Гиперэхогенный кишечник плода из-за внутриутробной инфекции
В последние годы плацентарная недостаточность (ПН) занимает одно из ведущих мест в общей структуре перинатальной смертности и заболеваемости и остается важнейшей проблемой современного акушерства [1, 2]. В структуре акушерских осложнений частота встречаемости плацентарной недостаточности составляет 52,0 %. Внутриутробная инфекция (ВУИ) относится к тяжелым осложнениям беременности и зачастую обнаруживается вместе с плацентарной недостаточностью, существенно влияя на перинатальные исходы. Инфицирование плаценты и плода происходит в различные сроки беременности. В первом триместре беременности основными показателями УЗ обследования являются размеры плодного яйца и эмбриона, а также состояние и размеры желточного мешка и хориона. Большинство исследователей отмечают высокую диагностическую ценность данного метода обследования [3, 4, 5, 6].
Безусловно, определяя характерные признаки ВУИ, необходимо провести дифференциальную диагностику с пороками развития сердца, хромосомными заболеваниями, синдромами мальформаций, чтобы выявить группу инфекций, относящихся к TORCH (Т – токсоплазмоз, О – другие инфекционные агенты (корь, парвовирус В19, сифилис, ветряная оспа, вирус Коксаки, вирусы гепатита С, В, Е, Д, папилломавирус, листериоз, гонорея, боррелиоз, ВИЧ-инфекция, эпидемический паротит, микоплазма, грипп, малярия, инфекционный мононуклеоз, хламидии, стрептококки группы В), R – краснуха, C – цитомегаловирус, H – простой герпес). В связи с тем, что ультразвуковые маркеры в полной мере не могут исключить или подтвердить пренатальную инфекцию с точной достоверностью, обнаружение ультразвуковых критериев, типичных для ВУИ плода, имеет важное значение для выработки дальнейшей тактики ведения беременности.
Целью исследования явилось выявление ультразвуковых маркеров внутриутробного инфицирования плода у женщин с плацентарной недостаточностью.
Материалы и методы исследования
Для получения достоверной картины внутриутробного инфицирования у беременных мы провели исследования среди 169 женщин репродуктивного возраста, которые были разделены на 2 группы. Первую группу составили 123 женщины, обратившиеся за гинекологической помощью, т.е. имевшие на период проведения работу ту или иную гинекологическую заболеваемость. Вторую группу составили 46 женщин, которые в отмеченном периоде не имели текущей гинекологической заболеваемости. Возраст женщин колебался от 18 до 39 лет.
Критериями включения беременных в основную группу были следующие эхографические признаки ВУИ: изменение количества околоплодных вод, гиперэхогенный кишечник, синдром задержки развития плода, изменения кровотока у плода, инфекционная кардиопатия, гепатоспленомегалия, амниотические тяжи, кальцификаты или гиперэхогенные включения в паренхиматозных органах. Наличие этих маркеров, как единственных, так и в различных сочетаниях, явилось показанием проведения в дальнейшем динамической допплерометрии.
Состояние фетоплацентарного комплекса (ФПК) изучали с помощью инструментальных методов исследования, включающих комплексное ультразвуковое исследование (плацентографию, фетометрию, развитие внутренних органов плода и оценку количества околоплодных вод), допплерометрическое исследование кровотока в артериях пуповины (АП), маточных артериях (МА), венозном протоке плода (ВП) и средней мозговой артерии (СМА).
Диагноз плацентарной недостаточности устанавливали при выявлении двух и более из перечисленных ниже признаков:
– выявление по данным эхографии задержки внутриутробного роста плода;
– выявление по данным КТГ хронической внутриутробной гипоксии плода;
– выявление внутриутробной гибели плода на любом сроке беременности;
– выявление нарушения плодово-плацентарного кровотока по данным допплерографии;
– выявление маловодия по данным эхографии;
– выявление характерных изменений в структуре плаценты по данным УЗИ: обнаружение тромбозов, инфарктов и изменения в эхогенности базальной мембраны.
В ходе исследования использовались различные функции УЗИ: 2D-сканирование, 3D/4D сканирование плаценты, плода, пуповины, для оценки кровотоков в ФПК применялась спектральная допплерометрия. Статистический анализ данных осуществлялся с помощью программы электронного пакета Microsoft Excel 2007, которые были сформированы в соответствии с запросами настоящего исследования.
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе проведенных исследований произведен анализ эхографических особенностей ФПК. Выявленные эхографические признаки, характеризующие внутриутробное инфицирование плода, представлены в табл. 1.
При проведении эхографического исследования у плодов основной группы определялись различные сочетания ультразвуковых признаков, характерных для ВУИ. При помощи УЗИ в I триместре беременности было установлено, что наиболее часто у беременных встречалось многоводие, которое в 1 группе беременных составило соответственно – 55,2 ± 4,5 % и во 2 группе беременных – 45,6 ± 7,3 %, значительно реже наблюдалось маловодие (соответственно – 17,0 ± 3,4 % и 10,9 ± 4,6 в группах; χ2 = 21,43, р Примечание . Одновременно у пациенток выявлялись 2 и более признаков.
Эхографические признаки, характеризующие состояние ФПК в III триместре беременности
|
В чем причина инфекции? Какие анализы сдавали? Каков был результат лечения? | |||
| ||||
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
не факт, лучше сходите на консультацию к нескольким специалистам. Лучше пролечить в утробе, чем потом капельницами и аппаратами ребенка обвешивать.. |
|
соболезную. А это подтверждено экспертизой, что именно на кресле за несколько дней до родов? за несколько дней до родов ведь только ручной осмотр идет? как эту самую палочку занесли? И что стало с теми врачами? |
|
Так что точной экспертизы где русскими словами( а не мед терминами)написано конечно нет, и не будет.. |
|
|
|
|
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова В настоящее время ведущая роль в патогенезе патологических состояний, формирующихся в перинатальный период, отводится инфекциям, передающимся половым путем (хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная, герпесвирусная инфекции, стрептококк группы В и т.д.). Ослабление локальных факторов защиты во влагалище и цервикальном канале, а также снижение бактерицидных свойств амниотической жидкости (АЖ) играют ведущую роль при восходящем пути инфицировании. АЖ является биологическим барьером между плодом и экстраэмбриональными структурами, проникновение патогенных микроорганизмов в околоплодные воды вызывает каскад иммунологических изменений местного характера 4. Изучение уровня цитокинов как регуляторов воспалительных реакций и медиаторов межклеточных взаимодействий имеет огромное значение. Так, физиологическое течение беременности происходит при преобладании Тh-2 типа иммунного ответа в эндометрии, вследствие чего происходит продукция блокирующих антител, скрывающих антигены трофобласта от распознавания иммунной системой матери. Th1 (цитотоксический) и Th2 (гуморальный) иммунные ответы находятся в антогонизме. При персистенции инфекционного агента происходит преобладание Th-1 типа иммунного ответа, с возможной воспалительной реакцией в эндометрии. Нарушается адекватность межклеточного взаимодействия, являющаяся причиной прерывания беременности. Персистенция бактерий и вирусов характеризуется привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих провоспалительные цитокины — фактор некроза опухоли-альфа (ФНОα), интерлейкины (IL) IL-1, IL-6 5. Целью нашего исследования явилось изучение активности иммуновоспалительного процесса в амниотической жидкости беременных с риском внутриутробного инфицирования плода. Материалы и методы. Исследованы 2 группы пациенток: 1-я (основная) — 50 беременных группы высокого риска реализации внутриутробной инфекции (ВУИ) и 2-я (контрольная группа) — 50 женщин, с физиологически протекающей беременностью. Взятие проб амниотической жидкости (АЖ) осуществлялось при нарушении целости плодного пузыря (преждевременном излитии околоплодных вод, во время кесарева сечения) с помощью внутриматочного катетера (первые 15 мл не использовались для исследований). В полученных пробах околоплодных вод проводили бактериологическое, иммунологическое исследование (определение уровня различных цитокинов). Определение уровней IL-1β, IL-12, IL-4, интерферона-гамма (ИФН-γ) в амниотических водах выполнялось на тест-системах производства ООО “Цитокин” (Санкт-Петербург) по инструкции производителя. Определение уровня иммуноглобулина (Ig) IgA в амниотических водах выполнялось на тест-системах производства ЗАО “Вектор-БЕСТ” по инструкции производителя. Средний возраст достоверно не отличался в обеих группах. Так, в 1-й группе показатель среднего возраста составил 26,2±0,6 года, во 2-й группе—25,5±0,7 года. Анализируя данные инфекционного анамнеза, отмечено, что достоверно чаще беременные 1-й группы по сравнению со 2-ой группой в анамнезе перенесли детские инфекции (62% и 41% соответственно) и болели острыми респираторными заболеваниями (48% и 17% соответственно группам). Достоверно чаще у беременных основной группы, в сравнении с контрольной группой преобладала экстрагенитальная патология (заболевания органов дыхания, мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта). Особенности соматического анамнеза пациенток основной и контрольной группы представлены в табл. 1. Таблица 1. Особенности соматического статуса беременных по группам
Примечание: здесь и далее значимость различий (р Список использованных источников: 1. Андосова Л.Д. Патогенетические аспекты плацентарной недостаточности при инфекции: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Нижний Новгород, 2006.-23 с. 2. Анкирская А.С. Проблемы хронической (персистирующей) хламидийной инфекции// Акушерство и гинекология.- 1999.- №3.- С.8-10. 3. Зайдиева З.С., Тютюнник В.Л., Данченко О.В., и др. Клиникоморфологические параллели фетоплацентарного комплекса при герпетической инфекции у беременных// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 1999; 2:25-28. 4. Идрисова Л.С. Комплексное исследование амниотической жидкости для диагностики и прогнозирования течения беременности и родов: Дис. … канд. мед. наук.- М.,2006.- 189 с. 5. Сухих Г.Т., Вихляева Е.М., Ванько Л.В. и др. Эндотелиальная дисфункция в генезе перинатальной патологии// Акушерство и гинекология 2008; 5: 3–7 6. Яковлев В.М., Новиков А.И. Сосудистый эндотелий и хламидийная инфекция. - М.: "Медицина", 2000.-172 с.
Одной из важнейших проблем современной перинатологии является прогрессирующий рост инфекционной патологии у плода и новорожденного. В структуре заболеваемости новорожденных внутриутробные инфекции (ВУИ) занимают второе место после гипоксии и асфиксии в родах [4]. В структуре перинатальной смертности удельный вес ВУИ достигает 65,6% [11]. В настоящее время насчитывается более 2500 возбудителей, способных вызывать внутриутробное инфицирование плода, при этом количество их постоянно пополняется [14]. Чаще диагностируется смешанное инфицирование вирусно-бактериальной, вирусно-вирусной природы и их различные ассоциации с трихомонадами и дрожжевыми грибами рода Candida [12]. Возбудители этих инфекций обладают прямым и непрямым действием на фето-плацентарную систему. Дегтярев Д.Н. и соав. (1998) утверждают, что чем меньше гестационный возраст плода, тем более выражена альтерация тканей. В результате этого основным клиническим проявлением инфекции плода, возникающих на ранних сроках беременности являются пороки развития [2]. По мере увеличения сроков беременности в клинической картине инфекционного заболевания плода начинают преобладать симптомы классического системного воспаления, обусловленные выраженной пролиферацией и экссудацией, что проявляется в виде гепатита, пневмонии менингита, энтероколита и других заболеваний [6]. Непрямое воздействие возбудителей на фето-плацентарную систему приводит к таким осложнениям беременности как угроза прерывания, внутриутробная гипоксия плода, ЗВУР, метаболические нарушения без специфических клинически признаков ВУИ 8. Учитывая неспецифичность клинических проявлений ВУИ во время беременности, диагностика ее затруднена и возможна лишь в результате сочетания клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования [5]. Метод ультразвуковой диагностики является доступным, высоко информативным, не инвазивным и позволяет провести эхографическую оценку структурной патологии плода, плаценты, амниона, а также определить степень гемодинамических нарушений фето-плацентарного комплекса у беременных с высоким инфекционным индексом [3,12]. Материалы и методы Под наблюдением находились 123 беременных женщины, которым проводились все необходимые клинико-лабораторные обследования, а также ультразвуковое исследование в сроке 30-36 недель гестации. В зависимости от выраженности ВУИ и степени тяжести состояния все новорожденные разделены на 4 клинические группы. 1 группа (n=40) - контрольная, новорожденные от матерей с неосложненной беременностью, состояние ребенка при рождении удовлетворительное. 2-я группа (n=30) - состояние ребенка при рождении удовлетворительное или средней степени тяжести с локальными проявлениями ВУИ в виде пиодермии, ринита, отита, конъюнктивита, пневмонии. 3-я группа (n=25) - состояние ребенка при рождении тяжелое или средней степени тяжести с ухудшением в раннем неонатальном периоде с локальными формами ВУИ в виде пневмонии, энтероколита, менингита, фетального гепатита и др. заболеваний. 4-я группа (n=28) - состояние ребенка при рождении тяжелое или крайней степени тяжести с генерализованными или локальными проявлениями ВУИ, потребовавшими проведения искусственной вентиляции легких. Матери детей 2-4 групп имели высокий инфекционный индекс. Таблица 1. Фетометрия позволила установить соответствие размеров плода гестационному сроку, диагностировать задержку внутриутробного развития. При исследовании сердечной деятельности плода использовали шкалу Фишера, 1976., основными показателями которой были: базальная частота сердечных сокращений, амплитуда осцилляций, частота осцилляций, акцелерации, децелерации. Критерии состояния плода следующие: 8 - 10 баллов - нормальное состояние; 5 - 7 баллов - сомнительное; 0 - 4 балла - неудовлетворительное. Таблица 2. Заболеваемость беременных урогенитальными инфекциями Диагностическими критериями нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при доношенной беременности считали следующие числовые значения СДО: в артерии пуповины 3,0 и выше, а также нулевые и отрицательные значения диастолического кровотока; в маточных артериях 2,4 и выше; в аорте плода 8,0 и выше; для средней мозговой артерии менее 4 и более 7 у.е. [10]. Для оценки степени нарушений маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики пользовались шкалой А.Н. Стрижакова (1991). I А степень - изолированное нарушение кровотока в маточных артериях; I Б степень - изолированное нарушение кровотока в артерии пуповины; II степень - сочетанное нарушение кровотока в маточных артериях и артерии пуповины; III степень - критическое нарушение плодового кровотока, характеризующееся нулевым или ретроградным диастолическим компонентом в артерии пуповины. Результаты исследований На основании ранее проведенных исследований [1] выделяют 3 группы эхографических маркеров внутриутробного инфицирования: 1) маркеры внутри-утробного инфицирования плаценты (плацентит); 2) маркеры внутриутробного инфицирования околоплодных вод (амнионит); 3) маркеры внутриутробного По данным ультразвукового исследования структурной организации плаценты получены следующие результаты. В контрольной (первой) группе нарушения зарегистрированы у 4 (10%) женщин, из них у 2 (5%) отмечалось преждевременное созревание плаценты, которое регистрировалось с 33 недель, и у 2 (5%) - расширение межворсинчатого пространства, что связано с низким артериальным давлением в период плацентации. Сочетания признаков не отмечалось. Во второй клинической группе преждевременное созревание плаценты зарегистрировано в 5 (16,6%) случаях, увеличение толщины плаценты в 2 (6,6%) случаях, расширение межворсинчатого пространства в 6 (20%) случаях. В 4 (13,3%) случаях отмечалось сочетание признаков. В третьей клинической группе преждевременное созревание плаценты выявлено у 9 (36%) женщин, а незрелость плаценты (I степень) у 2 (8%) женщин. Увеличение толщины плаценты отмечалось у 6 (24%) женщин, расширение межворсинчатого пространства у 9 (36%) женщин. Сочетание признаков наблюдалось в 12 (48%) случаях. В 4 клинической группе преждевременное созревание плаценты отмечалось у 12 (42,8%) женщин, незрелость плаценты у 5 (17,8%) женщин, увеличение толщины плаценты у 10 (35,7%) женщин, расширение межворсинчатого пространства у 15 (53,6%) женщин. Количество сочетания признаков увеличилось до 19 (67,8%) случаев, причем, наиболее частыми сочетаниями были преждевременное созревание плаценты и расширение межворсинчатого пространства (вне зависимости от клинических групп). Кроме того, в 4 группе у 6 (21,4%) пациентов плацента была кистозно изменена, в двух случаях (7,1%) отмечено формирование псевдокист. Рис. 1. Формирование псевдокист При оценке объема и качества околоплодных вод были выявлены следующие закономерности. В контрольной группе данная патология определялась у 6 (15%) пациентов, из них у 1 (2,5%) в виде умеренно выраженного маловодия, у 2 (5%) - в виде умеренно выраженного многоводия, гиперэхогенные включения в околоплодных водах зарегистрированы у 3 (7,5%) пациентов. Сочетания признаков не выявлено. В основных группах патология околоплодных вод обнаружена у 63 (75,9%) пациентов. Так, во 2 клинической группе маловодие выявлено у 6 (20%) женщин, многоводие - у 2 (6,6%) женщин, гиперэхогенные включения отмечались у 8 (26,6%) женщин. Сочетание признаков зарегистрировано в 5 (16,6%) случаях. В 3 клинической группе маловодие наблюдалось в 11 (44%) случаях, многоводие в 5 (20%) случаях, гиперэхогенные включения в 9 (36%) случаях. Кроме того, в 2 (8%) случаях было зарегистрировано наличие амниотических тяжей, свободно располагающихся в амниотической полости. В 4 клинической группе маловодие выявлено у 18 (64,3%) беременных, многоводие у 7 (25%) беременных; наличие гиперэхогенных включений и амниотических тяжей в 12 (42,8%) и 4 (14,3%) случаях соответственно. Кроме того, в основных группах многоводие с множественными гиперэхогенными включениями сочеталось в 26 (31,3 %) случаях, у 4 (4,8 %) беременных многоводие сочеталось с амниотическими тяжами. Рис. 2. Эхографический маркер внутриутробного инфицирования околоплодных вод (свободно расположенный амниотический тяж) При ультразвуковом исследовании у плодов с инфекционными фетопатиями обнаружены следующие эхографические особенности. Расширение чашечно-лоханочной системы выявлено у 4 (14,3%) плодов 4-ой группы и у 2 (8%) плодов третьей группы (рис. 3), вентрикуломегалия у 4-х (14,3%) плодов 4 группы и у 2 (8%) плодов 3 группы (рис. 4), гепатомегалии у 5 (17,8%) плодов 4 группы и у 2 (8%) плодов в 3 группе. Кардиомегалия с гидроперикардом зарегистрированы у 2-х (7,1%) плодов 4 группы. Отмечено появление линейных гиперэхогенных включений в перивентрикулярных зонах головного мозга плода в 4 (14,3%) случаях в 4 клинической группе, в 2 (8%) случаях в 3 клинической группе и в 1 (3,3%) случае во 2 группе. Кисты в сосудистых сплетениях головного мозга плода обнаружены в 2 (7,1%) случаях в 4 группе, в 1 (4%) случае в 3 группе и в 1 (3,3%) случае во 2 группе. Патологическое расширение петель толстого кишечника зарегистрировано у 2 (7,1%) плодов 4 группы и у 1 (4%) плода в 3 группе. Асцит выявлен у 1 (3,6%) плода 4 группы. Таким образом, наибольшее число инфекционных фетопатий было выявлено у беременных 4 клинической группы. Рис. 3. Эхографический маркер внутриутробного инфицирования плода (правосторонняя пиелоэктазия) Рис. 4. Вентрикуломегалия ЗВУР плода зарегистрирована в 29 случаях (34,9%) в основных группах и в 1 (2,5%) случае в контрольной группе. Во 2 клинической группе ЗВУР I-II степени выявлена у 7 (23,3%) плодов. В 3 клинической группе ЗВУР диагностирована у 8 (32%) плодов, из них у 5 (20%) зарегистрирована ЗВУР плода I степени, у 2 (8%) - II степени, у 1 (4%) - III степени. В 4 клинической группе количество случаев ЗВУР плода увеличилось до 14 (50%), причем ЗВУР I степени отмечалась у 8 (28,6%) плодов, ЗВУР II степени - у 4 (14,3%) плодов, ЗВУР III степени у 2 (7,1%) плодов. Исследования биофизической активности плода выявили следующие результаты. При оценке дыхательной активности плода в 1 клинической группе максимальная продолжительность одного эпизода дыхательных движений более 60 секунд определена у 35 (87,5%) плодов. У 5 (12,5%) отмечалось снижение дыхательной активности, из них у 4 (10%) продолжительность составила от 30 до 60 сек. и у 1 (2,5%) отмечалось резкое снижение данного параметра. В этой группе адекватная двигательная активность сохранялась у 38 (95%) плодов, небольшое снижение двигательной активности зарегистрировано у 2 (5%) плодов. Тонус у плодов был удовлетворительным в 100% случаев. Во 2 клинической группе снижение дыхательной активности наблюдалось у 14 (46,6%) плодов, из них у 2 (6,6%) она не регистрировалась вообще. Снижение тонуса и двигательной активности отмечалось одномоментно у 3 (10%) плодов. В 3 клинической группе снижение дыхательной активности наблюдалось у 16 (64%) плодов, из них у 11 (44%) продолжительность одного эпизода дыхательных движений составила от 30 до 60 сек., а у 5 (20%) плодов - менее 30 сек. В 4 группе в 82,1% случаев отмечалось снижение дыхательной активности, у 9 (32,1%) плодов - резкое снижение данного параметра. Тонус и двигательная активность плода являются наиболее точными маркерами тяжести внутриутробного страдания плода. Так в 3 клинической группе снижение данных показателей отмечалось у 17 (68%) плодов, в 4 группе - у 25 (89,2%) плодов, причем отсутствие общей двигательной активности за время наблюдения определялось у 6 (24%) плодов 3 группы и у 15 (53,5%) плодов 4 группы. Рис. 5. Нарешение гемодинамики III ст. (ретроградный кровоток) С целью изучения особенностей гемодинамических нарушений в фетоплацентарном комплексе у беременных с высоким инфекционным индексом были использованы значения систоло-диастолического отношения (СДО) в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии. Таблица 3. Средние значения СДО в изучаемых сосудах Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|
