ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации инфекции МВП подразделяют на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек, апостематозный пиелонефрит) и нижних отделов МВП (цистит, уретрит, простатит).

По характеру течения инфекции МВП делятся на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и МВП, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Пациенты с неосложненными инфекциями МВП чаще лечатся в амбулаторных условиях и им не требуется госпитализация. Осложненные инфекции возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нейтропения). Любые инфекции МВП у мужчин трактуются как осложненные.

Важно выделять внебольничные (возникают в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре) инфекции МВП.

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ

Неосложненные инфекции МВП более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteriacеae. Основным возбудителем является E.coli - 80-90%, гораздо реже S.saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P.mirabilis и др. При осложненных инфекциях МВП частота выделения E.coli снижается, чаще встречаются другие возбудители - Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно C.albicans). Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90% вызывается S.aureus. Основными возбудителями апостематозного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E.сoli, Klebsiella spp., Proteus spp.

Как и при других бактериальных инфекциях, чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии. В России в последние годы отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов E.coli к ампициллину (неосложнненные инфекции - 37%, осложненные - 46%) и ко-тримоксазолу (неосложненные инфекции - 21%, осложненные - 30%), поэтому указанные АМП не могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения инфекций МВП. Резистентность уропатогенных штаммов кишечной палочки к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невысока и составляет 4-7% при неосложненных и 6-14% при осложненных МВП. Наиболее активны фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.), уровень резистентности к которым составляет менее 3-5%.

ЦИСТИТ

ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин).

Длительность терапии: при отсутствии факторов риска - 3-5 дней. Терапия одной дозой уступает по эффективности 3-5-дневным курсам. Только фосфомицина трометамол применяется однократно.

ОСТРЫЙ ОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ

Острый осложненный цистит или наличие факторов риска (возраст старше 65 лет, цистит у мужчин, сохранение симптомов более 7 дней, рецидив инфекции, использование влагалищных диафрагм и спермицидов, сахарный диабет).

Выбор антимикробных препаратов

Применяются те же АМП, что и при неосложненном остром цистите, однако длительность терапии увеличивается до 7-14 дней.

ПИЕЛОНЕФРИТ

ПИЕЛОНЕФРИТ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат.

Альтернативные препараты: пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), ко-тримоксазол.

Длительность терапии: 10-14 дней.

ТЯЖЕЛЫЙ И ОСЛОЖНЕННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с парентеральных препаратов, затем, после нормализации температуры тела, переходят на пероральный прием антибиотиков.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.

Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).

Длительность терапии: парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем переход на пероральное применение антибиотиков, как при пиелонефрите легкой и средней степени тяжести. Общая продолжительность антимикробной терапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-лабораторной картиной.

АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ, АБСЦЕСС ПОЧКИ

Терапия проводится в специализированном урологическом стационаре. При необходимости - хирургическое лечение.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: оксациллин парентерально.

Абсцесс медуллярного вещества, апостематозный пиелонефрит

Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.

Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).

Длительность терапии: 4-6 нед, определяется клинико-лабораторной картиной. Первые 7-10 дней парентеральное введение, затем возможен переход на прием АМП внутрь.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При выборе АМП беременным женщинам необходимо учитывать его безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре, аминогликозиды допустимо применять только по жизненным показаниям.

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ, ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Встречается у 7% беременных женщин. Показано назначение АМП в силу высокой (20-40%) частоты развития пиелонефрита.

Длительность терапии: 7-14 дней.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Рекомендуется госпитализация. Сначала АМП вводят парентерально, затем переходят на прием внутрь.

Длительность терапии: не менее 14 дней.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ

В период кормления грудью противопоказано использование фторхинолонов, а применение ко-тримоксазола нежелательно в течение первых 2 мес кормления грудью. В случае невозможности проведения альтернативной терапии, допускается назначение вышеуказанных препаратов при переводе ребенка на искусственное вскармливание на период лечения.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

У людей пожилого возраста частота инфекций МВП значительно повышается, что связано с осложняющими факторами: доброкачественной гиперплазией предстательной железы у мужчин и снижением уровня эстрогенов у женщин в период менопаузы. Поэтому лечение инфекций МВП должно включать не только применение АМП, но и коррекцию описанных факторов риска.

При доброкачественной гиперплазии предстательной железы проводится медикаментозное или оперативное лечение, у женщин в период менопаузы эффективно местное вагинальное применение эстрогенных препаратов.

Функция почек у людей пожилого возраста нередко снижена, что требует особой осторожности при использовании аминогликозидов. Отмечается большая частота НР при применении, особенно длительном, нитрофурантоина и ко-тримоксазола. Поэтому назначать эти препараты следует с осторожностью.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП У ДЕТЕЙ

Спектр возбудителей у детей не отличается от такового у взрослых. Ведущим возбудителем является E.coli и другие представители семейства Enterobacteriacеae. При среднетяжелом и тяжелом течении пиелонефрита, детей первых 2 лет жизни рекомендуется госпитализировать. Использование цефепима и ко-тримоксазола противопоказано у детей до 2 мес, меропенема - до 3 мес. Применение фторхинолонов допускается только в отдельных случаях при осложненном пиелонефрите, вызванном P.aеruginosa или полирезистентными грамотрицательными возбудителями.

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).

Длительность терапии: 7 дней, фосфомицин трометамол - однократно.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Учитывая, что во многих странах пиелонефрит у детей, особенно у мальчиков, является осложненным (развивается на фоне аномалий развития), решающим фактором, определяющим эффективность терапии, является хирургическая операция.

Выбор антимикробных препаратов

Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), ко-тримоксазол*.

Длительность терапии: не менее 14 дней.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ МВП

При частых рецидивах (более 2 в течение 6 мес) следует рассмотреть возможность проведения профилактической терапии: продолжительный прием низких доз АМП один раз в сутки на ночь. Предварительно желательно провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

У пациентов с рецидивами, развивающимися после полового акта, рекомендуется однократный прием препарата после полового акта. При редких рецидивах, можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика при появлении дизурии.

Выбор антимикробных препаратов

Альтернативные препараты: фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), цефалексин, цефаклор.

Е.А. Ушкалова
Фармакотерапия инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у амбулаторных больных

Российский университет дружбы народов, Москва

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) относятся к числу наиболее широко распространенных заболеваний, с которыми связано основное число среди всех обращений за медицинской помощью в амбулаторных условиях [1].

У женщин (ИМВП) встречаются примерно в 50 раз чаще, чем у мужчин и возникают хотя бы раз на протяжении жизни у каждой второй. Около 10% женщин детородного периода страдают рецидивирующими ИМВП.

У мужчин моложе 50 лет ИМВП встречаются редко и обычно обусловлены анатомическими или функциональными нарушениями урогенитального тракта (например, наличие камней в почках, злокачественных новообразований мочеполовых путей и т.д.), а также спондилоартропатиями и применением ряда лекарственных препаратов. Другими факторами, способствующими развитию ИМВП у мужчин, являются иммунодефицит и нарушения микрофлоры (уропатогенные Escherichia coli) у полового партнера. В пожилом возрасте ИМВП возникают преимущественно на фоне стаза мочи вследствие гиперплазии предстательной железы. В целом у мужчин чаще встречаются осложненные, а у женщин — неосложненные ИМВП. Как у мужчин, так и у женщин риск развития ИМВП повышается с возрастом.

Выбор антибактериальной терапии при ИМВП зависит от локализации, клинических проявлений и течения инфекции, а также от наличия факторов риска ее развития.

Классификация инфекций мочевыводящих путей и их основные этиологические факторы

С целью определения тактики ведения больного ИМВП можно разделить на следующие группы [2]:

1. Бессимптомные — симптоматические.

2. Внебольничные — внутрибольничные (нозокомиальные).

3. Спорадические — рецидивирующие.

4. Неосложненные — осложненные.

5. Цистит (инфекция нижних отделов мочевыводящих путей) — пиелонефрит (инфекция верхних отделов мочевыводящих путей).

Несмотря на упрощенность подобной классификации, она удобна с практической точки зрения при выборе схемы лечения.

Спектр возбудителей внебольничной ИМВП достаточно ограничен. Наиболее часто при неосложненном цистите выделяется E. coli (80%), основным источником которой является фекальная флора. Примерно в 15% случаев у молодых сексуально активных женщин высеивается Staphylococcus saprophyticus.

Возбудителями уретрита и вагинита служат преимущественно микроорганизмы, передающииеся половым путем: уретрит — Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и вирус простого герпеса; вагинит — трихомонады и грибы. Дифференциальная диагностика имеет важное значение для определения антибактериальной терапии.

Внутрибольничные инфекции могут быть вызваны разнообразными возбудителями(Enterococci, E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, другие грамотрицательные бациллы, хламидии, грибы), часто проявляющих полирезистентность к антибиотикам, или смешанной микрофлорой.

Тактика ведения больных с бессимптомной бактериурией

Бессимптомная бактериурия встречается примерно у 5% женщин моложе 60 лет и почти у 40% лиц обоего пола старше 60 лет, отличается доброкачественным течением и в большинстве случаев не требует лечения [3]. Лишь при подготовке больных к урологическим операциям, а также беременным необходима превентивная антимикробная терапия. В этих случаях рекомендуются 3-дневные курсы пероральной антибиотикотерапии.

Если бактериурия сопровождается клинически ми симптомами заболевания, необходимо лечение в соответствии с диагнозом и предполагаемым возбудителем.

Фармакотерапия острого неосложненного цистита

Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей у женщин чаще проявляются острым циститом. Поскольку, как уже отмечалось, спектр возбудителей заболевания ограничен и они предсказуемы, рекомендуется эмпирическое назначение пероральной антибиотикотерапии.

Для лечения острого неосложненного цистита у женщин возможно применение схем, предусматривающих однократный прием любого антибактериального средства или коротких 3-дневных курсов антибиотикотерапии. Для лечения цистита у беременных, мужчин, при наличии сопутствующей инфекции верхних отделов мочевыводящих путей, заболеваний почек и задержке мочи, а также в случае продолжительности заболевания более 7 дней показаны стандартные (7—14-дневные) курсы антибиотикотерапии.

При выборе антибиотика предпочтение следует отдавать препаратам, создающим бактерицидные концентрации в моче на протяжении длительного времени и мало влияющим на микрофлору влагалища. Нарушение нормальной микрофлоры может привести к развитию кандидоза или разрастанию колоний E. coli во влагалище с последующим распространением инфекции на мочевые пути.

В случае однократного введения даже высокой дозы антибактериальных препаратов с коротким периодом полувыведения (амоксициллин, цефалоспо рины, нитрофурантоин) рецидивы возникают достаточно часто. Более эффективно применение триметоприм—сульфаметоксазола (котримоксазола) и фторхинолонов [4]. Однако последние недостаточно активны в отношении S. saprophyticus, поэтому при лечении молодых сексуально активных женщин предпочтение следует отдать триметоприм—сульфамето ксазолу.

В целом при однократном приеме любых антибиотиков рецидивы заболевания возникают чаще, чем при более длительных курсах лечения. Мета-анализ 6 двойных слепых испытаний с участием 3108 больных острым циститом, у которых использовали в общей сложности 11 антибактериальных средств, показал, что при лечении инфекций, вызванных типичными возбудителями, наилучших результатов удается достичь при продолжительности лечения не менее 3 дней [5]. Перспективным препаратом для однократного назначения при неосложненных инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей является фосфомицина трометамола (фосфомицина трометамин, monuril) [6]. Препарат проявляет in vitro бактерицидный эффект в отношении большинства возбудителей мочевых инфекций (Escherichia coli, Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella, Serratia и Enterococcus spp.), включая штаммы, резистентные к другим антибактериальным средствам. После однократного приема 3 г фосфомицина трометамола бактерицидная концентрация препарата в моче поддерживается на высоком уровне в течение 2—4 сут.

В клинических исследованиях при лечении острых неосложненных инфекций нижних отделов мочевыводящих путей эффективность однократного приема фосфомицина трометамола была приблизительно такой же, как эффективность 5—10-дневных курсов лечения фторхинолонами, триметоприм —сульфаметоксазол и нитрофурантоином [7, 8].

Фосфомицина трометамол хорошо переносится, побочные эффекты проявляются преимуществен но преходящими желудочно-кишечными расстройствами. К преимуществам фосфомицина трометамола относятся отсутствие перекрестной резистентности с другими антибиотиками, применяемыми для лечения ИМВП, и относительная безопасность использования при беременности [8]. В США фосфамицина трометамол является единственным антибактериальным средством, одобренным Администрацией США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственным препаратов для однократного приема при остром цистите у женщин.

Для 3-дневных курсов лечения рекомендуются триметоприм по 200—300 мг/сут в 2 приема или триметоприм—сульфаметоксазол по 960 мг (800 мг триметоприма/160 мг сульфаметоксазола) 2 раза в сутки, нитрофурантоин по 50—100 мг 4 раза в сутки и амоксициллин—клавуланат по 375 мг (250 мг амоксициллина/125 мг клавулановой кислоты) через 8 ч.

Реальная эффективность коротких 3-дневных курсов приблизительно такая же, как эффективность 7-дневных курсов антибиотикотерапии. Преимущество 3-дневных курсов определяется меньшим риском развития побочных эффектов и более низкой стоимостью лечения.

Эффективность затрат при использовании той или иной схемы лечения зависит прежде всего от ее реальной эффективности. При выборе антибактериального средства для терапии неосложненных ИМВП в качестве определяющего фактора следует рассматривать данные о чувствительности Е. coli к альтернативным антибактериальным средствам в данном регионе [1]. Результаты зарубежных фармакоэкономических исследований показывают, что стоимость антибактериального препарата при ИМВП играет несущественную роль в общей стоимости лечения. В случае применения дешевых, но недостаточно активных в отношении Е. coli антибиотиков общая стоимость лечения значительно возрастает за счет повторных обращений к врачу, развития рецидивов инфекции нижних отделов мочевыводящих путей и пиелонефрита [9].

В последнее десятилетие в мире повсеместно наблюдается рост резистентности Е. coli ко всем основным препаратам [10]. В частности, аминопенициллины из-за высокого уровня резистентности к ним этого возбудителя практически полностью потеряли значение в качестве средств для эмпирического лечения ИМВП. В настоящее время с этой целью используют комбинации аминопенициллинов с ингибиторами b- лактамаз.

Риск развития резистентности к антибактериальным средствам значительно увеличивается во время пребывании больного в стационаре, поэтому при выборе препаратов для эмпирической терапии в амбулаторной практике следует учитывать недавнюю госпитализацию и при сборе анамнеза уточнять информацию о применявшихся в стационаре антибиотиках [11, 12]. Резистентные к триметоприму штаммы Е. coli часто определяются у больных сахарным диабетом и у женщин, получавших заместительную гормональную терапию эстрогенами [11].

При выборе антибактериальных препаратов следует учитывать возраст больных, так как частота развития некоторых тяжелых побочных эффектов значительно увеличивается в пожилом возрасте. В частности, нитрофурантоин относительно редко вызывает тяжелые побочные эффекты (нейропатии, гепатит, фиброз легких) у молодых больных, однако у лиц старше 50 лет риск развития побочных эффектов значительно повышается. Он также возрастает при увеличении продолжительности лечения и проведении повторных курсов.

У больных старше 65 лет примерно в 15 раз возрастает риск нарушения клеточного состава крови при применении триметоприм—сульфаметоксазола. Этот побочный эффект связывают с сульфаниламидным компонентом препарата, но, несмотря на имеющиеся сведения о большей безопасности триметоприма, требуется дальнейшее изучение данного вопроса в специальных сравнительных исследованиях.

Особое внимание следует уделять выбору препаратов при лечении беременных, так как многие антибактериальные средства могут оказывать нежелательное действие на плод. В связи с эмбриотоксическим эффектом запрещено использовать во время беременности фторхинолоны. Нитрофураны и триметоприм—сульфаметоксазол не рекомендуется назначать в поздние сроки беременности, так как имеются сообщения о развитии гемолитической анемии у новорожденных, чьи матери получали в этот период данные препараты. В первом триместре беременности применение триметоприма и триметоприм—сульфаметоксазола противопоказано из-за возможного развития врожденных аномалий у плода вследствие развивающегося при приеме этих препаратов дефицита фолиевой кислоты.

В качестве препаратов выбора для лечения беременных рассматриваются b- лактамные антибиотики — пероральные цефалоспорины или амоксициллин —клавуланат. Среди цефалоспоринов предпочтение следует отдавать препаратам второго и третьего поколения.

После первого курса терапии неосложненных ИМВП в большинстве случаев не требуется последующее наблюдение больных. Необходимость в наблюдении возникает при персистирующих симптомах или раннем рецидиве. Выбор антибактериальных средств для повторных курсов лечения должен быть подтвержден результатами определения чувствительности к антибиотикам.

Лечение рецидивирующей или повторной инфекции мочевыводящих путей

Рецидив ИМВП возникает приблизительно у 20% женщин. К факторам, способствующим рецидивам цистита, относятся анатомические нарушения мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, пузырный рефлюкс, грыжа мочевого пузыря. Определенную роль могут играть сексуальные отношения (например, частая смена половых партнеров), чрезмерная гигиена влагалища (использование мыла), применение вагинальных тампонов. Больным с рецидивирующей ИМВП наряду с антибактериальной терапией показано урологическое обследование и лечение выявленных сопутствующих заболеваний.

Помимо рецидивов ранее леченной ИМВП возможно повторное инфицирование. В развитии повторных ИМВП может иметь значение генетическая предрасположенность. Склонность к реинфекции повышается в период постменопаузы. Повторные инфекции, как правило, хуже поддаются лечению, поэтому выбор препаратов должен быть основан на результатах определения чувствительности к антибиотикам.

Ранние рецидивы цистита (менее чем через месяц после антибактериальной терапии) и рецидивы, возникающие не чаще 3 раз в год, можно лечить по схеме терапии острого цистита, но применяя более длительные курсы — по 10—14 дней.

Больным с часто рецидивирующими ИМВП после окончания курса лечения по поводу обострения показана длительная (до 3—6 мес и более) супрессивная терапия низкими дозами антибактериальных средств. Препараты назначают, как правило, на ночь ежедневно или 3 раза в неделю: триметоприм—сульфаметоксазол (по 1 /₂—1 таблетке), нитрофурантоин (50—100 мг), триметоприм (150 мг).

У определенной группы женщин эффективна посткоитальная профилактика, заключающаяся в приеме таблетки любого антибактериального препарата после полового акта. Такой вид профилактики позволяет сократить общее количество принимаемого антибиотика. Женщинам, достаточно точно выполняющим предписания врача, можно позволить проводить при появлении первых симптомов заболевания самолечение на основе схемы однократного приема антибактериального средства или 3-дневных курсов терапии.

Профилактика рецидивов ИМВП заключается в частом опорожнении мочевого пузыря, в том числе после полового акта, употреблении большого количества жидкости, особенно в пожилом возрасте, отказе от применения интравагинальных контрацептивов и чрезмерной гигиены.

Лечение осложненной инфекции мочевыводящих путей

Осложненная ИМВП развивается при анатомических аномалиях и обструктивных процессах в мочеполовой системе, при повреждениях спинного мозга, после хирургических и инструментальных вмешательств, при длительном применении катетеров и дренажей. К осложняющим состояниям относятся мочекаменная болезнь, сахарный диабет и иммунодефицит.

Клиническая картина осложнения ИМПВ варьирует от симптомов легкого цистита до угрожающего жизни уросепсиса. Кроме того, могут быть длительные периоды бессимптомной бактериурии. Тактика ведения больного зависит от клинических проявлений заболевания. Целью терапии является не только излечение инфекции, но и предупреждение поражения почек. Помимо антибактериальной терапии необходимо проведение лечебных мероприятий, направленных на устранение фактора, который способствуют развитию инфекции.

Тактика лечения определяется тяжестью заболевания. В легких случаях возможно пероральное применение антибактериальных средств, подобранных эмпирически. В связи с высоким уровнем резистентности возбудителей к триметоприм —сульфаметоксазол препаратами выбора следует считать фторхинолоны и пероральные цефалоспорины третьего поколения. В клинических испытаниях показана эффективность ципрофлоксацина и норфлоксацина при приеме суточной дозы 1 раз в день [13, 14], однако для эмпирической терапии осложненных ИМВП рекомендуется двухразовый прием фторхинолонов (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки или норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки).

В тяжелых случаях больных необходимо госпитализировать и проводить парентеральную или ступенчатую антибиотикотерапию.

1. Bacheller C.D., Bernstein J.M. Urinary tract infections. Med Clin North Am 1997;3:719—30.

2. Norrby S.R. Antibiotics for treatment of urinary tract infections. Workshop "Treatment of Urinary Tract Infections" Medical Products Agency 1990;2:67—74.

3. Nicolle L.E. Urinary infections in the elderly: symptomatic of asymptomatic? Int J Antimicrob Agents 1999;3—4:265—8.

4. McCarty J.M., Richard G., Huck W., et al. A randomized trial of short-course ciprofloxacin, ofloxacin, or trimethoprim/sulfamethoxazole for the treatment of acute urinary tract infection in women. Ciprofloxacin Urinary Tract Infection Group. Am J Med 1999;13:292—9.

5. Echols R.M., Tosiello R.L., Haverstock D.C., Tice A.D. Demographic, clinical, and treatment parameters influencing the outcome of acute cystitis. Clin Infect Dis 1999;1:113—9.

6. Patel S.S., Balfour J.A., Bryson H.M. Fosfomycin tromethamine. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy as a single-dose oral treatment for acute uncomplicated lower urinary tract infections. Drugs 1997;4:637—56.

7. Minassian M.A., Lewis D.A., Chattopadhyay D., Bovill B., Duckworth G.J., Williams J.D. A comparison between single-dose fosfomycin trometamol (Monuril) and a 5-day course of trimethoprim in the treatment of uncomplicated lowerurinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 1998;1:39—47.

8. Stein G.E. Single-dose treatment of acute cystitis with fosfomycin tromethamine. An Pharmacother 1998;2:215—9.

9. Rosenberg M. Pharmacoeconomics of treating uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 1999;3—4:247—51.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Домбровский Я.А., Иванов Д.Д., Герасимчук В.О.

Инфекции мочевыводящих путей занимают лидирующее место в рамках нефрологической патологии и среди инфекционных заболеваний в целом. Данная статья посвящена этиологии и ключевым этапам патогенеза инфекционных поражений мочевой системы. Основная часть работы представляет собой анализ эффективности, безопасности и целесообразности применения препаратов группы фторхинолонов , в частности ципрофлоксацина .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Домбровский Я.А., Иванов Д.Д., Герасимчук В.О.

Ciprofloxacin in Urinary Tract Infection Treatment

Urinary tract infections occupy a leading place among nephrological pathology and infectious diseases in general. The article deals with the aetiology and key stages of the pathogenesis of urinary system lesions. The main part of the paper contents the analysis of the efficacy, safety and expediency of using fluoroquinolones , particularly ciprofloxacin .

На дoпoмoгy пpактикyючoмy лiкapю

To Help the Practitioner

УДК 616.62-008.22-022.7:615.281.9 DOI: 10.22141/2307-1257.6.1.2017.93782

3Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

Ципрофлоксацин в терапии инфекций мочевыводящих путей

For cite: Pochki. 2017;6:36-9. doi: 10.22141/2307-1257.6.1.2017.93782

Резюме. Инфекции мочевыводящих путей занимают лидирующее место в рамках нефрологической патологии и среди инфекционных заболеваний в целом. Данная статья посвящена этиологии и ключевым этапам патогенеза инфекционных поражений мочевой системы. Основная часть работы представляет собой анализ эффективности, безопасности и целесообразности применения препаратов группы фторхиноло-нов, в частности ципрофлоксацина.

Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей; фторхинолоны; ципрофлоксацин

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) находятся на первом месте по частоте среди всех не-фрологических заболеваний. ИМП также занимают одно из лидирующих мест в рамках всей инфекционной патологии человека. Следует отметить, что ИМП составляют более чем треть всех нозокоми-альных инфекций человека [1].

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU, 2015), исходя из локализации, следует выделять цистит, уретрит, пиелонефрит и уросепсис [2]. Подобное разделение весьма условно, так как диагностика изолированного поражения только одного отдела мочеполового аппарата практически сложна. При этом цистит рассматривается как преимущественное поражение стенки мочевого пузыря, а пиелонефрит — чашечно-лоханочной системы почки. Во взрослом возрасте ИМП чаще всего встречаются в виде острых и хронических циститов у женщин, простатоциститов — у мужчин.

Как известно, клинически ИМП, в частности цистит, манифестирует в виде уретрального синдрома, характеризующегося частыми болезненными мочеиспусканиями, императивными позывами к мочеиспусканию, лейкоцитурией и бактериурией. В то же время инфекции верхних мочевыводящих путей характеризуются появлением экстрареналь-

ных симптомов в виде фебрильной температуры тела, признаков общей интоксикации, болей в пояснице, характерных изменений в периферической крови [3].

Персистенция данных заболеваний в течение длительного времени может приводить к снижению функций почек за счет развития тубулоинтерсти-циального воспалительного процесса и нарушений уродинамики, что клинически трактуется как хроническая болезнь почек. Как следствие, могут возникать вторичный нефросклероз и хроническая почечная недостаточность. Таким образом, актуальность проблемы инфекционного поражения мочеполового аппарата обусловлена значительной распространенностью среди населения и высоким риском хронизации процесса.

Чаще всего ИМП вызывают: грамотрицательная флора, внутриклеточные возбудители (уреаплазма, микоплазма, хламидия), простейшие, такие как Trichomonas vaginalis, грамположительные бактерии (Staphylococcus saprophyticus), грибы, редко — вирусы. Первым по частоте возбудителем ИМП остается Escherichia coli, которая является причиной заболевания почти в 80 % случаев [4].

Основную роль в ведении пациентов с ИМП играет антимикробная терапия. На сегодняшний

ПОЧКИ, p-ISSN 2307-1257, e-ISSN 2307-1265

день вопрос выбора адекватного препарата актуален и неоднозначен. Дело в том, что препараты, традиционно использовавшиеся для лечения ИМП, — уроантисептики, такие как нитрофуранто-ин, фурагин и триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол), становятся все менее эффективными в связи с постоянно возрастающей резистентностью к ним возбудителей ИМП [3].

По результатам одного из масштабных исследований показан рост резистентности E.coli к препаратам первой линии, а именно комбинации триметоприма с сульфаметоксазолом, а также к нитрофурантоину в США в период с 1995 по 2001 г. [5].

В исследовании ЕСО^Е№, в рамках которого были изучены данные 4734 женщин в возрасте от 18 до 65 лет, собранные в 252 лечебных учреждениях 16 стран Европы и Канады, приводятся следующие показатели резистентности: 15 % — в случае использования триметоприма и 14 % — комбинации триметоприм/сульфаметоксазол [6].

Кроме того, применение вышеописанных препаратов связано с множеством неблагоприятных побочных эффектов. Так, для ко-тримоксазола характерно возможное развитие депрессии, периферических нейропатий, бронхоспазма, гастрита, холестаза, гепатита, гепатонекроза, угнетения всех ростков кроветворения, гематурии, токсической не-фропатии, асептического менингита, а также множества тяжелых аллергических реакций, в том числе токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла) и синдрома Стивенса — Джонсона.

Что касается нитрофурантоина, то его применение нередко связано с возникновением брон-холегочных поражений, таких как бронхоспазм, лобарная инфильтрация, плевральная экссудация, пневмонит и фиброз легких. При этом его токсичность в десятки раз превышает таковую молекулы фурагина и нифурателя.

Нитрофурантоин, как и остальные уроантисеп-тики, не рекомендовано назначать при пиелонефрите, так как он не создает необходимых концентраций в ткани почек, особенно у лиц мужского пола, что обусловлено возможным наличием возбудителя в ткани предстательной железы и семенных пузырьков [3].

Таким образом, современные реалии требуют от лечащего врача индивидуального подбора наиболее приемлемой медикаментозной терапии, с обращением особого внимания на топику поражения, наличие резистентности возбудителей ИМП и возможный риск развития побочных реакций.

На сегодняшний день в урологической практике, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, в качестве антимикробной терапии наиболее широко применяются препараты группы цефалоспоринов и фторхинолонов ввиду их исключительной эффективности при лечении ИМП различной локализации. Цефалоспорины чаще по-

зиционируются как препараты для детей, фторхи-нолоны — для взрослых.

В данной статье мы предлагаем рассмотреть основные характеристики и различные аспекты применения препаратов группы фторхинолонов на примере наиболее часто назначаемого их представителя — ципрофлоксацина. Несмотря на многолетний опыт его использования, ципрофлоксацин остается эталонной молекулой в лечении ИМП. Следует отметить, что Европейская ассоциация урологов (2016) рекомендует использовать лишь три препарата этой группы: ципро-, лево- и офлок-сацин.

Фторхинолоны — синтетические антимикробные препараты, оказывающие бактерицидное действие. Механизм действия фторхинолонов состоит в ингибировании ферментов ДНК-гиразы, топо-изомераз II и IV, приводящем к нарушению репликации бактериальной ДНК.

Ципрофлоксацин — представитель группы фторхинолонов II поколения, проявляет высокую эффективность в отношении широкого спектра грамотрицательных (Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Serratia marcescens, Hafnia alvei, Edwardsiella tarda, Providencia spp., Morganella morganii, Vibrio spp., Yersinia spp. и др.) и грамположительных возбудителей (Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae и др.), а также анаэробных (Mobiluncus, Peptostreptococcus spp., Propionibacterium acnes) и некоторых других (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae). Особого внимания в спектре действия ципрофлоксацина заслуживает активность в отношении возбудителя синегнойной инфекции Pseudomonas aeruginosa, нередко являющегося причиной осложненных инфекций мочевой системы.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2015), препараты группы фторхи-нолонов, в частности ципрофлоксацин, являются главной альтернативой нитрофурантоину при не-осложненных острых циститах, препаратом выбора — при острых пиелонефритах любой степени тяжести. Фторхинолоны также являются препаратами первой линии при осложненных ИМП (т.е. ассоциированных со структурными нарушениями органов мочеполового аппарата или сопутствующими заболеваниями, отягощающими течение ИМП) [2]. Данные рекомендации не претерпели изменений и в последнем издании руководства EAU (2016) [7].

Такой широкий спектр применения обусловлен высокой биодоступностью, способностью препарата проникать практически во все биологические среды (по этой причине использование фторхино-лонов предпочтительнее при таких ИМП, как пиелонефрит, а также эпидидимит и простатит, так как препараты других групп не в состоянии создать не-

обходимые концентрации в тканях органов-мишеней), высокой эффективностью в отношении почти всех групп микроорганизмов — возбудителей ИМП при сравнительно низких минимальных подавляющих концентрациях.

Особо стоит отметить эффективность фторхи-нолонов в терапии пиелонефритов, так как именно они среди других ИМП являются наиболее опасными ввиду серьезности осложнений, которые зачастую развиваются стремительно и без явных клинических манифестаций [8].

Также в связи с низкой токсичностью фторхи-нолоны могут безопасно применяться у пациентов практически всех возрастных групп, в том числе у детей.

По данным одного из опубликованных обзоров, в рамках которого было проанализировано 105 различных статей касательно применения ципрофлок-сацина у лиц детского возраста (16 184 пациента), побочные эффекты наблюдались редко и являлись абсолютно обратимыми при соответствующем лечении [9]. Следует отметить, что ципрофлоксацин разрешен как препарат второй линии для лечения детей с пиелонефритом приказом № 627 МЗ Украины от 03.11.2008 (протокол лечения детей с инфекциями мочевой системы).

В контексте обсуждения безопасности и эффективности внимания заслуживает исследование применения ципрофлоксацина в комбинированной медикаментозной профилактике ИМП у пациентов после трансплантации почки. Авторы сделали вывод, что включение ципрофлоксацина в комплексную терапию значительно снижает риск развития ИМП у данной группы больных [10].

Результаты исследования, опубликованные в 2016 г. G. Gluhovschi е1 а1., показывают, что применение ципрофлоксацина также является относительно безопасным у пациентов с единственной почкой [11].

Резистентность микроорганизмов к фторхи-нолонам развивается медленно, так как, с одной стороны, вследствие бактерицидного действия практически не остается персистирующих микроорганизмов, а с другой — у бактерий отсутствуют инактивирующие их ферменты.

В рамках одного исследования, проведенного в США, были проанализированы показатели резистентности бактериологических культур, изолированных у пациентов с различными видами ИМП в лабораториях по всей стране в период с 1998 по 2001 г. По результатам исследования, 10—20 % выделяемых из мочи штаммов Е.соН являются резистентными к триметоприму/сульфаметоксазолу. Большинство из резистентных штаммов оказались чувствительными к препаратам группы фторхино-лонов, в частности к ципрофлоксацину [12].

Также внимания заслуживает еще одно рандомизированное двойное слепое исследование, в котором принимали участие 300 женщин в возрасте

от 18 до 55 лет с острым циститом. Целью исследования было определить, одинаково ли эффективны цефподоксим, представитель группы цефа-лоспоринов (которые также часто применяются в терапии ИМП), и ципрофлоксацин в лечении неосложненного острого цистита. Согласно результатам исследования, использование ципрофлоксацина у данной группы пациентов предпочтительнее, так как он имеет более выраженный терапевтический эффект и меньший риск остаточной колонизации бактериями органов мочеполового аппарата [13].

В итоге можно заключить, что препараты группы фторхинолонов, в частности ципрофлоксацин, остаются ведущими в терапии ИМП и являются антимикробными препаратами первой линии при урологической инфекционной патологии различных локализации и степени тяжести. Это обусловлено высокой эффективностью в отношении практически всех возбудителей ИМП, безопасностью применения во всех возрастных группах и длительным клиническим опытом использования.

Помимо широкого спектра антимикробной активности и безопасности применения, ципрофлок-сацин также является относительно доступным в плане материальных затрат.

1. Stamm WE. Scientific and clinical challenges in the management of urinary tract infections. Am J Med. 113(1A):1S-4S. PMID: 12113865.

2. Grabe M et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 2015.

3. Dombrovsky Y, Ivanov DD. Nifuratel usage in urinary tract infections treatment. KIDNEYS. 2014;4(10):21-24.

4. Tan WC, Chlebicki MP. Urinary tract infections in adults. Singapore Med J. 2016 Sep;57(9):485-490. doi: 10.11622/ smedj.2016153.

5. Karlowsky JA, Kelly LJ, Thornsberry C, Jones ME, Sahm DF. Trends in Antimicrobial Resistance among Urinary Tract Infection Isolates ofEscherichia coli from Female Outpatients in the United States. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2002;46(8):2540-2545. doi: 10.1128/AAC.46.8.2540-2545.2002.

7. Pickard R, Bartoletti R et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 2016.

8. Dombrovsky Y, Ivanova M. Modern approaches to complicate pyelonephritis treatment: cephalosporin usage and in particular ceftri-axone/sulbactam. Pochki. 2015;1(11):7-11.

ПОЧКИ, p-ISSN 2307-1257, e-ISSN 2307-1265

9. Adefurin A, Sammons H, Jacqz-Aigrain E, Choonara I. Ciprofloxacin safety in paediatrics: a systematic review. Archives of Disease in Childhood. 2011;96(9):874-880. doi:10.1136/adc.2010.208843.

10. Khorvash F, Mortazavi M, Hakamifard A, Ataei B. Comparison of the effect of co-trimoxaz.ole and co-trimoxaz,oleplus ciprofloxacin in urinary tract infection prophylaxis in kidney transplant patients. Advanced Biomedical Research. 2016;5:108. doi: 10.4103/22779175.183669.

11. Gluhovschi G, Gadalean F, Gluhovschi C, Velciov S, Petri-ca L, Bob F, Bozdog G, Kaycsa A. Is ciprofloxacin safe in patients with solitary kidney and upper urinary tract infection? Biomed Pharmaco-ther. 2016;84:366-372. doi: 10.1016/j.biopha.2016.09.052.

12. Karlowsky JA, Thornsberry C, Jones ME, Sahm DF. Susceptibility of Antimicrobial-Resistant Urinary Escherichia coli Isolates to Fluoroquinolones and Nitrofurantoin. Clin Infect Dis. 2003;36(2):183-187. doi: 10.1086/345754.

13. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxime vs Ciprofloxacin for Short-Course Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis: A Randomized Trial. JAMA: the journal of the American Medical Association. 2012;307(6):583-589. doi: 10.1001/jama.2012.80.

14. Hanna-Wakim RH, Ghanem ST, El Helou MW et al. Epidemiology and characteristics of urinary tract infections in children and adolescents. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. 2015;5:45. doi: 10.3389/fcimb.2015.00045.

15. PyrigLA, Ivanov DD et al. Nefrologija: nacional'nyj pidruch-nyk [Nephrology: national textbook]. Donetsk: Zaslavsky O.Y.; 2014. 316 p. (in Ukrainian).

16. Cagnacci S, Gualco L, Debbia E, Schito GC, Marchese A. European Emergence of Ciprofloxacin-Resistant Escherichia coli Clonal Groups O25:H4-ST131 and O15:K52:H1 Causing Community-Acquired Uncomplicated Cystitis. Journal ofClinical Microbiology. 2008;46(8):2605-2612. doi: 10.1128/JCM.00640-08.

17. Cattoir V, Poirel L, Rotimi V, Soussy CJ, Nordmann P. Multiplex PCR for detection of plasmid-mediated quinolone resistance qnr genes in ESBL-producing enterobacterial isolates. JAntimicrob Chemother. 2007Aug;60(2):394-7J. doi: 10.1093/jac/dkm204.

18. Gobernado M, Valdes L, Alos JI, Garcia-Rey C, Dal-Re R, Garcia-de-Lomas J et Spanish Surveillance Group for E. coli Urinary Pathogens. Quinolone resistance in female outpatient urinary tract isolates of Escherichia coli: age-related differences. Rev Esp Quimioter. 2007Jun;20(2):206-10. PMID: 17893757.

19. Manges AR, Johnson JR, Foxman B, O 'Bryan TT, Fuller-ton KE, Riley LW. Widespread distribution of urinary tract infections caused by multidrug-resistant Escherichia coli clonal group. N Engl J Med. 2001 Oct 4;345(14):1007-13. doi: 10.1056/NEJ-Moa011265.

20. Haeseker M, Stolk L, Nieman F, Hoebe C, Neef C, Brug-geman C, Annelies V. The ciprofloxacin target AUC: MIC ratio is not reached in hospitalized patients with the recommended dosing regimens. Br J Clin Pharmacol. 2013 Jan;75(1):180-185. doi: 10.1111/j.1365-2125.2012.04337.x.

21. Schmiemann G, Ggyor I, Hummers-Pradier E, Bleidorn J. Resistance profiles of urinary tract infections in general practice — an observational study. BMC Urology. 2012;12:33. doi: 10.1186/14712490-12-33.

22. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Lobel B et al. EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU) EurUro. 2001;40(5):576-588. doi: 10.1159/000049840.

2Нацюнальна медична академiя пслядипломноÏосвти iMeHi П.Л. Шупика, м. Кив, Украна 3Нацюнальний медичний yHÎBepc^eT iMeHi О.О. Богомольця, м. Ки!в, Укра'На

Ципрофлоксацин у терапп шфекщй сечовив^дних шляхiв

Резюме. 1нфекцп сечовивщних шляхiв займають про-вщне мюце в рамках нефролопчно'1 патологи i серед ш-фекцшних захворювань у цшому. Ця стаття присвяче-на етюлогп i ключовим етапам патогенезу шфекцшних уражень сечово'! системи. Основна частина роботи являе

собою аналiз ефективносп, безпеки та доцшьносп засто-сування препарапв групи фторхiнолонiв, зокрема ципро-флоксацину.

KTO40Bi слова: шфекцН сечовивщних rnraxis; фторхiноло-ни; ципрофлоксацин

Ciprofloxacin in Urinary Tract Infection Treatment

Abstract. Urinary tract infections occupy a leading place among nephrological pathology and infectious diseases in general. The article deals with the aetiology and key stages of the pathogenesis of urinary system lesions. The main part of the paper contents the

analysis ofthe efficacy, safety and expediency ofusing fluoroquinolones, particularly ciprofloxacin.

Keywords: urinary tract infections; fluoroquinolones; ciprofloxa-cin