Гиперкератоз наружных половых органов

Акушерство, гинекология и репродукция. 2012; N2: c.14-17

В статье описывается классификация, этиология, методы диагностики и лечения неопухолевых заболеваний вульвы. Термины крауроз и лейкоплакия вульвы не имеют четких морфологических эквивалентов, а отображают лишь определенные клинические проявления. Склерозирующий лишай и плоскоклеточная гиперплазия часто сочетаются друг с другом и, в сущности, являются единым патологическим процессом – с лихенизацией или без нее.

Ключевые слова: склерозирующий лишай, Плоскоклеточная гиперплазия, Фотодинамическая терапия

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Вульва является наружным анатомическим отделом полового тракта женщины и включает большие и малые половые губы, лобок, клитор и преддверие влагалища. Большие половые губы представлены соединительной тканью и подкожной жировой клетчаткой, кожа их наружной поверхности покрыта волосяным покровом и пигментирована. Внутренняя поверхность больших половых губ и кожа малых половых губ содержат многочисленные выводные протоки сальных желез. В преддверие влагалища открываются устья периуретральных и бартолиновых желез.

Симбиотическая флора вульвы представлена преимущественно стафилококками, анаэробными и аэробными стрептококками, грамотрицательными бактериями и дрожжевыми грибами. Повышенная температура, влажность, пониженный показатель рН кожи вульвы делают ее более восприимчивой к инфекциям по сравнению с кожей других частей тела.

Вульва играет важную физиологическую роль в половых реакциях (нейроактивация, полнокровие сосудов и др). Ткани вульвы чувствительны к воздействию гормонов и продуктов их метаболизма (эстрадиол и прогестерон действуют на специфические рецепторные области), что определяет изменения данного органа в различные возрастные периоды женщины.

В препубертатном периоде вследствие низкой секреции эстрогенов вульва обычно слегка гиперемирована, что может ошибочно расцениваться как проявление инфекционного процесса. В пубертатном возрасте лобок и большие половые губы покрываются волосяным покровом, а малые половые губы расширяются за счет подкожной жировой клетчатки. Изменения вульвы во время беременности заключаются в переполнении вен и лимфатических сосудов, приводящих к отеку. Нередко отмечается гиперпигментация, увеличение секреции бартолиниевых желез. В период постменопаузы половые губы и вульва уплощаются из-за истончения подкожно-жировой клетчатки. Кожа становится блестящей и атрофируется.

В структуре тканей вульвы широко представлены кожные, железистые и меланоцитарные элементы [6]. Это обуславливает своеобразие встречающихся заболеваний данного органа. В силу анатомических причин патологические изменения на вульве могут быть и не видны, что затрудняет их раннюю диагностику и лечение.

Согласно Международной статистической классификации болезней (Х пересмотр, 1995 г.) выделяют:
• № 90.4 Лейкоплакия вульвы;
• Дистрофия вульвы;
• Крауроз вульвы.

Термины крауроз и лейкоплакия вульвы не определяют специфической сущности заболевания и поэтому на сегодняшний день не используются [1]. Они не имеют четких морфологических эквивалентов, а отображают лишь определенные клинические проявления. Крауроз – это инволютивно-дистрофический процесс, которым могут заканчиваться многие заболевания вульвы. Лейкоплакия часто сопутствует дерматозам, воспалительным заболеваниям, дисплазиям и злокачественным процессам.

Многие годы для обозначения заболеваний вульвы использовали различные термины, которые по-разному истолковывались клиницистами и патоморфологами. Международным обществом по изучению заболеваний вульвы и Международным обществом патоморфологов по гинекологическим заболеваниям [8] была предложена следующая классификация заболеваний вульвы.

I. Неопухолевые заболевания вульвы:
1. Склерозирующий лишай;
2. Плоскоклеточная гиперплазия;
3. Другие дерматозы.

II. Сочетание неопухолевой патологии и опухолей.

III. Интраэпителиальная неоплазия вульвы (vulvar intraepithelial neoplasia (VIN):
1. VIN 1 – легкая дисплазия;
2. VIN 2 – средняя дисплазия;
3. VIN 3 – тяжелая дисплазия и Са in situ.

IV. Неплоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия вульвы:
1. Болезнь Педжета;
2. Меланома in situ.

Склерозирующий лишай и плоскоклеточная гиперплазия часто сочетаются друг с другом и, в сущности, являются единым патологическим процессом – с лихенизацией или без нее [7,8]. Термин плоскоклеточная гиперплазия следует использовать в том случае, когда исключена связь подобных изменений с другой причиной или другим дерматозом, например, с псориазом или простым лишаем. Патологические очаги на вульве могут содержать в себе и опухолевые, и неопухолевые элементы (VIN и склерозирующий лишай).

Этиология неопухолевых заболеваний вульвы остается неизвестной. Однако отмечена связь возникновения склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы с рядом патологических заболеваний. В их числе системная красная волчанка, пернициозная анемия, алопеция, витилиго, гипотиреоз, сахарный диабет, билиарный цирроз [8].

Friederich и Karla [1984] обнаружили в сыворотке крови женщин со склерозирующим лишаем сниженные уровни дигидротестостерона и андростендиона, а также повышенные концентрации свободного тестостерона и нормальные значения глобулина, связывающего половые гормоны. В процессе лечения отмечалось повышение концентраций общего тестостерона и дигидротестостерона, что дало основание предположить, что склерозирующий лишай может быть обусловлен блоком фермента, превращающего тестостерон в дигидротестостерон, а также сниженной активностью 5α-редуктазы. Однако связь между склерозирующим лишаем и гормональной активностью требует дальнейшего изучения.

Неопухолевые заболевания вульвы могут быть следствием действия психогенных факторов и раздражающих веществ (синтетические ткани, дезодоранты и др.).

К факторам риска развития неопухолевых заболеваний вульвы относят:
1. Постменопаузальный возраст;
2. Хроническую ВПЧ-инфекцию или ВПЧ-носительство, а также хронические воспалительные процессы внутренних половых органов;
3. Наличие цервикальной интраэпителиальной неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia (CIN);
4. Укороченный репродуктивный период (позднее менархе, ранняя менопауза);
5. Гипоэстрогению;
6. Диабет, ожирение;
7. Несоблюдение личной гигиены.

Клинические симптомы склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии схожи. Больные чаще жалуются на раздражение, зуд, болезненность, жжение, дизурию, диспареунию, а также на наличие патологических очагов – уплотнение, экскориации, лихенификация и др. Нередко клинические симптомы отсутствуют.

Частота заболевания составляет 1 на 300-1000 женщин [5]. Встречается в препубертантном, пери- и постменопаузальном возрасте.

В клинической картине превалирует выраженный зуд, усиливающийся в ночное время, при физической нагрузке и перегревании организма. Причиной зуда являются изменения в нервных рецепторах вульвы и дисфункциональные нарушения в системе ацетилхолин-холинэстераза [1,7]. Нередко отмечается нарушение сна, снижается работоспособность.

Гистологические признаки склеротического лишая обычно включают атрофию эпидермиса, отек дермы, гиалинизацию коллагена, субдермальный хронический воспалительный инфильтрат [6]. Имеет место сглаживание или полное исчезновение эпидермальных отростков и субэпителиальная гомогенизация дермы с выраженной редукцией или полным исчезновением эластических волокон. Одновременно происходит исчезновение пигмента, что создает картину, напоминающую лейкоплакию. Вторичное инфицирование патологического очага влечет за собой появление участков экскориаций, эрозий, изъязвлений и признаков экссудативного воспаления. После травмирования зоны поражения к гистологическим признакам добавляются эритроциты или гемосидерин [6].

В 6% случаев на фоне склеротического лишая развивается плоскоклеточная карцинома. Однако, по современным данным, склеротический лишай не имеет прямой генетической связи с опухолевыми процессами [5].

Плоскоклеточная гиперплазия – неспецифическая гиперплазия эпителия, возникающая только в вульве и рассматривающаяся в качестве неадекватной пролиферативной реакции эпителия вульвы на широкий круг раздражающих факторов [5]. Может наблюдаться в любом возрасте, но чаще в пре- и постменопаузе. Кожа приобретает белую окраску, эпителиальные бляшки утолщаются, иногда покрыты трещинами. При внешнем осмотре очага поражения необходимо дифференцировать патологические изменения с различными дерматозами (экзема, нейродермит, псориаз, плоский лишай и др).

Патологические очаги могут быть одиночными или множественными. Чаще плоскоклеточная гиперплазия протекает бессимптомно.

Микроскопически в дерме имеет место наличие хронического воспалительного клеточного инфильтрата, удлинение и уплощение эпидермальных сосочков, а также признаки акантоза и гиперкератоза; нередко отмечается паракератоз [6].

Вероятность малигнизации плоскоклеточной гиперплазии 5%, при сочетании со склеротическим лишаем риск развития клеточной атипии и прогрессирование ее в инвазивную карциному повышается [5].

Диагностика заболеваний вульвы включает:

1. Визуальный осмотр вульвы. Обследование вульвы должно проводиться при достаточном освещении. Прежде всего необходимо исключить признаки дерматологической патологии на других частях тела (лице, запястьях, локтях, туловище и т.д.), а также симптомы системных заболеваний;

2. Гинекологическое исследование: осмотр влагалища и шейки матки (расширенная кольпоскопия, мазок на онкоцитологию с экзо- и эндоцервикса), пальпация паховых лимфатических узлов;

3. Вульвоскопия. Нормальный сосудистый рисунок вульвы представлен сетью тонких, равномерно ветвящихся капилляров, иногда в поле зрения попадают вены, идущие поперек больших половых губ. При атрофии или воспалении эпидермиса сосуды становятся более заметными, а при гиперкератозе и гипертрофии эпидермиса – сосуды могут не просматриваться. Измененный эпидермис менее прозрачен, характерны такие изменения, как пунктация, наличие патологически ветвящихся атипичных сосудов, увеличение расстояния между капиллярами, появление аваскулярных участков. После обработки вульвы раствором уксусной кислоты патологический эпителий окрашивается в белый цвет. Однако белая окраска может иметь место при наличии инфекционного процесса или травмы и не всегда свидетельствует об опухолевом заболевании. Йоднегативные участки эпителия вульвы при проведении пробы Шиллера свидетельствуют о возможной малигнизации процесса;

4. Биопсия вульвы производится амбулаторно под местной анестезией с помощью скальпеля или биоптатора Кейса.

Цитологический метод диагностики и РАР-smear тест для вульвы малоинформативны, так как дают возможность исследовать только поверхностные слои кожи вульвы и не позволяют судить о степени тяжести патологического процесса [10].

Лечение неопухолевых заболеваний вульвы.

I. Консервативные методы лечения:

1. Диета. Следует ограничить острую, соленую и очень сладкую пищу, поскольку она может спровоцировать усиление зуда. Из пищевого рациона также следует исключить кофе, алкогольные напитки и продукты повышенной калорийности;

4. Озонированное оливковое масло. Применение аппликаций озонированного оливкового масла обеспечивает полноценный и длительный контакт озона с пораженными участками кожи, обеспечивая при этом ее увлажнение. Высокоочищенная форма оливкового масла в охлажденном виде длительно сохраняет озон в растворенном виде, что удобно при самостоятельном использовании больными. Озонированное оливковое масло оказывает бактерицидный эффект и способствует улучшению трофики тканей. Длительность экспозиции озонированным маслом на пораженных участках – 15-20 мин;

5. Лазерная терапия. Применение гелий-неонового лазера способствует улучшению кровоснабжения тканей, снижению пролиферативного потенциала эпидермиса. Луч лазера сканируется на пораженной поверхности в отдельных точках. Число сеансов – 12-16 (зависит от размеров пораженной области). Помимо местного эффекта отмечается улучшение психического статуса женщины и нормализация биоэлектрических показателей корковой гемодинамики;

II. Оперативные методы лечения:

1. Криодеструкция используется при небольших площадях поражения; Лазерваппоризация пораженных участков вульвы оказывает травмирующее действие, сопровождающееся рубцовой деформацией вульвы. При глубокой лазерной коагуляции удаляется пораженная ткань вульвы, но отсутствует воздействие на этиопатогенетические механизмы возникновения заболевания, поэтому оставшаяся ткань вульвы в течение непродолжительного времени опять подвергается дистрофическим изменениям.

2. Пластическая операция – на иссеченные пораженные участки вульвы переносится здоровая кожа с бедер, что позволяет сохранить форму наружных половых органов. Рецидивы при данном методе лечения отмечаются редко, поскольку кожа бедер не имеет эстрогенных рецепторов;

3. Вульвэктомия с топической денервацией промежности;

4. Фотодинамическая терапия (ФДТ) – современный органощадящий метод лечения, основанный на селективном воздействии лазерного излучения на опухолевые ткани и клетки, сенсибилизированные предварительно туморотропным красителем, как правило, ряда порфирина.

Одним из уникальных свойств фотосенсибилизатора (ФС) является его способность селективно накапливаться в злокачественных либо в диспластических клетках, что с успехом используется в ФДТ. При ФДТ опухолей используется принцип двойной селективности: туморотропность ФС + техника избирательного облучения. Повышения избирательности воздействия и эффективности использования энергии всего лазерного пучка можно достичь путем формирования пучка действующего излучения по форме участка биоткани или выраженного очага патологии.

После введения фотосенсибилизатора следующим этапом процедуры является использование источника света, для проведения облучения области заболевания. Свет определенной длины волны, уникальный для каждого отдельного фотосенсибилизатора, приводит последний в возбужденное состояние, что, в свою очередь, вызывает повреждение и некроз тканей, наиболее интенсивно накопивших данный препарат.

Преимущества использования данного метода лечения:

• ФДТ селективна. Фотосенсибилизатор избирательно накапливается в опухоли и почти не задерживается в окружающих опухоль нормальных тканях. Благодаря этому в процессе ФДТ при локальном облучении красным светом селективно повреждаются патологически измененные клетки и остаются интактными окружающие ткани;

• ФДТ позволяет избежать системного (общего) воздействия на организм человека. Фотохимическая реакция происходит только в том месте, куда направлен свет;

• Возможность воздействия на большие по площади или мультифокальные изменения, не повреждая соседние ткани;

• После проведенной фотодинамической терапии имеет место хороший косметологический эффект, в отличие от лазерваппоризации и лазерной коагуляции участков вульвы, пораженных дистрофическим процессом. Данный факт имеет большое значение для пациенток молодого и среднего возраста.

NOT TUMORAL DISEASES OF VULVA

Makarov I.O., Chulkova E.A., Sheshukova N.A, Makarova I.I.

First MSMU n.a. I.M. Sechenov, Moscow

Abstract: This paper describes the classification, etiology, diagnosis and treatment of non-neoplastic diseases of the vulva. Terms and kraurosis leukoplakia of the vulva have no clear morphological equivalents, and display only certain clinical manifestations. Sclerosing shingles and squamous hyperplasia, often combined with each other and, in essence, is a single pathological process - with or without lichenification.

Key words: Sclerosing lichen, squamous hyperplasia, Photodynamic therapy.

В постклимактерическом периоде нельзя отказываться от плановых посещений гинеколога, так как наступление менопаузы вовсе не означает, что у вас больше никогда не будет проблем по женской части. Существуют заболевания, характерные как раз для пожилых женщин, например, лейкоплакия вульвы. Впрочем, у молодых оно тоже встречается, хотя и гораздо реже.

Если женщина чувствует зуд, жжение и боль в области наружных половых органов, усиливающиеся после мочеиспускания, полового акта и при ходьбе, значит, необходимо обратиться к врачу. А вот специфический признак – тонкие пленки, легко удаляющиеся тампоном, или белесые бляшки на коже или слизистой вульвы, шейки матки или влагалища – может увидеть только гинеколог в ходе осмотра.

Лейкоплакия вульвы – предраковое состояние, дистрофическое изменение многослойного плоского эпителия. При этом заболевании появляются в норме отсутствующие в эпителии роговой и зернистый слои, развивается пара- и гиперкератоз. Обычно лейкоплакия вульвы развивается во время менопаузы, но в последнее время лейкоплакия все чаще диагностируется у молодых женщин. Опасность этого заболевания в том, что существует опасность перерождения лейкоплакии в рак вульвы.

Врачи считают, что лейкоплакия – защитная реакция организма на действие разнообразных повреждающих факторов, она выражается в слишком быстром разрастании плоского эпителия. Лейкоплакия вульвы возникает на фоне воспаления слизистой оболочки, при эндокринных, иммунных и метаболических изменениях.

Факторы риска лейкоплакии вульвы:

• возраст старше 40 лет;
• наличие хронических воспалительных заболеваний половых органов, ВПЧ и генитального герпеса;
• дисплазия шейки матки;
• травмы половых органов;
• нарушение обмена веществ, сахарный диабет, ожирение;
• пренебрежение личной гигиеной;
• дефицит витамина А.

Лейкоплакия вульвы делится на три формы по степени выраженности гиперкератоза:

• плоская – на поверхности вульвы появляются гладкие белесые пятна, легко снимающиеся тампоном, но после появляющиеся вновь. Признаков воспаления нет. Эта стадия не доставляет женщине неприятных ощущений и выявляется только при профилактическом осмотре.
• гипертрофическая – на поверхности вульвы видны сухие сероватые выпуклые бляшки. Бляшки могут сливаться между собой и не удаляются тампоном.
• бородавчатая – очаги поражения разрастаются и внешне напоминают бородавки. Эта форма лейкоплакии осложняется наличием эрозий, трещин, воспаления и считается предраковым состоянием.

Для диагностики лейкоплакии вульвы используют визуальный осмотр и кольпоскопию. Обязательно проводят пробу Шиллера. Она заключается в равномерном окрашивании слизистой раствором Люголя. Участки лейкоплакии при этом не окрашиваются и становятся хорошо заметны невооруженным глазом. В сомнительных случаях проводят биопсию с последующим гистологическим исследованием.

Если вам поставили этот диагноз, нацельтесь на длительное лечение – вылечить лейкоплакию довольно трудно. Лечение комплексное и включает в себя медикаментозную терапию, физиотерапию, диету, при необходимости – оперативное вмешательство и помощь психотерапевта.

Страдающие лейкоплакией должны выполнять следующие требования, направленные на облегчение симптомов:

• систематические гигиенические процедуры без мыла, теплой кипяченой водой, желательно с применением отваров и настоев отваров календулы ромашки аптечной;
• отказ от синтетического нижнего белья – оно усиливает зуд половых органов, не дает телу нормально дышать;
• легкое одеяло;
• физкультура и прогулки перед сном;
• диетотерапия – отказ от острого, жирного, жареного, копченого, крепкого чая и кофе, алкоголя.

Воспаление и зуд лечат гормонами и антисептиками в виде мазей, кремов, вагинальных свечей. Обязательно назначают поливитамины.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения очаги лейкоплакии иссекают скальпелем или радионожом (иногда - лазером или методом криодеструкции). Если болезнь запущена, то проводят экстирпацию вульвы.

Всех пациенток с этим заболеванием параллельно с гинекологом наблюдает онколог.

Профилактика лейкоплакии заключается в предупреждении гормональных сбоев или, если они возникли, своевременном их устранении, лечении нарушений обмена веществ, инфекционных и воспалительных заболеваний органов малого таза. Необходимо раз в полгода проходить осмотр гинеколога, так как на ранних стадиях, когда болезнь себя еще никак не проявляет, лейкоплакию вылечить проще.

Актуальность проблемы определяется высоким уровнем риска малигнизации. В 1,9–49% наблюдений на фоне дистрофических заболеваний вульвы формируются очаги злокачественной трансформации [1]. Рост частоты рака вульвы на фоне дистрофических заболеваний увеличивает глобальность проблемы современной диагностики и профилактики злокачественного перерождения. В последние годы отмечается увеличение числа дистрофических заболеваний вульвы, склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы, на фоне которых, по данным разных авторов, в 9–49% случаев возникают злокачественные опухоли. Длительное время развивалась концепция о краурозе и лейкоплакии как предраке вульвы. Соотношение рака вульвы на измененном и неизмененном фоне составляет 1:1 [2]. Своевременная патогенетическая терапия является основной в упреждении возникновения рака вульвы. Эффективное лечение фоновых заболеваний, приводящих к развитию опухолевого процесса вульвы, заставляет гинекологов разрабатывать новые методы диагностики и лечения данной патологии. Необходимо отметить, что в последние годы отмечено резкое увеличение данной патологии, расширился возрастной диапазон. Так, данная патология отмечена как среди детей, так и женщин репродуктивного возраста.

По данным ВОЗ в 2015 году в мире 46% женщин в возрасте старше 45 лет имеют дистрофические заболевания вульвы [3]. Атрофические изменения тканей наружных половых органов нередко имеют тяжелые клинические проявления и сопровождаются нервно-психическими расстройствами, существенно снижая качество жизни женщины [4]. Дистрофия вульвы имеет самый высокий процент распространения. В структуре общей гинекологической патологии дистрофия вульвы занимает от 0,6 до 9% [5]. Дистрофия – это патологический процесс, обусловленный нарушением обмена веществ в клетках и тканях, который приводит к изменению их нормальной функции. Атрофия является прогрессирующим процессом, необратимым и часто связанным с прекращением функционирования органа, тогда как дистрофия – процесс, ведущий к изменению нормальной функции органа, связанный с нарушением обменных процессов, и у большинства больных удается добиться восстановления функции органа [6]. Данная патология характерна для преклимактерического и климактерического возраста. Клиническая манифестация: сильный зуд, белые поражения вульвы. Хронические дистрофические изменения вульвы требуют детального изучения.

Существует множество теорий, объясняющих происхождение лейкоплакии и крауроза: гормональная, вирусно-инфекционная, генетическая, нейрогенная, аутоиммунная. Однако все они носят характер рассуждений и не могут объяснить в полной мере изменений, которые возникают при развитии заболевания [7]. Патогенез при хронических дистрофических заболеваниях вульвы изучен недостаточно. По объективным и субъективным клиническим проявлениям дистрофические заболевания вульвы характеризует зуд вульвы [8]. Наиболее выраженный и яркий симптом данного заболевания, доставляющий множество проблем пациенту, – зуд. По всей вероятности зуд вульвы обусловлен в большей степени структурными изменениями ткани, так как морфологическим подтверждением данного предположения являются дистрофические изменения слизистой вульвы по типу гиперкератоза. Многофакторность зуда вульвы подтверждают дистрофические изменения на слизистой вульвы смешанного типа, которые встречаются в 15% случаев [9]. На коже вульвы диагностируют как признаки склерозирующего лишая, так и симптомы плоскоклеточной гиперплазии. В современном научном мире существуют различные подходы в объяснении этиологии и патогенеза дистрофических заболеваний вульвы, которые дали право к существованию множества схем лечения. Терапия дистрофических заболеваний вульвы относится к числу сложных и до конца не решенных проблем практической гинекологии, так как вопросы этиологии и патогенеза дистрофических изменений вульвы до настоящего времени не решены [10]. Существующие методы лечения дистрофических заболеваний вульвы делят на хирургические и консервативные. Хирургические методы в лечении дистрофических заболеваний вульвы не используются, так как отмечен высокий уровень рецидивов, осложнений после лечения. Применяемые в настоящее время консервативные методы лечения дистрофических заболеваний вульвы, направленные в большей степени на симптоматическое лечение зуда наружных половых органов, не обеспечивают полного устранения местных морфологических проявлений заболевания, тем самым не гарантируют стойкую ремиссию. Современная консервативная терапия дистрофических заболеваний вульвы имеет комплексный подход, т.е. включает методы местного и общего воздействия на организм больных. Однако использование множества методов в терапии данной патологии не обеспечивает повышения процента максимальной излеченности. Актуальность разработки эффективного метода лечения дистрофических заболеваний вульвы, дающего длительную стойкую ремиссию, применяемого как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, является острой проблемой. К сожалению, применяемые в настоящее время консервативные методы лечения дистрофических заболеваний наружных половых органов не позволяют получить максимальный терапевтический эффект, профилактировать рецидив заболевания и развитие злокачественной опухоли.

Проблема лечения дистрофических заболеваний вульвы до сих пор не решена, эффективного лечения дистрофических заболеваний вульвы в полной мере нет. Анализ существующей литературы свидетельствует об отсутствии на современном этапе достаточно эффективных методов терапии дистрофических заболеваний вульвы 8. Разработка новых высокоэффективных методов с максимальной излеченностью, стойкой ремиссией дистрофических заболеваний вульвы, внедрение их в клиническую практику как на стационарном, так и на амбулаторном уровне имеют большое практическое значение в современной гинекологии.

Таким образом, поиск эффективного метода лечения дистрофических заболеваний вульвы является основополагающим в профилактике рака вульвы.

Материалы и методы. В исследуемую группу вошли 20 пациенток с дистрофическими заболеваниями (крауроз, лейкоплакия) вульвы. При обследовании пациенток проводили сбор анамнестических данных, клиническое обследование, кольпоскопию, цитологическое исследование мазков-отпечатков, исследование мазков для выявления специфической и неспецифической инфекции, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для выявления инфекций, передаваемых половым путем, и вирусных поражений гениталий (ВПГ, ВПЧ).

Результаты исследования и их обсуждение. В исследуемую группу вошли 20 пациенток с дистрофическими заболеваниями (крауроз, лейкоплакия) вульвы. Возраст пациенток составлял от 46 до 70 лет, средний возраст — 58,2 года. Большинство пациенток имели сопутствующую соматическую патологию – болезни нейроэндокринной системы: ожирение, заболевания щитовидной железы, варикозное расширение вен нижних конечностей. Длительность данной заболевания находилась в диапазоне от 5 до 17 лет. По характеру дистрофического поражения вульвы патологический процесс распределен следующим образом: у 12 больных (60%) верифицирован склеротический лишай вульвы и у 8 (40%) — плоскоклеточная гиперплазия вульвы. Из перенесенных гинекологических заболеваний в анамнезе выявлена высокая частота инфекций, передающихся половым путем (51%). При микроскопии мазков из влагалища у всех женщин обнаруживались мазки II и III степени чистоты. При цитологическом обследовании выявлялись атрофические изменения у 11 (55%) пациенток, выраженное воспаление 9 (45%). При этом носительство ВПЧ высокоонкогенных типов диагностировано в 34,5% случаев, тогда как низкоонкогенных типов выявлено в 31,8%, отсутствие носительства ВПЧ констатировано у 33,7% больных. Всем пациенткам была проведена расширенная кольпоскопия. Нормальная кольпоскопическая картина наблюдалась у 15% пациенток, слабовыраженные и выраженные изменения при кольпоскопии у 75% включали наличие ацетобелого эпителия, интенсивность проявления которого коррелировала со степенью тяжести процесса (так, слабовыраженные изменения диагностированы у 25%, выраженные – у 50%). На основании комплексного обследования у всех отмечались различные нарушения микробиоценоза влагалища, по поводу которых была проведена патогенетическая терапия с последующим контрольным микроскопическим и цитологическим исследованием. Вагинальный осмотр, проведенный у данной когорты пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы, позволил выявить сочетанную патологию со стороны влагалища и вульвы. Так, воспалительные изменения влагалища в сочетании с дистрофическими поражениями вульвы отмечались у 9 (48%) пациенток; дистрофические изменения по белому и красному типу поражения вульвы в сочетании с атрофическим кольпитом диагностированы у 20 (100%) женщин; травматические повреждения ткани вульвы в виде расчесов, трещин на поверхности вульвы в 18 (90%) случаях сочетались с дистрофическими изменениями вульвы.

Выводы.

Физиологически естественные низкие уровни эстрогена наблюдаются у девочек и у женщин после менопаузы. Кроме того, дефицит эстрогенов наблюдается у женщин, которые подверглись овариэктомии ( удалению одного или обоих яичников ) до наступления менопаузы, кормящих матерей и женщин, получающих эстроген-блокирующую терапию. 47% женщины в период менопаузы сообщают о симптомах, позволяющих заподозрить наличие вагинальной атрофии. Рекомендуемое лечение – введение эстрогена во влагалище. Обычно наблюдается быстрый ответ на лечение: в течение месяца можно полностью выздороветь.

Что такое вагинальная атрофия?

Стенки здорового влагалища выстланы несколькими слоями эпителиальных клеток, которые образуют многослойную защиту от трения. Вагинальная атрофия представляет собой истончение вагинальной ткани вследствие дефицита эстрогена (женского гормона). Разрушение клеток влагалища сопровождается снижением сахаров, хранящихся в этих клетках, в результате исчезают кислотообразующие бактерии (лактобактерии), которые нуждаются в этих сахарах как в источнике энергии, необходимой для их функционирования.

Каковы симптомы вагинальной атрофии?

Наиболее распространенные жалобы – сухость влагалища и болезненное жжение при половом акте и мочеиспускании. У некоторых женщин заболевание протекает бессимптомно.

Каковы факторы риска развития вагинальной атрофии?

У девочек и у женщин после менопаузы отмечаются низкие уровни эстрогена – это физиологически естественное явление. Большинство женщин с вагинальной атрофией относятся к одной из этих двух групп. Дефицит эстрогенов, приводящий к атрофии влагалища, также наблюдается у женщин, у которых был удален один или оба яичника до наступления менопаузы, у кормящих матерей, у женщин, получавших эстроген-блокирующую терапию (например, при лечения бесплодия) и у женщин, страдающих эндометриозом.

Что показывает осмотр?

Стенки влагалища истончаются и теряют свои характерные влагалищные складки ( rugae ), исчезают слои клеток, защищающих влагалище от трения. Это делает влагалище более уязвимым перед травмами и инфекциями, видны точечные покраснения, иногда происходит кровоизлияние и травмы даже после осторожного прикосновения во время осмотра или после полового сношения.

Какова распространенность заболевания?

Около 47% женщин в менопаузе сообщают о симптомах, позволяющих заподозрить наличие вагинальной атрофии.

Как проводится диагностика?

Не существует способа измерить уровни вагинального эстрогена в лабораторных анализах. Поэтому диагноз основывается на микроскопических исследованиях выделений из влагалища. В клиниках, не оборудованных микроскопом, подозрение на это заболевание должны вызывать женщины, входящие в группу риска, если при осмотре влагалища замечены признаки атрофии, а их вагинальный pH тест показал щелочную среду.

Микроскопическое исследование и pH тест - полоска для оценки вагинальной атрофии: через микроскоп можно увидеть незрелые эпителиальные клетки, отсутствие бактерий группы лактобациллы, а иногда присутствие воспалительных клеток. Вагинальный pH (показатель кислотности вагинальных выделений) будет выше в связи с исчезновением лактобацилл.

Кто нуждается в лечении?

Лечение назначается только женщинам с вагинальными жалобами. Большинство женщин (60% -90%) с легкой и умеренной вагинальной атрофией вообще не осознают, что стенки их влагалища истончаются. Такие женщины не нуждаются в лечении. Хотя сексуальные отношения являются важным фактором риска при наличии жалоб и симптомов, важно помнить, что и в отсутствие сексуальных отношений могут появиться такие симптомы, как сухость влагалища, выделения и жжение при мочеиспускании.

Как лечится вагинальная атрофия ?

Рекомендуемое лечение – введение эстрогена во влагалище в виде крема или влагалищного шарика. Ответ на лечение наступает быстро, и в течение месяца можно полностью выздороветь. В начале лечения необходимо вводить эстроген ежедневно, затем дозу можно снизить и проводить поддерживающее лечение один - три раза в неделю.

Кому не следует назначать такое лечение?

Женщинам с раком молочной железы пытаются снизить уровень эстрогена, поэтому относительно лечения пациенток этой группы вагинальными эстрогенами возникают сомнения. Хотя эстроген вводится местно, его небольшое количество (около 10%) всасывается в кровь. Поэтому следует тщательно рассмотреть этот вопрос со своим лечащим онкологом и принять обоснованное решение в зависимости от типа рака, наличия или отсутствия гормональных рецепторов в опухоли.

Какова дифференциальная диагностика при этом заболевании?

Если полагаться только на симптомы, без микроскопического исследования и pH теста, дифференциальная диагностика может включать в себя очень длинный список заболеваний, таких как вагинальный кандидоз, трихомоноз, вагинальные инфекции, аллергические реакции на химические вещества (контактный дерматит) и другие. Если же провести микроскопическое исследовании и pH тест, дифференциальная диагностика значительно сузится. У женщин в период менопаузы с характерной картиной, полученной при микроскопическом исследовании, и щелочным показателем рН теста, дифференциальная диагностика включает в себя вагинальную атрофиию, десквамативный воспалительный вагинит (DIV) и трихомоноз.