования ожоговых больных частота бактериемии нередко возрастает до 50 %. Факторами, способствующими развитию бактериемии, является присутствие центрального венозного катетера, анемия, гипотермия и назальное носительство. Развитие бактериемии значительно увеличивает вероятность летального исхода. Особенно высокая смертность, обусловленная бактериемией, наблюдается среди пациентов, находящихся в ожоговых и отделениях интенсивной терапии, где она может достигать 50 % по сравнению с 15 % в контрольной группе. Риск развития летального исхода возрастает почти в три раза среди пациентов, у которых бактериемия обусловлена MRSA по сравнению с пациентами, инфицированными метициллинчувствительными штаммами S. aureus . Развитие госпитальной бактериемии приводит к значительному увеличению стоимости госпитализации. В современных условиях лечение таких пациентов требует, как правило, внутривенного введения ванкомицина, тейкопланина или линезолида, однако клиническая эффективность этих препаратов нередко оказывается значительно ниже, чем у антибиотиков, используемых для лечения пациентов с осложнениями, вызванными метициллинчувствительными S . aureus . По данным Центра по контролю за заболеваниями (США) средняя продолжительность пребывания пациента в больнице в случае хирургического вмешательства составляет 6,1 дня, тогда как при возникновении осложнений, вызванных MRSA она увеличивается до 29,1 дней, при этом средние расходы возрастают с 29455$ до 92363$ в пересчете на каждый случай. Заболевания, вызванные MRSA, могут начинаться на фоне терапии антибиотиками, в том числе аминогликозидами и цефалоспоринами. В этой связи необходимо отметить, что неадекватное назначение антибиотиков в случае тяжелых ВБИ драматически ухудшает прогноз заболевания. Летальность при осложнениях, вызванных MRSA , значительно колеблется и зависит как от возраста пациента, сопутствующего заболевания (артериальная гипертензия, диабет и др.), так и от присоединения дополнительной микрофлоры. Наиболее распространенными вторичными проявлениями инфекции, обусловленной M RSA , являются эндокардиты, гематогенный остеомиелит, септический артрит. Одним из наиболее грозных осложнений, вызываемых MRSA , является синдром токсического шока (СТШ). Клинические проявления СТШ включают следующий симптомокомплекс: гипертермия, сыпь, рвота, диарея, гипотензия, генерализованный отек, острый респираторный дистресс синдром, полиорганная недостаточность, диссеминированная интраваскулярная коагуляция. СТШ может развиться как осложнение после родов, хирургических вмешательств, при суперинфицировании S . aureus трахеальных повреждений, вызванных вирусом гриппа. Недавно описанные стафилококковая скарлатина и синдром упорной десквамации эпителия рассматривают как варианты СТШ.
4.3. Факторы патогенности и вирулентность
Вопрос о вирулентности MRSA остается дискутабельным. Они практически не вызывают заболевания у здоровых лиц из числа медицинского персонала. Вместе с тем, в многочисленных исследованиях показано, что прогноз при тяжелых формах внутрибольничных инфекций, таких как пневмония и бактериемия, значительно хуже среди пациентов, инфицированных MRSA , по сравнению с пациентами, инфицированными метициллинчувствительными S . aureus.
4.4. Генетический контроль устойчивости к метициллину и особенности фенотипической экспрессии
Мишенью действия b -лактамных антибиотиков (как пенициллинов, так и цефалоспоринов) являются транс- и карбоксипептидазы - ферменты, участвующие в биосинтезе основного компонента клеточной стенки микроорганизмов - пептидогликана. Благодаря своей способности связываться с пенициллином и другими b -лактамами данные ферменты получили название пенициллинсвязывающих белков (ПСБ). У Staphylococcus aureus имеются 4 ПСБ, отличающиеся как по молекулярной массе, так и по функциональной активности. Устойчивость метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка ( MRSA ) к b -лактамным антибиотикам обусловлена продукцией дополнительного пенициллинсвязывающего протеина - ПСБ-2 ¢ , отсутствующего у чувствительных микроорганизмов. При подавлении В -лактамным антибиотиком активности основных пенициллинсвязывающих белков ПСБ-2 ¢ , в силу своего более низкого сродства к препаратам данной группы, продолжает функционировать и сохраняет микробной клетке жизнеспособность. Синтез ПСБ-2 ¢ кодируется геном mec A , расположенным на хромосоме S . aureus , в специфической области, обнаруживаемой только у метициллинрезистетных штаммов стафилококка - тес ДНК. Ме c ДНК представляет новый класс мобильных генетических элементов, который получил название стафилококковая хромосомная кассета тес ( Staphylococcal chromosomal cassette тес = SCCmec ). Выявлено существование 4 типов SCCmec , различающихся как размерами (от 21 до 66 т.п.н.), так и набором генов, составляющих данные кассеты. Разделение на типы основано на различиях в генах, образующих собственно комлекс тес, и в наборе генов, кодирующих рекомбиназы сс r А и сс r В, входящих в различных сочетаниях в стафилококковую хромосомную кассету (рис. 1 ). Комлекс тес может включать: тесА - структурный ген, детерминирующий синтез ПСБ-2 ¢ ; mec I - регуляторный ген, влияющий на транскрипцию тесА; mecR 1 - ген, передающий внутрь клетки сигнал о наличии в среде b -лактамного антибиотика; а также инсерционные последовательности IS 431 и IS 1272. В настоящее время известны 4 варианта комплекса тес (рис. 2 ).
Кроме того, различия между типами кассет тес обусловлены присутствием ряда дополнительных генов, расположенных в генетических областях J 1а, J 1 b .
Генетическая структура комплексов тес различных классов
• Класс A, IS431 - mecA- mecR1- mec1
• Класс В , IS431 - mecA- D mec R1-IS1272
• Класс С , IS431 - mecA- D mec R1-IS431
• Класс D , IS 431 - mec A - D mec R 1
Рис. 2. тесА - структурный ген, детерминирующий синтез ПСБ-2 ¢ ;
mecI - регуляторный ген, влияющий на транскрипцию тесА;
mecR 1 - ген, передающий внутрь клетки сигнал о наличии в среде b -лактамного антибиотика; IS431 и IS 1272 - инсерционные последовательности
Уникальность метициллинрезистентности заключается также и в существовании феномена гетерорезистентности, суть которого состоит в том, что в условиях инкубации при 37 °С не все клетки популяции проявляют устойчивость к оксациллину. Генетический контроль феномена гетерорезистентности до настоящего времени полностью не выяснен. Известно только, что на экспрессию устойчивости могут влиять регуляторные гены b -лактамазы, а также ряд дополнительных генов, так называемые fem ( factors essential for methicillin resistance ) или aux , локализованные в различных частях хромосомы S . aureus , вне SCCmec . Сложность регуляции проявляется в фенотипических различиях. Выделяют 4 стабильных фенотипа (класса) резистентности. Первые три класса являются гетерогенными. Это означает, что в популяциях стафилококков, относящихся к этим классам, присутствуют субпопуляции микробных клеток с разным уровнем резистентности. При этом клоны стафилококков, получаемые из изолированных колоний (образовавшихся при рассеве первичной культуры) по популяционному составу полностью совпадают с исходной культурой.
Класс 1. Рост 99,99 % клеток подавляется оксациллином в концентрации 1,5 - 2 мкг/мл, рост 0,01 % микробов подавляется только при 25,0 мкг/мл.
Класс 2. Рост 99,9 % клеток подавляется при концентрации оксациллина 6,0 - 12,0 мкг/мл, тогда как рост 0,1 % микробов подавляется при концентрации > 25,0 мкг/мл.
Класс 3. Рост 99,0 - 99,9 % клеток подавляется при концентрации 50,0 - 200,0 мкг/мл и только рост 0,1 - 1 % микробной популяции подавляется при концентрации оксациллина 400,0 мкг/мл.
Класс 4. Представители этого класса характеризуются гомогенным уровнем устойчивости, который превышает 400,0 мкг/мл для всей популяции.
В связи с наличием гетерогенности по устойчивости к оксациллину могут возникать трудности при идентификации MRSA традиционными микробиологическими методами.
4.5. Особенности эпидемиологии MRSA
Будучи однажды занесенными в стационар, MRS А могут выживать там в течение длительного времени. Это определяет стратегию противоэпидемических мероприятий: очень важно не допустить занос и распространение в стационаре эпидемических штаммов.
Следует отметить, что периодически происходит смена эпидемического штамма, доминирующего на отдельных территориях. Так, по данным стафилококковой референс-лаборатории в Colindale ( London ), в 1996 г. штаммы EMRSA -15 и EMRSA -16 были ответственны за более чем 1500 инцидентов, охвативших трех и более пациентов, в 309 больницах Англии, тогда как остальные эпидемические штаммы были ответственны только за 361 инцидент в 93 больницах. Распространение этих эпидемических штаммов привело к росту смертности от MRSA в 15, а частоты бактериемии в 24 раза за период с 1993 по 2002 г.г. согласно данным национального департамента статистики Великобритании.
Продолжает нарастать спектр антибиоткорезистентности эпидемических штаммов MRSA . Они гораздо быстрее, чем метициллинчувствительные, приобретают устойчивость к препаратам из группы фторхинолонов. Характерной чертой многих эпидемических штаммов MRSA является устойчивость практически ко всем известным классам антимикробных препаратов, за исключением гликопептидов и оксазолидинонов. В последние годы участились случаи выделения изолятов MRSA , обладающих умеренной чувствительностью к ванкомицину и даже ванкомицинрезистентных. Распространение таких штаммов в стационарах России может иметь драматические последствия.
С проблемой госпитальных штаммов MRSA тесно переплетается и проблема MRSA вне госпитального происхождения. Эти штаммы пока не обладают множественной резистентностью к антибиотикам, генетически отличаются от госпитальных штаммов, их происхождение остается неизвестным. Предполагается, что они сформировались из спорадических госпитальных штаммов. Внегоспитальные штаммы MRSA способны вызывать некротизирующую форму пневмонии, характеризующуюся крайне тяжелым течением и требующей госпитализации пациента, в связи с чем возникает угроза заноса и распространения таких штаммов в стационарах.
Основные эпидемические штаммы и клоны MRSA
Международные клоны, идентифицированные в LMMRU ** (г. Нью-Йорк)
Читайте также:
