Эпиднадзор за сальмонеллезной инфекцией

Основные факты

Salmonella является одной из четырех основных причин диарейных болезней во всем мире.
Большинство случаев заболевания сальмонеллезом протекает в легкой форме; однако иногда сальмонеллез может представлять угрозу для жизни. Степень тяжести болезни зависит от факторов, связанных с хозяином, и от серотипа Salmonella.
Устойчивость к противомикробным препаратам —проблема общественного здравоохранения, вызывающая озабоченность во всем мире, и Salmonella входит в число микроорганизмов, у которых появилось определенное количество устойчивых серотипов, встречающихся в пищевой цепи.
В качестве профилактической меры, защищающей от сальмонеллеза, рекомендуется следовать элементарным практическим правилам пищевой гигиены, таким как проведение тщательной тепловой обработки.

Обзор

Бремя болезней пищевого происхождения весьма значительно: каждый год заболевает почти каждый десятый человек, что приводит к потере 33 миллионов лет здоровой жизни. Болезни пищевого происхождения могут быть тяжелыми, особенно у детей раннего возраста. Диарейные болезни — наиболее распространенные заболевания, вызванные нездоровой пищей. Ими ежегодно заболевает 550 миллионов человек, в том числе 220 миллионов детей младше 5 лет. Salmonella является одной из четырех основных причин диарейных болезней во всем мире.

Хотя вызывать заболевание людей могут все серотипы, некоторые из них являются специфичными по хозяину и могут жить лишь в одном или нескольких видах животных: так, например, серотип Dublin Salmonella enterica живет в крупном рогатом скоте, а серотип Choleraesuis Salmonella enterica — в свиньях. Когда эти конкретные серотипы вызывают болезнь у человека, такая болезнь часто бывает инвазивной и может представлять угрозу для жизни.

Однако большинство серотипов присутствует в широком ряде носителей. Такие серотипы обычно вызывают гастроэнтерит, который часто протекает без осложнений и не требует лечения, но может протекать в тяжелой форме у детей, пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом. К этой группе относятся серотип Enteritidis Salmonella enterica и серотип Typhimurium Salmonella enterica два наиболее важных серотипа Salmonella передаваемых от животных человеку в большинстве регионов мира.

Болезнь

Сальмонеллез — это болезнь, вызываемая бактерией Salmonella. Для нее обычно характерны резкое повышение температуры, боль в области живота, диарея, тошнота и иногда рвота.

Симптомы болезни появляются через 6-72 часа (обычно через 12-36 часов) после поглощения Salmonella, и болезнь длится от 2 до 7 дней.

Симптомы сальмонеллеза протекают относительно легко, и в большинстве случаев пациенты выздоравливают без специального лечения. Однако в некоторых случаях, особенно у детей и пожилых пациентов, связанное с болезнью обезвоживание может становиться тяжелым и представлять угрозу для жизни.

Хотя крупные вспышки Salmonella обычно привлекают внимание СМИ, от 60 до 80% всех случаев заболевания сальмонеллезом не регистрируется в рамках известных вспышек болезни. Такие случаи заболевания классифицируются как спорадические или же вообще не диагностируются в этом качестве.

Источники и передача инфекции

Бактерия Salmonella широко распространена среди домашних и диких животных, преимущественно среди животных, используемых в пищу, таких как домашняя птица, свиньи и крупный рогатый скот; а также среди домашних животных, включая кошек, собак, птиц и рептилий, таких как черепахи.
Salmonella может проходить через всю пищевую цепь — от корма для животных, первичного производства и до дома или предприятий общественного питания.
Люди заражаются сальмонеллезом, как правило, в результате потребления зараженных пищевых продуктов животного происхождения (в основном яиц, мяса, домашней птицы и молока), хотя к передаче инфекции могут быть причастны и другие пищевые продукты, включая зеленые овощи, загрязненные навозом.
Может иметь место и передача инфекции от человека человеку фекально-оральным путем.
Случаи заболевания людей происходят также при контактах с инфицированными животными, включая домашних животных. У инфицированных животных признаки болезни часто не проявляются.

Лечение

В тяжелых случаях заболевания лечение заключается в восполнении электролитов (для обеспечения поступления в организм электролитов, таких как ионы натрия, калия и хлора, выведенных с рвотой и диареей) и регидратации.

При легких случаях заболевания или заболевании средней тяжести у здоровых людей обычная терапия противомикробными препаратами не рекомендуется. Это связано с тем, что противомикробные препараты могут не уничтожить бактерию полностью и способствовать селекции устойчивых штаммов, что может впоследствии привести к тому, что лекарство станет неэффективным. .

Однако такие группы риска, как дети грудного возраста, пожилые люди и пациенты с ослабленным иммунитетом, могут нуждаться в лечении противомикробными препаратами. Противомикробные препараты обычно назначаются и в случаях, когда инфекция распространяется из кишечника на другие части организма.

В связи с глобальным усилением устойчивости к противомикробным препаратам необходимо регулярно пересматривать руководящие принципы лечения, принимая во внимание модель устойчивости бактерии с учетом данных местной системы эпиднадзора

Методы профилактики

Для профилактики требуются контрольные меры во всех звеньях пищевой цепи — от сельскохозяйственного производства до обработки, производства и приготовления пищевых продуктов как в коммерческих организациях, так и в домашних условиях.

Контакты между детьми грудного или раннего возраста и домашними животными (кошками, собаками, черепахами и т. п.), которые могут быть носителями Salmonella, должны происходить под тщательным наблюдением.

Национальные и региональные системы эпиднадзора за болезнями пищевого происхождения являются важными средствами для изучения и отслеживании ситуации с таким болезнями, а также для выявления сальмонеллеза и других кишечных инфекций на ранних стадиях и принятия ответных мер, что позволяет предотвращать дальнейшее распространение таких болезней.

Деятельность ВОЗ

В сотрудничестве с другими заинтересованными сторонами ВОЗ решительно отстаивает важную роль безопасности пищевых продуктов как одной из ключевых составляющих обеспечения доступа к безопасной и питательной диете. ВОЗ разрабатывает меры политики и рекомендации, охватывающие всю пищевую цепь от производства до потребления, опираясь при этом на разные виды экспертных знаний и опыта в самых разных областях.

ВОЗ работает над укреплением систем обеспечения безопасности пищевых продуктов во все более глобализованном мире. Установление международных стандартов безопасности пищевых продуктов, повышение качества эпидназдора за болезнями, просвещение потребителей и подготовка лиц, занимающихся обработкой и приготовлением пищевых продуктов, в области безопасного обращения с пищевыми продуктами входят в число важнейших способов предотвращения болезней пищевого происхождения.

ВОЗ укрепляет потенциал национальных и региональных лабораторий в области эпиднадзора за патогенами пищевого происхождения, такими как Campylobacter и Salmonella.

Кроме того, ВОЗ способствует комплексному эпиднадзору за устойчивостью патогенов, присутствующих в пищевой цепи, к противомикробным препаратам, собирая образцы у людей, животных и образцы пищевых продуктов и анализируя данные, полученные в разных секторах.

ВОЗ совместно с ФАО оказывает помощь государствам-членам, координируя международные усилия по раннему выявлению вспышек болезней пищевого происхождения и соответствующим ответным мерам через сеть национальных органов в государствах-членах.

Кроме того, ВОЗ осуществляет научную оценку, которая используется в качестве основы для разрабатываемых Комиссией ФАО/ВОЗ по Кодекс алиментариус международных стандартов, принципов и рекомендаций в отношении пищевых продуктов для профилактики болезней пищевого происхождения.

Сальмонеллез — острое инфекционно-токсическое заболевание, вызываемое бактериями группы сальмонелл и проявляющееся в виде гастроэнтерита, энтерита или колита, иногда — общетоксическими явлениями.

Сальмонеллы представляют собой обширную группу бактерий, входящих в семейство Enterobacteriaceae. Они дифференцируются по биохимическим свойствам, по антигенной структуре (сейчас насчитывается более 1000 сероваров), по чувствительности к индикаторным бактериофагам. По антигенной структуре (по соматическим О-антигенам) сальмонеллы разделены на ряд групп. Наибольшее значение в патологии человека имеют сальмонеллы В и D групп.

Сальмонеллы обладают способностью вырабатывать энтеротоксин, во внешней среде обладают достаточно высокой устойчивостью, они долго сохраняются в воде и жидких субстратах, хорошо переносят высушивание. Сальмонеллы при температуре 60° С могут выживать до 30 мин, при 100° С гибнут практически мгновенно. Чувствительны к дезинфектантам.

Сальмонеллы (за исключением возбудителей тифо-паратифозных заболеваний) являются паразитами различных животных, главным образом домашних: крупного и мелкого рогатого скота, лошадей, свиней, а также домашних птиц — кур, уток. У животных сальмонеллы циркулируют за счет фекально-орального механизма передачи. У птиц, кроме того, широко представлена вертикальная — трансовариальная передача возбудителя.

Человек заражается от животных, т. е. для человека сальмонеллезы — типичные зоонозные инфекции.

Заражение происходит при потреблении инфицированного пищевого продукта. Наиболее частым продуктом — фактором передачи оказывается мясное блюдо. При сальмонеллезах возможно формирование источников инфекции среди людей. Предполагается три варианта заражения человека от человека:

1.Контактно-бытовая передача при общении дома, в детских учреждениях и т. п.

2.Заражение продуктов неопрятным больным человеком, который связан с приготовлением пищи.

3.Заражение в госпитальных условиях.

Характеристика эпидемического процесса.

Заболеваемость сальмонеллезами в России, поддерживается на довольно высоком уровне. При сальмонелезах нельзя говорить о какой-то закономерной ритмичности, периодичности эпидемического процесса.

Внутригодовая динамика заболеваемости людей сальмонеллезами не имеет очевидной закономерности, хотя летом уровень несколько возрастает. Считается, что дети болеют чаще взрослых, хотя не следует не учитывать различия в системе регистрации заболеваний у детей и взрослых. Целый ряд наблюдений показывает, что возрастная структура зависит от характера питания в конкретных условиях — в ряде случаев заболеваемость взрослых даже превышает заболеваемость детей.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Профилактическая и противоэпидемическая работа при сальмонеллезах основана на соблюдении ветеринарно-санитарных правил содержания и убоя животных, соблюдении гигиенических норм технологического процесса приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов и блюд животного

и растительного происхождения.

Выявленного больного сальмонеллезом изолируют дома или госпитализируют с учетом клинических и эпидемиологических показаний. Мероприятия в эпидемическом очаге сальмонеллеза, проводимые медицинской службой, направлены на ограничение опасности источника инфекции и устранение путей передачи возбудителя, а в эпизоотическом очаге комплекс мероприятий проводит ветеринарная служба.

Организация эпидемиологического надзора.

При сальмонеллезах решающее значение имеет организация совместного надзора санитарно-ветеринарной и санитарно-эпидемиологической служб. Санитарно-ветеринарная служба ведет постоянное наблюдение за заболеваемостью животных, а также частотой и характеристикой выделяемых сальмонелл от животных.

Санитарно-ветеринарная служба контролирует убой домашних животных и птиц (отбор животных для убоя, соблюдение технологии убоя).

Санитарно-эпидемиологическая служба ведет наблюдение за заболеваемостью людей (уровень, динамика, возрастная структура, вспышки), за антигенной характеристикой выделяемых сальмонелл от людей и из продуктов, поступающих на питание людей.

Надзор предусматривает контроль за санитарно-эпидемиологическим режимом в объектах общественного питания, за соблюдением технологического режима приготовления продуктов и блюд.

20. Холера Эль-Тор. Этиология, характеристика эпидемического процесса, профилактические и подготовительные мероприятия, проводимые в период угрозы заноса холеры; мероприятия, проводимые в период вспышки холеры и после её ликвидации. Организация эпидемиологического надзора.

Холера — острое инфекционное заболевание из группы карантинных инфекций, с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, чаще всего водным, реже пищевым путем передачи, характеризуется диарейным синдромом и различной тяжестью клинического течения заболевания.

Этиология.Возбудителями холеры являются V. CHOLERAE CHOLERAE (классический холерный вибрион); V. CHOLERAE EL TOR; V. CHOLERAE 0139.

Холерный вибрион обладает термостабильным соматическим О-антигеном и термолабильным жгутиковым Н-антигеном. Н-антиген — общий для всей группы вибрионов. О-антиген является специфическим только для холерных вибрионов.

В настоящее время различают несколько токсических субстанций у холерных вибрионов.

Токсины типа 1 обладают свойствами эндотоксинов: выделяются при аутолизе клеток, термостабильны.

Токсины типа 2 относятся к экзотоксинам, характеризуются термолабильностью (холерогенные, вызывают развитие холероподобного синдрома; цитотоксины, обладающие цитопатическим действием).

Холерный вибрион во внешней среде обладает своеобразной устойчивостью: он может длительно сохраняться в воде, во влажных субстратах, обладающих слабощелочной или нейтральной реакцией. С другой стороны, холерный вибрион почти сразу погибает при высушивании, в кислой среде он погибает в течение нескольких минут. Источник инфекции — человек — больной и носители. Механизм передачи — фекально-оральный.

Факторы передачи — вода, возможно распространение холеры пищевым путем, некоторые авторы не исключают бытовую передачу.

Характеристика эпидемического процесса.

В эндемичных странах холера регистрируется круглый год, при этом повышенная заболеваемость наблюдается в наиболее жаркий период года. На территориях, частично или полностью свободных от холеры, заболевания возникают чаще всего в период летнего (летне-осеннего) сезонного подъема заболеваемости острыми кишечными инфекциями.

Профилактические и подготовительные мероприятия, проводимые в период угрозы заноса холеры.

1.Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заноса и распространения холеры на территории РФ, проводят специалисты Роспотребнадзора, специалисты органов управления здравоохранением, юридические и физические лица.

2.В комплексный план по санитарной охране территории должен быть включен раздел противохолерных мероприятий, который разрабатываются управлениями Роспотребнадзора.

3.При составлении плана противохолерных мероприятий необходимо учитывать тип административной территории по эпидемическим проявлениям холеры.

4.Мероприятия по организации и обеспечению противоэпидемической готовности на случай выявления больного (трупа) с подозрением на холеру должны включать:

¾формирование медицинского штаба;

¾разработку оперативных планов проведения первичных противоэпидемических мероприятий;

¾формирование противоэпидемической группы медицинского штаба;

¾формирование группы оперативного эпидемиологического анализа для; оценки эпидемиологической обстановки и эффективности проводимых противохолерных мероприятий.

Организация эпидемиологического надзора.

Эпидемиологический надзор за холерой включает систему мер, направленных на своевременное выявление завозных и местных случаев холеры. Осуществляется слежение за циркуляцией холерных вибрионов в объектах окружающей среды путем целенаправленного исследования воды поверхностных водоемов (в зонах санитарной охраны водозаборов, местах массового купания, ниже сброса сточных вод и т. д.).

Все выделенные от людей и из объектов окружающей среды культуры холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп подлежат идентификации с определением токсигенности и чувствительности к антибиотикам.

Организационные и противоэпидемические мероприятия, проводимые в период вспышки холеры и после ее ликвидации.

Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятияв очаге холеры направлены на устранение выявленных и предполагаемых путей и факторов передачи возбудителя инфекции и условий, способствующих дальнейшему распространению холеры.

Перенесшие заболевание холерой или вибриононосительство подлежат бактериологическому обследованию на холеру: в первый месяц проводится бактериологическое исследование испражнений один раз в 10 дней, в дальнейшем - один раз в месяц. В случае выявления вибриононосительства у перенесших холеру они госпитализируются для лечения в инфекционный госпиталь, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляется.

Нормативные документы.Санитарно-эпидемиологические правила 3.1.1.2521–09“Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой на территории Российской Федерации”.

Шкарин Вячеслав Васильевич, д. м. н., профессор, член-корр. РАМН, президент НижГМА – раб. тел.: (831) 439-01-63, e-mail: nnsma@sandy.ru

В статье приведены основные положения разработанной авторами концепции, направленной на совершенствование системы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями. Приведены результаты собственных исследований об эколого-эпидемиологических особенностях госпитальных инфекций в многопрофильных стационарах, в условиях поликлиники, при межстационарном распространении, выявленные характеристики полиэтиологичных инфекций, полученные данные по устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам, послуживших научным обоснованием положений предложенной концепции.

Эпидемиологический надзор за госпитальными инфекциями должен осуществляться дифференцированно, на уровне лечебно-профилактического учреждения и на территории, а также иметь адаптированные параметры при различных видах медицинской помощи населению (стационарной и амбулаторно-поликлинической), в зависимости от специализации (многопрофильные стационары и специализированные отделения/стационары).

Важнейшим направлением борьбы с госпитальными инфекциями (ГИ) является внедрение в практику здравоохранения действенного эпидемиологического надзора (эпиднадзора) и соответствующих его результатам эффек¬тивных мероприятий. Первоочередность этой задачи отражена в Концепции профилактики внутрибольничных инфек¬ций в Российской Федерации [1]. Интенсивные исследования в этом направлении привели к разработке различных систем эпиднадзора, совершенствованию его компонентов [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Однако имеется еще множество нерешенных теоретических, методических и организационных вопросов, препятствующих эффективному контролю за ГИ.

Целью данного исследования было научное обоснование, организационно-методическое обеспечение и оценка эффективности оптимизированной системы эпидемиологического надзора и мероприятий по контролю на основе изучения эпидемиологических особенностей госпитальных инфекций при разных видах медицинской помощи и на территориальном уровне.

Исследование носило комплексный, многолетний характер, включало широкомасштабные описательно-оценочные, аналитические и экспериментальные эпидемиологические, микробиологические и клинические исследования в ЛПУ различного профиля на территории Нижегородской области. Основные результаты приведены в многочисленных публикациях [11, 12, 13, 14, 15]. Итогом исследования явилась разработка концепции многоуровневой системы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями, основанием для которой послужили результаты собственных исследований и осмысление научно-практических данных других авторов. Первым положением концепции является следующее:

Отличительной особенностью эпиднадзора за ГИ по сравнению с другими инфекциями является наличие 2 уровней – уровень ЛПУ (основной) и уровень учреждений Роспотребнадзора и департамента здравоохранения, что отражено в многочисленных работах [1, 2, 3, 4]. Второй уровень требует существенной научно-практической раз¬работки, с учетом закономерностей межстационарного распространения ГИ и циркуляции штаммов. В нашем исследовании мы применили системный подход к изучению эпидемического процесса ГИ и, основываясь на социально-экологической концепции эпидемического процесса Черкасского Б.Л. [16, 17], рассмотрели распространение ГИ на территории как соцэкосистемный уровень развития эпидемического процесса данной группы инфекций. Несмотря на определенную обособленность стационаров с образованием своей соцэкосистемы, данная система является открытой и на нее влияют факторы, находящиеся и вне стационара, включая эпидемиологическую обстановку на территории, определяющую частоту заносов инфекции в стационар, социально-экономические факторы, определяющие контингент пациентов, материально-техническое обеспечение стационара и другие.

Эпидемический процесс ГИ может распространяться за пределы конкретного ЛПУ с тремя основными путями: вынос инфекции во вне-больничные условия без распространения или с возникно¬вением домашних очагов; занос в амбулаторно-поликлиническое учреждение с возможностью перекрестного инфицирования пациентов и персонала; занос в другой стационар с возможностью дальнейшего внутри-больничного распространения.

Был осуществлен оперативный анализ заболеваемости нозокомиальными сальмонеллезами в Нижегородской области в период ухудшения эпидемической обстановки с 2001 г. и ретроспективно с 1982 г. Значимость нозокомиального типа эпидемического процесса установлена на основании данных о существенной заболеваемости нозокомиальными сальмонеллезами (0,29‰OO - 2,43‰OO), большом числе внутрибольничных вспышек (23 вспышки из 91 - 25,3%, пострадали 319 человек), повышенной заболеваемости медицинского персонала и неорганизованных детей, особенно первого года жизни, за счет вовлечения детских стационаров, поражении различных ЛПУ, существенной доле Salmonella Typhimurium и присутствии в этиологической структуре других сероваров, склонных к циркуляции среди людей в качестве возбудителей ВБИ.

Для нозокомиальных сальмонеллезов на территории Нижегородской области в 1982-2004 гг. было характерно 2 периода роста вспышечной заболеваемости, возникших в межэпидемические периоды общей заболеваемости сальмонеллезами, существенно отличавшихся по заболеваемости, числу и характеристикам вспышек, территориальному распределению и этиологии. Во второй период (2001-2004 гг.) по сравнению с первым периодом (1982-1987 гг.) заболеваемость и число внутрибольничных вспышек были выше, нозокомиальные сальмонеллезы преобладали в структуре вспышечной заболеваемости и определили ее рост, характерно было поражение ЛПУ только г. Нижнего Новгорода, вовлечение стационаров различного профиля и изменение этиологии - рост S. Typhimurium и появление в качестве возбудителя нового серовара S. Virchow (серогруппа С1), до этого периода редко встречавшегося, отсутствие среди возбудителей актуальных ранее сероваров (S. Haifa, S.nfantis).

Выявленные современные региональные характеристики нозокомиального сальмонеллеза, обусловленного S. Typhimurium, в целом соответствовали установленным ранее особенностям данного сальмонеллеза [18, 19]. Для нозокомиального сальмонеллеза, вызванного редким воз¬будителем S. Virchow, были характерны все типичные признаки, но были и достоверны отличия от вспышек, обусловленных S. Typhimurium: большая продолжительность (в среднем 33 vs 24 дня, p 0,05).

- Микробиологическая характеристика: этиологическое разнообразие, широкий спектр микроорганизмов-
ассоциантов и их сочетаний (выделено 15 родов и 32 вида микроорганизмов), ведущее значение стафилококков (35,7±4,17%), преимущественно 2-компонентный состав ассоциаций (72,3±1,1%), но с возможным включением до 6 ассоциантов (1,3±1,5%), высокая ассоциативность микро-организмов, микробиологические отличия ассоциантов от возбудителей моноинфекций – более высокая встречаемость полирезистентных возбудителей (64,8±4,2% vs 49,1±7,4%, p 0,05), включая и вспышечные штаммы сальмонелл, получивших межстационарное распространение. Выявлена широкая вариабельность доли устойчивых к дезинфектантам микроорганизмов в различных ЛПУ в пределах от 7,14 до 86,7%.

Устойчивость микрофлоры присутствовала по отношению ко всем изученным группам дезинфектантов, но в различной степени, наибольшая – к средствам на основе четвертично-аммониевых соединений (25,0±4,2% культур, p

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Ковалишена Ольга Васильевна. Эколого-эпидемиологические особенности госпитальных инфекций и многоуровневая система эпидемиологического надзора : диссертация . доктора медицинских наук : 14.00.30 / Ковалишена Ольга Васильевна; [Место защиты: ГОУВПО "Нижегородская государственная медицинская академия"].- Нижний Новгород, 2009.- 376 с.: ил.

Содержание к диссертации

ВВЕДЕНИЕ 3-11 стр.

ГЛАВА І.Особенности госпитальных инфекций в ЛПУ

различного профиля и (Организация эпидемиологического

надзора (обзор литературы) - р "

1.1.Состояние проблемы внутрибольничных инфекций при 12 - 25 стр.

разных видах медицинской помощи населению

Особенности госпитальных инфекций различной этиологии 26 - 39 стр.

Система эпиднадзора за госпитальными инфекциями и 40-52 стр. характеристика ее компонентов

ГЛАВА 2.0рганизация исследования. Материалы и методы 53 — 69 стр.

ГЛАВА 3. Эпидемиологические особенности госпитальных 70-153 стр.

инфекций в многопрофильных ЛПУ и эпидемиологический

3.1.Эпидемиологическая характеристика госпитальных 72 _ 93 стр.

инфекций в многопрофильных ЛПУ

3.2.0ценка микробного пейзажа в многопрофильном ЛПУ 93 - 104 стр.

З.З.Эпидемиологические особенности гнойно-септических 104-142 стр.

инфекций определенной этиологии и циркуляция возбудителей в многопрофильных ЛПУ

Характеристика эпидемического процесса гнойно- jq4 _ 126 стр. септической инфекции синегнойной этиологии в детском многопрофильном стационаре

Эпидемиологическая и микробиологическая J26 —142 стр. характеристика полиэтиологичных гнойно-септических

инфекций у пациентов хирургического отделения
3.4.Эпидемиологический надзор и комплекс мероприятий в 142 —153 стр.

многопрофильных ЛПУ с учетом их эколого-эпидемиологических особенностей

ГЛАВА 4. Госпитальные гнойно-септические инфекции в 154 - 189 стр.

амбулаторно-поликлинических учреждениях, организация эпиднадзора и комплекс мероприятий

ГЛАВА 5. Эпидемиологическая оценка нозокомиальных j90 - 242 стр.

сальмонеллезов на территориальном уровне. Особенности эпидемиологического надзора и комплекс мероприятий.

5.1.Характеристика эпидемического процесса сальмонеллезов в \щ _ 198 стр. Нижегородской области за многолетний период.

5.2.Анализ вспышечной заболеваемости сальмонеллезами, 199-219 стр.

обусловленными S.Typhimurium и S.Virchow, в ЛПУ различного профиля.

5.3.Микробиологическая характеристика штаммов 219 - 230 стр.

S.Typhimurium и S.Virchow, выделенных в различных ЛПУ 5.4.Организация эпидемиологического надзора и мероприятий 230 — 242 стр.

по борьбе с нозокомиальными сальмонеллезами в ЛПУ и на

ГЛАВА 6. Мониторинг устойчивости к дезинфицирующим

средствам возбудителей госпитальных инфекций

ГЛАВА 7. Концепция многоуровневой системы

АМП - антимикробные препараты АПУ - амбулаторно-поликлинические учреждения БЛРС - р-лактамазы расширенного спектра ВБИ - внутрибольничные инфекции ГИ - госпитальные инфекции ГСИ - гнойно-септические инфекции Дезсредства - дезинфицирующие средства ИМП - инфекции мочевыводящих путей ИОД - инфекции органов дыхания

ИОХВ — инфекции в области хирургического вмешательства ИГШП — инфекции, передающиеся половым путем КНС - коагулазонегативные стафилококки ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения МКБ-10-Международная классификация болезней, 10-й пересмотр ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ОРН - отделение реанимации новорожденных ГШ - плазмидный профиль ЧАС - четвертично-аммониевые соединения Эпиднадзор - эпидемиологический надзор AF - атрибутивная фракция

MRCNS - метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки MRSA - метициллино/оксациллинорезистентный S.aureus MRSE - метициллино/оксациллинорезистентный S.epidermidis NCCLS- Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам США

R - абсолютный риск RD - разность рисков RR - относительный риск

Введение к работе

На современном этапе развития медицины проблема госпитальных инфекций (ГИ) рассматривается как одна из актуальных медицинских и социально-экономических проблем, являющаяся приоритетной для здравоохранения России и других стран во всем мире [4, 15, 22, 23, 51, 60, 61, 93, 95, 102, 103, 109, ПО, 112, 115, 130, 132, 141, 154, 172, 174, 176, 192, 202, 203, 255, 278, 288, 291,293,331].

Актуальность ГИ, и, прежде всего, внутрибольничных инфекций (ВБИ), определяется необоснованно высоким уровнем заболеваемости и распространенности. По данным ВОЗ, в среднем 8,7% госпитализированных пациентов имели ВБИ, с колебаниями по регионам от 7,7% до 11,8% [331]. ВБИ в США поражают от 2 до 5 миллионов пациентов ежегодно и обуславливают 88 000 смертей, занимая второе место по частоте осложнений госпитализации [322, 202, 203]. Заболеваемость ВБИ составляет в Швейцарии 117 на 1000 пациентов, в Чехии - 163/_{0 о, в Испании - 100 0 /_{00 , в США - 50/_{00 [95]. В России эпидемическая ситуация по ВБИ оценивается как напряженная, ежегодно регистрируется около 30-50 тысяч случаев инфекции, показатели заболеваемости в субъектах РФ колеблются от 1,4/_{00 Д 39,9/_{00 [93, 62, 95]. По оценкам специалистов, реальное число случаев достигает 2 - 2,5 миллиона человек (1-1,5%) населения страны), ВБИ переносят 10-15% новорожденных, 16% (5-21%) оперированных пациентов [132, 172, 140, 139].}}}}}

Проблема профилактики ВБИ в настоящее время рассматривается более широко, как оставляющая часть проблемы обеспечения безопасности пациентов и персонала в ЛПУ [22, 53, 116, 127, 130, 202]. Важным шагом стало вступление России во Всемирный Альянс за безопасность пациентов ВОЗ [95]. Подписав 3 июля 2006 г. заявление о поддержке контроля над ВБИ, РФ определила обеспечение безопасности пациентов как стратегическое направление в политике охраны здоровья населения страны.

В течение последних десятилетий произошли существенные изменения в понимании причин и условий возникновения и закономерностей распространения ГИ. Доказано, что ВБИ в определенной мере являются порождением медицинских технологий, что требует разработки иных подходов к профилактике. Расширились научные знания об экологии микроорганизмов-возбудителей ВБИ, механизмах формирования и распространения госпитальных штаммов. Осуществлен ряд мер, направленных на борьбу с ВБИ на государственном

Однако имеется еще множество нерешенных вопросов теоретического, методического и организационного плана, которые препятствуют эффективной профилактике ГИ (ВБИ). Так, наиболее полно исследованы особенности эпидемического процесса ГИ в отделениях и стационарах различного профиля, прежде всего хирургического. Сформулировано представление об экосистеме хирургического стационара [21, 22]. В то же время эколого-эпидемиоло-гические особенности многопрофильных стационаров, являющихся основным типом ЛПУ, изучены крайне мало, зачастую они рассматриваются только как сумма отделений различного профиля. В этой связи расширение научных знаний о закономерностях инфекций в рамках многопрофильных ЛПУ в целом, совершенствование на основе социо-экологических особенностей адаптированного эпиднадзора, является актуальным направлением исследований.

Требуется разработка научно-методических подходов к эпиднадзору и профилактике ГИ при различных видах оказания медицинской помощи — амбу-латорно-поликлинической и стационарной. Вопросы эпидемиологии ГИ в ам-булаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) изучены недостаточно, а эпи-днадзор и мероприятия по контролю применяются те же, что и в стационарах, без учета особенностей инфекций на этапе достационарной помощи. Неадаптированный перенос параметров эпиднадзора не позволяет достичь эффекта в

борьбе с ГИ. Между тем основным видом медицинской помощи является именно поликлиническая, а в условиях современного реформирования здравоохранения имеется тенденция к увеличению объема и расширению помощи на догоспитальном этапе [13, 14, 55, 72, 73, 74, 113, 152, 262].

Важным для отечественного здравоохранения является развитие эпиднад-зора на уровне учреждений Роспотребнадзора, департаментов здравоохранения, т.е. на территориальном уровне, что особенно востребовано в условиях реформирования Госсанэпидслужбы [47, 61, ПО, 115, 126, 137, 141, 154, 170, 174]. Необходимость оптимизации эпиднадзора на уровне территории обусловлена также расширением представления о ГИ, не замыкающихся в пределах ЛПУ, но имеющих и территориальное распространение, неполную автономность эпидпроцессов ВБИ и внебольничных инфекций, глобальных тенденциях нарастания резистентности и других явлениях [45, 65, 66, 78, 178, 209, 227, 228, 232, 257, 268, 303, 325, 329, 331].

Требуется дальнейшее изучение особенностей эпидемического процесса и совершенствование эпиднадзора за ГИ различной этиологии и смешанными инфекциями, вызываемыми микробными ассоциациями [18, 26, 28, 45, 48, 58, 76, 80, 84, 85, 108, 114, 136, 142, 148, 153, 161, 194, 197, 216, 221, 287, 308, 326]. В условиях роста заболеваемости ВБИ, их полиэтиологичности, большого адаптационного потенциала условно-патогенных микроорганизмов, нарастания устойчивости к антимикробным препаратам (АМП) назрела необходимость системного изучения устойчивости к дезинфицирующим средствам (дезсредст-вам) микрофлоры ЛПУ и осуществления мониторинга этого показателя [162, 208, 301, 302, 328]. Актуальность этой проблемы определяется также значительным расширением спектра применяемых дезсредств, отсутствием определенной стратегии и тактики их применения, недостаточным методическим обеспечением вопросов дезинфекции [5, 122, 167].

Решение этих вопросов и внедрение в практику здравоохранения действенного эпиднадзора и эффективных мероприятий являются важнейшими направлениями борьбы с ГИ (ВБИ).

Цель данного исследования - научное обоснование, организационно-методическое обеспечение и оценка эффективности оптимизированной системы эпидемиологического надзора и мероприятий по контролю на основе изучения эколого-эпидемиологических особенностей госпитальных инфекций при разных видах медицинской помощи и на территориальном уровне.

Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи исследования:

1. Установить эколого-эпидемиологические особенности ГИ в многопрофиль
ных ЛПУ:

1.1 .Оценить общую эпидемиологическую обстановку и заболеваемость ГСИ в различных многопрофильных ЛПУ.

Дать оценку микробному пейзажу в многопрофильном стационаре.

Изучить эпидемиологические характеристики ГСИ определенной этиологии и циркуляцию возбудителей в многопрофильном ЛПУ на модели синег-нойной инфекции и полиэтиологичных ГСИ.

Дать характеристику ГСИ хирургических поликлинических пациентов и выявить эколого-эпидемиологические особенности хирургических отделений поликлиник по сравнению с хирургическими отделениями стационаров.

Определить особенности эпидемического процесса ГИ на территориальном (межстационарном) уровне на модели нозокомиальных сальмонеллезов.

Изучить заболеваемость сальмонеллезами на территории Нижегородской области за многолетний период.

Оценить вспышечную заболеваемость нозокомиальными сальмонеллеза-ми, обусловленными Salmonella Typhimurium и Salmonella Virchow.

Дать комплексную микробиологическую характеристику штаммов сальмонелл, вызвавших вспышки в ЛПУ г. Нижнего Новгорода с территориальным распространением.

Изучить устойчивость возбудителей ГИ к ДС и разработать организационно-методические подходы к ее мониторингу как компоненту эпиднадзора.

Обосновать и разработать оптимизированный эпиднадзор за ГИ и комплекс мероприятий по контролю при ГИ различной этиологии, разных видах медицинской помощи (стационарной, поликлинической) и на уровне территории.

севаемости различных микроорганизмов. Впервые выделены различные типы отделений по их роли в поддержании эпидемического процесса и циркуляции возбудителя в многопрофильном ЛПУ '(на модели синегнойной инфекции и но-зокомиальных сальмрнеллезов).

Впервые дана комплексная характеристика полиэтиологичных инфекций у хирургических пациентов, выявлены клинико-эпидемиологические и микробиологические отличия данных инфекций от моноэтиологичных, установлен факт наличия госпитальных ассоциаций, определены их характеристики, особенности циркуляция и формирования.

Установлены впервые эколого-эпидемиологические особенности хирургических поликлинических отделений, отличающиеся от аналогичных отделений стационаров лечебно-диагностическим процессом, контингентом пациентов, особенностями ГСИ; разработана классификация ГСИ хирургических поликлинических пациентов по условиям возникновения на основании их выраженных эпидемиологических, микробиологических и клинических отличий.

Впервые изучено территориальное распространение нозокомиальных сальмонеллезов с вовлечением различных ЛПУ. Впервые определены особенности нозокомиального сальмонеллеза, обусловленного S. Virchow, в сравнении с сальмонеллезом, вызванным S. Typhimurium.

Впервые на основании комплекса исследований, включавшего лабораторные испытания, скрининговые исследования, эпидемиологический и микробиологический мониторинг в ЛПУ, дана характеристика устойчивости микрофлоры ЛПУ к дезсредствам. Определены разные состояния чувствительности микрофлоры, подходы к мониторингу устойчивости и коррекции дезинфекционного режима.

На основании новых данных об эколого-эпидемиологических особенностях ГИ теоретически обоснована и разработана концепция многоуровневой системы эпиднадзора за ГИ, определяющая стратегию и тактику эпиднадзора и контроля при разных видах медицинской помощи и на уровне территории.

Практическая значимость и внедрение результатов работы

Полученные результаты позволили оптимизировать общие принципы эпиднадзора, разработать дифференцированный подход и адаптированные параметры компонентов эпиднадзора в многопрофильных стационарах с учетом различных типов отделений и этиологии ГСИ, в АПУ и на территориальном уровне. Внедрение оптимизированного многоуровневого эпиднадзора и ком-

плекса мероприятий продемонстрировало их высокую фактическую эффектив
ность В борьбе С ГИ. :

Для оптимизации эпиднадзора в АПУ разработаны критерии дифференцирования ГСИ по условиям возникновения, алгоритм диагностики ГСИ и действий госпитального эпидемиолога по эпиднадзору и контролю, методика выявления манипуляций высокого риска инфицирования пациентов и персонала и мероприятия по снижению риска.

В плане совершенствования эпиднадзора за нозокомиальными сальмонел-лезами были введены критерии оценки эпидемиологической ситуации в ЛПУ (благополучная, неустойчивая, неблагополучная), обосновано выделение неблагополучных и проблемных по нозокомиальным сальмонеллезам ЛПУ- с различными параметрами эпиднадзора и комплексом мероприятий.

Разработаны теоретические и организационно-методические основы мониторинга устойчивости к дезсредств микроорганизмов в различных ЛПУ и на территории как обязательного компонента эпиднадзора и основы для коррекции дезинфекционного режима.

Положения, выносимые на защиту

1. Имеются выраженные эколого-эпидемиологические особенности разных ти
пов отделений стационаров, многопрофильных ЛПУ и хирургических поли
клинических отделений, включая общую эпидемиологическую обстановку, ха
рактеристику лечебно-диагностического процесса, особенности микробного
пейзажа и эпидемического процесса ГСИ, что требует дифференцированного
подхода к эпиднадзору и мероприятиям при разных видах медицинской помо
щи.

2. Госпитальные инфекции способны к межстационарному распространению с
вовлечением различных ЛПУ и выносом инфекции из ЛПУ, территориальной
циркуляции госпитальных штаммов, что установлено на примере нозокомиаль-

ных сальмонеллезов и определило особенности организации эпиднадзрра и комплекса мероприятий на территориальном уровне и в ЛПУ.

Мониторинг устойчивости к дезинфектантам микроорганизмов-возбудителей ГИ является обязательным компонентом эпиднадзора в стационарах, амбулаторно-прликлинических учреждениях и на территории вследствие наличия устойчивости микрофлоры ЛПУ к дезисредствам различных групп, более высокого порога чувствительности госпитальным-штаммов к дезинфектантам, видовых различий устойчивости микроорганизмов, вариабельности спектра, уровня и других характеристик устойчивости в различных ЛПУ.

Концепция многоуровневой системы эпиднадзора и разработанные на ее основе адаптированные компоненты и параметры эпиднадзора позволяют осуществлять полное информационное обеспечение, качественную эпидемиологическую диагностику и принимать соответствующие управленческие решения, что обеспечивает разработку эффективных мероприятий и снижение заболеваемости ГИ (ВБИ).

Результаты исследования опубликованы в 54 печатных работах.

Читайте также: