Гигиенические факторы и инфекции

Охрана труда и пожарная безопасность
в учреждениях здравоохранения N 1, 2013
Александров М.А.
Центр изучения проблем здравоохранения и образования

Медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений является группой профессионального риска по заболеваемости внутрибольничными инфекциями, вызываемыми патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Уровень его заболеваемости острыми и хроническими инфекционными заболеваниями превышает аналогичную заболеваемость взрослого населения более чем в 7 раз, причем по отдельным нозологическим формам различия достигают десятки и сотни раз.

Гигиенические и эпидемиологические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих работы, связанные с риском возникновения инфекционных заболеваний, изложены в одноименных методических рекомендациях, утвержденных 16.08.2007 Главным государственным санитарным врачом РФ. В документе представлены материалы по гигиеническим и эпидемиологическим требованиям, а также учету и порядку расследования случаев таких заболеваний.

Труд медицинских работников принадлежит к числу наиболее сложных и ответственных видов деятельности человека. Он характеризуется значительной интеллектуальной нагрузкой, а в отдельных случаях требует и больших физических усилий и выносливости, внимания и высокой трудоспособности в экстремальных условиях, зачастую из-за жесточайшего дефицита времени.

Современное развитие медицины, повышение технической оснащенности лечебных учреждений, внедрение совершенных технологических процессов, современного оборудования, аппаратуры, инструментария, применение новых лекарственных средств и освоение новых методов диагностики и лечения ставят перед новые задачи по профилактике неблагоприятных последствий для здоровья условий и характера трудовой деятельности врача.

Условия и характер труда разных категорий и профессиональных групп работников здравоохранения заслуживают пристального внимания в плане охраны их здоровья. Медицинские работники в своей деятельности могут подвергаться воздействию многих факторов, опасных для здоровья и способных вызывать профессиональные заболевания. Условно факторы можно поделить на пять групп:

- физические - ионизирующее и неионизирующее излучение, ультразвук, лазерное излучение, шум, вибрация и т.д.;

- химические - высокоактивные лекарственные препараты, химические вещества и дезинфицирующие средства;

- биологические - патогенные и условно-патогенные микроорганизмы;

- нервно-эмоциональные - интеллектуальное и эмоциональное напряжение, сменная работа, часто при дефиците времени и в экстремальных ситуациях;

- эргономические - работа в вынужденной позе и при эксплуатации эргономически неадекватного оборудования.

Очевидно, что воздействие на медицинский персонал названных факторов может отражаться на здоровье и вызывать профессиональные заболевания.

Основными факторами производственной среды, которые приводят к возникновению профессиональных заболеваний среди медработников в России, являются: биологический фактор, удельный вес которого составляет в среднем 73% (в г.Москве - до 93%), высокоактивные лекарственные препараты - 16% и химические вещества - 11%.

В структуре профессиональных заболеваний преобладают такие нозологические формы, как туберкулез органов дыхания (до 70%), парентеральные вирусные гепатиты (до 19%), астма бронхиальная (до 5%).

В последние годы на фоне стабильно высоких показателей заболеваемости туберкулезом среди населения наблюдается повсеместный рост заболеваемости туберкулезом медицинских работников. Риск инфицирования среди персонала инфекционных и фтизиатрических стационаров особенно высок, поскольку частота контакта с инфекционным агентом у них наибольшая.

Профессиональные заболевания регистрируются, как правило, в трех профессиональных группах: средних медицинских работников (медицинские сестры - 43,0%, лаборанты - 2,5%, фельдшеры - 3,0%), санитарок - 10,0%. На долю врачей приходится 26,5%, работников судмедэкспертизы - 2,0%.

За последние 20 лет существенное место среди возбудителей инфекционных заболеваний стали занимать возбудители так называемых "новых" инфекционных болезней человека: ВИЧ-инфекция, микоплазмозы, кампилобактериоз, легионеллез и ряд других; отмечается рост заболеваемости социально обусловленными инфекциями, в борьбе с которыми ранее были достигнуты большие успехи: туберкулез, сифилис, малярия, дифтерия; установлена роль инфекционной природы у многих заболеваний, считавшихся ранее традиционно соматическими. Согласно определению ВОЗ, заболеваемость медицинских работников инфекционными болезнями, связанная с их профессиональной деятельностью, относится к внутрибольничным инфекциям (ВБИ).

ВБИ являются острой проблемой здравоохранения в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, а также причиняемым ими значительным социально-экономическим ущербом. В связи с этим в РФ принята Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, утвержденная Главным государственным санитарным врачом РФ 06.11.2011.

Известно более 300 возбудителей, которые могут обусловить возникновение инфекционного процесса у пациентов стационаров или заболевание медицинских работников при выполнении ими профессиональных обязанностей. Инфекционная заболеваемость медицинских работников - важная составляющая проблемы внутрибольничных инфекций, профилактика которой в научном и практическом отношении не является в полной мере решенной задачей.

Отмечается широкое распространение внутрибольничных инфекций. Основные причины хорошо известны: формирование антибиотико-устойчивых госпитальных штаммов, нарушение противоэпидемического режима, низкая санитарная культура персонала, отставание в разработке современных дезинфектантов и стерилизующего оборудования.

Медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений является группой профессионального риска по заболеваемости внутрибольничными инфекциями, вызываемыми патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. По данным эпидемиологического исследования, уровень заболеваемости острыми и хроническими инфекционными заболеваниями превышает аналогичную заболеваемость взрослого населения более чем в 7 раз, причем по отдельным нозологическим формам различия достигают десятки и сотни раз (острый ринит, обострение хронического тонзиллита, бронхит, гнойничковые поражения кожи и др.).

Ведущим вредным фактором, оказывающим влияние на здоровье медицинского персонала, является биологический, действие которого в отличие от других (физического, химического, эргономического) имеет обратную корреляционную зависимость от стажа работы, т.е. чем меньше стаж, тем выше заболеваемость. Основная масса инфекционных заболеваний регистрируется в первые 5-8 лет трудового стажа. Это положение справедливо как для "классических" инфекций, так и для инфекционных заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами (УПМ).

Большой вклад в структуру профессиональной заболеваемости вносят инфекции, передающиеся парентеральным путем. Проблема внутрибольничного инфицирования медицинских работников вирусами наиболее распространенных среди населения гемоконтактных инфекций (гепатитов В, С, ВИЧ) обусловлена относительно высокой заболеваемостью пациентов ЛПУ.

ВИЧ-инфицированные пациенты в большей степени представляют опасность для медицинского персонала тем, что среди них высок процент коинфекции. Они являются мощным резервуаром вирусов гепатитов В и С, микобактерий туберкулеза и условно-патогенных возбудителей.

Риск инфицирования многократно возрастает при несоблюдении персоналом мер индивидуальной защиты, в связи с этим в сознании медицинских работников необходимо формировать эпидемическую настороженность ко всем пациентам, как к возможным источникам гемоконтактных инфекций.

Механизмы, пути и факторы инфицирования медицинских работников

Внутрибольничным инфекциям свойственна множественность механизмов передачи, основными из которых являются естественный и артифициальный.

К естественным механизмам передачи следует отнести воздушно-капельный, фекально-оральный, контактно-бытовой, трансмиссивный (гемотрансмиссивный) и др.

В современных условиях исключительно важное значение приобретает новый мощный артифициальный (от лат. artifitiale - искусственный), искусственно созданный медициной механизм передачи. Именно его интенсификация обострила проблему ВБИ, возникающих среди медицинских работников и пациентов в связи с оказанием медицинской помощи в стационарах, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому.

Артифициальный механизм передачи включает множество вариантов, большей частью связанных с инвазивными диагностическими и лечебными процедурами, реже с неинвазивными манипуляциями (ингаляционные процедуры).

Заражение гепатитами В, С, ВИЧ-инфекцией возможно при элементарных манипуляциях (взятие крови, инъекции), при более сложных (венесекция и катетеризация сосудов) и ответственных процедурах (биопсия и трансплантация тканей, органов, костного мозга). Опасность заражения существует при трансфузиях крови и ее компонентов, поскольку в современных условиях кровь проверяется лишь на ограниченное число инфекций (ВИЧ-инфекция, гепатиты В, С, сифилис). На гепатит G, ретровирусный Т-клеточный лейкоз, герпетические инфекции, токсоплазмоз, прионные инфекции и другие заболевания кровь в условиях рутинной медицинской практики не проверяется. Карантинизация крови, резко снижающая возможность инфицирования ВИЧ-инфекцией и парентеральными вирусными гепатитами, практикуется недостаточно широко.

Нарушение правил работы может приводить к возникновению ВБИ у персонала при стоматологических манипуляциях (лечение пародонтоза, экстракция зубов) и внутривенной лазерной терапии, иглоукалывании и искусственном оплодотворении, примерке мостов при протезировании зубов и суставов. Оперативные вмешательства способствуют в основном экзогенному возникновению инфекции.

Эндоскопические методы обследования и лечения, несмотря на высокую информативность, эффективность и малую травматичность, могут приводить к заражению хеликобактериозом, туберкулезом, гепатитами В, С, D, G.

Артифициальный и естественный механизмы передачи инфекции нередко сочетаются.

Мероприятия по профилактике ВБИ у медицинского персонала должны способствовать разрыву как естественных, так и искусственных механизмов передачи инфекции.

При естественном механизме передачи наиболее легко реализуется воздушно-капельный механизм, где фактором передачи является универсальная среда - воздух, содержащий мельчайшие капли слизи дыхательных путей и частицы высохшего аэрозоля. При этом пути передачи - воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Не случайно медицинские работники (если они не привиты и не получали средств экстренной профилактики) быстро вовлекаются в эпидемический процесс при заносе в стационар инфекций дыхательных путей.

Более широкий круг факторов передачи действует при фекально-оральном механизме передачи (руки, пищевые продукты, вода, предметы бытовой обстановки, обихода), соответственные пути передачи - контактно-бытовой, пищевой, водный. При контактно-бытовом механизме инфекция передается через руки, предметы обихода, ухода за больным; путь передачи - контактно-бытовой.

При трансмиссивном механизме фактором передачи служат членистоногие. Применительно к ВБИ и многим внебольничным инфекциям корректнее говорить о гемотрансмиссивном механизме передачи, где фактором передачи являются объекты, содержащие частицы крови в результате микротравм, порезов, кровоточащих десен и др.

При артифициальном механизме факторами передачи могут быть медицинские инструменты, медикаменты, материалы, лекарственные формы, кровь и ее компоненты, трансплантаты органов и тканей, эндокринные препараты.

Руки медицинского персонала, контаминированные различными возбудителями, являются важным фактором передачи кишечных, "кровяных" инфекций, инфекций наружных покровов при большинстве механизмов передачи не только среди пациентов, но и среди самих медицинских работников. Руки медицинских работников способствуют интенсификации артифициального механизма передачи. Недостаточно вымытые и должным образом обработанные руки, не защищенные чистыми перчатками, способствуют передаче гнойно-воспалительных ВБИ при осмотре пациентов, пальпации оперированных участков тела, проведении инвазивных диагностических и лечебных процедур.

Важной в прерывании артифициального механизма передачи ВБИ является безопасность не только при заборе биологических материалов, но и при их транспортировании.

Профилактика ВБИ медицинского персонала, имеющих различные механизмы передачи, построена на интеграции гигиенических и эпидемиологических мероприятий. Выполнение разработанных мероприятий должно приводить к поддержанию у медперсонала на должном уровне неспецифического иммунитета, а также к выработке специфической защиты против болезнетворных возбудителей.

Гигиенические мероприятия, направленные на снижение риска возникновения инфекционных заболеваний у медицинских работников различных специальностей

Соблюдение гигиенических мероприятий способствует сохранению неспецифических защитных сил организма персонала, снижает предрасположенность их к соматическим заболеваниям и инфекциям, вызываемым патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.

Благоприятные гигиенические факторы в дошкольных учреждениях

Ребенок проводит в дошкольном учреждении много времени, и его здоровье в значительной степени зависит от условий, в которых он находится. Правильное развитие детей в дошкольном возрасте очень важно, так как определяет здоровый рост и развитие ребенка.Особая роль в создании здорового образа жизни детей отводится таким факторам как рациональное питание, соблюдение нормируемых параметров микроклимата, освещенности, гигиенически обоснованный режим дня в дошкольных учреждениях.

Питание ребенка – ведущий фактор, обеспечивающий правильное развитие и функционирование всех органов и систем, питание должно удовлетворять физиологические потребности детей в основных пищевых веществах и энергии. Питание должно быть организовано в соответствии с примерным меню, утвержденным руководителем дошкольной образовательной организации, рассчитанным не менее чем на 2 недели. Кратность приема пищи определяется временем пребывания детей и режимом работы детского сада.

Для обеспечения разнообразного и полноценного питания детей в дошкольных образовательных организация, родителей информируют об ассортименте питания ребенка, вывешивая ежедневное меню в каждой групповой ячейке. В ежедневном меню указывается наименование блюда и объем порции, а также замены блюд для детей с пищевыми аллергиями, сахарным диабетом и другими заболеваниями

Для создания благоприятных условий среды в помещениях пребывания детей необходимо обеспечить оптимальные параметры уровня искусственной освещенности и микроклимата. Администрации дошкольного учреждения необходимо осуществлять контроль за температурой и относительной влажностью воздуха в детском саду.

Температура воздуха в приемных, игровых ясельных групповых ячеек не ниже 22 0 С, в приемных игровых младшей, средней, старшей групповых ячеек не ниже 21 0 С, в спальнях всех групповых ячеек не ниже 19 0 С, в туалетных ясельных групп не ниже 22 0 С, в туалетных дошкольных групп не ниже 19 0 С. Относительная влажность воздуха в помещениях с пребыванием детей должна быть в пределах 40 - 60%. Все помещения дошкольной организации должны ежедневно проветриваться.Проветривание проводится в отсутствие детей и заканчивается за 30 минут до их прихода с прогулки или занятий.

При проветривании допускается кратковременное снижение температуры воздуха в помещении, но не более чем на 2 - 4°С. В помещениях спален сквозное проветривание проводится до дневного сна в отсутствие детей. При проветривании во время сна фрамуги, форточки открываются с одной стороны и закрывают за 30 минут до подъема. В холодное время года фрамуги, форточки закрываются за 10 минут до отхода ко сну детей. В теплое время года сон (дневной и ночной) организуется при открытых окнах (избегая сквозняка).

Нет сомнения, что все родители хотят, чтобы их ребенок был здоров, но далеко не все знают, что главное условие сохранения здоровья – соблюдение режима дня.

При нарушении режима дня ребенок быстро устает, становится рассеянным, ничего не успевает, появляются головные боли, снижается настроение.

Режим дня должен соответствовать возрастным особенностям детей и способствовать их гармоничному развитию. Максимальная продолжительность непрерывного бодрствования детей 3-7 лет составляет 5,5-6 часов, до 3 лет - в соответствии с медицинскими рекомендациями.

Продолжительность прогулки определяется дошкольной образовательной организацией в зависимости от климатических условий. При температуре воздуха ниже минус 15°С и скорости ветра более 7 м/с продолжительность прогулки рекомендуется сокращать.

При организации режима пребывания детей в дошкольных образовательных организациях (группах) более 5 часов организуется прием пищи с интервалом 3-4 часа и дневной сон; при организации режима пребывания детей до 5 часов - организуется однократный прием пищи.Общая продолжительность суточного сна для детей дошкольного возраста 12 - 12,5 часа, из которых 2 - 2,5 часа отводится на дневной сон. Для детей от 1,5 до 3 лет дневной сон организуют однократно продолжительностью не менее 3 часов.

На самостоятельную деятельность детей 3-7 лет (игры, подготовка к образовательной деятельности, личная гигиена) в режиме дня должно отводиться не менее 3-4 часов.

Продолжительность непрерывной непосредственно образовательной деятельности для детей от 3 до 4-х лет - не более 15 минут, для детей от 4-х до 5-ти лет - не более 20 минут, для детей от 5 до 6-ти лет - не более 25 минут, а для детей от 6-ти до 7-ми лет - не более 30 минут.Максимально допустимый объем образовательной нагрузки в первой половине дня в младшей и средней группах не превышает 30 и 40 минут соответственно, а в старшей и подготовительной - 45 минут и 1,5 часа соответственно. В середине времени, отведенного на непрерывную образовательную деятельность, проводят физкультурные минутки. Перерывы между периодами непрерывной образовательной деятельности - не менее 10 минут. Образовательная деятельность с детьми старшего дошкольного возраста может осуществляться во второй половине дня после дневного сна. Ее продолжительность должна составлять не более 25 - 30 минут в день. В середине непосредственно образовательной деятельности статического характера проводятся физкультурные минутки.

Администрации и медицинским работникам детского сада необходимо принимать меры по профилактике заноса и распространения инфекционных заболеваний в дошкольных учреждениях. В связи с этим ежедневный утренний прием детей проводится воспитателями и (или) медицинскими работниками, которые опрашивают родителей о состоянии здоровья детей. По показаниям (при наличии катаральных явлений, явлений интоксикации) ребенку проводится термометрия.

Выявленные больные дети или дети с подозрением на заболевание в дошкольные образовательные организации не принимаются; заболевших в течение дня детей изолируют от здоровых детей (временно размещают в помещениях медицинского блока) до прихода родителей или их госпитализации в лечебно-профилактическую организацию с информированием родителей.

Родителям нужно помнить, что после перенесенного заболевания, а также при отсутствии детей в детском саду более 5 дней (за исключением выходных и праздничных дней) детей принимают в дошкольные образовательные организации только при наличии справки с указанием диагноза, длительности заболевания, сведений об отсутствии контакта с инфекционными больными.

Соблюдение гигиенических требований и рационального режима дня детьми в дошкольных учреждениях способствует укреплению и улучшению состояния их здоровья, а также повышению эффективности учебной и воспитательной деятельности.

Информационный материал о новом коронавирусе 2019-nCoV

Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности. Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом.

Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019-nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

Первоначальный источник инфекции не установлен. Первые случаи заболевания могли быть связаны с посещением рынка морепродуктов в г. Ухань (КНР), на котором продавались домашняя птица, змеи, летучие мыши и другие животные.

В настоящее время основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания.

Пути передачи инфекции, инкубационный период и клинические симптомы

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и различные предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.
Установлена возможность внутрибольничной передачи инфекции медицинскому персоналу, при оказании медицинской помощи.

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток.

Для новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV, характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:
- повышение температуры тела (>90%);
- кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80 % случаев;
- одышка (55%);
- миалгии и утомляемость (44%);
- ощущение заложенности в грудной клетке (>20%).
Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заражения. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение.

Профилактика коронавирусной инфекции

Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращения распространения инфекции и проводится в отношении источника инфекции (больной человек), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным).

Мероприятия в отношения источника инфекции

Мероприятия в отношения источника инфекции включают:
- изоляцию больных в боксированные помещения/палаты инфекционного стационара;

- использование масок у больных, которые должны сменяться каждые 2 часа,
- транспортировка больных специальным транспортом,
- соблюдение больными кашлевой гигиены,
- использование одноразового медицинского инструментария.

Мероприятия, препятствующие передаче возбудителю инфекции:

- мытье рук,
- использование медицинских масок,
- использование спецодежды для медработников,
- проветривание помещения, влажная уборка ежедневно,
- проведение дезинфекционных мероприятий, включая обработку дверных ручек, выключателей, панелей управления оргтехникой.

- обеспечение обеззараживания воздуха,
- утилизация отходов класса В.

Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:

1) Элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия, обеспечивает снижение числа как вирусных, так бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний и может быть рекомендована для неспецифической профилактики.
2) Не прикасаться к лицу, глазам не вымытыми руками. При отсутствии доступа к воде и мылу, для очистки рук использовать дезинфицирующие средства (одноразовая салфетка на спиртовой основе).
3) Не прикасаться голыми руками к дверным ручкам, перилам, другим предметам и поверхностям в общественных пространствах.

4) Избегать близких контактов и пребывания в одном помещении с людьми, имеющими видимые признаки ОРВИ (кашель, чихание, выделения из носа).
5) Ограничить приветственные рукопожатия, поцелуи и объятия.
6) Своевременное обращение в лечебные учреждения за медицинской помощью в случае появления симптомов острой респираторной инфекции является одним из ключевых факторов профилактики осложнений.

Медицинские маски для защиты органов дыхания используют:
- при посещении мест массового скопления людей, поездках в общественном транспорте в период роста заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями;
- при уходе за больными острыми респираторными вирусными инфекциями;
- при общении с лицами с признаками острой респираторной вирусной инфекции.

Правила использования защитных масок

Маски могут иметь разную конструкцию. Они могут быть одноразовыми или могут применяться многократно. Есть маски, которые служат 2, 4, 6 часов. Стоимость этих масок различная, из-за различной пропитки. Какой стороной внутрь носить медицинскую маску - непринципиально. Маска уместна, если вы находитесь в месте массового скопления людей, в общественном транспорте, а также при уходе за больным, но она нецелесообразна на открытом воздухе. Во время пребывания на улице полезно дышать свежим воздухом и маску надевать не стоит.

Чтобы обезопасить себя от заражения, крайне важно правильно ее носить:

- маска должна тщательно закрепляться, плотно закрывать рот и нос, не оставляя зазоров;
- старайтесь не касаться поверхностей маски при ее снятии, если вы ее коснулись, тщательно вымойте руки с мылом или спиртовым средством;
- влажную или отсыревшую маску следует сменить на новую, сухую;
- не используйте вторично одноразовую маску;
- использованную одноразовую маску следует немедленно выбросить в отходы.

При уходе за больным, после окончания контакта с заболевшим, маску следует немедленно снять. После снятия маски необходимо незамедлительно и тщательно вымыть руки.

Памятка р оссийским гражданам, выезжающим в КНР

Необходимо соблюдать меры предосторожности:
- при планировании зарубежных поездок уточнять эпидемическую ситуацию;
- не посещать рынки, где продаются животные, морепродукты;
- употреблять только термически обработанную пищу, бутилированную воду;
- не посещать зоопарки, культурно-массовые мероприятия с привлечением животных;
- использовать средства защиты органов дыхания (маски);
- мыть руки после посещения мест массового скопления людей и перед приемом пищи;
- при первых признаках заболевания, обращаться за медицинской помощью в лечебные организации, не допускать самолечения;
- при обращении за медицинской помощью на территории Российской Федерации информировать медицинский персонал о времени и месте пребывания в КНР.