Герпетическая инфекция и беременность реферат

Герпес является одной из самых распространенных вирусных инфекций человека и представляет серьезную медико-социальную проблему. Свыше 90% людей земного шара инфицированы вирусом простого герпеса и до 20% из них имеют те или иные клинические проявления инфекции. Обладая нейродермотропизмом, ВПГ поражает кожу и слизистые оболочки (чаще всего на лице и в области половых органов), центральную нервную систему, что приводит к развитию менингитов и энцефалитов, а также глаза (конъюнктивиты, кератиты). ВПГ обуславливает патологию беременности и родов, часто приводит к спонтанным абортам и внутриутробной гибели плода или вызывает генерализованную форму инфекции у новорожденных. Отмечается связь герпетического процесса при генитальном герпесе с раком шейки матки у женщин и раком предстательной железы у мужчин.

Генитальный герпес вызывают два серотипа вируса простого герпеса–ВПГ1 и ВПГ2; наиболее часто ВПГ2. серологические свойства вирусов различны. Структура генома герпесовирусов отличается от таковой других ДНК-содержащих вирусов расположением нуклеотидов в молекуле ДНК вируса. Геномы ВПГ1 и ВПГ2 на 50% гомологичны. Гомологичные участки распределены по всей карте гена. Вирусный геном упакован в капсид икосаэдрической формы, состоящий из 162 капсомеров. С наружной поверхности вирус покрыт липидосодержащей оболочкой, представляющей собой модифицированную клеточную мембрану, образовавшуюся при проникновении ДНК-содержащего капсида сквозь внутреннюю ядерную мембрану клетки-хозяина.

Репликация вируса состоит из ядерной и цитоплазматической фаз. Начальные этапы репликации включают присоединение, слияние оболочки вируса с мембраной клетки с последующим высвобождением нуклеокапсида в цитоплазму клетки, распад нуклеокапсида и вход вирусной ДНК. После репликации вирусного генома происходит сборка нуклеокапсида в ядре клетки. По мере проникновения в перенуклеарное пространство они покрываются оболочкой. В некоторых клетках при репликации вируса в клетке формируются тельца-включения двух типов: базофильные тельца типа А и эозинофильное тельце-включение. Затем вирионы транспортируются по эндоплазматической сети и пластинчатому комплексу к клеточной поверхности.

ВПГ как и другие герпесовирусы способен к латентному существованию с последующей реактивацией, которая может служить причиной рецидивов болезни или бессимптомного выделения вируса.

ВПГ внедряется в организм через слизистые оболочки и кожу, затем быстро захватывается сенсорными нервными окончаниями при помощи специальных вирусных рецепторов. После внедрения в аксон нерва он переносится в нервные клетки дорсальных корешков ганглиев, где сохраняется в латентном состоянии. Механизм латентного состояния вируса с его последующей реактивацией еще не вполне ясен. Предполагают. Что репликация вируса блокируется генетическими механизмами, а реактивация, вероятно, достигается устранением этого блокирования.

Латентность и нейровирулентность ВПГ-инфекции это основные свойства, определяющие патогенез ее. Разнообразные проявления латентности, реактивации и вирулентности у различных пациентов определяются как свойствами самого вируса, так и характеристиками хозяина. Среди вирусных факторов существенную роль играет нейраминидаза, поскольку этот фермент необходим для репликации вирусной ДНК в постмитотических нейронах.

Герпес оказывает разрушительное действие на иммунную систему больного и является причиной вторичного иммунодефицита. Рецидивирующий генитальный герпес, нарушая половую жизнь пациентов, нередко вызывает нервно-психические расстройства. Клинические проявления герпеса обладают выраженным полиморфизмом. Поражение ВПГ гениталий–самое частое заболевание, передающееся половым путем.

Заболеваемость в последние годы значительно увеличилась. По данным американских исследователей 30 млн взрослых в США страдают рецидивирующим генитальным герпесом, и каждый год регистрируется около 500000 новых случаев инфицирования. Таким образом, у каждого пятого жителя США обнаружены серологические признаки предшествующей инфекции, вызванной вирусом. Но только у 5% населения имеются клинические проявления, характерные для генитального герпеса, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно. Заболеваемость генитальным герпесом особенно важна для некоторых стран Азии и Африки, где заболевания половых органов, сопровождающиеся изъязвлениями, являются одним из главных факторов распространения ВИЧ-инфекции.

Процент инфекций, вызванных двумя типами вируса, варьирует от 1 до 86, возможно отражая разницу в популярности орального секса в различных группах населения.

Заболевание передается преимущественно при сексуальных контактах от больного генитальным герпесом или носителя ВПГ. Контакт может быть генито-генитальным, орально-генитальным, генитально-анальным или орально-анальным. Заражение может происходить в том случае, когда у партнера, являющегося источником, рецидив болезни или, что особенно важно, когда он выделяет вирус не имея при этом клинических симптомов заболевания на момент полового акта или даже не знающего о том, что он инфицирован. Не исключена возможность инфицирования гениталий при орально-генитальном контакте при наличии у партнера герпеса лица, а также бытовым путем при использовании средств личной гигиены.

Риск неонатального инфицирования новорожденного зависит от формы генитального герпеса у матери и составляет от 0,01% до 75%. Внутриутробная инфекция, вызванная ВПГ2 встречается крайне редко–примерно в5% случаев. В подавляющем большинстве случаев инфицирование новорожденного происходит во время родов при прохождении родового канала. Причем передача инфекции возможна как при наличии очагов на шейке матки и вульвы, так и при бессимптомном носительстве.

Вирусемия во время беременности может явиться причиной гибели плода, вызывая до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50% поздних выкидышей. ВПГ занимает второе место после вируса краснухи по тератогенности. Передача инфекции и развитие неонатального герпеса зависит от ряда обстоятельств:

Уровня материнских нейтрализующих антител, перешедших к плоду трансплацентарно, или местных антител, связывающих вирус интрагенитально.

Длительность безводного периода (4-6 часов)

Применения различных инструментов при родоразрешении, приводящих к повреждению кожи ребенка (наложение электродов на головку плода).

Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии активных признаков герпетических проявлений у матери и медицинского персонала, хотя это встречается достаточно редко (5-10%).

Выделяют следующие виды герпетической инфекции:

Первичная инфекция, когда человек впервые сталкивается с ВПГ и не обладает антителами к нему. Она может сопровождаться симптомами или протекать бессимптомно, как это происходит в большинстве случаев. Клинические проявления первичной инфекции продолжаются 18-22 дня с нарастанием симптоматики в течение первой недели. Заболевание характеризуется длительным выделением вируса, генитальными и экстрагенитальными поражениями, сопровождающиеся местными и общими симптомами, которые проявляются на 2-14 день. К общим симптомам относят лихорадку, головную боль, недомогание и миалгию; к местным–зуд, боль, дизурию, выделения из влагалища, развитие поражений на коже и слизистых, паховую лимфаденопатию. Иногда возникают осложнения, которые требуют госпитализации–крестцовая радикулопатия, тяжелый асептический менингит либо диссеминированная инфекция. Таким образом, общая продолжительность проявлений составляет почти 6 недель.

Непервичная инфекция наблюдается у пациентов, уже имеющих антитела к одному из типов ВПГ. Чаще встречается вариант непервичного генитального герпеса, когда человек. Уже имеющий антитела к ВПГ1, впервые инфицируется ВПГ2. Она протекает менее выражено: длительность клинических проявлений приблизительно 16 дней. Реже наблюдается бессимптомное выделение вируса до 7 дней.

Рецидивирующая инфекция диагностируется у пациентов, имеющих одновременно симптомы генитального герпеса и антитела к реактивированному типу вируса. Клинические симптомы еще менее выражены и в подавляющем большинстве случаев данное заболевание протекает бессимптомно. Рецидивированию способствуют снижение иммунологической реактивности, переохлаждение либо перегревание организма, интеркуррентные заболевания, некоторые психические и физиологические состояния и медицинские манипуляции.

Генитальный герпес чаще всего локализуется у женщин в области малых половых губ, вульвы, клитора, влагалища, шейки матки; у мужчин–в области головки полового члена, крайней плоти и уретры.

Генитальный герпес характеризуется периодическим появлением на коже и слизистых оболочках очагов поражения с различной степенью выраженности и активным выделением ВПГ, что проявляется в виде различных клинических форм:

Для манифестной формы характерно типичное развитие герпетических элементов в очаге поражения. Постоянными признаками заболевания являются пузырьки, эрозии, язвочки, экссудация, рецидивирующий характер болезни. Больные часто жалуются на общее недомогание, головную боль, иногда на субфебрильную температуру, нарушение сна, нервозность. Обычно в начале заболевания отмечается чувство жжения и зуда в области гениталий. Пораженное место слегка отекает, краснеет, затем на гиперемированном основании появляется группа мелких пузырьков диаметром 2-3 мм. Прозрачное содержимое пузырьков впоследствии мутнеет, становится гнойным. Через несколько дней пузырьки вскрываются и начинают засыхать в тонкие корочки, которые по мере эпителизации очагов поражения отпадают, оставляя временную гиперемию или вторичную пигментацию.

Атипическая форма делится на отечную и зудящую. Очаг поражения может быть представлен глубокими рецидивирующими трещинами слизистой оболочки вульвы и подлежащих тканей малых и больших половых губ. Трещины самостоятельно эпителизируются в течение 4-5 дней.

Абортивная форма обычно встречается у пациентов, получавших ранее противовирусное лечение и вакцинотерапию. Очаг поражения может проявляться в виде зудящего пятна или папулы, разрешается за 1-3 дня.

Для субклинической формы характерна микросимптоматика или полное ее отсутствие.

В течении генитального герпеса выделены три стадии:

Поражение наружных половых органов.

Герпетические кольпиты, уретриты и цервициты.

Герпетический эндометрит, сальпингит или цистит.

Герпетическая рецидивирующая инфекция может поражать не только область наружных половых органов, но и слизистую оболочку влагалища, шейки матки и проникать восходящим путем в слизистую оболочку матки, трубы, придатки, уретру и мочевой пузырь, вызывая их специфическое поражение.

Для диагностики применяют вирусологические пробы обнаружения и идентификации вируса простого герпеса, молекулярно-генетическую диагностику (ПЦР), выявление антигенов ВПГ, цитоморфологические методы, регистрация иммунного ответа к ВПГ и оценку иммунологического статуса больных.

Для лечения первого эпизода генитального герпеса назначают ацикловир 200 мг 5 раз в день в течение 5-10 дней или до достижения клинической ремиссии.

При рецидивирующем генитальном герпесе можно применять как эпизодическое лечение ацикловиром по 400 мг 5 раз в день в течение 5 дней, так и метод супрессивной терапии ацикловиром (ежедневно 400 мг 2 раза в день в течение месяцев и даже лет)

Также применяются такие препараты, как валацикловир, фамцикловир, фоскарнет, алпизарин, флакозид, хелепин, рибамидил, метисазон. Кроме того применяют препараты интерферона и его индукторы, такие как интерлок, полудан, лейкинферон. Для наружного (местного) лечения применяют алпиразин, вира-МП, пантенол, мегосин.

Для лечения беременных применяется ацикловир в стандартных дозировках. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо при наличии герпетических высыпаний или при первичной генитальной герпетической инфекции у матери за 1 месяц до родов. В остальных случаях возможно естественное родоразрешении.

Для профилактики рецидивов применяется герпетическая вакцина 0,2 мл внутрикожно через 2-3 дня в количестве 5 инъекций не менее 2 раз в год. При наличии иммунодефицита вакцинация проводится по завершении иммунокоррекции. Следует воздерживаться от половой жизни до исчезновения клинических проявлений.

Каковы возможные последствия инфицирования ВПГ во время беременности? Какие формы герпетической инфекции у беременной женщины наиболее опасны для плода и новорожденного? Каковы возможные варианты клинических проявлений герпетической инфекции у н

Частота распространенности вируса простого герпеса (ВПГ) среди беременных в США составляет 22-36%, в Европе — 14-19%. За период с 1966 по 1993 год частота случаев герпеса у новорожденных также возросла с 2,4 до 28,2 случаев на 100 тыс. новорожденных [19]. В России распространенность ВПГ среди популяции увеличилась в период с 1993 по 1997 год с 8,5 до 14,1 случаев на 100 тыс. населения [5]. Однако истинная частота врожденного герпеса и герпеса новорожденных остается неустановленной, так как в большинстве стран мира отсутствуют правила обязательной регистрации герпетической инфекции [17].

Герпетическая инфекция может протекать атипично, латентно, что представляет большие трудности для своевременного ее распознавания и является причиной диагностических ошибок.

Общепринятые бактериологические и микробиологические исследования не всегда позволяют выявить возбудителя в острой фазе заболевания, и нередко болезнь принимает хроническое течение, а женщины становятся носителями вирусной инфекции. Специфическая локализация ВПГ приводит к хроническим воспалительным процессам (эндометриту, цервициту, вульвовагиниту), а во время беременности – к поражению плаценты, плода и невынашиванию [2, 3, 7].

трансплацентарно, трансцервикально или восходящим путем из инфицированного родового канала и гениталий;
трансовариально — из полости малого таза по маточным трубам. Инфицирование новорожденного может происходить:
в процессе родов — при прохождении плода через родовые пути;
после родов (аэрогенно или при контакте с инфицированным медицинским персоналом, инструментарием, при нарушении санитарно-противоэпидемического режима, через молоко) [1, 9].

Внутриутробная герпетическая инфекция в ранний период беременности обычно заканчивается развитием уродства плода и самопроизвольным выкидышем. Инфицирование плода во II-III триместрах беременности может привести к развитию клинически манифестирующего герпеса у новорожденного в виде генерализованных или локальных проявлений (поражение ЦНС, глаз, кожи, ротовой полости) и латентного носительства [2, 4, 7, 10].

Влияние герпетической инфекции на течение беременности и состояние плода обусловлено двумя основными механизмами.

Во-первых, возможно инфицирование плаценты, околоплодных вод и оболочек, а также самого плода. Это может привести к повреждению плаценты, оболочек, тератогенным изменениям в тканях эмбриона и плода, к развитию локальных или генерализованных поражений, а также к латентной инфекции плода, с последующими клиническими проявлениями в постнатальном периоде.

Во-вторых, возможно влияние ГИ с развитием у беременной лихорадки, нарушений функции фетоплацентарной системы, гомеостаза, гормонального баланса. Указанные причины могут приводить к ранним и поздним выкидышам, задержке развития беременности, преждевременным родам, антенатальной гипотрофии, гипоксии, уродствам и гибели плода, развитию врожденных форм инфекции у новорожденных [6, 8, 11].

Многообразие клинических проявлений обусловлено длительностью и формой манифестации инфекции у беременной, свойствами и вирулентностью вируса, состоянием плацентарного барьера и защитных сил как матери, так и плода [6].

Изучение влияния герпетической инфекции на течение беременности, развитие плода и новорожденного показало, что наиболее серьезную опасность в любом триместре беременности представляют генерализованные формы ГИ у женщин и первичная инфекция во время родов.

Частота инфицирования новорожденного при наличии у беременной первичной герпетической инфекции достигает 40-50%, тогда как при рецидивирующей – 5% [12, 15, 20]. Такое различие обусловлено тем, что при рецидивирующей форме инфекции интенсивность и продолжительность выделения вируса меньше, чем при первичной. Кроме того, защитное действие оказывают специфические антитела, пассивно передающиеся новорожденному от матери, страдающей рецидивирующей формой герпетической инфекции. Следует иметь в виду, что внутриутробное инфицирование плода может происходить как при первичной, так и при рецидивирующей герпетической инфекции. При массивной вирусемии создаются благоприятные условия для трансплацентарного проникновения ВПГ в плод.

Герпетические инфекции у беременных относятся к числу самых распространенных заболеваний, определяющих внутриутробное инфицирование, эмбрио- и фетопатии, акушерскую патологию. В последние годы отмечена тенденция к увеличению инфицирования беременных вирусом простого герпеса и способностью ГИ, при определенных условиях, к эндемическому распространению

Поскольку беременность сопровождается иммуносупрессией, она может быть одним из естественных предрасполагающих факторов реактивации латентной герпетической инфекции и способствовать более частому рецидивированию, диссеминации ВПГ в организме, развитию генерализованной инфекции. Основные функциональные системы оказываются в “режиме предельной загруженности” и не могут адекватно и надежно реагировать на развитие инфекции. Решающее значение в этом сложном патологическом процессе, по-видимому, принадлежит состоянию иммунологической реактивности организма беременной.

По особенностям клинической картины течения заболевания выделяют: первичный (острый) и рецидивирующий (хронический) герпес [1].

Первичный генитальный герпес в типичных случаях начинается с локальных симптомов: болей, высыпаний на коже больших и малых половых губ, промежности, слизистой влагалища и шейке матки, дизурии, уретральных и вагинальных выделений, болезненности в паху. Инкубационный период, как правило, колеблется от трех до семи суток. Очень высок процент (до 60%) атипичного течения, когда единственным симптомом инфекции являются вагинальные выделения. Изменения могут проявляться в виде зуда, жжения, эритемы, отечности, единичных или сгруппированных везикул и папул, эрозии и язв, которые разрешаются к 6–12 дню. После отторжения корочек происходит эпителизация пораженных участков без существенных изменений кожи и слизистых оболочек. Иногда в области пузырьков некоторое время сохраняется гиперемия и пигментация [1, 6].

Больные с генитальным герпесом нередко жалуются на плохое общее самочувствие, быструю утомляемость, головные боли, бессонницу, субфебрильную температуру. Эти симптомы максимально выражены в продроме и в первые два дня после появления элементов поражений, и постепенно ослабевают в течение первой недели заболевания.

Средняя продолжительность активного выделения ВПГ из шейки матки и уретры — 5–6 дней от момента появления элементов поражения. В то же время следует иметь в виду, что выделение вируса может происходить достаточно длительно и при отсутствии видимых изменений слизистой оболочки.

Рецидивирующий герпес характеризуется длительным и упорным течением. Постоянные обострения процесса чередуются с периодами ремиссии различной продолжительности. Обострение рецидивирующего герпеса происходит после различного рода внешних воздействий или снижения защитных сил организма.

Частота рецидивов и продолжительность ремиссий весьма вариабельна: от одного раза в два-три года до ежемесячных обострений.

Клиническая картина при рецидивирующем генитальном герпесе напоминает вариант острого его течения. При рецидивах обычно слабее, чем при первичной острой инфекции, выражены экссудативные процессы, более длительно протекает заживление [1, 5, 6].

Многолетнее течение генитального герпеса может обусловить возникновение стойких локальных изменений в виде гиперпигментации кожи и слизистых оболочек. Частые рецидивы генитального герпеса, сопровождающиеся зудом, чувством жжения, болями, наиболее тяжело переносятся больными и нередко приводят к развитию невротических состояний. В зависимости от локализации генитальной герпетической инфекции выделяют следующие уровни герпетического поражения органов малого таза:

поражение наружных половых органов;
герпетические кольпиты, цервициты, уретриты, циститы;
герпетические эндометриты, сальпингоофориты.

Клинические проявления герпетических поражений внутренних половых органов не имеют специфических особенностей по сравнению с воспалительными процессами невирусной этиологии. Больные отмечают боль и чувство тяжести внизу живота и в крестце, умеренные серозные выделения из половых путей. Как первичный, так и рецидивирующий генитальный герпес могут сочетаться с другими видами герпетической инфекции. Однако первичная инфекция во время беременности представляет большую угрозу для жизни самой женщины и плода, поскольку возрастает риск диссеминации ВПГ и развития герпетического энцефалита, гепатита.

Наиболее тяжело протекает генерализованная форма герпетической инфекции, характеризующаяся множественным поражением органов и систем организма.

Анализ наблюдений свидетельствует о том, что генерализованная герпетическая инфекция у женщин развивается преимущественно в III триместре беременности и почти всегда ассоциируется с первичным заражением вирусом простого герпеса. Генерализация инфекции происходит постепенно. Первыми вовлекаются в патологический процесс половые органы, влагалище и шейка матки, являющиеся входными воротами инфекции. В 1/3 случаев первичный очаг локализуется на губах, в полости рта, гортани, иногда на коже [1, 3].

От момента первичного заражения или peaктивации латентной герпетической инфекции до генерализации проходит от одного-двух дней до недели и более. Такая вариабельность сопоставима с основными этапами патогенеза ВПГ-инфекции: миграцией вируса, вирусемией различной продолжительности и интенсивности, поражением кожи или слизистой оболочки. Клиническая картина генерализованного герпеса характеризуется бурным и полиморфным течением. Однако четко можно выделить выраженные симптомы общей интоксикации: лихорадку, озноб, мышечные боли, общую слабость.

Почти всегда первой поражается печень. Развивающийся гепатит (в 80–90% случаев), по-видимому, характеризует классическое течение генерализованного герпеса и требует внимательного отношения при проведении дифференциального диагноза с вирусными гепатитами, холециститом и поражением печени на фоне нефропатии. Редко выявляются клинические признаки миокардита, панкреатита, энцефалита, нефрита [13, 18, 21].

Часто генерализованная герпетическая инфекция во время беременности сопровождается умеренной лейкопенией на фоне нейтрофилеза, тромбоцитопенией, повышением уровня ферментов печени. При отсутствии специфической терапии летальность очень высока (до 70 – 85%).

Герпетическая инфекция у новорожденного может быть проявлением как внутриутробного (врожденная), так и перинатального (интра- и постнатального) инфицирования. В результате анте-, интра- или постнатального инфицирования может развиться генерализованная или локальная форма заболевания, проявляющиеся симптомами поражения ЦНС, глаз, кожи, ротовой полости. Врожденная герпетическая инфекция характеризуется широким полиморфизмом и выявляется при рождении либо в первые 24 – 48 ч жизни новорожденного.

Инкубационный период герпетической инфекции, приобретенной новорожденным во время или после родов, колеблется от 2 до 30 дней [1, 12].

кожи и слизистых оболочек;
центральной нервной системы (повышение внутричерепного давления, гипотония, гипорефлексия, апноэ, нарушение терморегуляции, двигательная гиперреактивность, судорожный синдром);
органов дыхания (цианоз, одышка, пневмония);
печени (гепатоспленомегалия, желтуха, повышение уровня трансаминаз, прогрессирующая гипербилирубинемия, врожденные пороки развития печени и желчевыводящих путей);
ДВС-синдромом (кровотечения).

Локализованные поражения кожи, слизистой оболочки глаз или полости рта обычно проявляются на 10 – 11-е сутки после рождения и составляют 20 – 30% всех форм манифестации герпетической инфекции у новорожденных. При локализованной форме болезни имеются единичные или сгруппированные везикулярные высыпания, располагающиеся чаще на коже лица и конечностей. Везикулы быстро вскрываются, и образуются мелкие эрозии. Кроме везикулярных повреждений, может быть пятнистая эритема. Иногда наблюдается повторное появление свежих высыпаний.

Кожные проявления герпетической инфекции у новорожденных обычно протекают благоприятно, однако в ряде случаев (до 20%) наблюдаются неврологические нарушения. При этом клинические признаки поражения ЦНС отчетливо выявляются в более поздние сроки. Поражения глаз проявляются кератоконъюнктивитом и хориоретинитом. Герпетические проявления инфекции в полости рта у недоношенных наблюдаются в три раза чаще, чем у новорожденных, родившихся в срок. При этом в большинстве случаев характерным является поражение слизистой оболочки неба в виде участков поверхностного некроза эпителия, которые преимущественно локализуются на границе твердого и мягкого неба, симметрично с обеих сторон, реже – на небных дужках. Инкубационный период заболевания колеблется от 2 до 12 дней. У некоторых детей герпес в полости рта может проявляться в более поздние сроки — от 10 до 30 дней [8, 19, 22].

Элементы поражения могут локализоваться также на слизистой оболочке десен, на красной кайме губ, на небных дужках, крайне редко — на языке в виде единичных везикулярных высыпаний. Эрозии эпителизируются на слизистой оболочке полости рта на 4 – 8-й день от начала их появления. Температурная реакция, как правило, отсутствует, редко имеет место субфебрильная температура.

Локализованные поражения ЦНС встречаются у 30 – 35% новорожденных, проявляются в основном в 15 – 17-дневном возрасте и характеризуются более высокой летальностью – до 50 – 70%. Сочетание симптомов поражения герпетической инфекцией ЦНС с локализованными формами является неблагоприятным прогностическим признаком.

Особенно тяжело протекает генерализованная герпетическая инфекция у недоношенных детей. Летальность достигает 80 – 95%. При этой форме заболевания выявляются повреждения практически в каждом органе ребенка, однако наиболее выражены они в головном мозге, печени, легких, надпочечниках. Примерно у 60 – 70% детей генерализованная инфекция характеризуется поражением ЦНС.

При анализе клинической картины генерализованной герпетической инфекции и локализованного поражения ЦНС у новорожденных необходимо учитывать тот факт, что 20% из них могут не иметь никаких признаков поражения кожи, а это в значительной степени затрудняет диагностику заболевания.

Таким образом, у беременных с герпетической инфекцией должен быть предусмотрен комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на исключение или уменьшение случаев возникновения врожденной внутриутробной инфекции, что должно быть обязательным условием создания эффективной системы профилактики и охраны здоровья матери и ребенка.

TORCH-инфекции и беременность

В 70-х годах прошлого столетия была выделена группа инфекций особенность которых заключается в том, что, будучи относительно безобидными для взрослых и детей, они становятся чрезвычайно опасными для беременных. Эту группу инфекций принято называть TORCH - инфекциями, по первым буквам латинских названий входящих в неё инфекций. Данная аббревиатура расшифровывается так: TO – токсоплазмоз (Toxoplasmosis); R – краснуха (Rubella); C – цитомегаловирусная инфекция (Cytomegalovirus); H – герпетическая инфекция (Herpes simplex virus).

Особенность TORCH-инфекций состоит в том, что при заражении ими женщины во время беременности они могут оказывать пагубное действие на все системы и органы плода, особенно на его центральную нервную систему, повышая риск выкидыша, мертворождения и врожденных уродств ребенка. На перинатальные инфекции приходится примерно 2 - 3% всех врожденных аномалий плода. Большинство инфекций опасно при первичном заражении во время беременности. Рецидивы герпеса могут быть опасны во время родов и в послеродовом периоде. Часто заражение беременной женщины инфекциями TORCH-комплекса является прямым показанием к прерыванию беременности.

Остановимся более подробно на каждой инфекции, входящей в комплекс.

Токсоплазмоз – широко распространенное заболевание, вызываемое внутриклеточным протозойным паразитом Toxoplasma gondii. Первичным хозяином токсоплазмы, в организме которого этот паразит размножается, является домашняя кошка, которая чаще всего и становится источником инфицирования человека. Кроме того, инфицирование человека может произойти и через пищу загрязненную или зараженную ооцистами паразита. Плоду заболевание может передаваться трансплацентарно от заражённой матери. Описаны случаи передачи инфекции при переливании крови и трансплантации органов.

Токсоплазмозом заражено почти 30% людей в мире. У взрослых токсоплазмоз чаще протекает бессимптомно, иногда может быть головная боль, ангина, астения, в редких случаях лимфаденит. В исключительных случаях токсоплазма может вызывать миокардит, гепатит, пневмонию, менингоэнцефалит, поражения глаз. После перенесенного заболевания вырабатывается устойчивый иммунитет к токсоплазме.

Токсоплазмоз представляет собой серьезнейшую опасность при первичном заражении женщины во время беременности. Если женщина перенесла заболевание до беременности (не менее чем за полгода), ее будущему ребенку токсоплазмоз не угрожает, если же заражение женщины произошло во время беременности, то многое зависит от того, на каком сроке беременности токсоплазмы попали в организм беременной женщины. Наиболее опасным считается заражение токсоплазмозом в первом триместре. В этих случаях врожденный токсоплазмоз часто приводит к гибели плода или к развитию тяжелейших поражений глаз, печени, селезенки, а также нервной системы ребенка. Частота эмбриональных инфекций изменяется в зависимости от того, на каком сроке беременности произошло заражение матери:

меньше 5 % при заражении матери в первом триместре

больше 60 % при заражении матери в третьем триместре

При заражении матери на более поздних сроках беременности, риск передачи инфекции плоду очень высок, но риск тяжёлых поражений плода снижается.

Если женщина не болела токсоплазмозом, то заражение во время беременности можно предупредить, соблюдая элементарные правила гигиены:

1. Во время беременности не должно быть никаких контактов с кошками, особенно с молодыми, потому что у кошек, зараженных токсоплазмозом, с возрастом тоже вырабатывается иммунитет к нему.

2. Исключить работы с землей в саду, если нельзя отказаться от них полностью, то работать необходимо только в перчатках.

3. Все овощи, фрукты, зелень необходимо перед употреблением тщательно мыть.

4. Исключить контакт с сырым мясом, все мясные блюда обязательно нужно тщательно проваривать или прожаривать.

Диагноз токсоплазмоза ставиться на основании клинических данных и данных лабораторного обследования (определение антител к Toxoplasma gondii в крови).

Антитела класса IgM к Toxoplasma gondii в крови появляются спустя 2 – 4 недели после заражения и исчезают через 3 – 9 месяцев. Далее появляются антитела класса IgG и их титр постепенно повышается, а спустя 2 – 5 месяцев после заражения достигает пика.

Краснуха – вирусное инфекционное заболевание, передаётся воздушно-капельным путём. Инкубационный период при краснухе составляет от 11 до 24 дней, причем опасность для окружающих больной человек представляет начиная с 7-го дня после заражения и до 6-го дня с момента появления сыпи. Болезнь обычно с доброкачественным клиническим течением, с редкими осложнениями. Симптоматика умеренная и характеризуется лихорадкой, недомоганием, высыпаниями на коже, возможен конъюнктивит. Болезнь обычно сопровождается увеличением лимфатических узлов. После перенесенной инфекции развивается стойкий иммунитет. У переболевших краснухой женщин высокий уровень защиты от реинфекции. При реинфекции во время беременности риск заражения плода минимальный. Реинфекция встречается более часто у вакцинированных людей, чем у перенесших болезнь.

Заражение краснухой беременной женщины – смертельно опасно для плода. Риск заражения плода уменьшается с увеличением гестационного возраста: самый высокий риск при заражении матери в течение первых двух месяцев беременности (40-60 %), затем он прогрессивно уменьшается в течение четвертого и пятого месяца (10-20 %). Заражение в первом триместре является показанием к прерыванию беременности. Если заражение краснухой произошло во втором или третьем триместре беременности, то непоправимых последствий для плода, как правило, не возникает, но возможно его отставание в росте и другие нарушения. Наконец, при заражении краснухой на последнем месяце беременности ребенок может родиться с проявлениями краснухи, после чего она протекает у него так же, как у детей, заразившихся после рождения, и тяжелых последствий обычно не вызывает.

Если женщина, планирующая беременность, не переболела ранее краснухой, ей необходимо провести профилактическую прививку. Профилактическая прививка приводит к развитию иммунитета у 95 % реципиентов.

Диагноз краснухи ставиться на основании клинических данных и данных лабораторного обследования (определение антител к вирусу краснухи в крови).

Начальная иммунная реакция организма на инфекцию – синтез антител класса IgM, высокие уровни которых появляются в крови через 2 недели после заражения и сохраняются в течение 1 – 2 месяцев, антитела IgG появляются приблизительно через неделю после IgM и достигают плато спустя 6 – 10 недель, потом прогрессивно уменьшаются и далее сохраняются всю жизнь.

Исследование антител IgM и IgG к вирусу краснухи полностью обеспечивает диагностику острого заболевания, кроме того, определение антител IgG позволяет судить о напряженности иммунитета после прививки. Контроль сероконверсии после прививки необходимо проводить не ранее чем через 8 – 10 недель.

Цитомегаловирусная инфекция – инфекционное заболевание, возбудителем которого является цитомегаловирус (ЦМВ). Заболеваемость в США достигает 60 – 70% и почти 100% в некоторых частях Африки. Большинство людей (40-90 %) приобретает первичную цитомегаловирусную инфекцию в течение детства или взрослой жизни. Инфекция может передаваться половым путём, через слюну, трансплацентарно от беременной плоду, при трансплантации органов. Цитомегаловирусная инфекция может быть первичной или вторичной. После первичной инфекции, наступает латентная фаза, в течение которой вирус может находиться в В - лимфоцитах. Возможна последующая реактивация вируса при беременности, снижении иммунитета, иммунодепрессивной терапии.

У взрослых болезнь протекает бессимптомно, у лиц со сниженным иммунитетом ЦМВ может вызывать тяжёлые заболевания легких, печени, почек и сердца. ЦМВ – самая частая причина вирусной внутриматочной инфекции. Антитела к ЦМВ устойчивы и сохраняются на всю жизнь.

Однако если первичное заражение ЦМВ происходит при беременности, последствия могут быть катастрофическими. Проблема усугубляется тем, что риск внутриутробной передачи ЦМВ довольно велик – инфекция занимает одно из первых мест по внутриутробному инфицированию плода. Причем инфицирование плода может произойти разными путями, и не только от больной матери, но и от отца во время зачатия, так как в мужской сперме может содержаться ЦМВ. Однако чаще всего ЦМВ попадает в организм плода либо через плаценту, либо через плодные оболочки. Заражение ребенка может произойти во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути матери и при кормлении грудью, но этот вариант гораздо менее опасен и к тяжелым последствиям для ребенка, как правило, не ведет.

При внутриутробном заражении цитомегаловирусная инфекция может привести к внутриутробной гибели плода или рождению ребенка с врожденной цитомегаловирусной инфекцией. Врожденная цитомегаловирусная инфекция может проявиться сразу после рождения ребенка такими пороками развития как недоразвитый головной мозг, водянка головного мозга, гепатит, желтуха, увеличение печени и селезенки, пневмония, пороки сердца, врожденные уродства. Родившийся ребенок может страдать задержкой психического развития, глухотой, эпилепсией, церебральным параличом, мышечной слабостью. Иногда врожденная цитомегаловирусная инфекция проявляется только на 2 - 5-м году жизни ребенка слепотой, глухотой, речевым торможением, отставанием в умственном развитии, психомоторными нарушениями. Все это приводит к тому, что первичная цитомегаловирусная инфекция у беременной на ранних сроках беременности является показанием к искусственному прерыванию беременности.

Если же женщина была заражена цитомегаловирусной инфекцией ранее, а во время беременности произошло ее обострение, то таких страшных последствий не возникает: женщине назначается лечение антивирусными препаратами и иммуномодуляторами.

Диагноз цитомегаловирусной инфекции ставиться на основании клинических данных и данных лабораторного обследования (определение антител к ЦМВ в крови).

После заражения ЦМВ через несколько недель повышается титр антител класса IgM. Уровень IgM к ЦМВ обычно увеличивается в течение нескольких недель и уменьшается медленно через 4 – 6 месяцев. Иногда антитела класса IgM к ЦМВ могут циркулировать в крови в течение многих лет. Антитела класса IgG появляются в крови через 1 – 2 недели после появления IgM-антител.

Герпес – группа вирусных инфекционных заболеваний, которые вызываются вирусом простого герпеса (ВПГ). ВПГ – ДНК-содержащий вирус, морфологически подобный другим вирусам семейства Herpetoviridae. Встречаются два типа ВПГ, с различными биологическими и эпидемиологическими особенностями. Тип I поражает слизистую глаз, рта, носа и является одной из причин тяжелого спорадического энцефалита у взрослых. Тип II в большинстве случаев поражает половые органы (так называемый урогенитальный герпес). ВПГ передается воздушно-капельным и половым путем, а также трансплацентарно от беременной матери плоду. В случае запущенного хронического течения болезни герпес обоих типов может проявляться поражениями не только кожи и слизистых, но и центральной нервной системы, глаз, внутренних органов. Как и при всех TORCH-инфекциях, при заражении герпесом у человека вырабатываются антитела, которые в значительной мере снижают дальнейшее прогрессирование болезни, и герпес чаще всего проявляется только при снижении иммунитета (как, например, герпес I типа при простуде).

При первичном заражении герпесом во время беременности, особенно на начальной ее стадии, когда закладываются все органы и системы будущего ребенка, герпетическая инфекция может быть смертельно опасной для плода. В этом случае втрое повышается риск неразвивающейся беременности и выкидышей, возможно развитие уродств у плода. Если заражение герпесом происходит во второй половине беременности, то увеличивается вероятность появления врожденных аномалий плода, таких как микроцефалия, патология сетчатки, пороки сердца, врожденная вирусная пневмония. Могут произойти преждевременные роды. Ребенок может заразиться герпесом не только внутриутробно, но и во время родов, проходя родовыми путями инфицированной матери. Это происходит, если во время беременности у женщины обостряется генитальный герпес, а высыпания локализуются на шейке матки или в половых путях.

Первичная инфекция встречается у серонегативных пациентов, которые никогда не заражались. Вторичная инфекция представляет собой активацию скрытой инфекции или реинфекцию у серопозитивных пациентов.

У большинства людей, зараженных ВПГ, инфекция протекает бессимптомно, поэтому необходима серологическая диагностика.

Антитела класса IgM к вирусу простого герпеса обнаруживаются спустя одну неделю после инфекции, обычно это показатель недавней или текущей инфекции.

Антитела класса IgG появляется спустя 2 – 3 недели после инфицирования и их титр снижается через несколько месяцев. У пациентов с рецидивом заболевания чаще титр антител класса IgG не повышается.

Серологическая диагностика TORCH-инфекций

Кровь на наличие антител к TORCH-инфекциям правильнее всего сдавать еще до наступления беременности, при ее планировании. Напомним, что наиболее опасным для плода является первичное заражение инфекциями TORCH-комплекса во время беременности, особенно на ранних ее сроках. При планировании беременности желательно обследоваться и будущему отцу ребенка на антитела к ЦМВ и ВПГ.

Иммунитета нет, заражение во время беременности представляет угрозу для будущего ребёнка

Строгое соблюдение правил профилактики во время беременности

Перенесенная инфекция, иммунитет есть, угрозы для будущего ребенка нет

Соблюдение правил профилактики во время беременности

Острая инфекция, необходимо повторное исследование через 2 недели

Для уточнения давности заболевания необходимо проведение исследования на авидность антител IgG

Иммунитета нет, заражение во время беременности представляет опасность для будущего ребенка

Необходимо проведение профилактической прививки, контроль сероконверсии после прививки не ранее, чем через 8 – 10 недель

Если антитела IgG более 15 IU/ml – иммунитет есть, угрозы для будущего ребенка нет

Если антитела IgG менее 15 IU/ml – рекомендуется ревакцинация, контроль сероконверсии после прививки не ранее, чем через 8 – 10 недель

Острая инфекция, повторное исследование не ранее, чем через 2 недели

Острая инфекция, повторное исследование через 2 недели

Иммунитета нет, заражение во время беременности представляет угрозу для будущего ребёнка

Острая инфекция, необходимо повторное исследование через 2 недели

Острая инфекция или реинфекция

Для уточнения давности заболевания необходимо проведение исследования на авидность антител IgG

Иммунитета нет, заражение во время беременности представляет угрозу для будущего ребёнка

Острая инфекция, необходимо повторное исследование через 2 недели

Острая инфекция или реинфекция, необходимо повторное исследование через 2 недели

Схема обследования женщины во время беременности.

Иммунитета нет, заражение представляет угрозу для будущего ребёнка

Строгое соблюдение правил профилактики во время беременности

Исследование антител IgM и IgG не реже 1 раза в месяц

Перенесенная инфекция, иммунитет есть, угрозы для будущего ребенка нет

Соблюдение правил профилактики во время беременности

Исследование уровня антител класса IgM во время беременности не реже 1 раза в месяц

Острая инфекция, необходимо повторное исследование через 2 недели