Флегмона это инфекционное заболевание

Общие сведения о флегмоне шеи и её ультразвуковая диагностика.

Описание заболевания

Разлитое гнойное воспаление развивается в подкожно-жировой клетчатке и не ограничивается одним участком. Воспалительный процесс может стремительно распространяться, угрожая жизни больного. Тяжёлая патология может в итоге привести к сепсису. Поэтому при обнаружении первых симптомов важно обратиться за медицинской помощью.

Флегмона чаще всего развивается как осложнение другого инфекционного заболевания. При этом патологическая микрофлора попадает в жировую клетчатку из других систем организма с током крови и лимфы. Вторичная флегмона часто развивается, если пациент не проводит адекватную терапию гнойных процессов (фурункулёзов, карбункулов, абсцессов). В большинстве случаев возбудителем выступает золотистый стафилококк. Реже в процессе диагностики могут быть обнаружены другие патогенные организмы — кишечная палочка, стрептококк, протей.

Первичная флегмона развивается достаточно редко вследствие внедрения в мягкие ткани болезнетворных микроорганизмов через раны или порезы на шее.

Тяжело протекает флегмона на фоне сахарного диабета. Процессы гниение протекают в ускоренном темпе. В 10% случаев заболевание заканчивается летальным исходом.

Классификация

Воспаление может протекать в острой и хронической формах. Во втором случае заболевание характеризуется вялым течением, отсутствием острой симптоматики. Присутствуют периоды ремиссий, когда полностью отсутствуют какие-либо жалобы, и обострений, когда проявляются все симптомы, свойственные острой форме заболевания.

В зависимости от глубины воспалительного процесса выделяют следующие формы заболевания:

глубокие флегмоны (воспаление локализуется под соединительной оболочкой мышц);
поверхностные флегмоны (патогенная микрофлора развивается в подкожной клетчатке).

В зависимости от локализации инфекции встречаются следующие виды заболевания:

подбородочные флегмоны;
подчелюстные флегмоны (часто возникает, как осложнение заболеваний коренных зубов);
флегмоны задней поверхности пищевода;
флегмоны ямки грудной кости;
флегмоны передней поверхности трахеи;

Также все флегмоны делят на односторонние и двухсторонние. Если речь идёт об односторонней форме заболевания, выделяют:

флегмоны задней поверхности шеи;
флегмоны передней поверхности шеи;
боковые флегмоны.

Флегмона шеи — опасная патология, угрожающая жизни

В зависимости от факторов, способствующих развитию заболевания, выделяют следующие формы вторичной флегмоны:

тонзиллогенная (воспалительный процесс спровоцирован заболеваниями горла);
одонтогенная (инфекция попадает в мягкие ткани шеи из больных зубов или дёсен).

Исходя из морфологических изменений, происходящих в инфицированной области, выделяют следующие виды флегмон:

Серозная. Это начальная стадия патологического процесса, которая характеризуется отсутствием чёткой границы между здоровыми и поражёнными тканями, образованием экссудата.
Гнойная. Образуется гнойный экссудат, ткани отекают, может появиться свищ.
Гнилостная. Наблюдается разрушение тканей с образованием газов и неприятного запаха.
Некротическая. В области воспаления образуются некротические очаги с последующим отторжением тканей. Могут развиваться язвы.
Анаэробная. К воспалительному процессу присоединяется вторичная анаэробная инфекция.

Флегмона новорожденных — ещё одна форма заболевания, которая встречается достаточно редко и развивается на 2–3 неделе жизни младенца. Воспалительному процессу предшествует стойкое снижение иммунитета. Риск развития заболевания увеличивается, если мать столкнулась с бактериальной инфекцией в последние месяцы беременности.

Причины развития воспалительного процесса в шее

Заболевание развивается вследствие попадания в жировую клетчатку через рану на шее или с током крови и лимфы от других очагов инфекции. Однако наличие в организме патогенной микрофлоры ещё не значит, что придётся столкнуться с флегмоной. Большое значение имеет иммунитет. Если защитные силы организма работают в полную силу, бактерии не смогут полноценно размножаться.

Пусковым механизмом для развития флегмоны шеи могут стать следующие факторы:

Заболевания нижней челюсти. Такие очаги инфекции, как пульпит, кариес периодонтит, гингивит могут спровоцировать инфицирование мягких тканей шеи.
Инфекции горла. В группу риска попадают люди с хроническими трахеитами, ангинами, фарингитами, ларингитами.
Воспаления лимфатических узлов.
Травмы шеи. Через царапины и ссадины инфекция может проникать в глубокие слои эпидермиса, провоцируя гнойный процесс.
Любые инфекционные заболевания. Патогенная микрофлора в мягкие ткани попадает с током крови и лимфы.

В отдельных случаях флегмона может развиваться не из-за патологической микрофлоры, а вследствие воздействия химическими веществами. Так гнойное воспаление в подкожной клетчатке шеи будет развиваться при введении скипидара, бензина и т. д.

Симптомы

Заболевание в острой форме начинается с резкого повышения температуры тела до 39–40 градусов. При этом у больного присутствуют признаки общей интоксикации организма:

головная боль;
сниженное артериальное давление;
слабость;
озноб;
жажда;
нарушение сна.

При поверхностных флегмонах в зоне поражения появляется краснота и отёчность. При пальпации воспалённого участка пациент чувствует острую боль, увеличиваются региональные лимфатические узлы. Флегмона может быть твёрдой на ощупь, наблюдается местное повышение температуры тела (воспалённый участок кажется горячим).

Боль при воротах головы — один из признаков заболевания.

При глубоких формах флегмоны более выраженными являются общие симптомы (слабость, повышение температуры тела, головная боль и т. д.). На ранних стадиях в области воспаления изменения могут быть незаметны. Сильные болевые ощущения вызывают повороты шеи. Пациент старается ограничить себя в движениях. По мере развития глубокого воспаления также начинают появляться симптомы на верхних слоях эпидермиса. Развивается отёчность, кожа начинает лосниться.

Если внутри флегмоны присутствует гнойные массы, опухоль становиться рыхлой. При надавливании на воспалённый участок может оставаться вмятина. Гной образует свищ и начинает выходить наружу или распространяется на соседние ткани, усугубляя воспаление. По мере разрастания поражённого участка у больного появляются проблемы с дыханием из-за отёчности гортани. Температура тела может повышаться до 42 градусов. Возникает серьёзный риск для жизни пациента.

Диагностика заболевания

Квалифицированный хирург может выявить поверхностную флегмону уже при начальном осмотре. Глубокие же формы заболевания требуют более тщательной дифференциальной диагностики. Кроме того, важно выявить, каким возбудителем спровоцировано воспаление, чтобы назначить адекватную терапию.

Специалист может использовать следующие методики:

Пальпация воспалённой области. Изменение температуры поражённого участка, резкая боль, отсутствие чётких границ опухоли — эти симптомы свидетельствуют о развитии флегмоны.
Опрос пациента. Врач уточняет, когда появились первые симптомы, что им предшествовало. Не исключено, что флегмона — осложнение заболевания горла или ротовой полости.
Общий анализ крови. Изменение состава крови может свидетельствовать о развитии воспалительного процесса.
Общий анализ мочи.
Ультразвуковое исследование. Методика позволяет определить локализацию воспаления при глубоких формах заболевания.
МРТ поражённой области. Исследование также помогает определить объёмы и характер воспаления. Методика используется не во всех клиниках из-за дороговизны оборудования.
Пункция воспалённого участка под контролем УЗИ. Специалист изучает полученный материал, определяет, каким возбудителем спровоцирован воспалительный процесс. В соответствии с полученными сведениями подбираются медикаменты для проведения антибактериальной терапии.

Ультразвуковое исследование флегмоны шеи.

Ультразвуковое исследование имеет ряд преимуществ перед другими методами. В частности, имеется возможность динамического наблюдения за течением процесса, возможность контакта между специалистом и пациентом во время экспертизы, позволяет вести мониторинг лечения, обеспечивает возможность своевременной контролируемой пункции исследуемого объекта для введения лекарственных препаратов или забора материла для исследования. УЗИ не требует много времени для выполнения и не имеет побочных эффектов, что подчеркивает перспективность этого метода. Современные допплеровские методики обеспечивают возможность оценки сосудистой реакции в зоне обнаруженных изменений, при этом чувствительность метода достигает 93%. УЗИ позволяет на ранних стадиях определять не проявляющиеся клинически инфильтраты и жидкостные скопления до развития гнойного процесса. Ультразвуковыми критериями гнойного поражения тканей является наличие характерных изменений структуры мягких тканей - понижение их эхоплотности с нарушением нормальной анатомической структуры, а также наличие в мягких тканях зоны повышенной эхоплотности с неоднородными гипоэхогенными включениями, а так же газовых включений. УЗИ дает возможность определения точной локализации воспалительного очага, глубину его залегания и определение параметров кровотока.

УЗИ, наряду с высокой точностью в диагностике воспалительных изменений мягких тканей, имеет и другие преимущества перед альтернативными методами визуализации: оно не несет лучевой нагрузки на пациента и врача, позволяет контролировать объект интереса и процесс внедрения иглы при пункции в реальном масштабе времени, сохраняет контакт врача и пациента. УЗ-исследование наиболее комфортно для больного. Мобильность ультразвуковых аппаратов дает возможность использовать их в условиях операционной или реанимационной палаты, при невозможности транспортировки больного, например при проведении искусственной вентиляции легких.

Врач- интерн Бадюкова А.А.

Флегмона – гнойное воспалительное заболевание, которое характеризуется развитием патологического очага в подкожно-жировой клетчатке. Гнойный очаг не имеет четких границ, имеет большую склонность к распространению по все ПЖК. Главная причина развития флегмоны – золотистый стафилококк. Как правило, флегмона сопровождается развитием интоксикационного синдрома.

Флегмона может быть не только гнойной, но и в некоторых случаях гнилостной. Оба вида флегмоны очень быстро распространяются по всей подкожной клетчатке, а также переходят на подлежащие структуры – мышцы, нервы, сухожилия, вплоть до кости, осложняясь остеомиелитом.

Виды флегмоны

Первичная флегмона – непосредственный контакт с ПЖК и развитие патологических процессов.
Вторичная флегмона – переход воспаления с других тканей.
Паранефрит – воспаление подкожно жировой клетчатки вокруг почки
Парапроктит – воспаление подкожно жировой клетчатки вокруг прямой кишки
Параметрит – воспаление подкожно жировой клетчатки вокруг матки
И пр.

Этиология и патогенез

Основной возбудитель флегмоны – золотистый стафилококк, второй по частоте возбудитель – стрептококк. Возбудители попадают в подкожно жировую клетчатку либо через дефекты кожи (царапины, раны и прочие травмы), либо эндогенным путем – через кровеносную и лимфатическую систему.

Другой возбудитель, который распространен среди детей младшего возраста – гемофильная палочка.

Однако, самые тяжелые по клинической картине флегмоны развиваются при попадании возбудителей в организм, которые способны размножаться в отсутствие кислорода – анаэробные бактерии.

Причины развития флегмоны

Нарушение и ослабление функций иммунитета.
Иммунодефициты (первичные и приобретенные, в том числе ВИЧ-инфекция).
Хронические соматические заболевания – в частности сахарный диабет, заболевания системы крови, туберкулез, тиреодит и пр.
Вредные социальные привычки – алкоголизм, наркомания (в большей степени), курение.
Тонзиллит, фурункулез, кариес.

Симптомы флегмоны

Заболевание начинается с развития острого интоксикационного синдрома, а именно с резкого повышения температуры до критических цифр – более 39 градусов. Развиваются общие симптомы интоксикационного синдрома – слабость, жар, головная боль, ломота в теле, светобоязнь, отсутствие аппетита, озноб, жажда.

Если флегмона располагается в поверхностных слоях подкожно-жировой клетчатки – визуально можно обнаружить отек, с плохо определяемыми границами, гиперемия кожных покровов. Если флегмона образуется на конечностях – они заметно увеличиваются в объеме по сравнению со здоровой конечностью.

Болезненные ощущения в области отека. Боль резко усиливается при пальпации.
Воспаление и боль регионарных лимфатических узлов.
Ограничение движений из-за боли.
Иногда гной может прорываться наружу – в таком случае образуется свищ, через который гной сообщается с внешней средой.

При глубоких флегмонах клиническая картина наиболее яркая и быстро увеличивается. Симптомы интоксикации сильно выражены, состояние пациента очень быстро ухудшается, развиваются симптомы перитонита, дыхательной и сердечной недостаточности.

Формы флегмоны

В зависимости от комплекса симптомов специалисты выделили несколько видов флегмон:

Серозная (начальный этап). Экссудат скапливается в области пораженной подкожно-жировой клетчатки, ткани пропитываются лейкоцитами. Границы между патологически измененной и здоровой тканью не выражены.
Гнойная (период разгара). Пораженные ткани расплавляются, образуется гной. При дальнейшем развитии образуются вторичные элементы флегмоны – язвы, свищи, полости. При неоказании помощи на этом этапе воспаление переходит на подлежащие ткани и органы – мышцы, связки, внутренние органы, кости и нервы.
Гнилостная форма (запущенное воспаление). Ткань разрушается, и под действием деструктивных процессов образуются газы с неприятным запахом. Внешний вид пораженных тканей становится грязно-серым, земельного оттенка.

Причины и возбудители

Флегмона – бактериальное заболевание. Возбудителем воспалительного процесса могут выступать патогенные и условно-патогенные штаммы микроорганизмов. В 80-85% случаев болезнь развивается из-за проникновения в организм пациента стрептококков (Streptococcus pyogenes) или стафилококков (Staphylococcus aureus).

Стрептококки – группа бактерий, которые синтезируют биоактивные вещества (ферменты), препятствующие тканям человека ограничить инфекционный процесс. Из-за этого гнойное поражение не имеет четких границ. Стафилококки проникают в подкожную жировую клетчатку преимущественно через открытые раны или при наличии абсцессов, а также других типов воспалительного процесса.

Иные возможные возбудители флегмоны, которые встречаются с меньшей частотой:

кишечная палочка;
синегнойная палочка;
клостридии;
протей.

Механизм попадания возбудителя в жировую клетчатку:

травматические повреждения кожного покрова;
прорывы абсцессов, карбункулов или других гнойников;
проникновение микроорганизмов из других очагов гнойного воспаления (остеомиелит, гнойный артрит и другие) с током крови;
подкожное проникновение агрессивных химических веществ (кислоты, щелочи, скипидар и другие).

Важно отметить, что сами микроорганизмы, попавшие в макроорганизм, не всегда вызывают соответствующую проблему. Существует ряд факторов, которые повышают риск возникновения заболевания:

состояние иммунодефицита (первичного или вторичного);
сахарный диабет;
наличие хронических заболеваний внутренних органов;
злоупотребление алкоголем.

Симптомы

Флегмона – заболевание, которое характеризуется постепенным нарастанием симптомов. Это обусловлено необходимостью определенного времени для разрушения здоровых клеток. За счет ферментов, предотвращающих ограничение патологии, воспалительный процесс разливается вокруг очага первичного проникновения микроорганизма.

Клиника флегмоны обусловлена локальным инфицированием и сдавливанием тканей, а также нервных окончаний гноем, который образуется в ходе прогрессирования заболевания. Типичные признаки патологии:

В зависимости от выраженности процесса выделяются условные стадии флегмоны – серозная, гнойная, гнилостная, некротическая. Болезнь начинается с локального воспаления (серозная). Активация иммунных клеток и бактерий ведет к образованию гноя (гнойная форма). Прогрессирование процесса ведет к образованию большого количества выделений с неприятным запахом (гнилостная форма). При отсутствии своевременного лечения происходит отмирание поврежденных тканей (некротическая форма).

Локализация

Флегмона – воспалительное заболевание подкожной клетчатки. Эта патология может возникать практически везде, где присутствует жировая ткань. В зависимости от локализации патологического процесса может отличаться клиническая картина заболевания. В таком случае выбор метода лечения флегмоны дополнительно базируется на особенностях симптоматики.

Гнойное поражение подкожной клетчатки в области шеи и лица относится к группе особо опасных видов флегмоны. Из-за близости к головному мозгу возрастает риск проникновения большого количества бактерий в кровь с поражением церебральной ткани. Грозным осложнением такой формы заболевания является менингит.

Кроме традиционных симптомов, поверхностная флегмона шеи может сопровождаться:

нарушением глотания;
асимметрией шеи;
осиплостью голоса;
ограничением подвижности шеи из-за болевого синдрома.

Головная боль в данном случае выражена особо сильно, что мешает пациенту полноценно отдохнуть. Больные жалуются на нарушение сна, раздражительность, разбитость, слабость.

Поверхностная флегмона может распространяться на близлежащие мягкие ткани. Возможные варианты гнойного воспаления:

в полости рта;
подчелюстная;
челюстно-лицевая;
околоушная;
глазницы.

Глубокая флегмона шеи, которая характеризуется распространением воспалительного процесса под глубокой фасцией, в 75-80% случаев протекает вяло. Больные не всегда понимают причину общего недомогания и повышения температуры тела. Визуальные проявления могут отсутствовать. Опасность ситуации заключается в возможности миграции патологического очага на органы средостенья (медиастинит) с резким прогрессированием симптоматики.

Флегмоны в 60-65% случаев развиваются в подкожной клетчатке конечностей. Это связано с более частым травмированием соответствующих частей тела. Гнойное воспаление в описанных ситуациях сопровождается односторонним характером повреждения. Чаще всего проблема возникает в следующих местах:

стопа. Она увеличивается в размерах, становится красной и горячей. Пациенту трудно передвигаться. Нередко на коже формируются волдыри, которые быстро разрываются, образуя дополнительный дефект кожи;
голени и бедра. Гной может образовываться как в поверхностных слоях, так и под глубокими мышцами соответствующих частей ног. Большая сила мускулатуры нижних конечностей способствует уменьшению выраженности симптоматики. Больные чаще приходят к хирургу уже при массивном распространении гнойного воспаления;
кисть. В данном случае практически полностью утрачивается функция пораженной руки. Пациент не может крепко захватывать предметы, полноценно сгибать или разгибать пальцы.

В патологический процесс могут также вовлекаться суставы. Бактерии с током крови мигрируют в коленный, тазобедренный или другие сочленения. На фоне воспаления подкожной жировой клетчатки дополнительно развивается гнойный артрит.

Медиастинит – гнойное воспаление органов, расположенных в средостенье (пищевод, сердце, главные бронхи, большие сосуды и нервы). Патология является жизненно опасной из-за резкого нарастания дисфункции указанных структур.

Клинически подобный вариант флегмоны дополнительно сопровождается выраженным нарушением состояния больного из-за ухудшения работы сердца и других органов. Это существенно затрудняет диагностику первопричины патологического процесса. Таким пациентам показана экстренная госпитализация с выполнением оперативного вмешательства по жизненным показаниям.

Флегмоны, развивающиеся в забрюшинном (ретроперитонеальном) пространстве, составляют особую группу гнойных поражений тела пациента. Из-за анатомической изолированности клетчатки, процесс остается менее распространенным. В забрюшинном пространстве располагаются почки, поджелудочная железа, мочеточники. Это ведет к более быстрому поражению соответствующих структур с развитием гнойных осложнений.

Парапроктит – разновидность гнойного процесса, сопровождающегося поражением параректальной клетчатки. Болезнь является следствием проникновения патогенных микроорганизмов в жировую ткань, окружающую анальное отверстие. Патология часто развивается при наличии функционирующего анального свища. Клиническая картина сопровождается болевым синдромом, который усиливается при натуживании.

Из-за рыхлости жировой клетчатки в параректальной области патогенные микроорганизмы могут проникать в брюшную полость, провоцируя развитие локальных воспалительных процессов. Парапроктит может быть следствием неспецифического язвенного колита или болезни Крона.

Постинъекционная флегмона – проблема, с которой столкнуться может пациент как из терапевтического, так и хирургического отделения. При нарушении техники выполнения укола или несоблюдении базовых правил асептики и антисептики в место инъекции вместе с иглой может проникнуть болезнетворный микроорганизм.

Традиционно патология встречается в области ягодиц. Внешний верхний квадрант большой ягодичной мышцы – место, страдающее чаще всего. Клиническая картина заболевания сопровождается описанными выше симптомами. Внимание стоит обращать на высокий риск образования дополнительных ходов и карманов флегмоны внутри подкожной жировой клетчатки.

Подкожная флегмона относится к поверхностным гнойным процессам и характеризуется выраженной клинической картиной. Кожа становится багряного цвета, пациенты жалуются на выраженный болевой синдром.

Особенностью данного вида заболевания остается относительная простота его оперативного лечения.

Отдельным видом подкожной флегмоны является рожистое воспаление. Патология характеризуется четкостью границ и хорошими результатами консервативного лечения. В отличие от традиционной формы заболевания, в данном случае отсутствует большое количество гноя. Благодаря этому удается избежать лишних разрезов и швов.

Лечение

Главной целью хирургического лечения флегмоны является очищение тканей от образовавшегося гноя. Этот экссудат является смесью бактерий и клеток, разрушенных патогенными микроорганизмами и иммунных клеток (нейтрофилы, макрофаги), которые берут участие в борьбе с возбудителем.

Вскрытие и дренирование флегмоны включает следующие базовые этапы:

Обработка пораженного участка кожи антисептическими растворами.
Обезболивание.
Рассечение кожи над патологическим очагом. Размер разреза напрямую зависит от распространенности гнойного воспаления. Наши врачи стараются минимизировать травматизацию тканей для ускорения выздоровления больного.
Удаление гноя. Ликвидация содержимого флегмоны выполняется за счет промывания полостей.
Установка дренажа. После вскрытия флегмоны для предотвращения повторного образования гноя в рану устанавливает дренаж. Он обеспечивает отток воспалительной жидкости и ускоряет заживление раны.

Шанс повторного развития флегмоны после операции близится к нулю при правильном выполнении хирургического вмешательства и адекватной медикаментозной поддержке в последующие дни. Для борьбы с микроорганизмами врачи могут назначить курс антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.

Важным аспектом эффективного реабилитационного периода остается правильный уход за раной. Специалисты после операции наблюдают за состоянием пациента в течение 1-5 суток (в зависимости от тяжести), выполняя перевязки и очистку места разреза (при необходимости). В дальнейшем больной в домашних условиях сам обрабатывает рану антисептиками.

Осложнения

Вскрытие флегмоны – процедура, направленная на удаление гноя из патологического очага. Однако при несвоевременном обращении к доктору, процесс прогрессирует и становится опаснее для здоровья и жизни больного. Понимание пациентом того, что это за болезнь флегмона, и, следовательно, своевременное обращение за медицинской помощью снижает риск развития гнойных осложнений, которые могут быть представлены следующими формами

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

Last full review/revision August 2017 by A. Damian Dhar, MD, JD

Этиология

Целлюлит чаще всего вызывается бета-гемолитическими стрептококками группы А (например, Streptococcus pyogenes) или Staphylococcus aureus. Кожный барьер обычно нарушен. Стрептококки вызывают диффузный, быстро распространяющийся инфекционный процесс, поскольку ферменты, продуцируемые возбудителем (стрептокиназа, ДНКаза, гиалуронидаза), разрушают клетки, в обычных условиях ограничивающие и локализующие воспаление. Стафилококковая флегмона обычно имеет более ограниченный характер и обычно развивается в области кожных ран или абсцессов.

Возбудитель метициллин-устойчивый S. aureus (МРЗС-USA300) стал преобладающим штаммом группы в США (внебольничный МРЗС [ВН-МРЗА]). Если подозревается S. aureus , наиболее вероятным этиологическим фактором считается МРЗС-инфекция. Пациенты, инфицированные МРЗС в больнице или учреждении сестринского ухода, могут иметь штамм МРЗС с резистентностью, отличной от резистентности МРЗС-USA300.

Реже этиологическим фактором служат стрептококки группы В (например, S. agalactiae) у пожилых, больных диабетом; грамотрицательные бациллы (например, Haemophilus influenzae) у детей и Pseudomonas aeruginosa у больных диабетом или нейтропенией, у посетителей гидромассажных ванн, спа и госпитализированных пациентов. Флегмона может быть вызвана укусами животных; Pasteurella multocida является возбудителем при укусах кошек, и вид Capnocytophaga вызывает флегмону при укусах собак. Травмы при плавании в пресной воде могут привести к развитию целлюлита, вызванного Aeromonas hydrophila; в теплой соленой воде возбудителем является Vibrio vulnificus ( Грамотрицательные бациллы).

Пациенты с иммунодефицитом могут быть инфицированы патогенными организмами, в том числе грамотрицательными бактериями (например, Proteus,Serratia,Enterobacter, или Citrobacter— Грамотрицательные бациллы), анаэробными бактериями и бактериями родов Helicobacter ( Инфекция Helicobacter pylori) и Fusarium ( Разные условно-патогенные грибы). Микобактерии в редких случаях могут вызывать флегмону.

К факторам риска относятся патологические изменения кожных покровов (например, травма, изъязвление, грибковая инфекция, нарушение кожного барьера другой этиологии вследствие ранее перенесенного заболевания кожи), которые часто наблюдаются у больных хронической венозной недостаточностью или лимфатическим отеком. Рубцы после удаления подкожных вен на ноге во время операций на сердце или на сосудах являются частой локализацей рецидивирующей флегмоны, особенно при наличии микоза стоп. Часто не удается выявить предрасполагающих факторов или входных ворот инфекции.

Клинические проявления

Чаще всего инфекционное заболевание развивается на нижних конечностях. Флегмона обычно локализуется унилатерально; дерматит при стазе очень похож на флегмону, но обычно расположен билатерально.

Частыми признаками являются локальная эритема и чувствительность, а более тяжелые формах инфекции часто сопровождаются лимфангитом и регионарной лимфаденопатией. Кожа горячая, красная и отечная, часто поверхность кожи имеет апельсиновый цвет (симптом лимонной корочки). Границы обычно нечеткие, за исключением случаев рожи (вариант флегмоны с четкими краями). Часто имеются петехии; крупные области экхимозов наблюдаются редко. Могут возникать и вскрываться везикулы и пузыри, иногда с некрозом пораженной кожи. Флегмона может имитировать глубокий венозный тромбоз, но её часто можно отличить по одному или более признакам ( Дифференциация флегмоны и тромбоза глубоких вен).

Лихорадка, озноб, тахикардия, головная боль, гипотония и бред (обычно указывающие на тяжелую инфекцию) могут на несколько часов предшествовать кожным проявлениям, однако многие пациенты не выглядят больными. Часто выявляется лейкоцитоз. Флегмона с быстрым распространением инфекции, стремительно растущей болью, гипотонией, горячкой или шелушением кожи, особенно с волдырями и лихорадкой - говорит об угрожающей для жизни инфекции.

Тромбоз глубоких вен

Нормальная или низкая

Нормальный или синюшный

Симптом лимонной корочки

Лимфангит и местная лимфаденопатия

Диагностика

Иногда посевы тканей

Диагноз ставится при осмотре.. Контактный дерматит и застойный дерматит часто ошибочно диагностируются как флегмона, что приводит к передозировке. Контактный дерматит часто можно дифференцировать по наличию зуда, ограничению очагов поражения местом контакта, отсутствию системных признаков, а иногда и по односторонней локализации. Застойный дерматит иногда можно определить по признакам самого дерматита (например, шелушение, экзематозные проявления, лихенизация), по признакам венозного застоя и двустороннему расположению. Другие расстройства, которые следует учитывать, включают кожную Т-клеточную лимфому, нуммулярный дерматит и лишай.

Проведение бактерирологического исследования материала из раны (при наличии) при флегмоне обычно не показано, поскольку этот метод редко позволяет выявить возбудителя. Культуральное исследование крови может помочь выявить или исключить бактериемию у больных с иммуносупрессией и у пациентов, которые имеют признаки генерализованной инфекции (например, лихорадку). Пациентам с подавлением иммунитета может потребоваться культуральное исследование пораженной ткани при отсутствии эффекта от эмпирической терапии, либо если при культуральном исследовании крови, не удается выделить возбудителя, так же как и пациентам с целлюлитом на месте определенных травм (например, укусов животных, проникающих травм). Абсцесс следует исключить, основываясь на результатах клинического обследования.

Прогноз

В большинстве случаев на фоне антибактериальной терапии флегмона регрессирует быстро. Иногда формируются локальные абсцессы, требующие вскрытия и дренажа. К серьезным, но редко наблюдающимся осложнениям относятся тяжелые некротизирующие подкожные инфекции и бактериемия с метастатическими инфекционными очагами.

Часто наблюдаются рецидивы в одной и той же области, иногда серьезно повреждающие лимфатические сосуды, вызывающие хроническую обструкцию лимфатических сосудов и лимфедему.

Лечение

Лечение производится с помощью антибиотиков, а выбор антибиотика основывается на наличии или отсутствии нагноения. Для большинства пациентов с негнойной флегмоной производится эмпирический подбор препаратов, эффективных против стрептококков группы А и S. aureus. Обычно достаточно системной терапии диклоксациллином в дозе 250 мг (в РФ не зарегистрирован) или цефалексином в дозе 500 г 2 раза в день при инфекционных заболеваниях легкой степени тяжести. Левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз/день или моксифлоксацин 400 мг перорально 1 раз/день достаточно эффективны для пациентов, которые, которые вряд ли будут тщательно соблюдать многократный прием препарата в течение дня; тем не менее, бактерии, устойчивые к фторхинолонам, становятся все более распространенными. Для пациентов с аллергией на пенициллин альтернативами являются клиндамицин 300-450 мг перорально 3 раза/день или макролид (кларитромицин 250-500 мг перорально 2 раза/день или азитромицин 500 мг перорально в 1-й день, затем 250 мг перорально 1 раз/день).

Лечение гнойной флегмоны, обладающей высокой степенью риска, должно включать препараты против МРЗС. Такое же лечение используется для пациентов со следующими осложнениями:

Назальное носительство МРЗС

Симптомы высокого риска

Симптомы, связанные с высоким риском включают следующее:

Боль, выраженность которой не соответствует минимальным отклонениям, выявленным при физикальном исследовании

Симптомы общей интоксикации (лихорадка или гипотермия, тахикардия, гипотензия, делириум)

Для лечения пациентов целесообразно использовать лекарственные препараты двойной силы, например, триметоприм/сульфаметоксазол (160 мг триметоприма/800 мг сульфаметоксазола) перорально 2 раза в день, клиндамицин 300–450 мг перорально 3 раза в день и доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день.

При более серьезных инфекциях или в случае лиц, у которых терапия оральными препаратами оказалась неэффективной, пациентов госпитализируют и назначают оксациллин или нафциллин в дозе 1 г внутривенно каждые 6 ч или цефалоспорин (например, цефазолин 1 г внутривенно каждые 8 ч). При наличии у пациентов аллергии на пенициллин либо при подозрении или подтверждении МРЗС-инфекции используют ванкомицин в дозе 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч ( Антибиотикорезистентность). Обычно еще одним методом лечения высокостойкого МРЗС является применение линезолида 600 мг внутривенно каждые 12 ч в течение 10–14 дней. Можно использовать даптомицин 4-6 мг/кг внутривенно 1 раз/день. Механизм действия тейкопланина сходен с таковым ванкомицина. Он часто используется за пределами США для лечения МРЗС; обычная доза составляет 6 мг/кг внутривенно 2 введения каждые 12 ч, с последующим введением препарата в дозе 6 мг/кг (или 3 мг/кг) внутривенно или внутримышечно 1 раз/день. Иммобилизация и возвышенное положение пораженной конечности помогают уменьшить отек; холодные влажные повязки облегчают дискомфорт в области поражения.

Из тех препаратов, которые в последнее время стали доступны для лечения острых бактериальных инфекций кожи и кожных структур (ОБИККС), вызванных S. aureus (включая МРЗС), применяют следующие: оритаванцин 1200 мг в/в однократно, вводится в течение 3 часов; далбаванцин 1500 мг в/в однократно или 1000 мг в/в однократно, а затем 500 мг в/в через неделю после первой дозы, вводимой в течение 30 минут; тедизолид 200 мг перорально или внутривенно 1 раз в день в течение 6 дней. Эти препараты следует использовать только для тяжелых или не реагирующих на другие режимы антибиотиков форм флегмоны.

Флегмона у больного с нейтропенией требует назначения эмпирически подобранных антибиотиков, активных в отношении псевдомонад (например, тобрамицина в дозе 1,5 мг/кг внутривенно каждые 8 ч и пиперациллина в дозе 3 г внутривенно каждые 4 ч) до получения результатов культурального исследования крови.

Пациента с легкой формой флегмоны, вызванной укусами млекопитающих, можно лечить амбулаторно с помощью амоксициллина/клавуланата (если есть аллергия на пенициллин, то с помощью фторхинолонов плюс клиндамицин или триметоприм/сульфаметоксазол).

Флегмону, которая развивается после воздействия соленой воды, следует лечить доксициклином в дозировке 100 мг перорально два раза в день и цефтазидимом или фторхинолоном. Флегмону, вызванную воздействием пресной воды, следует лечить с помощью цефтазидима, цефепима или фторхинолоном. Возбудители болезни в солоноватой и пресной воде, как правило, похожи (например, Vibrio sр, Aeromonas sр, Shewanella sр, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).

Недолеченный лишай может спровоцировать у пациентов возникновение рецидивирующей бактериальной флегмоны нижних конечностей; лечение грибковой инфекции устраняет бактериальные очаги, которые могут находиться в воспаленной, мацерированной ткани. Если такое лечение оказывается неэффективным либо не показано, предотвратить рецидив флегмоны иногда можно при помощи бензатин бензилпенициллина в дозе 1,2 млн единиц внутримышечно каждый месяц, или феноксиметилпенициллина, или эритромицина в дозе 250 мг перорально 2 раза в день в течение 1 недели в месяц. Если эти схемы терапии оказываются неэффективными, может понадобиться культуральное исследование ткани.

Основные положения

Наиболее распространенными возбудителями флегмоны являются S. pyogenes и S. aureus.

МРЗС следует рассматривать при наличии определенных факторов риска (например, гнойная флегмона, проникающая травма, раневая инфекция, назальное носительство), особенно если имеются сведения о вспышке инфекции или местная распространенность его высока.

Установить различие между флегмоной на ногах и тромбозом глубоких вен можно, если присутствует раздражение кожи, покраснение, симптом лимонной корочки и лимфаденопатия.

Нет необходимости проводить бактериальный посев кожи или раны; однако при тяжелой или осложненной инфекции, можно сделать бактериальный посев крови и, возможно, ткани.

Используют терапию антибиотиком прямого действия против наиболее вероятных возбудителей.

Читайте также: