Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом лекция
ЛЕКЦИЯ № 21. Геморрагическая лихорадка. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (геморрагический нефрозонефрит) – это острое вирусное заболевание, протекающее со своеобразным почечным синдромом и симптомами интоксикации, лихорадочным состоянием, геморрагическими проявлениями. Это природно-очаговое заболевание.
Этиология. Возбудитель относится к группе арбовирусов, сферическим РНК-содержащим вирусам.
Эпидемиология. ГЛПС-типичная зоонозная природно-очаговая инфекция. Резервуаром вирусов на территории России яв-ляются грызуны и насекомоядные животные, у которых наблю-даются латентные формы инфекции. Во внешнюю среду вирус выделяется преимущественно с мочой (реже с фекалиями, слюной). Передача инфекции от грызуна к грызуну осуществляется через клещей и блох. Передача вируса к человеку осуществляется путем аспирации при вдыхании воздуха, содержащего взвешенные инфекционные выделения грызунов. Может быть контактный путь – при попадании инфицированного материала на ссадины, порезы, царапины, алиментарный путь – при употреблении пищи, обсемененной инфицированными выделениями грызунов. После перенесенного заболевания приобретается стойкий иммунитет. Повторные заболевания наблюдаются чрезвычайно редко.
Патогенез. После внедрения в организм человека через поврежденную кожу и слизистые оболочки вирус локализуется в эндо-телии сосудов, где происходит его репликация и внутриклеточное накопление. Затем наступает фаза вирусемии, что совпадает с началом болезни и появлением общетоксических симптомов. Вирус оказывает капилляротоксическое действие в форме деструктивного артериита с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, нарушением микроциркуляции, развитием ДВС-синдрома, органной недостаточности, особенно почек. В лихорадочном периоде болезни вирус находится в крови, вызывая инфекционно-токсическое поражение нервной системы и тяжелый геморрагический капилляротоксикоз. Характерно поражение почек с развитием острой почечной недостаточности.
Клиника. Инкубационный период – от 11 до 23 дней. Выделяют четыре стадии болезни: лихорадочную, олигурическую, полиурическую, стадию реконвалесценции. Лихорадочная стадия начинается остро. Появляются лихорадка (38—40 °С), головная боль, бессонница, миалгия, светобоязнь. Лицо, шея, верхние отделы туловища гиперемированы, сосуды склер инъецированы. К 3—4-му дню болезни состояние больных ухудшается, появляются рвота, боли в животе, геморрагии в виде сыпи, носовых кровотечений, кровоизлияний в места инъекций. Сыпь может быть в виде полос, напоминающих удар хлыста. Впоследствии возможны носовые, маточные, желудочные кровотечения, которые могут быть причиной смертельных исходов. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается брадикардия, приглушенность сердечных тонов, снижение артериального давления. При тяжелом течении болезни наблюдается развитие инфекционно-токсического шока. Появляется боль в животе и пояс-нице, усиливается до нестерпимой, при пальпации живота определяется болезненность (чаще в подреберьях), печень увеличена, поколачивание по пояснице резко болезненно. Олигурический период начинается с 3—4-го дня болезни, на фоне высокой температуры состояние больного ухудшается: появляются сильные боли в пояснице, заставляющие больного принимать вынужденное положение. Появляются головные боли, рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Пальпация области почек болезненна. Может возникнуть спонтанный разрыв почек. Количество мочи уменьшается, относительная плотность ее низкая (до 1,004), может наступить задержка мочеотделения, на-растает азотемия, возникающая почечная недостаточность в ряде случаев заканчивается уремической комой. С 6—7-го дня болезни температура тела начинается снижаться до нормы, но состояние больного не улучшается. Прогрессируют токсикоз (тошнота, рвота, икота), бессонница, появляются менингиальные симптомы. Характерно отсутствие желтухи, увеличения печени и селезенки. Транспортировка больного в этот период должна быть очень осторожной. Полиурическая стадия наступает с 9—13-го дня болезни. Состояние больного улучшается: тошнота, рвота прекращаются, появляется аппетит, диурез увеличивается до 5—6 л, характерна никтурия. Боли в пояснице становятся менее интенсивными, но сохраняются в течение нескольких недель, иног-да нескольких месяцев. В процессе выздоровления симптомы болезни постепенно редуцируются, но может длительно сохраняться астенизация организма. В период реконвалесценции полиурия уменьшается, наступает восстановление функции организма. Продолжается реконвалесцентный период до 3—6 месяцев. Выздоровление наступает медленно. Осложнения: инфекционно-токсический шок, отек легких, уремическая кома, эклампсия, разрыв почки, кровоизлияния в мозг, надпочечники, сердечную мышцу, поджелудочную железу.
Диагностика основывается на характерной клинической симптоматике; специфические методы лабораторной диагностики не имеют широкого распространения.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с лептоспирозом, лихорадкой Ку, псевдотуберкулезом.
Лечение. Этиотропной терапии нет. Рекомендуют постельный режим, молочно-растительную диету, витамины. Назначают гормонотерапию, преднизолон от 50 до 120 мг/сут. После нормализации температуры тела дозу постепенно снижают. Длительность курса – 8—15 дней. В первые дни в/в вводят 5%-ный раствор глюкозы или изотонический раствор хлорида натрия с добавле-нием 1%-ного раствора хлорида калия (50 мл на 1 л изотонического раствора), 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты (20 мл/сут.) и 4%-ного раствора гидрокарбоната натрия (50 мл на 1 л раствора). За сутки вводят 1—1,5 л. При отсутствии артериальной гипотензии в фазе олигурии назначают маннитол или фуросемид (лазикс). Желательны промывания желудка 2%-ным раствором гидрокарбоната натрия и сифонные клизмы. Во время приступов интенсивной боли назначают пантопон. При нарастании признаков почечной недостаточности больному необходим экстракорпоральный гемодиализ.
Прогноз благоприятный, иногда возникают осложнения в виде разрывов почек, уремической комы, менингоэнцефалита. Трудоспособность возвращается медленно, иногда через несколько месяцев.
Профилактика. Уничтожение грызунов, защита пищевых продуктов от их проникновения. Больные изолируются. В палатах проводится текущая и заключительная дезинфекция.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — природно-очаговое вирусное заболевание, характерными признаками которого являются лихорадка, интоксикация, повышенная кровоточивость и поражение почек.
Синонимы: геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, эпидемический нефрозонефрит, дальневосточная геморрагическая лихорадка, корейская геморрагическая лихорадка, маньчжурская геморрагическая лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, тульская лихорадка; hemorrhagic fever with renal syndrome, Korean hemorrhagic fever — англ. Nephrosonephritis haemorragica — лат.
Вирусная природа геморрагической лихорадки с почечным синдромом была доказана еще в 1944 г. А. А. Смородинцевым, однако лишь в 1976 г. южно-корейскому ученому Н. W. Lee (1976) удалось выделить из легких грызуна Apodemus agrarius coreae вирус Hantaan (по названию реки Хантаан, протекающей по 38-й параллели Корейского полуострова). В настоящее время возбудитель ГЛПС относится к семейству бунья-вирусов (Bunyaviridae) и принадлежит к самостоятельному роду — Hantavirus. Он имеет сферическую форму, размер его в диаметре составляет 85-120 нм. Геном вируса состоит из трех сегментов: L -, М -, S — одноцепочечной (минус-цепь) РНК. Структура вируса включает 4 полипептида: нуклеокапсида (N), гли-копротеины мембраны (G1 и G2), РНК-полимеразу. Размножение его осуществляется в цитоплазме инфицированных клеток. К настоящему времени известно уже более 25 серологически и генетически отличающихся друг от друга хантавирусов. На сегодняшний день известны две клинические формы хантавирусной инфекции у людей: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, возбудителем которой является вирусы Hantaan, Seul, Puumala, и Dobrava/Belgrade и хантавирусный пульмональный синдром, вызываемый хантавирусами Sin-Nombre, Black Creek, New York, Bayou, Andes, Laguna Negra. На территории СНГ выделяют более 120 штаммов вируса ГЛПС. Основным носителем служит полевая мышь.
Вирус ГЛПС относительно устойчив во внешней среде при температуре от 4° до 20СС. В сыворотке крови, взятой у больных людей, сохраняется свыше 4 суток при 4°С. Инактивируется при температуре 50°С в течение 30 мин, при 0-4°С стабилен 12 час. Хорошо сохраняется при температуре ниже -20°С. Вирус кислотолабилен — полностью инактивируется при рН ниже 5.0. Чувствителен к эфиру, хлороформу, ацетону, бензолу, дезоксихолату натрия, ультрафиолетовым лучам. Вирус способен размножаться в куриных эмбрионах 6-7-дневного возраста, пассируется на полевых мышах, степных пеструшках, джун-гарских и золотистых хомяках, крысах Вистар и Фишер.
На территории нашей страны эндемичными районами являются Дальний Восток, Восточная Сибирь, Забайкалье, европейская территория, поэтому ГЛПС известна под различными названиями: корейская, дальневосточная, уральская, ярославская, тульская, закарпатская геморрагическая лихорадка и др. Ежегодно в России регистрируется от 5 до 20 тыс. случаев заболеваний геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Пик заболеваемости ГЛПС приходится на июнь-октябрь; основной контингент заболевших (70-90%) составляют мужчины в возрасте 16-50 лет.
ГЛПС — строгий природноочаговый зооноз. Резервуаром возбудителя служат мышевидные грызуны. Литературные данные свидетельствуют о том, что вирус к настоящему времени обнаружен более чем у 80 видов млекопитающих на 4-х континентах земного шара. В Европейской части России источником инфекции является рыжая полевка (инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40-57%). На Дальнем Востоке основными источниками инфекции являются: полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь. В городах резервуаром инфекции, вероятно, могут быть домовые крысы и мыши. Грызуны переносят эту инфекцию в виде латентного вирусоносительства. У полевых мышей, отловленных в природных очагах, вирусный антиген обнаружен в тканях легких, почек, печени, в лимфатических узлах, селезенке, прямой кишке. Возбудитель выделяется во внешнюю среду с калом, мочой, слюной. Передача между грызунами осуществляется в основном через дыхательные пути.
Природные очаги ГЛПС в Европейской части расположены в определенных ландшафтно-географических зонах: пойменных лесах, лесных, оврагах, влажных лесных массивах с густой травой. Самые активные очаги находятся в липовых лесах, 30% которых в России приходится на РБ, Обильное плодоношение липы обеспечивает рыжих полевок кормом, способствует поддержанию их высокой численности, раннему размножению и, следовательно, сохранению эпизоотии среди них. Сухое жаркое лето также способствует развитию эпизоотии. В последние годы регистрируются очаги и в парковых зонах.
Заражение человека происходит преимущественно воздушно-пылевым путем (до 80%), при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса возможна также контактным путем, через поврежденные кожные и слизистые покровы, при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды (хворост, солома, сено и т.п.). Допускается возможность заражения человека алиментарным путем, например, при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (капуста, морковь и др.), загрязненных инфицированными грызунами. Передачи инфекции от человека к человеку не происходит.
Заболевают чаще мужчины (70-90% больных) наиболее активного возраста (от 16 до 50 лет), преимущественно рабочие промышленных предприятий, водители, трактористы, работники сельского хозяйства. Заболеваемость регистрируется реже у детей (3-5%), женщин и лиц пожилого возраста вследствие меньшего контакта с природной средой и, вероятно, иммунно-генетическими особенностями. Среди заболевших в РБ преобладают городские жители (до 70-80%), что связано как с большим их количеством, так и уровнем иммунной прослойки, которая составляет у городских жителей — 6-12%, а у сельских, в ряде районов, — до 35-40%. Выделяют спорадические, производственные, сельскохозяйственные, садово-огородные, лагерные и бытовые типы заболеваемости.
Заболеваемость ГЛПС характеризуется выраженной сезонностью: с мая по декабрь. По многолетним данным в РБ пик наблюдается в сентябре-ноябре. С января по май заболеваний почти не встречается, что связано с резким сокращением численности мышевидных грызунов в зимнее время. Помимо сезонных, имеются и годовые колебания заболеваемости (периодичность), которые составляют 3-4 года (1985,1988,1991,1994,1997). Существует прямая зависимость заболеваемости человека от численности грызунов и их инфицированности на данной территории.
ГЛПС по уровню заболеваемости занимает первое место в Российской Федерации среди природно-очаговых болезней (Ткаченко Е.А., 2000). Наиболее активные очаги находятся в Среднем Поволжье и Приуралье. Природные очаги в РБ характеризуются высокой эпидемической активностью и являются самыми напряженными в мире. В РБ уровень заболеваемости в 5-10 и более раз превышает общефедеративный и составляет 40-60% заболеваемости по России. С 1957 г. по 2003 г. в республике переболело более 70 тыс. человек. Наивысшие показатели достигнуты в 1997 г.: по РБ — 224,5 на 100000 нас, по г. Уфе — 512,6, а по Благовещенскому р-ну — 1059,5. Ежегодно регистрируемая высокая заболеваемость ГЛПС в г. Уфе составляет 50-60% от заболеваемости республики.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом характеризуется циклическим течением с последовательной сменой нескольких периодов:
- инкубационного (от 2-5 дней до 50 суток — в среднем 2-3 недели)
- продромального (2-3 дня)
- лихорадочного (3-6 дней)
- олигоурического (с 3-6-го по 8-14-й день ГЛПС)
- полиурического (с 9-13 дня ГЛПС)
- реконвалесцентного (раннего – от 3-х недель до 2 месяцев, позднего — до 2-3-х лет).
В зависимости от выраженности симптомов, тяжести инфекционно-токсического, геморрагического и почечного синдромов различают типичные, стертые и субклинические варианты; легкие, среднетяжелые и тяжелые формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
В олигоурический период геморрагической лихорадки с почечным синдромом температура тела снижается до нормы или субфебрильных цифр, однако это не приводит к улучшению состояния пациента. В эту стадию еще более усиливаются симптомы интоксикации и возникают признаки поражения почек: нарастают боли в пояснице, резко снижается диурез, развивается артериальная гипертензия. В моче выявляется гематурия, протеинурия, цилиндрурия. При нарастании азотемии развивается ОПН; в тяжелых случаях — уремическая кома. У большинства больных отмечается неукротимая рвота и диарея. Геморрагический синдром может быть выражен в различной степени и включать в себя макрогематурию, кровотечения из мест инъекций, носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения. В олигоурический период могут развиваться тяжелые осложнения (кровоизлияния в головной мозг, гипофиз, надпочечники), служащие причиной летального исхода.
Переход геморрагической лихорадки с почечным синдромом в полиурическую стадию знаменуется субъективными и объективными улучшениями: нормализацией сна и аппетита, прекращением рвоты, исчезновением боле в пояснице и т. д. Характерными признаками данного периода служит увеличение суточного диуреза до 3-5 л и изогипостенурия. В период полиурии сохраняется сухость во рту и жажда.
Период реконвалесценции при геморрагической лихорадке с почечным синдромом может затягиваться на несколько месяцев и даже лет. У больных долго сохраняется постинфекционная астения, характеризующаяся общей слабостью, снижением работоспособности, быстрой утомляемостью, эмоциональной лабильностью.
Специфическими осложнениями тяжелых клинических вариантов ГЛПС могут являться инфекционно-токсический шок, кровоизлияния в паренхиматозные органы, отек легких и головного мозга, кровотечения, миокардит, менингоэнцефалит, уремия и др. При присоединении бактериальной инфекции возможно развитие пневмонии, пиелонефрита, гнойных отитов, абсцессов, флегмон, сепсиса.
Перенесенная инфекция оставляет стойкий пожизненный типоспецифический иммунитет. Известны единичные случаи повторного заболевания.
Клиническая диагностика ГЛПС основывается на цикличности течения инфекции и характерной смене периодов. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на пребывание пациента в эндемичной местности, возможный прямой или косвенный контакт с грызунами.
При проведении неспецифического обследования учитывается динамика изменения показателей общего и биохимического анализа мочи, электролитов, биохимических проб крови, КОС, коагулограммы и др. С целью оценки тяжести течения и прогноза заболевания выполняется УЗИ почек, ФГДС, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГи др.
Специфическая лабораторная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом проводится с помощью серологических методов (ИФА, РНИФ, РИА) в динамике. Антитела в сыворотке крови появляются в конце 1-ой недели болезни, к концу 2-й недели достигают максимальной концентрации и сохраняются в крови 5–7 лет. РНК вируса может быть выделена с помощью ПЦР-исследования.
ГЛПС дифференцируют с лептоспирозом, острым гломерулонефритом, пиелонефритом и энтеровирусной инфекцией, прочими геморрагическими лихорадками.
Не существует стандартных схем лечения ГЛПС. Поэтому оно комплексное, проводится с учетом коррекции основных патогенетических синдромов — интоксикации, ОПН, ДВС и развившихся осложнений, а также сопутствующих заболеваний. Объем помощи зависит от тяжести и периода заболевания. Таким образом, лечение больного ГЛПС должно быть индивидуализированным.
Лечение больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом проводится только в инфекционном отделении стационара. Пациенту обязательно предписывается постельный режим, особенно в период болезни с гипертермией. Показано питание, богатое углеводами с исключением мяса и рыбы (диетический стол №4).
Лечение, направленное на устранение причины, вызвавшей ГЛПС, может дать положительный эффект только в первые 5 суток болезни.
Назначают медикаментозное лечение препаратов, которые ингибируют синтез РНК. Кроме этого, пациенту проводят терапию человеческим иммуноглобулином, перорально и ректально назначают альфа-интерфероны, индукторы интерферонов.
Заместитель главного врача ФФБУЗ ЦГЭМО в Волоколамском, Истринском, Лотошинском, Шаховском районах Д.С. Порфирьев
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – вирусное зоонозное (источник инфекции - животное) заболевание, распространенное на территории Республики Мордовия, характеризующееся острым началом, поражением сосудов, развитием геморрагического синдрома, нарушениями гемодинамики и тяжелым поражением почек с возможным появлением острой почечной недостаточности.
ГЛПС выходит на первое место среди других природно-очаговых заболеваний. В Республике Мордовия за 2017 год 83 случая заболевания ГЛПС (З. Полянский, Торбеевский, Темниковский, Ковылкинский районы и г. о. Саранск), по сравнению с 2016 годом – 33 случая, что на 152 % выше. Таким образом, на летние месяцы 2017г. прогнозируется неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по ГЛПС.
Этой проблеме должно быть уделено особое внимание, прежде всего, из-за тяжелого течения с возможностью развития инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности с летальным исходом. Летальность при ГЛПС в среднем от 1 до 8%.
Возбудитель ГЛПС – вирус, был выделен из легких грызуна. Вирус получил название Hantaan (по названию реки Хантаан, протекающей на Корейском полуострове). Особенность вируса Хантаан: склонность поражать эндотелий (внутреннюю оболочку) кровеносных сосудов.
Существуют два типа вируса ГЛПС:
1 тип – восточный (распространен на Дальнем Востоке), резервуар – полевая мышь. Вирус высокоизменчив, 
способен вызывать тяжелые формы инфекции с летальностью до 10-20%.
2 тип – западный (циркулирует на Европейской части России), резервуар – рыжая полевка. Вызывает более легкие формы болезни с летальностью не более 2%.
Природный очаг – ореал распространения грызунов (в умеренных климатических формациях, горных ландшафтах, низменных лесостепных зонах, предгорных долинах, речных долинах).
Пути заражения: воздушно-пылевой (вдыхание вируса с высушенными испражнениями грызунов); фекально-оральный (употребление в пищу продуктов, загрязненных экскрементами грызунов); контактный (соприкосновение поврежденных кожных покровов с объектами внешней среды, загрязненной выделениями грызунов, такими как сено, хворост, солома, корма).
У человека абсолютная восприимчивость к возбудителю. В большинстве случаев характерна осеннее-зимняя сезонность.
Типы заболеваемости:
1) лесной тип – заболевают при кратковременном посещении леса (сбор ягод, грибов и т.д.) – наиболее частый вариант;
2) бытовой тип – дома в лесу, рядом с лесом, большее поражение детей и пожилых людей;
3) производственный путь (буровые, нефтепроводы, работа в лесу);
4) садово-огородный тип;
5) лагерный тип (отдых в пионерских лагерях, домах отдыха);
6) сельскохозяйственный тип – характерна осеннее-зимняя сезонность.
Основными факторами, определяющими уровень заболеваемости ГЛПС в Республике Мордовия, являются:
- биологические процессы в популяции рыжей и обыкновенной полевок, полевой и лесной мыши.
- заражение местного населения как результат заражения мышами окружающей среды
- заражение маятниково – мигрирующего населения (город – деревня - город) в деревне при посещении родственников, работах на огороде, по уходу за животными и др.
- завоз зараженного картофеля и др. продуктов из деревни домой и на рынок
- использование территории в рекреационных целях, в. т. ч. в местах организованного отдыха
- заражение на дачных и огородных работах
- заражение в лесу и лесопосадках
- профессиональные заражения, заражения через парное молоко, через укус клеща, воздушно – пылевые в настоящей эпид. ситуации определяющими не являются.
Особенности распространения:
• Чаще поражаются лица молодого возраста (около 80%) 18-50 лет,
• Чаще больные ГЛПС – это мужчины (до 90% заболевших),
• ГЛПС дает спорадическую заболеваемость, но могут встречаться и вспышки: небольшие 10-20 человек, реже – 30-100 человек,
После перенесенной инфекции формируется прочный иммунитет. Повторные заболевания у одного человека не встречаются.
Как развивается ГЛПС?
Входные ворота инфекции – слизистая дыхательных путей и пищеварительной системы, где либо гибнет (при хорошем местном иммунитете) либо начинает размножаться вирус (что соответствует инкубационному периоду). Затем вирус попадает в кровь, что проявляется инфекционно-токсическим синдромом у больного (чаще этот период соответствует 4-5 дням болезни). В последствие он оседает на внутренней стенке сосудов (эндотелии), нарушая ее функцию, что проявляется у пациента геморрагическим синдромом. Выделяется вирус с мочой, поэтому поражаются и сосуды почек (воспаление и отек ткани почек), последующее развитие почечной недостаточности (затруднение выделения мочи). Именно тогда может наступить неблагоприятный исход. Этот период длится до 9 дня болезни. Затем происходит обратная динамика – рассасывание кровоизлияний, уменьшение почечного отека, постановление мочеиспускания (до 30 дня заболевания). Полное восстановление здоровья длятся до 1-3х лет.
Когда нужно обратиться к врачу?
Высокая температура и выраженные симптомы интоксикации (головные и мышечные боли), выраженная слабость, геморрагической сыпи на коже, а также появление болевого синдрома в пояснице. Если больной еще дома, а у него появилось снижение количества выделяемой мочи, кровоизлияния в склеры, заторможенность – срочный вызов скорой помощи и госпитализация!
Профилактика ГЛПС
Неспецифическая профилактика включает дератизацию (борьба с грызунами), а также охрана объектов 
окружающей среды, складов зерна, сена от нашествия грызунов и загрязнения их выделениями. В целях проведения мероприятий по неспецифической профилактике заболеваний природно – очаговыми болезнями по Республике Мордовия за весенний период 2015 год обработано – 119 га, в 2016г - 97 га, а в 2017 году 130,8 Га открытых территорий. Борьба с популяциями иксодовых клещей - переносчиками опасных заболеваний человека в зонах высокого риска заражения людей является важной частью комплекса профилактических мероприятий. В целях предупреждения возникновения и распространения заболеваний клещевым вирусным энцефалитом и клещевым боррелиозом на территории Республике Мордовия проводились следующие мероприятия: в период летней оздоровительной компании своевременно проводили на территории летних оздоровительных учреждений акарицидные обработки, а так же уделялось должное внимание акарицидным обработкам территорий садоводческих кооперативов и мест массового отдыха населения (парки, скверы, лесополосы приближенные к городу).
По вопросам заключения договорных отношений на проведение профилактических мероприятий обращаться по тел.+7 8342 333615, 333175.
Берегите себя и своих близких!
Клиническое значение миоглобина сыворотки крови и прогноз тяжелого течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом на основе методов многомерной статистики
Клиническое значение миоглобина сыворотки крови и прогноз тяжелого течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом на основе методов многомерной статистики: (1)
Основные особенности течения и лечения инфекционного эндокардита (анализ 135 случаев заболевания в 1990-99 гг.)
Воздушно-капельные инфекции
М.И. Березина, О.Ф. Брызгачева, Н.И. Орлов, И.Р. Лесников, А.М. Шутов, К.И. Потрашкова
Центр госсанэпиднадзора Пензенской области, Областная больница им. Н.Н. Бурденко, Пенза
Заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом среди детей носит в большинстве случаев спорадический характер. Приведен клинико-эпидемиологический анализ вспышки в коллективе средней школы, где в период с 26 декабря 1997 г. по 23 января 1998 г. заболели 25 человек, в том числе 19 школьников, 3 - педагога и 3 человека из числа технического персонала школы. Диагноз подтвержден методом непрямой иммунофлюоресценции. Заболевание протекало в легкой форме у 6 детей, в форме средней тяжести (с почечной недостаточностью) - у 13 детей и 6 взрослых из персонала школы. Среди жителей поселка, не посещавших школу, заболеваний за указанный период не было. Причина появления в школе грызунов - доступность помещений первого этажа для грызунов. Отмечено, что важнейшим мероприятием в профилактике вспышек болезни в организованных детских коллективах является предупреждение проникновения грызунов в помещения, которые посещают дети.
Диагноз основывался на наличии лихорадки, интоксикационного и почечного синдромов и был подтвержден у всех больных методом непрямой иммунофлюоресценции при исследовании парных сывороток. Использовали диагностикум Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН (ИПиВЭ), который содержит антигены трех хантавирусов (Hantaan, Puumala, Seoul), и руководствовались рекомендациями этого же института по его применению [6].
Тяжелыми считали заболевание, протекавшее с острой почечной недостаточностью, в лечении которой использовался гемодиализ , и (или) когда наблюдались осложнения, потребовавшие искусственной вентиляции легких, введения симпатомиметиков для коррекции гемодинамики. Среднетяжелым считали заболевание с острой почечной недостаточностью, при которой не требовалось применения гемодиализа. При легкой форме болезни уровень креатинина сыворотки повышался не более чем на 50%.
Проанализирована заболеваемость геморрагической лихорадкой в Пензенской области в период с 1 января 1997 г. по 31 декабря 1997 г., по данным регистрационной формы, заполняемой лечебными учреждениями на все серологически подтвержденные случаи заболеваний и поступающей в Центр госсанэпиднадзора Пензенской области. Проведено санитарно-эпидемиологическое расследование. Анализировалось состояние помещений школы, возможные пути проникновения грызунов. Проведено анкетирование учителей и учеников. Анкета содержала 11 вопросов, касающихся событий, которые произошли в школе в период с 1 ноября 1997 г. по 31 декабря 1997 г. и которые могли быть связаны с вспышкой заболевания.
Для выявления хантавирусного антигена у отловленных грызунов использовали иммуноферментный анализ с диагностикумом (ИПиВЭ).
Результаты обработаны статистически с использованием критерия Стьюдента, различие между показателями считали достоверным при р *
Первый больной госпитализирован 1 января 1998 г. В период с 1 по 19 января 1998 г. госпитализированы 15 человек, остальные 10 человек - с 20 по 24 января 1998 г. Последний раз дети и сотрудники посещали школу 30 декабря 1997 г., затем до 12 января 1998 г. были на зимних каникулах. Следует отметить, что 3 ученицы 10-го класса 26 декабря 1997 г. проводили уборку помещения учебной мастерской и заболели в один день 20 января 1998 г. Характеристика клинического течения заболевания представлена в табл. 2.
| Таблица 2. Характеристика больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом | ||||||
| Больные | Возраст, годы (М±SD) | Пол | Тяжесть течения болезни | |||
| м. | ж. | легкая | средняя | тяжелая | ||
| Дети (n = 19) | 13,3 2,31 | 10 | 9 | 6 | 13 | 0 |
| Взрослые (n = 6) | 30,8 12,6 | 3 | 3 | 0 | 6 | 0 |
| Примечание. М - средняя величина, SD - стандартное отклонение. | ||||||
Всего в 1997 г. в Пензенской области зарегистрировано 565 больных геморрагической лихорадкой (36,2 на 100 000 населения), из них детей в возрасте до 14 лет было 20 (3,2%). В 1997 г. из 20 случаев заболевания у детей на декабрь пришлось 2 (10%) (описываемая вспышка войдет в статистику 1998 г.).
По данным больших статистик, основную часть заболевших составляют мужчины, женщины болеют значительно реже. Еще реже болеют дети. Так, в 1995 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 4837 больных, что составило 3,2 на 100 000 населения, из них детей до 14 лет было только 197 [1]. Причина относительно низкой заболеваемости среди детей не ясна. Исследования на крысах показали, что материнские антитела к хантавирусам передаются потомству внутриутробно или при кормлении, однако спустя 15 нед специфические антитела не выявляются [9]. Мы не обнаружили антител к хантавирусам у ребенка 1 года 9 мес, родившегося от матери, заболевшей во время беременности тяжелой формой геморрагической лихорадки [10].
Вспышка наблюдалась в декабре - январе, что является временем, когда по данным многолетних наблюдений в Пензенской области наблюдается спад заболеваемости геморрагической лихорадкой. В феврале - марте регистрируются лишь единичные случаи заболеваний.
Факторами риска заболеваемости геморрагической лихорадкой являются наличие грызунов, проживание в неблагоустроенных жилищах, запыленность [11, 12]. Важным мероприятием по снижению заболеваемости считается уничтожение грызунов [11, 13]. Дератизационные мероприятия в школе проводились. Однако следует отметить, что школа, хотя и является наиболее благоустроенным зданием в селе Вачелай, но из-за нарушения технологии строительных работ оказалась проницаемой для грызунов, и эффективность дератизационных мероприятий в этих условиях оказалась недостаточной, о чем свидетельствует обнаружение грызунов на первом этаже школы. Жилой фонд села представлен одноэтажными домами с надворными постройками.
Отсутствие заболеваний среди жителей села, не посещавших школу, свидетельствует о внутришкольном инфицировании. Большое число заболевших свидетельствует либо о высокой вирулентности вируса, вызвавшего заболевание аэрогенным путем, либо о пищевом пути заражения (все заболевшие дети и сотрудники школы питались в школьной столовой). Ряд авторов уделяют большое внимание пищевому пути заражения геморрагической лихорадкой у детей [4]. Отсутствие заболеваний у детей 1-4-х классов, которые также питались в школьной столовой, не позволяет отвергнуть пищевой путь заражения, так как дети более старшего возраста заболевают закономерно чаще. В последние годы обращается внимание исключительно на аэрогенный путь инфицирования [2, 3]. Обращает внимание, что хантавирусный антиген был обнаружен у 3 из 5 грызунов, отловленных в помещениях школы, причем наблюдался разный титр хантавирусного антигена у рыжих полевок (1:5120 и 1:20), что может быть объяснено разным временем, прошедшим с момента инфицирования, но, возможно, связано с особенностями инфекционного процесса. Указывается на прямую связь между численностью рыжей полевки, процентом особей, имеющих в сыворотке крови антитела к вирусу Puumala, и заболеваемостью эпидемической нефропатией [14].
2. Важнейшим профилактическим мероприятием должно быть недопущение проникновения грызунов в школьные или иные помещения, посещаемые детьми.
Российский вестник перинатологии и педиатрии, N3-1999, с.52-54
1. Госкомсанэпиднадзор России. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации (официальная информация). Эпидемиология и инфекционные болезни 1996; 1: 67-69.
2. Schmaljohn C., Hjelle B. Hantaviruses: a global disease problem. Emerg Infect Dis 1997; 3: 95-104.
3. Clement J. Hantavirus infection: a "new" exotic zoonosis among us. Bull Mem Acad R Med Begl 1996; 151: 325-333.
4. Пиотрович А.К., Сиротина З.В. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у детей. М: Медицина 1988.
5. Дзагурова Т.К., Потрашкова К.И., Ткаченко Е.А., Брызгачева О.Ф., Резапкин Г.В., Иванов А.П. и др. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Пензенской области. Вопр вирусол 1985; 2: 192-196.
6. Ткаченко Е.А., Башкирцев В.Н., Дзагурова Т.К. Применение культурального антигена для серодиагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом с помощью метода флюоресцирующих антител: методические рекомендации. М 1984.
7. Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Хабаровск 1994.
8. Дроздов С.Г., Ткаченко Е.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. В кн.: Львов Д.К., Клименко С.М., Гайдамович С.Я. Арбовирусы и арбовирусные инфекции. М: Медицина 1989; 289-307.
9. Dohmae K., Koshimizu U., Nishimune Y. In utero and mammary transfer of hantavirus antibody from dams to infant rats. Lab Anim Sci 1993; 43: 557-561.
10. Шутов А.М., Ненашева Г.Г., Истомина И.П., Потрашкова К.И. Геморрагическая лихорадка у беременной с отсутствием внутриутробного инфицирования плода. Рос вестн перинатол и педиатр 1998; 2: 38.
Читайте также:
