Дисбактериоз при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита с возможным развитием полиорганного поражения и тяжелых осложнений. Развитие множественных системных проявлений определяет тяжесть и неблагоприятный прогноз заболевания [3].

Патология органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) выявляется у 13-62% страдающих РА больных [12] и занимает важное место среди внесуставных проявлений этого заболевания [3]. Изучению поражений гастродуоденальной зоны при РА посвящены многие работы [1, 2, 11].

Патология кишечника при РА рассматривается в литературе с точки зрения побочных эффектов базисной терапии [5, 8]. Менее изученными остаются функциональные и структурные особенности при разной активности заболевания, не установлена их роль в поддержании аутоиммунного системного воспаления. Широко обсуждается роль биогенных аминов и пептидных гормонов, вырабатываемых диффузной эндокринной системой (ДЭС) в регуляции моторики, всасывания в ЖКТ, ноцицепции, трофики тканей и индукции воспалительного процесса. Изучению концентрации нейропептидов при РА в синовиальной оболочке и плазме крови посвящены некоторые работы [7, 10], количественная плотность компонентов ДЭС слизистой оболочки кишечника при РА и взаимосвязь с активностью аутоиммунного процесса не исследовалась.

Не изученной остается роль патологии кишечника при РА. Изменения в кишечнике могут быть следствием в развитии и проявлении иммунного воспаления и могут быть индуктором патологического процесса, в ходе которого организм сенсибилизируется к компонентам аутофлоры. Микроэкология кишечника оказывает существенное влияние на гомеостаз, принимая непосредственное участие в формировании иммунного ответа. Опубликованы данные, что у пациентов с РА имеются дефектные циркулирующие Т-клетки (Тreg) [13 ], наблюдается повышенный титр Th17-клеток в плазме и синовиальной жидкости [9, 14], роль и значение которых изучается. Не исключено, что дисрегуляторные и дисбиотические расстройства кишечника могут привести к нарушению иммунной толерантности, являясь одним из пусковых механизмов системного ответа.

Цель исследования: провести анализ клинико-морфологического и иммунологического значений патологии толстой кишки при ревматоидном артрите.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 110 пациентов c РА. Средний возраст обследованных - 51,4 ± 16,5 лет, средняя длительность заболевания - 6,9 ± 6,7 мес. Женщины составили 84% наблюдавшихся. Контрольная группа - 25 практически здоровых лиц в возрасте 38,5 ± 4,3 лет (женщины - 60%, мужчины - 40%).

Критерии включения пациентов в исследование: лица обоего пола в возрасте 18-60 лет, страдающие РА в стадии прогрессирования; информированное согласие пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии.

Критерии исключения из исследования: тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью, наличие которых может повлиять на результаты исследования (высокий риск кардиологических осложнений - ИБС (> III ФК), сердечная недостаточность (> 2 ст.), инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе в течение предыдущего года жизни, сахарный диабет, опухоли любой локализации); наличие воспалительных заболеваний кишечника, дивертикулярной болезни; паразитарные инвазии и инфекции желудочно-кишечного тракта; проведение антицитокиновой терапии в анамнезе; факт приема антибиотиков и антицитокининовых препаратов в течение ближайших 3 месяцев; отказ больного от обследования.

Диагноз РА устанавливался в соответствии с критериями ACR/EULAR (2010) [6]. Общая активность РА и функциональный класс (ФК) регистрировались в соответствии с классификацией РА, принятой на пленуме Ассоциации ревматологов России в 2007 г. Количественная оценка активности РА проводилась с использованием индекса DAS 28 (Disease Activity Score).

Материал для гистологического исследования забирали при колоноскопии прицельно из слизистой оболочки ректосигмоидного отдела кишечника. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозином. При определении активности воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника использовали критерии, предложенные A.M. Ногаллером. Для идентификации колоноцитов, иммунопозитивных к субстации Р и ВИП, применяли иммуногистохимический и морфометрический методы.

Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ.

Результаты исследования и их обсуждение

Группы больных разделили с учетом индекса активности DAS 28. Группы пациентов не различались по полу, возрасту, длительности заболевания, наличию ревматоидного фактора, антицитруллиновых антител. Большинство больных были серопозитивны по РФ (> 70%), с IV стадией РА (по Steinbroker) и умеренной активностью заболевания по DAS 28 (45%).

Давность заболевания РА колебалась в пределах от 1 года до 40 лет, в среднем - 8,83 ± 0,75 года. Длительность заболевания до 5 лет имела место у 38 (34,5%) больных; 26 (23,7%) пациентов страдали РА от 6 до 10 лет; 46 (41,8%) пациентов - 11 лет и более, из них 13 (11,8%) - более 20 лет.

У значительной части обследуемых (53,6%) отмечалось непрерывно рецидивирующее течение болезни в течение года - два, три и более, чаще в осенне-зимний период. У 37,3% больных РА рецидивы заболевания фиксировали 1 раз в год; более редкие обострения (1 раз в 2-3 года) регистрировали у 9,1% пациентов. В момент настоящего обострения длительность рецидива составила у 70 пациентов (63,6%) до 2-х месяцев, у 40 пациентов (36,4%) - более 2-х месяцев.

Все пациенты с РА получали базисные противоспалительные препараты (БПВП) (сульфасалазин, метотрексат); для коррекции обострения нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) и глюкокортикоиды (ГК).

У большинства пациентов с РА выявлена соматическая патология. Среди сопутствующих преобладала патология сердечно-сосудистой системы (40,9% случаев), реже - заболевания мочеполовой (10%), дыхательной (3,6%) и нервной систем (7,3%). Для выявления патологии толстой кишки предложена разработанная нами анкета.

Наиболее частыми симптомами кишечной дисфункции у больных РА были абдоминальная боль в околопупочной или левой подвздошной областях (52,1 и 80,6% пациентов), нарушения функции кишечника в виде диареи (45,8-71% пациентов), реже - запоров (27,1-29% пациентов). Обращала на себя внимание значительная частота не только субъективно ощущаемой боли по ходу кишечника, но и болезненность, выявляемая при пальпации в левой подвздошной и параумбиликальной областях (табл. 1).

Для больных с системными проявлениями РА типичными были симптомы интоксикации: анорексия - у 16,7-37,1%, слабость - у 33,3-64,5%, тошнота - у 31,3-61,3%.

Таблица 1 Симптомы кишечной дисфункции у пациентов с ревматоидным артритом в зависимости от величины индекса DAS 28

В 1975 году, во время девятого международного конгресса химиотерапии в Лондоне, ныне покойный микробиолог Роджер Вайберн-Мейсон преподнес всем огромный сюрприз — он сообщил, что обнаружил одноклеточные организмы, которые вызывают ревматические болезни.

Эти открытия исследователя клиники Мейо и профессора Йельского университета другие исследователи не могли подтвердить, однако предложенный им план диеты для лечения ревматоидного артрита использовали многие врачи, например Джек Блаунт и Гас Прош из Американского фонда артрита. Благодаря этому плану удалось не только уменьшить симптомы ревматоидного артрита, но и вылечить тысячи людей.

В 90-х годах в журналах появились публикации о новых направлениях исследований, в которых была замечена связь между микрофлорой кишечного тракта и бесчисленными аутоиммунными болезнями, например системной волчанкой, сахарным диабетом первого типа, болезнью Крона, воспалительными болезнями кишечника и ревматоидным артритом. Часто в исследованиях упоминался ювенильный полиартрит — последствия кишечной инфекции, вызванной Strongyloides stercoralis. Исследование в 2003 году опубликовала Ассоциация ревматологии Великобритании, однако широкая общественность больше информации о связи между ревматоидным артритом и паразитами узнала только в 2013 году, и за это нужно благодарить Франка Липмана, практикующего в Нью-Йорке звездного врача (среди его клиентов числится актриса Гвинет Пэлтроу и дизайнер Донна Каран). Липман в журналах Men’s Journal, The New York Times и The Telegraph начал публиковать статьи о своем пациенте Симусе Маллене, известном в Нью-Йорке рестораторе.

В 2007 году у Маллена был констатирован ревматоидный артрит. К Липману он пришел уставшим, с лишним весом и хроническими болями. Липман лечил Маллена от аутоиммунных болезней и, выяснив, что он инфицирован паразитами, решил с помощью специальной диеты, лекарств и лечебных растений стабилизировать его микробиом — системную среду хороших бактерий в организме.

Липман комбинирует западную медицину с альтернативными лечебными методами и большое значение отводит здоровому рациону, из которого исключены любые промышленно переработанные продукты и сахар. Он считает, что системное воспаление и аутоиммунные заболевания вызывает дисбиоз, или дисбактериоз, или измененный микробиом. После лечения микробиома организма, или экосистемы микроорганизмов, нужно очистить организм и от паразитов, плохих бактерий или дрожжевого грибка, а иногда и от всех трех.

Такие пациенты, как Маллен, являются ходячими доказательствами того, что такой подход в избавлении от ревматоидного артрита (тот же самый метод в 70-х годах использовал Вайберн-Мейсон) является невероятно эффективным.

Липман доволен результатом лечения — уровень маркеров ревматоидного артрита в крови Маллена пришел в норму, суставы выздоровели, состояние нормализовалось.

Бактерии везде!

Все чаще появляются новые исследования, которые ревматоидный артрит связывают со здоровьем кишечного тракта. Например, американские исследователи недавно обнаружили, что у 75% людей с первичным ревматоидным артритом в кишечном тракте была бактерия Prevotella copri и уменьшенное количество хороших бактерий, например Bacteroides. Прямую связь между P.copri и ревматоидным артритом еще нужно доказать, и исследователи уже ищут эту связь.

В организме человека живут миллиарды бактерий. На самом деле в организме человека бактериальных клеток намного больше, чем клеток самого человека — они помогают защитить нас от инфекций и участвуют в пищеварении.

Терапию пробиотических бактерий используют в лечении разных кишечных заболеваний, в том числе синдрома раздраженного кишечника. Новые и новые исследования все больше меняют установленные в науке взгляды на значение бактерий.

Часто встречаемые инфекции

Директор Центра по контролю и профилактике заболеваний США Том Фриден признает, что в развитых странах, например в США и Великобритании, паразиты встречаются чаще, чем думают люди. Недавно проведенные расчеты говорят о том, что Ascaris lumbricoides, возможно, инфицированы более миллиарда человек, Trichuris trichura — 795 миллионов, а нематодами — 740 миллионов.

В свою очередь, в развивающихся странах, как признает Рашидул Хак, руководитель паразитологической лаборатории в Бангладеше, паразитарные инфекции, которые вызывают кишечные глисты и паразитарные одноклеточные, являются самыми часто встречаемыми инфекциями.

Всемирная организация здравоохранения сообщает, что во всем мире примерно 50 миллионов людей каждый год инфицируется амебами, и примерно 40 000 — 100 000 человек от этих инфекций умирает. Эти факты невозможно игнорировать, так же как невозможно избавиться от самих паразитов.

Мы живем в глобальном обществе, и паразитарные компаньоны следуют за нами везде. Их легко получить при употреблении фруктов из Южной Америки и Китая, использовании общественного туалета и даже при переливании крови. Американским солдатам, которые возвращались домой после операции Desert Storm, не рекомендовали сдавать кровь, так как они могли быть инфицированы лейшманиозом, который распространяют песчаные мухи.

Мы любим своих домашних животных, и нам неприятно думать о том, что они могут быть переносчиками болезней. Однако данные говорят о том, что 45% собак и 62% котов спят в кровати вместе со своими хозяевами и тем самым заражают их разными болезнями: лептоспирозом, сальмонеллезом, токсоплазмозом, а также передают нематоды.

Нематодами (круглыми червями) могут быть заражены примерно 100 миллионов человек во всем мире. Исследователи медицинского центра Брюссельского свободного университета обнаружили, что круглые черви в организме человека могут незаметно жить несколько лет, до тех пор пока иммунную систему не настигнет удар, например болезнь или кортикостероидная терапия. Тогда нематоды начнут быстро размножаться, и до появления симптомов ревматизма останется немного времени.

Однажды с артралгией (болями в суставах) в больницу попал 35-летний мужчина. Несмотря на лечение нестероидными противовоспалительными средствами, его боли только усиливались. В анализах крови ревматоидный фактор не был повышен, и только после анализов фекалий, когда были обнаружены личинки паразитов, мужчине удалось целиком излечиться.

Диагноз трудно определить

Чем на самом деле является реактивный артрит? Это острое воспаление суставов, которое вызывает кишечная или мочеполовая инфекция, которая в организм попала за месяц до самого артрита. Наличие инфекции — это главный признак реактивного артрита и острого энтезита (воспаление в местах, где связки и сухожилия соединяются с костью).

Реактивный артрит чаще всего появляется, если в организме есть сальмонеллы, шигеллы, хламидии, иерсинии и Campylobacter, а также другие микроорганизмы, например Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Trichomonas vaginalis и Toxoplasma gondii.

Результаты анализов фекалий могут быть очень обманчивыми. В вышеупомянутом случае заболевания анализы фекалий были проведены несколько раз, однако результаты по большей части были негативными. Причина проста: когда паразиты откладывают яйца, то группируются и не всегда показываются в образце анализов. Некоторые паразиты прячутся в верхней части желудка или кишечного тракта, а в этих местах их заметить трудно. Другие паразиты оседают в мышцах и тканях, и в анализах фекалий вообще не появляются.

Традиционное лечение может навредить

Врачи обычно советуют как можно быстрее начать лечение медикаментами от ревматизма, которые включают в себя кортикостероиды и блокаторы фактора некроза опухоли. К несчастью, если причиной болезни являются паразиты, такое лечение может вызвать обострение артрита.

Если в организме есть паразитарная инфекция, традиционные методы лечения артрита могут не только создать осложнения и благоприятные условия для его развития, но и уничтожить хорошие бактерии. Например, в развитых странах вызванное антибиотиками уменьшенное количество Helicobacter pylori в организме человека связывают с повышенным риском астмы.

Сейчас исследователи изучают, можно ли отдельных паразитов, например глистов, использовать в лечении синдрома раздраженного кишечника, болезней воспаленного кишечника и других воспалительных болезней.

Кто бы мог подумать, что спустя 150 лет после возникновения теории о том, что главной причиной болезней являются микробы, мы пройдем полный круг и сможем смотреть на бактерии и микробы совсем с другой точки зрения, то есть поймем, что их можно использовать и в качестве лекарств, которые, возможно, спасут жизнь человека.

Что может говорить о заражении паразитами

Паразиты могут обитать в кишечном тракте много лет, и если вы не сдадите анализы, то даже не будете о них подозревать. Главными признаками инфекции являются яйца и глисты в фекалиях. Остальные симптомы могут быть такими:

• Понос
• Газы или урчание в животе
• Боли в животе
• Крови и/или слизь в фекалиях
• Зуд вокруг анального отверстия или внешних половых органов
• Необъяснимая потеря веса или невозможность потерять вес

Какие обследования проходить?

Самыми популярными кишечными паразитами являются криптоспоридии (Cryptosporidium spp), лямблии (Giardia lamblia), Cyclospora cayetanensis и Entamoeba histolytica. Все четыре паразита обычно вызывают расстройство желудка.

Если у вас есть подозрения об инфицировании паразитами, нужно помнить, что одноразовый анализ вряд ли предоставит точные результаты. В дополнение к регулярным анализам фекалий некоторые врачи заставляют пациента провести особенные анализы фекалий, когда перед получением образца он должен выпить слабительное. Таким способом можно добиться более точных результатов, особенно если есть подозрения об инфицировании одноклеточными, лямблиями, круглыми червями, острицами, цепнем, трематодами, криптосподриями и нематодами. В период беременности или в случаях повышенного давления использовать слабительные для анализов не рекомендуется.

Если в организме есть паразиты (исключая случаи лямблий и одноклеточных), в анализах крови часто констатируется повышенное количество белых кровяных телец (эозинофилов). Они также могут указать на особенные антитела отдельных паразитов, например Strongyloides и Toxoplasma gondii, если только иммунная система пациента уже не повреждена.

Лямблии можно констатировать и с помощью поиска антигена Giargia, а о криптоспоридиозе может говорить ген Cryptosporidium в образцах фекалий. В современном мире доступны тесты антигенов на все часто встречающиеся одноклеточные кишечные паразиты.

План, нацеленный на уничтожение паразитов, многим помог избавиться от артрита.

1 шаг: начните соблюдать противовоспалительную диету

В случаях, когда надо улучшить микрофлору кишечного тракта и уменьшить вызванное артритом воспаление, первым шагом станут перемены в рационе.

Нужно употреблять продукты, которые уменьшают или не вызывают воспаление: фрукты, овощи, зелень. Ешьте глубоководную рыбу, например лосось, треску или палтус, а также экологически чистое мясо курицы и индейки. Ешьте ягоды (особенно клубнику, чернику, малину и сладкую вишню), а также яблоки, бананы и манго. Избегайте слишком кислых фруктов.

Откажитесь от любых промышленно произведенных и испеченных продуктов, сахара, сои, глютена, искусственных подсластителей, глутамата мононатрия, искусственных пищевых добавок, кукурузы, гидрогенизированных растительных жиров, любых подсластителей, газированных напитков.

Избегайте красного мяса, молочных продуктов, алкоголя, хлеба, макарон и кофе.

Выбирайте экологически чистые продукты.

Во время готовки используйте экологически чисто оливковое масло. Если хотите что-то жарить на небольшом огне, используйте экологически чистое кокосовое масло, масло авокадо, масло ги или свиные жиры, которые подходят для готовки при высокой температуре.

Сохраняйте пропорции жирных кислот Омега-6 и Омега-3 примерно 4:1.

Используйте пробиотики, например домашний несладкий кефир, приготовленный из непастеризованного цельного молока. Не используйте магазинные сладкие продукты. Ешьте несладкие пробиотические йогурты, которые содержат живые бактерии Lactobacillus, ферментированные продукты, например кислую капусту, которая поможет обновить микрофлору кишечника после курса антибиотиков или других медикаментов.

2 шаг: очиститесь от паразитов

Если у вас есть подозрения о наличии паразитов, не отправляйтесь в аптеку за глистогонным средством. Многие природные средства помогают эффективно избавиться от паразитов. Однако в любом случае желательно сотрудничать с опытным врачом.

Ниже предоставлены наиболее часто встречаемые растения, которые могут помочь уничтожить размножившихся в организме паразитов.

Полынь однолетняя (Artemisia annua) — это противомалярийное средство. Его активная частица артемизин успешно используется в лечении шистосомоза и клонорхоза, вызванных трематодами (сосальщиками).

Полынь горькую (Artemisia absinthium) часто используют вместе с настойкой черного грецкого ореха, чтобы ликвидировать паразитов, их личинки и выросших червей. Полынь нельзя употреблять во время беременности, кормления ребенка грудью или в случае аллергии на род астровых.

Рекомендуемая дневная доза: 1-3 260 мг капсулы вместе с едой.

Барбарис обыкновенный (berberis vulgaris). Активное вещество берберин — это эффективное антибактериальное и противовирусное средство, которое помогает вылечиться от кандидоза.

Рекомендуемая дневная доза: 1500 мг капсула раз в день или как назначил врач.

Настойка черного ореха может лечить паразитарные инфекции, дифтерию и сифилис.

Рекомендуемая дневная доза: начиная от одной капли, которую нужно разбавить в половине кружки воды, до 2,5 чайных ложек на четверть кружки с водой.

Каприловая кислота, которая находится в кокосовом масле, обычно применяется на пациентах с дисбиозом, особенно если вдобавок к этому у человека есть грибковые болезни.

Рекомендуемая дневная доза: 1-3 столовые ложки кокосового масла, если есть болезнь, вызванная грибком.

Имейте в виду! Если доза будет слишком большой, может начаться головокружение и ощущения жара во всем теле. Поэтому нужно начинать с пол-ложки и постепенно достигать стандартной дозы.

Лучше всего кокосовое масло употреблять во время приема пищи или после этого. Если пьете капсулы (Caprin), употребляйте 1-3 штуки во время каждого приема пищи.

Обычно кокосовое масло употребляют вместе с чесноком (1-3 500 мг капсул во время каждого приема пищи) и эмульгированным маслом орегано (1 таблетка вместе с едой и перед отходом ко сну).

Клюква. Свежий клюквенный сок является отличным средством от инфекций мочевых путей. Американский колледж акушерства и гинекологии утверждает, что, употребляя несладкий клюквенный сок, можно уменьшить симптомы инфекций мочевых путей.

Зверобоем (Hypericum perforatum) можно уничтожить паразитов и инфекции мочевого пузыря, а также устранить понос, однако об употреблении зверобоя во время беременности нужно консультироваться с врачом. То же самое надо делать во время кормления младенца грудью, употребления антидепрессантов, медикаментов, которые предотвращают отталкивание трансплантата, использования оральной контрацепции, сердечных лекарств или медикаментов от ВИЧа.

Рекомендуемая дневная доза: 15-40 мл экстракта (пропорции 1:2) в неделю.

Рецепт глистогонного средства

Наш консультант и врач Гаральд Гайер регулярно использует формулу, которая помогает уничтожить большую часть паразитов за 6 месяцев.

Первую и третью неделю употребляйте:

Настройку обыкновенного барбариса (15 мл 3 раза в день)

Масло орегано (1 капсулу в день), чтобы паразиты не могли размножаться

Настойку полыни (15 мл 3 раза в день)

Гвоздичный порошок (1 капсулу в день).

Вторую и четвертую неделю употребляйте:

Настойку канадского желтокорня (Hydrastis canadensis) (15 мл 3 раза в день)

Экстракт листьев оливкового дерева (1 капсула в день)

L-глютамин (5 г в день)

Барбарис и полынь воздействуют на все виды кишечных бактерий, одноклеточные и дрожжевые грибки. Можно также добавлять прополис, который хорошо действует на паразит Giardia.

3 шаг: вылечите кишечный тракт

Если после очищения от паразитов (с помощью курса антибиотиков или других медикаментов) употреблять пробиотики, можно достичь долгосрочных улучшений здоровья кишечного тракта.

Пробиотики можно употреблять в качестве пищевых добавок, однако лучше всего их принимать с помощью природных продуктов, особенно самостоятельно приготовленных. Например, сделанный дома кефир, в отличие от коммерческого (сладкого и пастеризованного), в котором содержится только 10 видов бактерий, содержит примерно 60 разных видов пробиотических бактерий.

Лактобактерии (Lactobacillus acidophilus) помогают сбалансировать микрофлору кишечника, которая защищает нас от паразитов.

Бифидобактерии помогают уравновесить находящиеся в организме бактерии и могут задержать распространение нездоровых бактерий и дрожжевых грибков.

Чтобы сохранить здоровье кишечного тракта, каждый день нужно принимать 1-15 миллиардов составляющих колонии единиц (KVV). Чтобы предотвратить или вылечить понос — 1 или 2 миллиарда до 10-15 миллиардов KVV. Если понос вызвали антибиотики, бифидобактерии нужно принимать через 2-3 часа после их употребления.

Бактерии Saccharomyces bouladrii обычно используют, чтобы улучшить микрофлору кишечника и облегчить состояние в случае острого поноса, синдрома раздраженного кишечника и воспалительных болезней кишечника. В таких случаях 1-3 раза в день рекомендуется принимать 235 мг Saccharomyces boulardii.

4 шаг: избавьтесь от грибка Candida

Размножение грибка Candida в кишечном тракте может создать огромный беспорядок. Однако Candida может быть не единственной причиной заболевания, и люди, которые болеют кандидозом, могут страдать от многих неприятных проблем.

Если после смены рациона (например, соблюдения диеты каменного века) состояние не улучшается, тогда виновником, скорее всего, является Candida.

Очистить организм от Candida можно природными противогрибковыми средствами, например настойкой барбариса. У каприловой кислоты, канадского желтокорня, чайного дерева, орегано и гвоздичного масла также зафиксировано многообещающие воздействие.

Ограничьте углеводы, избегайте сахара, дрожжей и алкоголя. Также на неделю-две нужно отказаться от фруктов.

Подумайте о том, что вы едите, и при необходимости употребляйте пищевые добавки. Было замечено, что людям с кандидозом часто не хватает магния, цинка, витамина А, В1 и В6.

Употребляйте ферменты поджелудочной железы, которые предотвращают распространение паразитов в тонкой кишке и улучшают пищеварение. Например, недостаточное количество протеазы значительно увеличивает риск кишечных инфекций, в том числе и хронического кандидоза.

Употребляйте пищевые обогатители, которые содержат холин, бетаин и метионин и тем самым помогают очистить печень. Иногда причиной небольших повреждений печени является размножение грибка Candida. Эти энзимы печени также повышают уровень ценных антиоксидантов S-аденозилметионина и глутатиона. Экстракт расторопши (Silybum marianum) может стимулировать образование новых клеток печени и повысить секрецию глутатиона и желчи. Это может помочь уменьшить повреждения печени.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗнаверх

Артриты, возникающие при язвенном колите (НЯК→разд. 4.19) и болезни Крона (БК→разд. 4.20). Этиология неизвестна.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

1. Периферическая форма: обычно имеет острое, мигрирующее течение; не симметричное поражение суставов, чаще формируются артриты коленных и голеностопных суставов; отсутствует ревматоидный фактор; как правило, нет эрозий и деформаций суставов; большинство суставных изменений появляется через несколько лет от возникновения воспалительных изменений в кишечнике. наверх

Типы поражений периферических суставов:

тип 1 — олигосуставной (с поражением ≤5 суставов), острое течение, может опережать появление изменений в кишечнике, обычно проходит в течение 10 нед., часто сопутствуют внекишечные симптомы, напр. узловатая эритема;

тип 2 — многосуставной (>5 суставов), обычно без связи с дебютом заболевания кишечника, течение хроническое (месяцы, годы), без внекишечных симптомов кроме увеита;

тип 3 — периферическое поражение суставов сочетается с аксиальным спондилоартритом.

2. Аксиальная форма: у части больных отсутствует хроническая воспалительная боль в пояснице, несмотря на наличие рентгенологических изменений, типичных для воспаления крестцово-подвздошных сочленений, а у других — характерные клинические проявления поражения позвоночника протекают без типичных рентгенологических изменений. У 10–20 % больных клиническая и рентгенологическая картина напоминает АС.

3. Изменения в других органах, сопутствующие НЯК/БК →разд. 4.19, разд. 4.20.

Дополнительные методы исследования

1. РГ: при периферической форме без эрозивных изменений; у 2. Исследование синовиальной жидкости: при периферической форме воспалительный характер.

3. Лабораторные исследования: повышение концентрации воспалительных маркеров (в т. ч. СРБ), тромбоцитоз, анемия хронических заболеваний.

1) диагноз НЯК или БК;

2) рентгенологические признаки воспаления в периферических суставах или крестцово-подвздошных сочленениях либо суставах позвоночника.

1. Периферическая форма: нетипичное течение РА, инфекционные артриты, реактивные артриты, ПА (→табл. 16.11-3).

2. Аксиальная форма: другие спондилоартропатии.

Лечение основного заболевания

Периферическая форма (но не аксиальная) проходит вместе с уменьшением выраженности изменений в кишечнике под действием лечения НЯК или БК, особенно применения кортикостероидной терапии.

Лечение суставных изменений

1. Физиотерапия: имеет основное значение в поддержании функциональной способности, особенно при аксиальной форме.

2. Фармакологическое лечение : препараты, дозировки, противопоказания и побочные эффекты БМП →табл. 16.1-6).

1) парацетамол или трамадол с целью обезболивания; избегайте применения НПВП (увеличивают риск обострения воспалительных заболеваний кишечника);

2) сульфасалазин — БМП первого выбора при поражении периферических суставов, не влияет на осевые изменения или энтезит;

3) ГКС — внутрисуставное введение, если поражено только несколько суставов, иногда системно в течение короткого времени, если имеется поражение периферических суставов и наблюдается хороший ответ на кортикостероидную терапию (ГКС, применяемые в лечении заболеваний кишечника, не тормозят прогрессирование рентгенологических изменений при аксиальной форме заболевания);

4) анти-ФНО ЛС: инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб [только при НЯК]) оказывают благоприятное влияние как на кишечные симптомы БК и НЯК, так и на суставные (периферические и аксиальные) симптомы. Этанерцепт не влияет на течение воспалительных заболеваний кишечника и иногда вызывает их обострение. Опыт использования анти-ФНО при НЯК остается ограниченным, а результаты лечения не такие оптимистичные, как при БК. Если в течение длительного времени аксиальные осевые изменения преобладают над кишечными, то могут возникнуть основания для диагноза АС или осевой спондилоартропатии; тогда, кроме выше названных ингибиторов ФНО, может быть обоснованным также применение цертолизумаба.

Осевая форма приводит к инвалидности и ухудшению качества жизни. Периферическая форма обычно не приводит к стойким изменениям и деформации суставов. наверх