Дифференциальный диагноз псевдотуберкулеза проводят с
справочника
Инфекционные болезни, фармакотерапия
МКБ-10: А 04.6, А 28.2
Иерсиниозы – группа инфекционных заболеваний, вызываемых возбудителями из рода Yersiniа, семейства Enterobactericeae.
В данной теме будут рассмотрены относящиеся к группе кишечных инфекций зооантропонозные заболевания, а именно кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез.
Источником инфекции являются дикие и домашние животные. Микроб обнаружен у 60 видов млекопитающих и у 26 видов птиц. Основной резервуар инфекции – мышевидные грызуны, они инфицируют продукты питания и воду, в которых микробы легко размножаются. Роль человека как источника инфекции остается не доказанной. Существует весьма важная эпидемиологическая особенность псевдотуберкулеза, что источником инфекции может быть почва, так как микроб может выживать, размножаться и накапливаться в почве при низкой температуре. Микробы в течение нескольких месяцев сохраняются в воде, масле, хлебе, молоке, в почве при благоприятных условиях – около года. Заражение человека происходит через рот (алиментарным путем) при употреблении инфицированной пищи (салаты, фрукты, молочные продукты, вода и др.), не подвергнутой термической обработке. Заболевания регистрируются в течение всего года, максимум заболеваемости приходится на зимне-весенние месяцы (февраль-март), что принято объяснять более широким употреблением в пищу овощей и фруктов, поступающих из овощехранилищ, где они были инфицированы грызунами. Наиболее чувствительны к иерсиниозам дети младшего возраста и пожилые люди. Повторные заболевания редки.
можность их инфицирования. Специфическая профилактика не разработана.
Возбудитель размножается в тонком кишечнике, вследствие чего развивается энтероколит или гастроэнтероколит. В тяжелых случаях в области терминального отдела тонкой кишки возникает язвенный процесс с вовлечением мезентериальных лимфатических узлов. При проникновении возбудителя в кровь отмечаются бактериемия и генерализация процесса с развитием воспаления в органах.
Классификация кишечного иерсинеоза не упорядочена. Экспертами ВОЗ предложена такая классификация:
- Абдоминальная (ГЕК, ГЕ, ЕК, мезаденит, терминальный илеит, аппендицит).
- Генерализованная – смешанная и септическая.
- Вторично-очаговая – артриты, узловатая эритема, миокардит, гепатит, менингит, синдром Рейтера и др.
Инкубационный период – от нескольких часов до 4-5 дней. Заболевание начинается остро. Появляются озноб, головная боль, недомогание, слабость, боли в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, снижение аппетита. Температура тела субфебрильная, иногда – до 38-40 °С. Наряду с симптомами общей интоксикации, всегда на первый план выступают признаки поражения ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота, понос, а именно обильный водянистый стул с примесью крови). Кожа сухая, иногда появляется мелкопятнистая и точечная сыпь с последующим шелушением. Нередко отмечается относительная тахикардия, наклонность к гипотензии. На протяжении болезни могут появляться новые симптомы, указывающие на поражение тех или других органов. Жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, темный цвет мочи. Появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Увеличиваются размеры печени. В динамике может усилиться головная боль, выявляются оболочечные и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы. Появляются боли при мочеиспускании, снижение суточного диуреза вплоть до анурии. Усиливаются боли в животе, выявляются симптомы раздражения брюшины. На 2-й неделе могут появиться признаки острого артрита с преимущественным поражением крупных суставов, элементы узловатой сыпи или крапивницы, отек кожи лица (Квинке), рези в глазах, гиперемия и отек конъюнктив.
Осложнения заболевания такие же, как при псевдотуберкулезе. В большинстве случаев течение доброкачественное. Исключением является септическая форма, при которой наблюдается высокая летальность.
В диагностике кишечного иерсиниоза ведущую роль играют бактериологический и серологический методы исследования. Yersinia enterocolica можно выделить из кала, крови, мочи, гноя, слизи из зева, лимфатического узла. Из методов серологической диагностики используют реакцию агглютинации и реакцию непрямой гемагглютинации. Диагностический титр 1:100 и выше. Более достоверно нарастание титра специфических антител в динамике заболевания.
Практически не отличается от тактики при псевдотуберкулёзе.
Профилактика кишечного иерсиниоза отличается от профилактики псевдотуберкулёза, так как в ряде случаев больной кишечным иерсиниозом может быть источником для окружающих. Проводится так же, как при других кишечных инфекциях. Обязательным компонентом профилактики является уничтожение грызунов. Специфическая профилактика не разработана.
Возбудитель с инфицированной пищей или водой проникает через рот (фаза заражения) и, преодолев желудочный барьер, попадает в тонкий кишечник, где находит благоприятные условия для размножения (энтеральная фаза), следствием чего являются воспалительные изменения в слизистой оболочке тонкой кишки. Из кишечника микробы проникают в регионарные лимфатические узлы и вызывают лимфаденит (фаза регионарной инфекции). Затем микробы и их токсины поступают в кровь, и возникает фаза генерализации инфекции (бактериемия и токсемия), она соответствует появлению клинических общетоксических симптомов болезни. Дальнейшее прогрессирование процесса связано с фиксацией возбудителя клетками ретикулоэндотелиальной системы, преимущественно в печени и селезенке. Клинически это проявляется увеличением печени и, нередко, селезенки, нарушением их функций. По-видимому, таким путем осуществляется элиминация возбудителя, при этом возможны повторные генерализации инфекции и возникновение обострения и рецидивов. В конечном итоге наступает стойкая фиксация возбудителя и элиминация его вследствие активации как клеточных факторов иммунологической защиты, так и выработки специфических антител. Наступает клиническое выздоровление. Продолжительность иммунитета точно не установлена, но есть основания считать его стойким.
Осложнения
При псевдотуберкулезе осложнения относительно редки, они бывают, как правило, при тяжелом и среднетяжелом течении. Грозным осложнением является ИТШ, ДВС-синдром. Может наступить отек и набухание головного мозга, воспаление желчевыводящих путей, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, токсический миокардит, отек Квинке.
Полагают, что прогноз при псевдотуберкулезе, в большинстве случаев, благоприятен.
Материалом для бактериологического исследования служат кровь, мокрота, фекалии, моча и смывы из зева. Посев материала производят как на обычные питательные среды, так и на среды обогащения, при этом используют способность иерсиний хорошо размножаться при низких температурах (условия холодильника). Посевы крови и смывы из зева следует проводить в 1-ю неделю болезни, посевы фекалий и мочи – на протяжении всего заболевания. Из серологических исследований используют реакцию агглютинации, РСК, РПГА и РТГА. Для диагностики используют также метод иммунофлюоресцении и бактериального лизиса. При постановке реакции агглютинации диагностическим считается титр 1:80 и выше. Более информативной считается постановка реакции с парными сыворотками.
Проводят с целым рядом заболеваний, таких как скарлатина, ОРВИ, энтеровирусные инфекции, вирусные гепатиты, сальмонеллез, брюшной тиф, инфекционный мононуклеоз, иерсиниоз, а также с заболеваниями неинфекционной природы (ревматизм, неспецифический полиартрит, лейкоз, коллагенозы и т.д.).
Больные псевдотуберкулезом должны соблюдать постельный режим до нормализации температуры и исчезновения симптомов интоксикации.
Диета: при выраженном поражении гепатобилиарной системы – стол № 5, при преобладании кишечных нарушений – стол № 4, при всех других формах – стол
№ 15. Препаратом выбора антибиотикотерапии является левомицетина сукцинат растворимый. Вводят препарат внутривенно в суточной дозе до 50 мг/кг массы тела (в 2-3 приема). Целесообразно препарат назначать в указанной дозе на срок 6-7 суток. Затем еще 6-7 дней следует продолжать лечение гентамицином или другими аминогликозидами. Гентамицин назначают в дозе 5 мг/кг в сутки. Курс антибиотикотерапии в течение 12-14 дней наиболее рационален, так как он значительно уменьшает число рецидивов. Не менее эффективны полусинтетические тетрациклины: метациклин, доксициклин. Последний можно применять и внутривенно 1 раз в сутки в течение 5-6 дней при генерализованной форме. Существует мнение о большей эффективности комбинированной антибиотикотерапии при тяжелом течении. Предпочтительно назначение ко-тримоксазола (бисептола) (по 2 табл. 2 раза в день), тетрациклина (0,25 4 раза в день), ципрофлоксацина (по 0,25 2 раза в день). При выраженной бактериемии целесообразна комбинация одного из вышеперечисленных препаратов с гентамицином (по 0,08 в/м 2-3 раза в день). По окончании антибиотикотерапии показано проведение 3-4-недельного курса пробиотиков на основе физиологической микрофлоры. Поскольку при псевдотуберкулезе часто возникают обострения и рецидивы в связи с недостаточной выработкой иммунитета, показаны лекарственные препараты, стимулирующие иммуногенез (метилурацил, пентоксил, большие дозы аскорбиновой кислоты, поливитамины). Для дезинтоксикации применяют внутривенные вливания 10% раствора глюкозы, раствора Рингера. В тяжелых случаях рекомендуются глюкокортикоиды (преднизолон из расчета 1-2 мг/кг массы тела в сутки в 4 приема в течение 5-7 дней). Кортикостероиды особенно показаны при развитии узловатой эритемы и при полиартритах.
В качестве десенсибилизирующей терапии больные должны получать антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол, дипразин и др.).
Больных выписывают из стационара на 7-10-й день нормальной температуры после исчезновения всех клинических симптомов болезни и нормализации периферической крови.
В системе профилактических мероприятий основное внимание уделяется борьбе с грызунами, организации правильного хранения овощей, фруктов и других продуктов питания.
Псевдотуберкулез — острое инфекционное зоонозное заболевание, проявляющееся синдромом общей интоксикации с лихорадкой, нередко экзантемой и поражением отдельных органов и систем (пищеварительного канала, печени, нервной системы, опорно-двигательного аппарата).
Этиология. Возбудитель — yersinia pseudotuberculosis — относится к семейству энтеробактерий, хорошо размножается во внешней среде, особенно при пониженной температуре. Он не стойкий к высыханию и высокой температуре и чувствительный к действию широко используемых дезинфицирующих средств в обычных концентрациях.
Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно, наблюдается в виде спорадических случаев и ограниченных эпидемических вспышек. Отдельные климато-географические зоны эндемичны по псевдотуберкулезу. Заболевание регистрируется среди всех возрастных групп населения, но чаще болеют учащиеся и дети дошкольных детских коллективов. Есть основание предполагать, что псевдотуберкулез встречается значительно чаще, чем диагностируется. Заболевание регистрируется в течение всего года, но выраженный сезонный подъем отмечается в зимне-весенние месяцы. Возбудитель выделяется более чем от 100 видов млекопитающих и птиц, многих видов членистоногих и земноводных, а также из разных объектов внешней среды (почвы, воды, овощей и т. д.). Многие виды теплокровных животных восприимчивы к псевдотуберкулезу, диапазон проявления болезни у них может быть различным — от бессимптомных до септических форм с летальным исходом.
Источником и хранителем инфекции являются мышевидные грызуны. Заражение происходит при употреблении в пищу продуктов и воды, инфицированных их выделениями. Резервуаром инфекции могут быть также объекты внешней среды. В частности, свежие овощи и фрукты, попавшие в хранилище с остатками инфицированной почвы, где возбудитель в условиях низкой температуры и достаточной влажности размножается и обсеменяет продукты. Употребление их в пищу без термической обработки может быть причиной эпидемической вспышки без участия грызунов. Заражение происходит в основном алиментарным путем через инфицированные продукты, воду и грязные руки. Роль человека в передаче инфекции не доказана.
Патогенез. Возбудители, не являясь кислотоустойчивыми, большей частью погибают в желудке. В случае преодоления микробами желудочного барьера они попадают в кишечник, размножаются в лимфоид-ном аппарате, преимущественно в терминальном отделе подвздошной кишки. Из кишечника по лимфатическим путям они попадают в ближайшие лимфатические узлы, вызывая регионарный лимфаденит без клинических симптомов. Если этот барьер оказывается несостоятельным, микробы выходят в кровяное русло, наступает гематогенная диссеминация с развитием вторичных очагов инфекции в ближайших и отдаленных лимфатических узлах, печени и других органах. Бактериемия обычно кратковременная, ее возникновение совпадает с началом болезни. Септицемия бывает редко. Определенная роль в патогенезе псевдотуберкулеза принадлежит токсемии, так как известно, что некоторые варианты возбудителей продуцируют внеклеточные токсические вещества. В развитии органных поражений определенное значение имеет сенсибилизация. Гистологически в пораженных органах и тканях выявляют множественные мелкие некротические узелки или абсцессы.
Клиника. Псевдотуберкулез отличается полиморфизмом клинической картины и цикличностью течения. Инкубационный период — от нескольких часов до 3 нед. В клинической картине болезни при псевдотуберкулезе на первый план выступает синдром общей интоксикации: слабость, головная боль, миалгии различной локализации, боль в суставах, потеря аппетита, в более тяжелых случаях — тошнота, рвота, обморочное состояние, возбуждение или заторможенность, нарушение сознания, бред. Температура тела высокая в течение первых 2—3 дней. Температурная кривая чаще имеет ремиттирующий, интермиттирующий или неправильный характер, но наблюдается и постоянный тип ее. У части больных она может быть субфебрильной или оставаться нормальной. Чем тяжелее протекает болезнь, тем выше температурная реакция, которая держится более длительно. Наряду с интоксикацией с первых дней проявляются симптомы поражения отдельных органов и систем, и в зависимости от их выраженности определяются различные клинические варианты течения болезни.
Наиболее частый вариант псевдотуберкулеза — абдоминальный, когда в клинической картине преобладают признаки поражения пищеварительного канала. Больного беспокоят тошнота, рвота, могут быть понос и боль в животе, чаще в правой подвздошной области. В таких случаях первона-
чально диагностируют гастроэнтерит, энтерит, мезаденит или острый аппендицит (когда определяются напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины). Наряду с основными признаками болезни нередко наблюдаются экзантема, изменения в печени, боль в суставах. Возможны обострения и рецидивы.
Значительно реже встречается артралгический или артритический вариант, когда ведущими симптомами болезни являются боль в суставах, изменение их конфигурации, припухлость, нарушение функции, ограничение движений. Все эти признаки развиваются синхронно с повышением температуры, общей слабостью, головной болью и другими признаками общей интоксикация, выраженность которых соответствует тяжести заболевания. У часто больных отмечаются симптомы поражения печени, пищеварительного канала, возможны кожные высыпания, но выраженность их незначительная.
Жечтушныи вариант болезни при псевдотуберкулезе выделяется не всеми исследователями; некоторые его рассматривают как разновидность абдоминального У таких больных на фоне выраженной общей инток-
Псевдотуберкулез может также проявляться катаральными изменениями верхних дыхательных путей. В таких случаях больные жалуются на повышение температуры, общую слабость, головную боль, першение в зеве и боль в горле, кашель. При осмотре выявляется разлитая гиперемия слизистой оболочки зева Если изменения других систем и органов отсутствуют, то обычно такой вариант псевдотуберкулеза ошибочно принимается за грипп или другие ОРЗ Диагностика облегчается в случаях, когда наряду с катаральными изменениями слизистой оболочки верхних дыхательных путей определяется увеличение печени, желтуха, скарлатиноподобная или другого характера сыпь.
Известен септический вариант, или генерализованная форма болезни, когда при выраженном синдроме общей интоксикации с высокой лихорадочной реакцией у больного возникают экзантема, желтуха, отмечаются явления энтерита или гастроэнтерита, печень увеличена, определяется болезненность в правом подреберье, пальпируются увеличенные брыжеечные лимфатические узлы, возможны аппендикулярная боль с признаками раздражения брюшины, а также симптомы поражения опорно-двигательного аппарата. При таком варианте болезни трудно определить ведущий синдром, инфекция приобретает генерализованный характер с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, заболевание протекает тяжело, нередко рецидивирует и продолжается в течение нескольких месяцев.
При псевдотуберкулезе с преимущественным поражением нервной системы начало болезни острое, появляются интенсивная разлитая головная боль, усиливающаяся при движениях головой, перемене положения тела, тошнота, рвота, головокружение Объективно — высокая температура тела (40 °С), выражена ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, заторможенность, парезы, нарушение сна Клинически выявляются все данные для постановки синдромологического диагноза мениигоэнцефалита, который с учетом эпидемиологических данных и результатов всестороннего лабораторного обследования этиологически расшифровывается как псевдотуберкулез
Известны также стертая и латентная формы псевдотуберкулеза, выявляемые лабораторно в эпидемических очагах.
Дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика возможна при соответствующих эпидемиологических данных и наличии у больного комплекса наиболее характерных клинических синдромов: общей интоксикации, высокой лихорадочной реакции, экзантемы и признаков поражения кишечника, печени, суставов В зависимости от клинического варианта и периода болезни псевдотуберкулез приходится дифференцировать с различными болезнями.
Абдоминальная форма псевдотуберкулеза может быть ошибочно диагностирована как дизентерия, острый аппендицит, энтеровирусные заболевания, геморрагическая лихорадка, холера.
Клинически абдоминальную форму псевдотуберкулеза трудно отличить от гастроэнтеритической формы сальмонеллеза и острой дизентерии, так как названные инфекции не имеют специфических симптомов. Однако при псевдотуберкулезе чаще устанавливается связь заболевания с употреблением овощных блюд (салатов, винегрета), при сальмонеллезе—мясных продуктов, хотя для пищевых токсикоинфекций стафилококковой природы также возможна связь с употреблением овощных блюд. Для абдоминальной формы псевдотуберкулеза не типичны характерные для дизентерии тенезмы, гемоколит, спазм сигмовидной кишки, а также изменения слизистой оболочки толстой кишки, выявляемые при ректороманоскопии. У больных дизентерией не наблюдается гиперемии ладоней и стоп, экзантемы, ар-тралгий и артритов — симптомов, типичных для псевдотуберкулеза. Окончательная диагностика проводится на основании выделения возбудителя или нарастания титра антител в сыворотке крови.
При дифференциальной диагностике псевдотуберкулезного терминального илеита, мезентериита и острого аппендицита следует учитывать несвойственное для последнего сочетание интенсивной боли в правой подвздошной области с выраженным синдромом общей интоксикации при отсутствии или очень скудных показателях раздражения брюшины. У части больных с наличием аппендикулярного синдрома, как и в случаях мезаденита при значительном увеличении брыжеечных лимфатических узлов, диагностические сомнения разрешаются при оперативном вмешательстве с применением лабораторных методов исследования
Энтеровирусные заболевания имеют некоторые сходные признаки с абдоминальным вариантом псевдотуберкулеза. При обеих инфекциях может быть острое начало с волнообразной лихорадочной реакцией в последующем, возможны боль в животе, признаки общей интоксикации и экзантема Но в отличие от псевдотуберкулеэа при энтеровирусных заболеваниях довольно часто выявляются серозный менингит с лимфоцитарным плеоцитозом, болевой синдром, как правило, связан с актом дыхания, чаще и более выраженными оказываются катаральные изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей, нередко обнаруживается герпангина Сочетание перечисленных симптомов с признаками поражения печени не типично для энтеровирусной инфекции
В начальный период болезни абдоминальный вариант можно принять за геморрагическую лихорадку, но при ней геморрагический синдром более выражен, сыпь, как правило, геморрагическая, возможны внутренние кровотечения, гематурия, выявляются изменения в почках (боль в пояснице, резко положительный симптом Пастернацкого, олигурия или анурия, снижение относительной плотности мочи, выраженная альбуминурия с большим количеством лейкоцитов, наличие гиалиновых и фибринных цилиндров) У таких больных при снижении температуры тела состояние не улучшается, а напротив, тяжесть его прогрессирует, рвота становится неукротимой, нарастает остаточный азот крови и может развиться уремическая кома. Важное значение в диагностике имеет эпидемиологический анамнез.
Нередко псевдотуберкулезный брыжеечный лимфаденит принимают за туберкулезный мезоаденит или туберкулез кишечника. Для обеих форм не характерно циклическое течение, чаще они развиваются на фоне туберкулеза легких в результате гематогенной диссеминации. Им не свойственны острое начало с выраженной интоксикацией и высокой лихорадкой с первых дней заболевания, гиперемия лица и шеи, ладоней и стоп, экзантема. Эпидемиологические предпосылки и положительные результаты серологических, а в последующем и бактериологических исследований решают диагностические сомнения в пользу псевдотуберкулеза.
Желтушный вариант псевдотуберкулеза приходится дифференцировать с вирусным гепатитом. Однако отсутствие преджелтушного периода при раннем появлении желтухи на высоте лихорадки и быстрое ее угасание с нормализацией температуры, а также отсутствие дальнейшего нарастания желтухи в процессе болезни, умеренное повышение уровня аминотранс-фераз или нормальные их показатели позволяют относительно легко отличить псевдотуберкулез от вирусного гепатита. Значительную помощь при этом оказывает картина периферической крови. Нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, относительная лимфопения и повышенная СОЭ, обнаруживаемые при псевдотуберкулезе, не характерны для вирусного гепатита, протекающего с лейкопенией и нормальной или замедленной СОЭ.
Затруднения могут возникнуть при дифференциальной диагностике желтушного варианта псевдотуберкулеэа и лептоспироза. При обеих инфекциях болезнь развивается остро, после кратковременного озноба температура резко повышается, возникает гиперемия лица, может быть экзантема, рано обнаруживается гепатолиенальный синдром с желтухой, в периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Лептоспироз отличается наличием боли в икроножных мышцах и развитием почечного синдрома, повышением остаточного азота крови, сыпью чаще пятнисто-папулезной, нередко — различными кровотечениями. Важны эпидемиологический анамнез и данные лабораторных, бактериологических, серологических исследований.
Скарлатиноподобное течение псевдотуберкулеза напоминает скарлатину наличием только одного признака из характерной для нее триады — сыпи, тогда как два других (тонзиллит и регионарный лимфаденит) отсутствуют. К тому же при скарлатине сыпь однотипная, мелкоточечная, в то время как при псевдотуберкулезе одновременно возможна экзантема и другого характера Для скарлатины не характерны гиперемия и отечность ладоней и стоп, появление сыпи на 3-й сутки и позже, возникновение энтерита или гастроэнтерита, гепатита
Мелкоточечная сыпь при псевдотуберкулезе напоминает сыпь при краснухе Но сыпь при последней однородная, не имеет тенденции к слиянию Диагностические различия существенно дополняют увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов, отсутствие симптомов поражения кишечника, печени, опорно-двигательного аппарата, умеренная выраженность синдрома общей интоксикации, в картине периферической крови — лейкопения с лимфоцитозом и увеличением количества плазмоцитов
Артралгический или артритический вариант болезни может быть ошибочно диагностирован как ревматизм. Изменения суставов, аллергический характер сыпи, нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ наблюдаются при обеих нозологических формах. В плане дифференциальной диагностики заслуживает внимания отсутствие при ревматизме признаков гепатита, поражений кишечника, резко выраженной интоксикации, скарлатиноподобной сыпи, а также пищевого анамнеза. Окончательный диагноз устанавливается на основании лабораторных данных.
Псевдотуберкулез, протекающий с токсикоаллергическим синдромом (артралгиями, аллергическим характером сыпи) может быть принят за лекарственную болезнь. В таких случаях большое значение имеет тщательно собранный анамнез, указывающий на связь ведущего синдрома и его нарастание с применением лекарственных средств.
Значительные затруднения возникают в диагностике спорадических случаев тяжело протекающей генерализованной формы псевдотуберкулеза, трудноотличимой от сепсиса другой этиологии. Если выявлен соот-ветствущий эпидемиологический анамнез или удается найти первичный очаг инфекции и температура принимает гектический характер с типичными для сепсиса ознобом и профузным потом, а из крови выделяется возбудитель, тогда вопрос решается относительно легко. Чаще для установления окончательного диагноза необходимы повторные посевы крови на стерильность и использование серологических методов для выявления антител к возбудителю псевдотуберкулеза.
Генерализованная форма псевдотуберкулеза может быть ошибочно диагностирована как брюшной тиф, особенно в случаях с острым началом болезни Однако в отличие от псевдотуберкулеза при брюшном тифе нет полиморфизма клинических проявлений, экзантема скудная, моно-морфная, появляется на 2-й неделе болезни, картина периферической крови также иная В окончательном решении вопроса большую помощь оказывают эпидемиологический анамнез, лабораторные данные, гемокульту-ра и бактериологические исследования по выделению возбудителя псевдотуберкулеза, а также результаты изучения уровня антител к возбудителям этих инфекций в динамике болезни.
Спорадические случаи псевдотуберкулеза,особенно в начале болезни, могут быть приняты за грипп или другое ОРЗ. Но с учетом непостоянства и ис^юччтелько малой выраженности катаральных изменений слизистых оболочек верхних дыхательных путей, наличия симптомов поражения печени н кишечника в сочетании с экзантемой, лейкоцитозом и повышенной СОЭ диагноз гриппа уже в первые дни представляется необоснованным. Эпидемиологические данные и результаты использования метода иммуно-флуоресценции позволяют избежать диагностической ошибки и провести соответствующие дополнительные исследования.
В заключительной диагностике псевдотуберкулеза решающее значение принадлежит лабораторным методам исследования — бактериологическому и серологическому. Материалом для исследования может быть слизь из зева в первые дни болезни, моча в 1-ю неделю и фекалии в течение всей болезни и во время рецидивов. Возможно транзиторное носительство бактерий псевдотуберкулеза здоровыми людьми. Из серологических методов диагностики пользуются РА и РНГА. Кровь для серологических исследований забирают в начале болезни и через 2—3 нед (3—5 мл). Диагностическим титром считается разведение сыворотки крови 1 :200 и более.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Афанасьев Н. Н.
В лекции отражены клинико-эпидемиологические особенности псевдотуберкулеза, принципы диагностики, лечения и профилактики.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Афанасьев Н. Н.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра инфекционных заболеваний,
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ
В лекции отражены клинико-эпидемиологические особенности псевдотуберкулеза, принципы диагностики, лечения и профилактики. Ключевые слова: пути передачи, энантема, экзантема, артриты.
В 1965 году В.А. Знаменский и А.К. Вишняков выделили из кала больных ДСЛ псевдотуберкулезного микроба и обнаружили иммунологические сдвиги к этому возбудителю в динамике болезни (парные сыворотки). Этот факт был вскоре подтвержден в различных лабораториях Дальнего Востока. Эти исследования позволили прийти к заключению, что ДСЛ является новой клинико-эпидемической формой псевдотуберкулеза человека.
В Кемеровской области вспышка подобного заболевания наблюдалась у детей в 1967 году в Ленинс-к-Кузнецком районе, но она осталась не расшифрованной. Подобные спорадические заболевания были отмечены в городах Новокузнецке и Белово в 19681970 годах, но природа их так же не была установлена. В последующие годы вспышки псевдотуберкулеза были зарегистрированы в городах: Новокузнецк, Прокопьевск, Белово, Кемерово, Мариинск и в поселке Яшкино. Особенно крупная вспышка псевдотуберкулеза отмечалась в феврале-марте 1975 года в городе Анжеро-Судженске, где было официально зарегистрировано около 800 больных.
Возбудитель псевдотуберкулеза относится к роду иерсиний, по своему виду напоминающих чумного микроба. Это грамм-отрицательная палочка овоидной формы, хорошо растет на обычных питательных средах при рН 7,4-7,8. Довольно устойчив во внешней среде, особенно при низких температурах, но мало
устойчив к физическим и химическим воздействиям: при температуре 60°С погибают в течение 30 минут, при 100°С — через 10 секунд, в 3 % растворе хлорамина гибнут через 0,5-1 минуту.
Различают 8 серологических типов. Для Кузбасса наиболее частым являются 1 и 3 серотипы, на их долю приходится 99,5 % положительных культур.
Источником инфекции являются дикие и домашние животные. Микроб обнаружен у 60 видов млекопитающих и 29 видов птиц.
Однако основным резервуаром инфекции являются мышевидные грызуны. Своими выделениями они инфицируют пищевые продукты, в которых при хранении в холодильниках и овощехранилищах происходит размножение и массивное накопление возбудителя.
Допускается, что в качестве его резервуара может быть и внешняя среда — почва, где микроб способен размножаться и длительно сохраняться.
Следовательно, микроб обладает сапрофитически-ми свойствами и имеет две естественные среды обитания: организм теплокровных животных и внешнюю среду.
Роль человека, как источника инфекции, остается недоказанной.
Чаще всего заражение происходит при употреблении продуктов, не подвергающихся термической обработке: салаты из капусты, моркови, яблок, винегреты. Так, салаты из капусты и яблок послужили фактором заражения в одной из школ города Бе-лово, а салат из моркови и яблок — в Мариинске. В городе Анжеро-Судженске факторами передачи явились свежие нестандартные яблоки. В процессе проводимого эпидемиологического расследования данной вспышки были получены факты, свидетельствующие о том, что главному фактору передачи, яблокам, могли способствовать, в качестве дополнительных, свежая капуста и морковь.
Псевдотуберкулез регистрируется в течение всего года, но максимум приходится на февраль-май. Это связано с увеличением эпизоотий среди грызунов, регистрируемых в это время.
При изучении возрастного состава больных отмечается, что псевдотуберкулез в основном регистрируется у людей в возрасте 15-30 лет. Однако, удель-
с/^пъи^1явс>^узбассе №1(32) 2008
■ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ____________
ный вес детей от года до 14 лет в общей заболеваемости довольно высок. Так, во время вспышки псевдотуберкулеза в городе Анжеро-Судженске, дети до 14 лет составили 70 %.
В клиническом плане псевдотуберкулез характеризуется полиморфизмом симптомов болезни.
Инкубационный период продолжается от 4 до 18 дней. Заболевание, как правило, начинается остро (96,8 % случаев), и реже постепенно.
Начальными симптомами болезни являются признаки общеинфекционного синдрома: температура, головная боль, снижение аппетита и у 1/3 больных — рвота. Кроме того, у 47,5 % больных наблюдаются боли в животе, у 35,6 % — боли в суставах и у 24 % — боли при глотании.
Наиболее характерными признаками псевдотуберкулеза являются температура и экзантема.
Температура у подавляющего большинства больных в течение первых суток повышается до максимальных цифр. Выраженность лихорадочной реакции определяется тяжестью болезни: у 60 % больных она находилась в пределах 38,2-39°С, у 15 % — 39-40°С, у 16,4 % — субфебрильная. Как правило, отмечается постоянный или волнообразный тип лихорадки, реже — ремитирующий. Длительность температуры составляет, в среднем, 5 дней с колебанием от 3 до 20 дней, что зависит от тяжести болезни и наличия рецидивов и осложнений.
При осмотре больных обычно отмечается умеренная гиперемия век, инъекция сосудов склер, у 78,3 % больных — бледный носогубный треугольник и у 11,6 % больных — типичный для псевдотуберкулеза признак — отечность и гиперемия кистей и стоп.
Экзантема отмечается у 85,3 % больных на обычном или гиперемированном фоне кожи. По характеру сыпь бывает мелкоточечной (60 %), пятнистой (20 %), узловатой (8 %) или смешанного типа (6 %). Сыпь локализуется на туловище, конечностях с максимальной выраженностью вокруг суставов, появляется на 1-3 день болезни и держится от 2 до 4 дней. У 51,6 % больных после исчезновения сыпи, с 710 дня, появляется крупнопластинчатое шелушение на ладонях и подошвах.
Зев у больных гиперемирован и у 90 % больных отмечаются явления фарингита с гиперемией и зернистостью слизистой задней стенки глотки.
Язык в начальный период болезни сухой, обложен налетом, к 3-5 дню заболевания у 75,6 % больных он принимает малиновый цвет с гипертрофированными сосочками на поверхности.
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта клинически проявляются симптомами острого гастрита, а чаще признаками терминального илеита. Терминальный илеит проявляется болями в животе различной интенсивности. При пальпации живота отмечается болезненность в илеоцекальной области, у некоторых детей удается пропальпировать увеличенные и болезненные мезентериальные лимфоузлы. Из-за резких болей в животе и явлений раздражения брюшины некоторые дети госпитализировались в хирургическое отделение по поводу аппендицита, где им
была проведена аппендэктомия, что наблюдалось во время вспышки псевдотуберкулеза в городах Бело-во и Анжеро-Судженске.
В остром периоде болезни у 25,6 % больных определяется увеличенная и болезненная печень, реже — селезенка. У 6,4 % больных увеличение печени сочетается с легкой иктеричностью склер и кожи, а у 1,4 % — с отчетливой желтухой.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются у всех больных и проявляются тахикардией, приглушением сердечных тонов, иногда систолическим шумом и склонностью к гипотонии. При улучшении состояния вышеперечисленные проявления, как правило, исчезают, т.е. имеют функциональный характер. В некоторых случаях возникают миокардиты.
Изменения со стороны почек обычно характеризуются альбуминурией, иногда симптомами очагового нефрита.
В остром периоде заболевания более чем у половины больных отмечаются изменения со стороны суставов, при этом наиболее часто выявляются арт-ралгии и, реже, острые артриты.
Изменения со стороны периферической крови касаются, в основном, лейкоцитарной формулы: у большинства выявляется лейкоцитоз. В формуле крови — нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, лимфопе-ния, эозинофилия, ускоренная СОЭ.
Частота основных клинических симптомов псевдотуберкулеза у детей
Повышение температуры 91,4
Головная боль 57,1
Боль при глотании 24
Боль в суставах 35,6
Боль в животе 47,5
Желтушность кожи, склер 6,4
Увеличение печени 25,6
Увеличение селезенки 12,8
Темная моча 20,6
В зависимости от преобладания тех или иных симптомов болезни, выделяются следующие клинические формы псевдотуберкулеза:
Скарлатиноподобная форма — наиболее частая форма псевдотуберкулеза, характеризуется лихорадкой, скарлатиноподобной сыпью и симптомами общей интоксикации, но перечисленные симптомы сочетаются с явлениями фарингита и склерита. Симптомы локальных поражений при этой форме выражены слабо или отсутствуют.
Абдоминальная форма — ведущим является поражение желудочно-кишечного тракта. Клинически могут быть выражены симптомы гастроэнтерита, ме-зентерита, аппендицита. Довольно часто эта форма имеет рецидивирующие течение.
№1(32) 2008 с//&ть и^іія вс7Іузбассе
Артралгическая форма — здесь на первый план выступают симптомы поражения суставов в виде арт-ралгий и острых артритов, хотя и другие симптомы болезни бывают достаточно выраженными.
Желтушная форма — характеризуется симптомами острого паренхиматозного гепатита, которые появляются с первых дней болезни и нарастают в период высыпания. Другие признаки псевдотуберкулеза выражены умеренно.
Смешанная форма — к ней относятся формы с выраженными признаками двух-трех синдромов.
Стертая форма — здесь симптомы псевдотуберкулеза настолько слабо выражены, что больные за медицинской помощью обычно не обращаются, а выявляются при лабораторном обследовании в очагах.
Лабораторная диагностика псевдотуберкулеза проводится с помощью бактериологического и серологического методов.
Для бактериологического исследования используется следующий материал:
- слизь из зева — только в первые дни болезни, до
- моча — на первой неделе болезни;
- фекалии — на протяжении всего периода болезни.
Серологическая диагностика псевдотуберкулеза осуществляется при помощи реакции агглютинации и РНГА (с использованием парных сывороток).
Госпитализация всех больных псевдотуберкулезом необязательна, она проводится с учетом тяжести болезни.
Все больные на дому или в стационаре, независимо от тяжести заболевания, должны соблюдать постельный режим до нормализации температуры и улучшения общего состояния.
Диета должна быть полноценной, легкоусвояемой, соответствующей возрасту. При наличии симптомов поражения печени больным назначается стол № 5 по Певзнеру, при абдоминальных формах на высоте клинических проявлений — стол № 4 по Певзнеру, затем переходят на стол № 2.
Лечение легких форм псевдотуберкулеза можно проводить без назначения антибактериальных препаратов.
При среднетяжелых формах назначают левоми-цетин в разовой дозе 10-15 мг/кг массы тела детям в возрасте до 3 лет, по 0,15-0,2 г — детям от 3 до 8 лет, по 0,2-0,3 г — детям старше 8 лет, 3-4 раза в
день, 6-8 дней. Можно использовать бисептол, фу-разолидон в обычных возрастных дозировках.
При тяжелых формах псевдотуберкулеза назначают левомицетин сукцинат внутримышечно по 3050 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема или гента-мицин по 2-4 мг/кг в сутки в 2 приема.
При резко выраженной интоксикации проводят инфузионную терапию. Внутривенно капельно вводят 10 % глюкозу, реополиглюкин, ингибиторы протеоли-за (контрикал, трасилол, гордокс) на фоне диуретиков.
Всем больным рекомендуются десенсибилизирующие препараты и витамины.
Выписка реконвалесцентов разрешается после клинического выздоровления, при нормальных показателях крови и мочи, но не ранее чем через 10 дней от исчезновения симптомов болезни. После выписки все реконвалесценты должны находиться на диспансерном учете: при желтушных формах — до 3 месяцев с двукратным биохимическим обследованием (через 1 и 3 месяца), при других формах — скарлатиноподобной, абдоминальной и др. — до 3 недель (21 день), так как рецидивы болезни могут возникнуть в течение этого времени.
Прогноз при псевдотуберкулезе благоприятный. При своевременной диагностике, ранней адекватной терапии наступает полное выздоровление. Наблюдая больных псевдотуберкулезом в течение многих лет, летальных исходов не было.
Профилактика псевдотуберкулеза основывается, главным образом, на борьбе с грызунами и выполнении необходимых правил питания и водоснабжения. В очаге заболевания проводится дезинфекция, как при кишечной инфекции.
1. Учайкин, В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей /Учайкин В.Ф. - М., 1999. - С. 621-630.
2. Сомов, Г.П. Псевдотуберкулез /Сомов Г.П., Покровский В.И., Бе-седнова Н.Н. - М., 1990. - 237 с.
3. Дроздов, В.Н. Псевдотуберкулез (иерсиниоз) у детей /Дроздов В.Н., Махмудов О.С. - Ташкент, 1981 - 98 с.
4. Антонов, Л.А. О скарлатиноподобной лихорадке (псевдотуберкулезе) у детей /Антонов Л.А., Вашенок Г.И., Шабалина Л.В. //ВОМД. - 1973. - № 1. - С. 46-49.
5. Знаменский, В.А. Этиология дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки /Знаменский В.А., Вишняков А.Г. //ЖМЭИ. - 1967. -№ 2. - С. 125-130.
Читайте также: