Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз чем лечить

Распространенной грибковой инфекцией ногтей является дистальный подногтевой онихомикоз. Болезнь характеризуется потускнением ногтевой пластины, окрашиванием ее в желтый цвет и появлением на ней поперечных борозд. Заболевание постоянно соединяется с латеральной формой онихомикоза. По мере развития болезни начинают крошиться и отпадать участки ногтевой пластины, что приводит к их полному разрушению.

Причины заболевания

Дистально-латеральный оникомикоз — инфекционное заболевание. Возбудителем этой формы онихомикоза является грибок Trichophyton rubrum (Трихофитон красный). Болезнь обусловливается попаданием инфекции на ногтевые пластины с инфицированного кожного покрова стоп. При ослабленном иммунитете болезнетворный микроорганизм начинает быстро размножаться и поражает подногтевые участки конечностей.

В 75—90% случаев возбудителем грибкового заболевания ногтей является Trichophyton rubrum.

Причинами возникновения дистального и латерального подногтевого онихомикоза являются:

• ослабленная иммунная система;
• хронические заболевания эндокринной системы — сахарный диабет;
• ВИЧ-инфекция;
• заболевания сосудистой системы;
• длительная антибиотикотерапия;
• кожные болезни — ихтиоз, красный лишай;
• хождение босиком в местах общественного пользования — саунах, бассейнах, банях;
• использование чужих предметов личной гигиены — тапок, мочалок, подстилок, полотенец;
• порезы, царапины, мозоли кожных покровов;
• механические травмы ногтевых пластин;
• постоянное ношение тесной или закрытой обуви;
• повышенная потливость стоп из-за некачественной обуви.

Вернуться к оглавлению

Как проявляется?

Инфицирование происходит со свободного края ногтевой пластины. Патогенный микроорганизм, попадая в ее структуру, начинает активно размножаться. Патологический процесс характеризуется следующими этапами:

1. Появляется заноза или бледно-желтое круглое пятно на внутренней поверхности ногтя, ощущается зуд.
2. Подногтевые ткани становятся плотными, красными, отечными.
3. Пластина утолщается, становится мутной, ее края приподнимаются верх. При надавливании на кожные покровы вокруг ощущается боль.
4. Поврежденные участки сильно крошатся, появляется подногтевой гиперкератоз.
5. Ноготь отваливается, пустое ногтевое ложе покрывается затвердевшими чешуйчатыми пластинками.

Вернуться к оглавлению

Методы диагностики дистального и латерального онихомикоза

Основными процедурами диагностики дистально-латеральной формы онихомикоза являются:

• Внешняя оценка. Оценивается поверхность, цвет и толщина ногтевой пластины. Анализируются клинические признаки болезни.
• Микроскопия. Проводится микроскопическое исследование соскоба с поврежденных областей или с небольших, измененных болезнью, фрагментов. Определяется форма онихомикоза и морфология грибка.
• Микробиологический посев. Посев проводится на специальные обогащенные среды и определяет наличие в пораженных участках колоний грибковой инфекции.

Вернуться к оглавлению

Общие рекомендации к терапии дистально-латерального онихомикоза

Если в результате диагностических процедур выявляются споры и мицелии патогенного микроорганизма, то заболевание считается подтвержденным. Врач-дерматолог или врач-миколог назначает курс лечебной терапии. Лечение дистально-латерального онихомикоза на начальной стадии проводится наружно. Лечебная терапия включает:

• Прием антибактериальных и противогрибковых медикаментов.
• Воздействие на ногтевые пластины и пораженные участки вокруг наружными противогрибковыми средствами.
• Хирургическое удаление пораженных участков при их сильном уплотнении и полном повреждении грибком.
• Использование медпрепаратов или физиопроцедур, улучшающих ток крови в конечностях.

Вернуться к оглавлению

Основные медикаменты для лечения дистально-латерального онихомикоза и их лечебное свойства представлены в таблице:

Для лечения дистального и латерального онихомикоза медикаменты, и их дозировку назначают только квалифицированные специалисты.

Продолжительность лечения дистально-латерального онихомикоза обуславливается индивидуальными свойствами человеческого организма. Для быстрого восстановления ногтевых пластин рекомендуется:

• регулярно их подпиливать;
• ежедневно обрабатывать подногтевые участки молочно-салициловым коллодием;
• насухо вытирать мокрые руки;
• использовать натуральные лечебно-укрепляющие ванночки.

Вернуться к оглавлению

Профилактические меры

Для предотвращения развития дистально-латеральной формы онихомикоза рекомендуется:

• не пользоваться чужими предметами гигиены;
• носить специальную обувь в общественных местах;
• одевать перчатки при работе с химическими средствами;
• проводить регулярную дезинфекцию помещений;
• уменьшать потливость конечностей.

Для предупреждения грибковых инфекций необходимо повышать иммунитет и соблюдать правила личной гигиены. Рекомендуется при любом травмировании кожных покровов использовать антибактериальные средства, применять средства народной медицины для укрепления и дезинфекции ногтей. При появлении любых признаков заболевания нужно обращаться к специалистам и не заниматься самолечением.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Онихомикоз – инфекционное заболевание ногтей грибковой этиологии, вызываемое дерматомицетами, дрожжевыми или плесневыми грибами. Во всех странах мира это одно из наиболее распространенных заболеваний кожи и ее придатков. По данным разных авторов, частота онихомикоза в популяции составляет от 2 до 14%. Однако истинная картина распространенности заболевания традиционно считается большей – не менее 10–20% населения [1,2]. В России количество больных онихомикозами варьирует от 4,5 до 15 миллионов человек.

Распространение онихомикозов в значительной степени зави¬сит от климатических и социальных условий, возраста, пола, профессии, сопутствующих заболеваний и других факторов.
Климат
Грибковые инфекции ногтей стоп чаще встречаются в странах с умеренным и холодным климатом, где люди носят плотную и тесную обувь, создающую благоприятные условия для развития инфекции, а также в тропических и субтропических странах, чему способствуют высокая температура окружающей среды и высокая влажность.
Возраст
Онихомикозы наблюдаются преимущественно у лиц среднего возраста и пожилых, однако за последние годы их распространенность увеличилась среди детей и подростков. Считается, что заболеваемость онихомикозом повышается с возрастом в 2,5 раза через каждые 10 лет и возрастает с 3% у детей и подростков до 50% у пожилых людей [3]. Этому способствуют снижение скорости роста ногтевых пластин, нарушение трофики ногтевого ложа, ангиопатии.
Пол
Мужчины болеют онихомикозом в 1,5–3 раза чаще, чем женщины, однако женщины чаще обращаются к врачу.
Профессия
Онихомикозы чаще регистрируются у жителей крупных промышленных мегаполисов, чем у жителей сельской местности. Род деятельности имеет большое значение в эпидемиологии онихомикозов: так, чаще грибковое поражение встречается у шахтеров, рабочих металлургического производства, технического персонала атомных электростанций, что обусловлено разнообразными вредными факторами данных видов производств (запыленность, загазованность, высокая температура, ионизирующее излучение и т.п.). В группу риска входят также работники бань, душевых, прачечных, обслуживающий персонал лечебных учреждений (массажисты, ортопеды и др.), домов отдыха, спортсмены и военнослужащие.
Сопутствующие заболевания
Основными предрасполагающими к онихомикозу факторами являются периферические ангиопатии (ве­ноз­ная недостаточность, синдром Рейно, лимфостаз), ожи­рение, различные деформации стопы, сахарный диабет, при котором заболеваемость увеличивается до 30% [4]. Также способствуют развитию грибкового поражения различные иммунодефицитные состояния. У больных СПИДом кожа и ногти обсеменены грибковой флорой в 5 раз чаще, чем у лиц без ВИЧ–инфекции. Высок риск развития онихомикоза у больных, принимающих кортикостероидные препараты, цитостатики и антибиотики.
Этиология онихомикозов
В настоящее время насчитывается около 50 видов грибов, которые могут инфицировать ногтевую пластинку [1]. Все возбудители онихомикозов принято делить на 3 группы: дерматомицеты, дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы. Роль многих грибов, как возможных возбудителей онихомикоза, в настоящее время до конца не установлена, однако не подлежит сомнению тот факт, что основными возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты, на долю которых приходится около 80–90% случаев онихомикоза [1–3,5].
Около 20 видов дерматофитов могут вызвать поражение ногтевых пластинок, но наиболее часто встречаются следующие: Trichophyton rubrum, Tricho­phyton mentagrohytes и Epidermophyton floccozum, они распространены преимущественно в странах Европы и Север­ной Америки. Главным возбудителем онихомикозов явля­ется Т. rubrum. В России, западноевропейских странах и в США около 80% всех случаев онихомикозов вызвано Т. rubrum. На втором месте по частоте встречаемости среди дерматофитов находится Т. mentagrophytes var. interdigitale, на долю которого приходится около 10–20% случаев дерматофитии ногтей. Гораздо реже возбудителями онихомикозов становятся следующие виды дерматофитов: E. floccosum, Т. tonsurans, M. gypseum, M. audounii, M. cannis. В раз¬личных эндемических районах иногда встречаются Т. violaceum, Т. concentricum, Т. gourvilii, Т. soudanense, Т. menginii.
Вторыми по частоте после дерматофитов возбудителями онихомикоза являются Candida spp, доля которых в числе возбудителей онихомикозов стоп невелика и составляет 5–10%.
Среди плесневых грибов в ногтевых пластинках чаще выявляются следующие виды: Aspergillus spp., Fusarium spp., Acremonium spp., Scopulariopsis brevicaulis, Scytalidium spp [1].
Патогенез
Как было сказано выше, основными возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты. Для этих грибов характерна выраженная кератофильность, способность разрушать и усваивать кератин. Дерматомицеты обладают широким набором протеолитических ферментов, позволяющих им проникать в кожу и ногти. Как правило, дерматофиты поражают вначале кожу стоп, а затем распространяются на ногти. Грибы проникают в ноготь 3 путями:
• через подногтевую выемку или гипонихий из–под дистального края ногтевой пластинки;
• через дорсальную часть ногтевой пластинки;
• через проксимальный ногтевой валик.
Чаще всего дерматомицеты внедряются в ноготь из–под дистального, т.е. свободного или латерального края ногтевой пластинки, при этом основные патологические процессы происходят не в самой пластинке, а под ней, в ложе ногтя. Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускорением пролиферации, что приводит к образованию подногтевого гиперкератоза. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого ложа нарушает соединение ложа с пластинкой ногтя, вследствие чего на ранних стадиях преобладают явления онихолизиса (отделение пластинки от ложа ногтя) [6]. Из ногтевого ложа возбудители распространяются в проксимальном направлении. Проникая в пластинку ногтя, грибы вызывают ее медленное разрушение. Как правило, таким путем поражает ногтевую пластинку T. rubrum.
Немногие грибы способны проникнуть в ноготь непосредственно через ногтевую пластинку, а именно через дорсальную часть. Это грибы, у которых наиболее выражена кератолитическая способность. К таким дерматомицетам относится Т. mentagrophytes var. interdigitale, который значительно быстрее и сильнее разрушает ногтевую пластинку, чем Т. rubrum.
Третий путь, по которому грибы проникают в ноготь, лежит через проксимальный ногтевой валик. Попадая под проксимальный валик, грибы оказываются в конеч­ной части матрикса. Отсюда они проникают под пластинку ногтя, в ложе или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения в ногте.
Несколько иной способ проникновения в матрикс и пластинку ногтя наблюдается при кандидозе ногтей. При нем сначала возникает воспаление проксимального валика – паронихия. Отек, утолщение и изменения формы валика приводят к тому, что кожица ногтя – кутикула – отделяется от дорсальной поверхности пластинки. Следует отметить, что кандидозный онихомикоз гораздо чаще встречается на руках, нежели на ногах.
Большинство плесневых грибов считаются непатогенными и неспособными самостоятельно вызывать онихомикозы, однако некоторые из них признаны самостоятельными возбудителями. К таковым относят Scyta­li­dium dimidiatum и S. hyalinum, по патогенности не уступающие дерматофитам. Инфекции, вызванные эти­ми грибами, встречаются преимущественно в странах с субтропическим и тропическим климатом. По данным европейских исследований, плесневый грибок Scopula­ri­op­sis brevicaulis встречается в 3% всех случаев онихомикоза [1].
Внедрению грибов в область ногтя предшествует повреждение или разрушение ограничивающих ее структур. К этим факторам относятся:
• механические травмы ногтевой пластинки;
• химические факторы (постоянный контакт с водой, синтетическими моющими средствами, обезжиривающими средствами);
• ношение тесной, узкой обуви из синтетических материалов (создание влажной и теплой среды, способствующей росту и размножению грибов);
• индивидуальные особенности потоотделения (при преобладании симпатического типа вегетативной системы);
• различные деформации и анатомические особенности стопы (плоскостопие, узость межпальцевых промежутков и связанная с этим плохая аэрация стопы);
• скорость отрастания ногтевых пластинок.
Клинические проявления и классификация онихомикозов
В российской дерматологии различают три типа онихомикоза: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический, или атрофический [7–9].
При нормотрофическом типе изменяется лишь окраска ногтей, ногтевая пластинка длительно сохраняет свою конфигурацию и толщину. Однако внутри самой пластинки появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до охряно–желтого, постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя, однако, блеск и неизмененную толщину (рис. 1).
При гипертрофическом типе ногтевая пластинка заметно утолщается за счет развития подногтевого гиперкератоза, ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется, вплоть до образования онихогрифоза (рис. 2). При осмотре свободного края ногтевой пластинки спереди и с боков заметна своеобразная изъеденность. При этой форме онихомикоза стоп больные нередко испытывают боль при ходьбе.
Для онихолитического типа характерно довольно быстрое отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа, при этом ноготь становиться тусклым, имеет буровато–серую окраску. Обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями, проксимальная часть долгое время может оставаться без существенных изменений (рис. 3).
В настоящее время зарубежные и отечественные клиницисты наиболее часто предлагают использовать следующую классификацию онихомикозов:
• дистальный или дистально–латеральный онихомикоз;
• белый поверхностный онихомикоз;
• проксимальный субунгвальный онихомикоз;
• тотальный дистрофический онихомикоз.
Наиболее часто онихомикоз, обусловленный дерматофитами, представлен дистальной и латеральной формами, при которых, как уже говорилось, гриб попадает в ногтевое ложе и ногтевую пластинку под ее свободным краем или через латеральную ногтевую складку. При этой форме вначале наблюдается онихолизис у свободного и боковых краев ногтя, пластинка теряет прозрачность, становится белесой или желтой (рис. 4). Край ногтя крошится и истончается. Ноготь выглядит утолщенным за счет подногтевого гиперкератоза. Патоло­гический процесс может долгое время протекать в виде краевого поражения, иногда, прогрессируя, захватывать все большие части ногтя. Чаще это выглядит как белые полоски, идущие от края ногтя к его проксимальной части. Завер­шающей стадией заболевания является поражение всей видимой поверхности ногтя и вовлечение в процесс ма­трикса, который приводит к дистрофии ногтя.
Проксимальный онихомикоз – редкая форма поражения ногтевой пластинки. При ней гриб–па­тоген обычно пенетрирует ногтевую пластинку со сто­роны заднего кожного ва­ли­ка. Классическая проксимальная форма онихомикоза проявляется тем, что в области полулуния ногтя появляется белое пятно, постепенно продвигающееся к свободному краю (рис. 5).
При тотальном онихомикозе патологические изменения захватывают всю ногтевую пластинку (рис. 6).
Отдельно выделяется белый поверхностный они­хомикоз (микотическая лейконихия), характеризующийся опалово–бе­лыми пятнами, которые появляются обычно у заднего валика ногтя и распространяются затем на весь ноготь. Наиболее часто такая клиническая картина характерна при поражении ногтевой пластины Т. mentagrophytes var. interdigitale (рис. 7).
Диагностика
Для лабораторной ди­аг­ностики онихомикозов у нас в стране используется микроскопическое и культуральное исследование. Чаще всего микроскопия проводится с помощью КОН–теста, при этом материал обрабатывают 10–30% раствором едкого калия, чтобы растворить кератин, и изучают под све­товым микроскопом. Ми­кро­скопическое исследование дает заключение только о грибковой природе инфекции, но не о виде гри­ба–воз­бу­дителя.
Для культурального исследования используют посев материала на стандартную среду Сабуро. Иденти­фикацию видов обычно проводят при микроскопическом исследовании выросшей культуры или путем пересева на селективные среды. Следует отметить, что, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чувствительность культурального метода не превышает 20–50% [1].
В последние годы в нашей стране и за рубежом идут поиски новых методов диагностики, в частности, ДНК–ди­агностики. В на­шей стране были разработаны и успешно применены в кли¬нических условиях первые генетические зонды для прямой диаг­ности¬ки дерматофитии ко­жи, волос и ногтей. На ос­но­ве полученных данных был разработан парный тест для диагностики онихомикоза, использующий 2 праймера, спе¬цифичные для Т. rubrum и Т. mentagrophytes. Первые испытания нового метода ПЦР–диаг­нос­тики дерматофитов показали его высокую чувствительность, которая составила около 94% [10].
Лечение
Этиотропное лечение онихомикоза бывает местным (на¬ружным) – противогрибковый препарат наносят на пора¬женный ноготь, или системным, когда препарат назначают внутрь, и он попадает в ногтевую пластину через кровь. Недостатком местной терапии является то, что при нанесе¬нии препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя, способного не только поражать ногтевую пла¬стину, но и проникать в ногтевое ложе, глубокие слои дер¬мы и даже в костномозговой канал пальцев, особенно при проксимальном и тотальном онихомикозе. Как показывает практика, одно только местное лечение в большинстве слу­чаев не приводит к полному излечению пациентов. Местная терапия эф­фек­тивна только в случае лечения поверхностной белой и дистально–латеральной форм онихомикоза, причем лишь в том случае, когда поражено менее 1/3 ногтевой пластинки. В качестве наружных противогрибковых средств на сегодняшний день продолжают использоваться кератолитические мази и пластыри с целью механического удаления пораженной части ногтя и лаки для ногтей, содержащие антифунгальные средства: традиционно используемые смеси молочной, бензойной, салициловой кислот, резорцина и современные препараты, содержащие циклопирокс и аморолфин.
На сегодняшний день наиболее актуальной является системная терапия онихомикозов. В последнее время синтезированы противогрибковые препараты нового поколения, которые позволяют повысить эффективность проводимой терапии до 80–90%. Одним из таких препаратов является тербинафин (Тербинокс и др.). Он оказывает противогрибковый эффект за счет ингибирования биосинтеза стеролов гриба, а именно путем обратимого ингибирования фермента мембраны гриба сквален–эпоксидазы. В норме сквален–эпоксидаза пре­враща¬ется в 2,3–оксидосквален, а затем — под действием ряда ферментов – в ланостерол. Ланостерол, в свою очередь, кон¬вертируется в холестерол или эргостерол, количество фор¬мирования которого зависит от вида клетки. Эргостерол вхо¬дит в состав клеточной мембраны грибковых патогенов, по¬этому истощение его запасов при применении тербинафина приводит к развитию фунгистатического эф¬фекта препарата. А последующее внутриклеточное накопле¬ние субстрата ингибирования сквален–эпоксидазы, сквалена, обеспечивает фунгицидный эффект [11,12].
Тербинафин (Тербинокс и др.) обладает самой высокой среди системных антимикотиков активностью в отношении дерматофитов, вызывающих большинство случаев онихомикоза. Фунгистатическая концентрация препарата сохраняется в коже и ногтевых пластинах в течение 30–36 недель после окончания лечения, т.е. действие препарата в ногте сохраняется еще до 9 месяцев, что существенно повышает процент полного излечения.
В большинстве исследований, посвященных оценке эф¬фективности системных антимикотиков в лечении дерматофитного онихомикоза, было продемонстрировано, что тербинафин является наиболее эффективным препаратом в сравне¬нии с другими системными антимикотиками. Препарат хорошо переносится и обладает низким потенциалом лекарственных взаимодействий [13,14]. Тербинафин в отличие от других системных антимикотиков не влияет на систему цитохрома P 450 и поэтому не вступает во взаимодействие с другими лекарственными средствами (антигистаминными, пероральными сахароснижающими препаратами, оральными контрацептивами). Благодаря этому тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у пожилых, при наличии сопутствующей патологии и приеме других лекарств, при хронических компенсированных заболеваниях печени и почек, сахарном диабете. Тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у детей (официально разрешен к применению в детской практике) [11].

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ЦНИКВИ Минздрава РФ

О нихомикоз - поражение ногтей грибковой инфекцией. Онихомикозы встречаются у 10-20% населения и среди других заболеваний ногтей составляют около 30%. В настоящее время в России, странах Европы и США онихомикоз вызывается, как правило, дерматофитами. Удельный вес отдельных дерматофитов в этиологии онихомикоза различен: Trichophyton rubrum выявляется в 70-95%, T. interdigitale - в 7-34% случаев. Значительно реже (в 1-3%) онихомикозы обусловлены возбудителями трихофитии (Т. tonsurans - главным образом у детей, T. violaceum), паховой эпидермофитии (Epidermophyton floccosum) и микроспории (Microsporum canis).

В последнее время отмечается также наличие у больных микозами стоп смешанной флоры, когда наряду с основным возбудителем - дерматофитом - присутствуют дрожжеподобные и/или плесневые грибы. Хотя эти грибы при наличии гриба-дерматофита являются вторичной флорой, внедряющейся в уже имеющиеся туннели, они способны усиливать сенсибилизацию организма.

Эпидемиология и патогенез

Инфицирование ногтевых пластинок стоп происходит в основном в общественных банях, саунах, плавательных бассейнах. Чешуйки с патогенными грибами, отпадающие у больных микозом стоп, попадают на полы, скамьи, решетки, дорожки, ковры и подстилки. В условиях повышенной влажности грибы могут не только длительное время сохраняться, но и размножаться, особенно на неокрашенных деревянных скамьях и решетках, что делает их интенсивным источником инфицирования.

Нередка внутрисемейная передача при пользовании общей обувью, полотенцами, мочалками, недостаточной обработке ванны после мытья, а также за счет ковриков и решеток в ванной комнате. Поражение ногтей кистей происходит обычно при расчесывании очагов на коже.

Возникновению онихомикоза способствуют травмирование ногтей, особенно многократное (у спортсменов), нарушения кровоснабжения конечностей, тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, болезни крови). Онихомикоз нередко встречается у лиц, длительно получающих антибактериальную, кортикостероидную и иммуносупрессивную терапию. Поражение ногтевых пластинок происходит вторично: вначале грибы поражают межпальцевые складки или подошву, а затем ногти. Однако возможно развитие изолированного онихомикоза, когда возбудитель проникает в ногтевую пластинку из-под ее дистального, латерального, проксимального краев или через дорсальную поверхность.

В российской микологии различают три типа онихомикоза: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический (атрофический).

При нормотрофическом типе изменяется лишь окраска ногтей: в их латеральных отделах появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до охряно-желтого. Постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя, однако, блеск и нормальную толщину.

При гипертрофическом типе к измененному цвету присоединяется нарастающий подногтевой гиперкератоз: ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется (вплоть до образования онихогрифоза), частично разрушается, особенно с боков. Нередко больные испытывают боль при ходьбе.

Для онихолитического типа характерна тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа; обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями. Проксимальная часть долгое время существенно не изменяется.

В зарубежной микологии принята классификация онихомикоза, в основу которой положен топический критерий. По локализации микотического процесса в ногте различают следующие формы онихомикоза:

• дистальный (поражение ногтя у свободного края);

• латеральный (поражение боковых сторон);

• проксимальный (поражение заднего валика);

• тотальный (поражение всего ногтя).

Наиболее часто онихомикоз, обусловленный дерматофитами, представлен дистальной и латеральной формами, при которых гриб попадает в ногтевое ложе и ногтевую пластинку под ее свободным краем или через латеральную ногтевую складку. Ногтевая пластинка, пораженная дерматофитами, становится тусклой с беловато-желтым оттенком, крошится, свободный край ее приобретает шероховатый вид и фрагментарно распадается за счет постепенного отделения ногтевых пластинок, в результате чего остается лишь ногтевое ложе, покрытое ороговевшими массами (рис. 1).

Рис. 1. Дистальный онихомикоз.

Проксимальный онихомикоз - редкая форма поражения ногтевой пластинки. При ней гриб обычно пенетрирует ногтевую пластинку со стороны заднего кожного валика. Формирование проксимальной формы онихомикоза характерно для ситуаций, когда, по соображениям косметической коррекции, удален эпонихий, который занимает пространство между ногтевой пластинкой и задним кожным валиком. Проксимальный подногтевой онихомикоз часто отмечают у ВИЧ-инфицированных. Патологический процесс начинается с образования белого пятна на проксимальной части ногтя (рис. 2), в котором при исследовании через увеличительную оптику выявляется признак “ветвистой сети туннелей”. Позднее грибы достигают более глубоких слоев ногтевой пластинки и ногтевого ложа, “окружая” отрастающий ноготь, приводя к разрушению ногтевой пластинки.

Рис. 2. Проксимальный онихомикоз.

Отдельно выделяется белый поверхностный онихомикоз (микотическая лейконихия), характеризующийся опалово-белыми пятнами, которые появляются обычно у заднего валика ногтя и распространяются затем на весь ноготь. Подобный онихомикоз типичен для ВИЧ-инфицированных. Клиническая картина заболевания представлена белыми сливающимися пятнами на поверхности ногтевой пластинки, по внешнему виду напоминающими мелкие порошковые частицы (рис. 3). Притом степень пенетрации дерматофитами ногтя минимальна.

Рис. 3. Микотическая лейконихия.

При тотальном онихомикозе (что наблюдается при длительном течении заболевания) ногтевая пластинка поражена полностью (рис. 4).

Рис. 4. Тотальный онихомикоз.

Поражение ногтей происходит не одновременно: у одного и того же больного можно обнаружить различные варианты онихомикоза.

При онихомикозе, так же как и при микотической инфекции кожи, возможно лимфогематогенное распространение гриба-возбудителя. Источником такого распространения служит ногтевое ложе, в особенности его проксимальная часть, соединительная ткань которой содержит много сосудов. Нами при патогистологическом исследовании была установлена глубина проникновения T. rubrum в ткани дистальной фаланги I пальца стопы. Ногтевая пластина более компактная в глубоких слоях, в верхних и дистальных отделах представляется рыхлой и слоистой. В указанных участках формируются очаги аморфной бесструктурной массы, в которой присутствует мицелий гриба. В соединительнотканной толще ногтевого ложа, наряду с отдельными нитями и фрагментами гиф, обнаруживаются густые скопления мицелия гриба. При этом воспалительная реакция в соединительной ткани в большинстве случаев выражена крайне слабо. При длительно протекающем онихомикозе с изменением ногтевой пластинки по тотальному типу можно обнаружить дерматофит-возбудитель даже в костно-мозговом канале дистальной фаланги пальца (рис. 5). Факт глубокого распространения грибковой инфекции при онихомикозе объясняет причины рецидивирования заболевания после хирургического удаления ногтей без сопутствующей терапии системными антимикотиками.

Рис. 5. Нити гриба в просвете костномозгового канала фаланги пальца.

Кроме того, при дерматофитийном онихомикозе отмечается возникновение отсутствующего в норме зернистого слоя в эпидермисе ногтевого ложа и формирование своеобразных роговых полостей в толще шиповатого слоя. В ряде полостей могут сохраняться элементы гриба, что, возможно, обусловливает рецидивы заболевания, так как, находясь в своеобразной капсуле, возбудитель, вполне вероятно становится неуязвимым для антимикотических препаратов. Полость с возбудителем по мере созревания эпидермиса будет “доставлена” в ногтевую пластину из недр ногтевого ложа. В этой связи нужно заметить, что после комбинированной терапии, сочетающей прием системных антимикотиков и хирургическое удаление ногтевых пластин (с тщательной ревизией ногтевого ложа), наблюдается наименьшее количество рецидивов.

Для подтверждения микотической природы поражения ногтей требуется обнаружение гриба. С этой целью применяют микроскопический метод диагностики. Кусочки ногтей заливают 20% раствором КОН и оставляют в пробирке на 24 часа. Образовавшийся осадок наносят на предметное стекло, накрывают покровным и просматривают в световом микроскопе. При наличии гриба-дерматофита наблюдаются ровные нити мицелия с поперечными перегородками (септами) различной толщины. В случае кандидозного поражения ногтей в препарате видны круглые почкующиеся клетки и короткие нити без септ (псевдомицелий).

Вид гриба можно определить при посеве патологического материала на питательную среду. Впрочем, для установления грибковой природы поражения ногтей обычно достаточно микроскопического исследования.

Противогрибковые средства местного действия малоэффективны при микотическом поражении ногтевых пластинок. Рассчитывать на определенный успех можно лишь при дистальной форме онихомикоза. При этом обработке противогрибковыми мазями, кремами, растворами, лаками обязательно должно предшествовать удаление пораженного участка ногтя механическим путем или при помощи кератолитических пластырей. Механическое удаление заключается в спиливании или срезании кусачками пораженных фрагментов ногтевой пластинки.

Использование кератолитических пластырей позволяет размягчить ноготь, в результате чего он легко и безболезненно удаляется с поверхности ногтевого ложа при помощи тупого скальпеля или ножниц. В качестве кератолитических используются пластыри следующих составов:

• онихопласт - Ureae 30,0; Aquae destillatae 15,0; Lanolini anhydrici 35,0; Cerae flavi; Paraffini aa 10,0;

• 20% уреапласт - Ureae 20,0; Aquae destillatae 10,0; Lanolini 20,0; Cerae flavi 5,0; Emplastrum plumbi 45,0;

• cалицилово-хинозолово-димексидный пластырь - Chinosoli 5,0; Acidi salicylici 15,0; Dimexidi 10,0; Lanolini 25,0; Cerae flavi 5,0 (в состав этого пластыря входит противогрибковый компонент хинозол).

Предварительно защитив окружающую здоровую кожу и интактные участки ногтевой пластинки лейкопластырем, кератолитическую массу наносят на пораженный ноготь слоем 1-2 мм, и фиксируют при помощи лейкопластыря. Через 2-3 дня размягченный ноготь соскабливают. В качестве кератолитического средства используется и готовый набор Микоспор, в состав которого входит мазь, содержащая 1% бифоназола и 40% мочевины. Мазь накладывают на поверхность ногтя и закрывают прилагаемыми лейкопластырем и бинтом. Через сутки пораженные участки счищают. Процедуры производят ежедневно до полного удаления пораженных ногтей. В дальнейшем, по мере удаления пораженного ногтя кератолитиками, используются местные антимикотики: противогрибковые лаки (батрафен, лоцерил).

Хирургическое удаление ногтевых пластинок

Хирургический метод удаления пораженных ногтей выгодно отличается от кератолитического тем, что позволяет убрать подногтевой гиперкератоз, а вместе с ним, вероятно, и кистозные образования (полости) эпидермиса. Методика состоит из следующих этапов:

• Наложение резинового жгута на основание пальца с целью уменьшения капиллярного кровотечения из раны, а также предупреждения проникновения анестетика в кровеносное русло.

• Обработка оперируемых пальцев бактерицидной жидкостью (фукорцин и т.п.).

• Введение анестетика по боковым поверхностям пальцев.

• Введение бранши пинцета под свободный край ногтевой пластинки у одного из ее углов.

• Продвижение бранши до проксимального края ногтевой пластинки.

• Отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа и выворачивание ее движением от угла ногтевого ложа к центру.

• Удаление гиперкератотических масс.

• Орошение оголенного ногтевого ложа порошком дренирующего сорбента, содержащим антибиотик.

• Закрытие пальца стерильной повязкой.

Применение гемостатических губок позволяет сократить сроки послеоперационной реабилитации. После эпителизации проводится местная противогрибковая терапия.

Гризеофульвин используется в микологической практике около 40 лет и является первым антимикотиком системного действия, который применили для лечения онихомикозов. В первый месяц лечения препарат назначают по 6-8 таблеток в сутки (750-1000 мг), во второй - в такой же дозе через день, а затем, вплоть до отрастания здоровых ногтевых пластинок, 2 раза в неделю. Гризеофульвин принимают в 3 приема с чайной ложкой растительного масла. Длительность лечения при онихомикозе кистей составляет 4-6 месяцев, при онихомикозе стоп - 9-12, и даже 18 месяцев. Монотерапия гризеофульвином обеспечивает излечение лишь у 40% больных. Комбинация с удалением ногтей увеличивает процент излечения. Однако большое количество побочных действий, а также высокий процент рецидивов заболевания ограничивают его применение.

Кетоконазол применяют в суточной дозе 200 мг (1 таблетка) во время еды. Длительность терапии при поражении ногтевых пластинок кистей составляет 4-6 мес, при онихомикозе стоп - 8-12 мес. Монотерапия кетоконазолом приводит к излечению примерно 40% больных онихомикозами стоп. Хирургическое удаление ногтей позволяет повысить процент излечения.

Итраконазол применяют при лечении онихомикоза по двух схемам. По первой препарат назначается по 200 мг (2 капсулы) ежедневно в течение 3 мес. По второй схеме, разработанной в последние годы, итраконазол применяют по пульсовой методике: 7 дней по 400 мг/сутки (по 200 мг утром и вечером), затем следует 3-недельный перерыв и новый 7-дневный курс лечения. При онихомикозе кистей назначают 2 курса пульс-терапии, при онихомикозе стоп - 3-4 курса. Излечение наблюдается у 80-85% больных даже без удаления ногтей.

Тербинафин применяют ежедневно в суточной дозе 250 мг (1 таблетка). При онихомикозе кистей длительность приема препарата составляет 1,5 мес, при онихомикозе стоп - 3 мес. Эффективность монотерапии ламизилом составляет 88-94%. Нужно отметить, что процент излечившихся больных нарастает после завершения терапии и достигает максимума через 48 нед.

Флуконазол назначают в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес при онихомикозе кистей и 8-12 мес при онихомикозе стоп. В настоящее время на российском рынке появился отечественный флуконазол – Флюкостат. Препарат используют для лечения микотической инфекции ногтей сравнительно недавно. По данным исследователей, излечение наступает у 83-92% больных.

Для успешного и безопасного лечения онихомикоза системными противогрибковыми препаратами целесообразно придерживаться определенных правил.

Прежде всего, диагноз онихомикоза должен быть достоверным. Препарат не следует назначать, не подтвердив диагноз лабораторно.

После установления диагноза необходимо тщательно собрать аллергологический анамнез. Если при этом будут выявлены лекарственные препараты или продукты питания, вызывающие аллергические реакции или какие-либо иные проявления непереносимости, то следует исключить их прием.

На период лечения системными антимикотиками целесообразно ограничить прием других лекарственных препаратов, за исключением жизненно необходимых.

Для предупреждения возможных побочных эффектов противогрибковых препаратов в виде разнообразных аллергических поражений кожи может оказаться полезной гипоаллергенная диета, особенно у лиц с отягощенным анамнезом в отношении лекарственной и алиментарной переносимости. С целью профилактики желудочно-кишечных расстройств рекомендуется на время лечения исключить из питания продукты, вызывающие метеоризм: черный хлеб, бобовые, молоко, капусту.

Немаловажное значение имеет подбор удобной обуви как во время лечения, так и после его окончания. Нередко улучшение состояния пораженного ногтя отчетливо коррелирует с ношением не травмирующей обуви, так как вызываемое обувью сдавление тканей может быть причиной обострения или возникновения дистального подногтевого онихомикоза. Перед началом лечения целесообразно провести исследование показателей общего и биохимического анализов крови.

Контрольные осмотры обязательно проводить первый раз через 2 недели, затем 1 раз в месяц. Контрольная микроскопия - через 6 мес после окончания лечения. Выявление мицелия патогенных грибов служит показанием для повторного курса лечения с предварительным хирургическим удалением пораженных ногтей.

Несмотря на высокий процент излечения больных онихомикозами при применении итраконазола и тербинафина, терапия этими препаратами не исключает применения местных противогрибковых препаратов. Сочетание с консервативным и хирургическим удалением ногтевых пластинок уменьшает сроки приема системных антимикотиков и повышает эффективность лечения.