Фкр по ведению детей с острой респираторной инфекцией острым назофарингитом

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5

Клинический анализ крови оправдан при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой. Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ.

Повторные клинические анализы крови и мочи необходимы только в случае выявления отклонений от нормы при первичном обследовании или появления новых симптомов, требующих диагностического поиска. Если симптомы вирусной инфекции купировались, ребенок перестал лихорадить и имеет хорошее самочувствие, повторное исследование клинического анализа крови нецелесообразно.

Определение уровня С-реактивного белка следует проводить исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильной лихорадкой (повышение температуры выше 38ºС), особенно при отсутствии видимого очага инфекции. Повышение его выше 30-40 мг/л более характерно для бактериальных инфекций (вероятность выше 85%).

Отоскопия – рутинный метод и показан всем пациентам с симптомами ОРВИ. Отоскопия должна являться частью рутинного педиатрического осмотра каждого пациента, наряду с аускультацией, перкуссией и т. д.

Показаниями для рентгенографии органов грудной клетки являются:

- появление физикальных симптомов пневмонии (см. ФКР по ведению пневмонии у детей)

- снижение SpO2 менее 95% при дыхании комнатным воздухом

- наличие выраженных симптомов бактериальной интоксикации: ребенок вялый и сонливый, недоступен глазному контакту, резко выраженное беспокойство, отказ от питья, гиперестезия

- высокий уровень маркеров бактериального воспаления: повышение в общем анализе крови лейкоцитов более 15 х 109/л в сочетании с нейтрофилезом более 10 х 109/л, уровень С-реактивного белка выше 30 мг/л в отсутствие очага бактериальной инфекции.

Рентгенография околоносовых пазух больным с острым назофарингитом в первые 10-12 дней болезни не показана – она часто выявляет обусловленное вирусом воспаление придаточных пазух носа, которое самопроизвольно разрешается в течение 2 недель [13, 14].

Особенности лабораторных показателей при некоторых вирусных инфекциях

Для РС-вирусной инфекции характерен лимфоцитарный лейкоцитоз, который может превышать 15 х 109/л.

При аденовирусной инфекции лейкоцитоз может достигать уровня 15 – 20 х∙109/л и даже выше, при этом возможны нейтрофилез более 10 х 109/л, повышение уровня С-реактивного белка выше 30 мг/л.

· Острый назофарингит, конъюнктивит.

При подтверждении этиологической роли вирусного агента, уточнение выносится в диагноз.

ОРВИ - наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.

Этиотропная терапия показана при гриппе А (в т. ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни [15]. Эффективны ингибиторы нейраминидазы (1А); для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания:

· Осельтамивирж, вк (код АТХ: J05AH02) - с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней

· Занамивир (код АТХ: J05AH01) детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней. Пациенты с бронхиальной астмой при лечении занамивиром должны иметь в качестве средства скорой помощи короткодействующие бронходилататоры.

На другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют.

Доказательная база противовирусной эффективности других лекарственных препаратов у детей остается крайне ограниченной [16].

Противовирусные средства с иммунотропным действием развивают малодостоверный эффект. Возможно назначение не позднее 1-2-го дня болезни интерферона-альфаж, вк (код АТХ: L03AB05), однако, надежных доказательств его эффективности нет.

При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены, но следует помнить, что у детей старше 7 лет при их применении лихорадочный период сокращается менее чем на 1 сутки, т. е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано (2А) [17].

Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект. Препараты, рекомендованные для лечения более тяжелых инфекций, например, вирусных гепатитов, при ОРВИ не используются. Для лечения ОРВИ у детей не рекомендованы гомеопатические средства, так как их эффективность не доказана [18].

Симптоматическая (поддерживающая) терапия – основа лечения ОРВИ. Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение (2С).

Элиминационная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия (2С) [2, 23]. Вводить физиологический раствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором.

Сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты) коротким курсом до 5 дней не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа (2С), а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин (код АТХ: R01AB01) 0,125%, оксиметазолин (код АТХ: R01AB07) 0,01-0,025%, ксилометазолинж (код АТХ: R01AB06) 0,05% (с 2 лет), у старших – более концентрированные растворы. Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин) крайне не желательно, лекарственные средства данной группы разрешены только с возраста 12 лет.

Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2-х препаратов – парацетамолаж, вк (код АТХ: N02BE01) до 60 мг/сут или ибупрофенаж, вк (код АТХ: M01AE01) до 30 мг/сут. Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39 - 39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры.

Парацетамол и ибупрофен могут применяться внутрь или в форме ректальных суппозиториев, существует также парацетамол для внутривенного введения. Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств [24].

Необходимо помнить, что самая главная проблема при лихорадке - вовремя распознать бактериальную инфекцию. Таким образом, диагностика тяжелой бактериальной инфекции гораздо важнее борьбы с лихорадкой. Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних.

У детей с жаропонижающей целью не применяют ацетилсалициловую кислоту и нимесулид. Крайне нежелательно использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза. Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад.

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН А.А. Баранов Главный внештатный детский специалист аллерголог-иммунолог Минздрава России Член-корреспондент РАН Л.С. Намазова-Баранова 2016 г.

2 Оглавление ОПРЕДЕЛЕНИЕ. 5 КОД МКБ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. 6 ЭТИОЛОГИЯ. 6 ПАТОГЕНЕЗ. 6 КЛАССИФИКАЦИЯ. 7 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. 7 ОСЛОЖНЕНИЯ. 7 ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. 7 ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ. 8 ЛЕЧЕНИЕ. 8 ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ ПРОФИЛАКТИКА ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ Литература

3 ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕ- ДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Данные клинические рекомендации разработаны профессиональной ассоциацией детских врачей Союз педиатров России, актуализированы в 2016 г.; утверждены главными внештатными детскими специалистами Минздрава России: педиатром акад. РАН А.А.Барановым, аллергологом-иммунологом чл.-корр. РАН Л.С.Намазовой-Барановой. Состав рабочей группы: акад. РАН Баранов А.А., чл.-корр. РАН Намазова- Баранова Л.С., д.м.н., проф., Таточенко В.К., д.м.н. Бакрадзе М.Д., к.м.н. Полякова, А.С., к.м.н. Вишнева Е.А., к.м.н. Селимзянова Л.Р. Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать. МЕТОДОЛОГИЯ Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидации рекомендаций Внешняя экспертная оценка. Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидации рекомендаций 3

4 Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики. Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности. Консультация и экспертная оценка Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации Сила рекомендаций (1-2) на основании соответствующих уровней доказательств (А- С) и индикаторы доброкачественной практики (табл. 1) good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. Таблица 1. Схема для оценки уровня рекомендаций Степень достоверности рекомендаций Соотношение риска и преимуществ Методологическое качество имеющихся доказательств Пояснения по применению рекомендаций 1А Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска. Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений 1В Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества 1С Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее. Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества 4

12 20. Litzman J, Lokaj J, Krejcí M, Pesák S, Morgan G. Isoprinosine does not protect against frequent respiratory tract infections in childhood. Eur J Pediatr Jan;158(1): Lissiman E, Bhasale AL, Cohen M. Garlic for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD Linde K, Barrett B, Wölkart K, et al. Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD А.А. Баранов, Л.С. Страчунский (ред.) Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Практические рекомендации, 2007 г. КМАХ 2007; 9(3):