Дифференциальный диагноз герпетической инфекции
Простой герпес (ПГ) у взрослых
- Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)
Оглавление
Список сокращений
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВПГ – вирус простого герпеса
ВПГ-1– вирус простого герпеса первого типа
ВПГ- 2– вирус простого герпеса второго типа
Д.м.н. – доктор медицинских наук
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
ИФА – иммуноферментный анализ
К.м.н. – кандидат медицинских наук
КТ – компьютерная томография
МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПВТ – противовирусная терапия
ПГ – простой герпес
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РАН – Российская академия наук
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
РФ – Российская Федерация
ФЗ – федеральный закон
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС – центральная нервная система
ЩФ – щелочная фосфатаза
IgА – иммуноглобулины класса А
IgМ – иммуноглобулины класса М
IgG – иммуноглобулины класса G
Термины и определения
Афта – небольшое изъязвление (единичное или множественное) слизистой оболочки в виде эрозии, круглой или овальной формы, имеющее серый, белый, иногда красноватый оттенок.
Везикула (пузырек) – элемент сыпи, представляющий собой полушаровидное слегка возвышающееся над уровнем кожи, полостное образование величиной от мелкой булавочной головки (микровезикула) до небольшой горошины, располагающееся внутри эпидермиса. Полость содержит прозрачный или мутноватый серозный экссудат, изредка – серозно-геморрагический.
Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.
Супрессивная терапия – длительный, иногда многолетний, постоянный прием низких доз противовирусных препаратов из группы синтетических ациклических нуклеозидов вне рецидива заболевания.
Эпизодическая терапия – прием противовирусных препаратов из группы синтетических ациклических нуклеозидов в момент рецидива в терапевтических дозах при соблюдении кратности и длительности лечения.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Простой герпес (ПГ) – заболевание, возникающее в результате инфицирования вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 или 2 антигенных типов, характеризующееся появлением одиночных или сгруппированных везикулярных высыпаний величиной 1 – 4 мм на коже и/или слизистых оболочках на отечно-эритематозном основании, протекающие с возможным поражением внутренних органов, полиморфизмом клинических проявлений и хроническим течением с тенденцией к рецидивированию.
1.2 Этиология и патогенез
Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus;) – вирус семейства Herpesviridae подсемейства Alphaherpesvirinae, содержащий дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК). ВПГ первого (ВПГ-1) и второго (ВПГ-2) типа имеют общее свойство – постоянное персистирование в организме после инфицирования [1, 2, 3, 4, 5].
Вирион состоит из следующих основных компонентов: 1) нуклеоида, располагающегося в центральной части; 2) капсида, покрывающего нуклеоид и составленного из капсомеров, 3) суперкапсидной оболочки, 4) оболочки вириона, заключающей эти структуры. Нуклеоид включает вирусный геном, состоящий из линейной двуспиральной ДНК [1, 4, 5].
При комнатной температуре и нормальной влажности ВПГ сохраняется в течение суток, при температуре 50 – 52?С инактивируется через 30 мин., а при низких температурах (-70?С) вирус способен сохранять жизнеспособность в течение 5 суток. На металлических поверхностях (монеты, дверные ручки, водопроводные краны) вирус выживает в течение 2 часов, на влажной стерильной медицинской вате и марле – в течение всего времени их высыхания (до 6 часов) [1, 4].
ВПГ неустойчив к действию физических и химических факторов, разрушается органическими растворителями, детергентами, протеолитическими ферментами [1, 4].
Уникальными биологическими свойствами ВПГ является тканевой тропизм, способность к персистенции и латенции в организме инфицированного человека [1, 4, 5].
Персистенция представляет собой способность вируса непрерывно или циклично размножаться (реплицироваться) в инфицированных клетках тропных тканей, что создает постоянную угрозу развития инфекционного процесса [1, 2, 3, 4, 5].
Основными звеньями патогенеза герпетической инфекции являются [1, 4, 6]:
тропизм ВПГ к эпителиальным и нервным клеткам, обусловливающий полиморфизм клинических проявлений герпетической инфекции;
инфицирование сенсорных ганглиев вегетативной нервной системы;
пожизненная персистенция ВПГ.
Первый этап патогенеза приобретенной герпетической инфекции – абсорбция и размножение вируса в месте инокуляции (у входных ворот инфекции): на слизистых оболочках полости рта, красной кайме губ, верхних дыхательных путей, конъюнктивы, половых органов, где появляются типичные пузырьковые высыпания. С током лимфы и крови ВПГ заносится в лимфатические узлы, различные внутренние органы [4, 6].
Второй этап – проникновение ВПГ неврогенным путем в сенсорные (симпатические) регионарные нервные ганглии, где он пожизненно сохраняется в латентном состоянии. Инфицирование сенсорных ганглиев – один из важных этапов патогенеза герпетической инфекции. Скорость распространения ВПГ по ходу нервных волокон достаточно высокая: через 3 часа после заражения вирус проникает в ближайшие нервные ганглии. Локализация ВПГ-1 и ВПГ-2 в ганглиях тех или иных нервов зависит от места (уровня) внедрения вируса в организм человека. ВПГ-1, вызывающий, как правило, поражение слизистой ротовой полости, носоглотки, губ, сохраняется в чувствительных ганглиях тройничного нерва (в Гассеровом узле) и других черепно-мозговых нервов. ВПГ-2, вызывающий преимущественно поражение гениталий, промежности, анальной области, нижних конечностей, ягодиц, персистирует в ганглиях пояснично-крестцового отдела позвоночника. Распространение ВПГ в центробежном направлении во время рецидива определяет анатомическое постоянство очагов поражения при рецидивах герпеса [1, 4, 6].
Распространение ВПГ-1 возможно также по зрительному нерву при офтальмогерпесе и обонятельному нерву при поражении носоглотки с последующим проникновением в центральную нервную систему (ЦНС), реже гематогенным путем [1, 4].
Диссеминация ВПГ-2 идет преимущественно гематогенным путем и в меньшей степени по ходу нервных волокон. Гематогенное распространение вируса и его занос в отдаленные нервные ганглии, в частности, крестцовых и поясничных нервов, обуславливают возможность развития герпетических поражений гениталий при неполовом заражении через слизистую ротовой полости. Именно этой особенностью патогенеза герпетической инфекции обусловлена возможность развития генитального герпеса у взрослых, не живущих половой жизнью [1, 4].
Возможно персистирование ВПГ в эпидермоцитах кожи, эпителии слизистых оболочек. Размножение герпеса в клетках эпителия кожи и слизистых оболочек приводит к развитию дистрофии и гибели клеток [1, 4].
Размножение вируса в региональных лимфатических узлах приводит к развитию лимфаденита, развивается внутриклеточная и внеклеточная вирусемия и последующая гематогенная диссеминация вируса во внутренние органы, мозг, отдаленные лимфоузлы и нервные ганглии [1, 4, 7].
Регистрируют адсорбцию вируса как на лейкоцитах, так и на эритроцитах. Особенность биологической аффинности (цитотропизма) вируса проявляется в инфицировании клеток мононуклеарно-макрофагальной системы, полиморфноядерных нейтрофилов, лимфоцитов. Репликация ВПГ в нейтрофилах и лимфоцитах сопровождается деструкцией последних. Что касается макрофагов, то эти клетки рассматриваются как микромодель резистентности или чувствительности макроорганизма к герпетической инфекции. Пермиссивность макрофагов для ВПГ и активная репродукция вируса в этих клетках, являются одним из патогенетических механизмом, детерминирующих чувствительность макроорганизма к герпетической инфекции и развитию клинических проявлений. Непермисивность макрофагов и развитие абортивной герпетической инфекции не способствует клинической реализации герпеса. У таких индивидуумов возможно развитие субклинических форм инфекции [10].
Герпетическая инфекция сопровождается развитием специфического гуморального и клеточного иммунитета. Особенности противогерпетического иммунитета: нестерильный (вирус не элиминируется из организма), типоспецифический (преимущественно против соответствующего типа вируса), частично перекрестный [8, 9, 11, 12, 13, 14].
Неэффективность противогерпетического иммунитета обусловлена тем, что вирус в ганглиях сохраняется не в виде интактных частиц, а в форме субвирусных структур – ДНК-белкового комплекса. О неэффективности гуморального иммунитета свидетельствуют рецидивы герпеса на фоне высоких титров противогерпетических антител. Противовирусные антитела не защищают от заражения тем же вирусом в другое место (аутоинокуляция), либо серологически родственным штаммом вируса в то же место (суперинфекция). После рецидива герпеса регистрируют недостоверное повышение титров антител к ВПГ, у меньшей части больных титры антител не меняются. В тоже время, высокий уровень гуморальных антител может обеспечить защиту плода от внутриутробного инфицирования [8, 9, 11].
Клеточный иммунитет, опосредованный Т-киллерами, естественными киллерами, макрофагами играет важную роль в предупреждении рецидива герпеса [13].
Важную роль играет местный иммунитет (мукозальный) при рецидивирующем герпесе. Обострение герпеса регистрируют на фоне снижения местного иммунитета при травмах, хирургических вмешательствах, половом контакте с травматизацией слизистых оболочек, местном применении кортикостероидов, обработке лица жидким азотом для омоложения кожи и др. [1, 4, 8].
Репродукция вируса в лимфоцитах, нейтрофилах, моноцитах-макрофагах лежит в основе иммунодефицита по Т-клеточному типу, который выявляется при герпетической инфекции. Механизмы иммунодепрессивного действия обусловлены подавлением хемотаксиса и снижением активности процесса фагоцитоза, угнетением функции естественных киллеров, реакции бласттрансформации лимфоцитов, возможной прямой стимуляции Т-супрессоров. Кроме того, регистрируют 50% снижение уровней иммуноглобулинов класса IgG2, авидности иммуноглобулинов класса IgМ. Регистрируют образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), их имуннопатологическое действие [9, 10, 13].
Существенную роль в патогенезе герпеса играет интерферонодефицит. Регистрируют подавление интерфероновой реакции лейкоцитов, их способности синтезировать in vitro альфа-интерферон при обработке (стимуляции) индукторами интерферона – интерфероногенами. Снижена способность лимфоцитов синтезировать гамма-интерферон, фибробластов – бета-интерферон. Уровни альфа-, бета- и гамма-интерферонов у больных рецидивирующей герпетической инфекцией снижены в 10 – 20 раз по сравнению с контрольной группой. Регистрируют также местное подавление образования интерферона в очагах герпетических поражений [8, 9, 11, 12, 14].
Важным патогенетическим компонентов герпетической болезни является сенсибилизация макроорганизма антигеном ВПГ. Развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа с инфильтрацией клеточных элементов на месте образующихся высыпаний, которые клинически регистрируются в виде покраснения, отечности, зуда в очаге герпетического поражения. С другой стороны наблюдают более тяжелое клиническое течение герпеса у аллергиков [1, 4].
1.3 Эпидемиология
Источник инфекции – больные люди и вирусоносители [1, 2, 3, 4, 6].
Пути и механизмы заражения ВПГ многочисленны и разнообразны, определяют особенности патогенеза герпетической инфекции.
ВПГ может присутствовать в различных биологических жидкостях организма: в слюне, моче, сперме, секретах из шейки матки, уретры, влагалища, отделяемом из носоглотки, слезной жидкости, в крови, в ликворе, в везикулярной жидкости высыпаний и др. [1, 4, 15, 16, 17, 18].
Входными воротами для вируса являются слизистые губ, ротовой полости, носоглотки, гениталий, конъюнктивы глаз, а так же кожа. Уровень риска заражения герпесом повышается при травматизации слизистых, например, при заболеваниях урогенитального тракта, сопровождающихся нарушением интактности слизистых и развитием язв, эрозий и трещин [1, 4, 16].
Инфицирование происходит при попадании вируссодержащих биологических жидкостей на слизистые при интимных контактах: половым путем (генито-генитальные, генито-анальные, орогенитальные контакты), при поцелуях. Возможна аутоинокуляция – механический перенос вируса из герпетического очага в другие места, например, занос руками вируса из полости рта при герпетическом стоматите на конъюнктиву глаза, в области гениталий, на любые участки тела через микроповреждения кожи [1, 4, 19, 20].
Присутствие вируса в слюне обеспечивает возможность его передачи воздушно-капельным путем, хотя этот путь заражения к ведущим не относится [1, 4, 16].
К горизонтальным путям передачи следует отнести ятрогенные: гемотрансфузионный, трансплантционный (при пересадке органов и тканей) [1, 4].
Вертикальный механизм заражения включает внутриутробное инфицирование плода через материнскую кровь, а также восходящим путем (из инфицированной шейки матки в полость матки беременной). Высокий риск заражения регистрируется при преждевременном разрыве оболочек плодного яйца. Наиболее часто заражение плода ВПГ происходит во время родов при прохождении плода через инфицированный родовой канал. Риск инфицирования плода может достигнуть 50% при развитии первичного генитального герпеса у беременной до 6 недель перед родами, при рецидиве генитального герпеса риск инфицирования плода оценивается в 3 – 5% [21, 22].
По оценкам экспертов, во всем мире ВПГ-1 инфицированы около 3,7 миллиарда человек в возрасте до 50 лет (67% населения), а ВПГ-2 инфицировано около 417 млн. человек в возрасте от 15 до 49 лет (11%) [23, 24].
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), смертность от герпетических энцефалитов и диссеминированных форм болезни (15,8%) занимает второе место после гриппа (35,8%) в общей структуре инфекционных заболеваний. [24, 25].
В России общее число пациентов с хроническими формами офтальмогерпеса, кожными и генитальными формами заболевания, герпетическими стоматитами в настоящее время приближается к 20 млн. человек [18, 26, 27].
По данным сероэпидемиологических исследований показатель выявления антител к ВПГ-1 и ВПГ-2 составляет от 70 до 90% и более. Инфицированность населения зависит от социально-экономического уровня жизни, бытовых традиций различных этнических групп населения. При герпетической инфекции манифестные клинические формы заболевания развиваются в 10 – 15% случаев, малосимптомные формы – в 10%, бессимптомная секреция вируса регистрируется – в 5%. Лица без эпизодов герпеса в анамнезе составляют 70% [16, 18, 25].
Генитальный герпес занимает второе место среди вирусных инфекций, передающихся половым путем (ИППП) после папилломавирусной инфекции. Всего пациентов с генитальным герпесом в России – около 8 млн. Около трети женщин детородного возраста инфицированы ВПГ-2 [19].
Частота регистрации неонатального герпеса за последние 30 лет возросла в 4 раза. При первичном генитальном герпесе во время беременности 50% детей, а при рецидивах герпеса только 5% детей рождаются с признаками очагового или генерализованного герпеса. Частота неонатального герпеса, по разным данным, составляет от 1:2500 до 1:60 000 [21, 26].
1.4 Кодирование по МКБ-10
1.4.1 Инфекции, вызванные вирусом герпеса [herpes simplex] (B00):
B00.0 Герпетическая экзема
B00.1 Герпетический везикулярный дерматит
В00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит
В00.3+ Герпетический менингит (G02.0*)
В00.4+ Герпетический энцефалит (G05.1*)
В00.5+ Герпетическая болезнь глаз
В00.7 Диссеминированная герпетическая болезнь
В00.8 Другие формы герпетических инфекций
В00.9 Герпетическая инфекция неуточненная
1.4.2 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex] (A60):
А60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта
А60.1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки
А60.9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная
1.5 Классификация
1.5.1 По механизму инфицирования:
1.5.2 По форме инфекционного процесса:
латентная (бессимптомное носительство);
локализованная (один очаг поражения);
распространенная (два и более очага поражения);
генерализованная (висцеральная, диссеменированная).
1.5.3 По длительности присутствия вируса в организме:
1.5.4 По клиническим проявлениям и локализации:
типичные формы:
поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта: стоматит, гингивит, фарингит, эзофагит и др.;
поражения глаз (офтальмогерпес): конъюктивит, кератит, иридоциклит, неврит зрительного нерва, оптикомиелит и др.;
поражения кожи: герпес губ, герпес крыльев носа, лица, рук, ягодиц и т.д.;
поражения половых органов (генитальный герпес): поражение слизистых оболочек полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и т.д.;
поражения нервной системы: менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит, менингоэнцефалорадикулит, поражения бульбарных нервов и др.;
поражение внутренних органов: трахеобронхит, пневмония, гепатит, панкреатит и др.)
генерализованный ПГ: висцеральная форма (пневмония, гепатит, эзофагит и др.) и диссеминированная форма (сепсиса).
атипичные формы:
зостериформный простой герпес;
герпетиформная экзема Капоши (варицеллеформный пустулез Капоши);
справочника
Инфекционные болезни, фармакотерапия
Простой герпес (лат., herpes simplex) – хроническое инфекционное антропонозное заболевание, вызванное вирусами простого герпеса двух серотипов, характеризующееся локализованным поражением кожи, слизистых, либо развитием генерализованных форм с полиорганной патологией.
Вирус простого герпеса (ВПГ) относится к семейству герпесвирусов (Herpesviridae), подсемейству α-herpesviruses. Диаметр вируса составляет приблизительно 100-160 нм, геном представлен ДНК, нуклеокапсид состоит из 162 капсомеров, липидная оболочка имеет гликопротеиновые шипы. Нуклеокапсид содержит группоспецифические белки, внешняя оболочка – типоспецифические. Выделяют ВПГ-1 (преимущественная локализация поражения – кожа и слизистые головы) и ВПГ-2 (доминируют патологические изменения слизистых гениталий).
ВПГ термолабильный, погибает при температуре 50-52 °С за 30 мин., при 100 °С – за 5 мин., нестабильный при комнатной температуре. До 5 дней сохраняется при замораживании (-70 °С), в среде с рН = 6,5.
Ультрафиолетовое излучение, высушивание, органические жирорастворители, желчь инактивируют ВПГ.
Источник инфекции: человек с манифестной или субклинической формой инфекции.
Механизм передачи: преимущественно контактный прямой (через слизистые или кожу), непрямой (через бытовые предметы, медицинский инструментарий, трансфузии биологических жидкостей), реже – вертикальный (при наличии патологии плаценты). Не исключается возможность воздушно-капельной трансмиссии.
К группам с повышенным риском заражения ВПГ относятся проститутки, люди, часто меняющие половых партнёров, представители социально-неблагополучных прослоек общества (в развивающихся странах практически 100% населения страдает инфекцией, вызванной ВПГ-1), стоматологи, отоларингологи, акушеры-гинекологи, урологи и др.
Географическая распространённость – повсеместная.
Иммунитет: типоспецифический, нестерильный.
Репликация вируса начинается в области входных ворот инфекции, в эпителиальных клетках. Часть вирусов по нервным окончаниям продвигается к нервным ганглиям и реплицирует там. Часть вирусов попадает в кровь, вследствие чего активизируются клеточные и гуморальные факторы защиты.
Местная реакция обусловлена непосредственным действием вируса и морфологически проявляется признаками баллонной дегенерации поражённых клеток, которые гибнут, образуя очаги некроза и формируя местную воспалительную реакцию. Активность Т-лимфоцитов, вируснейтрализующих, комплементсвязывающих антител обусловливает разрешение местных патологических изменений и вирусемии. Последующие рецидивы провоцируются состояниями иммунного дисбаланса различного генеза и вызываются вирусами, которые сохраняются в нервных ганглиях.
К причинам вирусной реактивации и перехода инфекции из латентного состояния в активное относятся: гиперинсоляция, стрессы, переутомление, простудные заболевания, приём иммунодепрессантов, ГКС и др. Особенно тяжело герпетическая инфекция протекает у ВИЧ-инфицированных пациентов с развитием генерализованных форм и клиническими проявлениями менингита, энцефалита, полиорганных поражений.
Инкубационный период: 4-12 дней, зависит от инфицирующей дозы.
15% людей со специфическими антителами никогда не имели клинических проявлений герпетической инфекции. Первичное заражение в большинстве случаев сопровождается клиническими симптомами.
Клинические формы герпетической инфекции:
1. Кожно-слизистый герпес:
• Герпетический гингивостоматит.
• Герпес губ и носа.
• Герпетические поражения кожи.
• Герпетический панариций.
• Герпетическое поражение глаз.
• Генитальный герпес.
• Герпетический проктит.
2. Герпетическое поражение нервной системы:
• Энцефалит.
• Асептический менингит.
• Автономная радикулопатия.
3. Висцеральная герпетическая инфекция:
• Эзофагит.
• Пневмония.
• Гепатит.
4. Генерализованный герпес.
5. Герпес новорождённых.
6. Герпес у ВИЧ-инфицированных и у больных с иммунодефицитом другого генеза.
Каждая из этих форм может проявляться как первичное инфицирование (острый процесс) или рецидив (хроническая форма), типично или атипично.
Гингивостоматит – наиболее частая форма инфекции в случае первичного инфицирования ВПГ. Заболевание начинается с общетоксических явлений: слабость, лихорадка, увеличение подчелюстных лимфоузлов. В первые 2-3 дня на гиперемированной слизистой полости рта появляются небольшие прозрачные пузырьки (от одного до большого количества). Через 1-3 суток пузырьки вскрываются, образуются поверхностные эрозии. При этом больные отмечают выраженные боли и чувство жжения во рту, усиливающиеся во время приёма пищи. Повышение температуры тела может сохраняться до 7-10 дней, эрозии эпителизируются в течение 1-2 недель.
В случае генитального герпеса первичное инфицирование сопровождается симптомами интоксикации (гипертермия, миалгии, артралгии, головная боль). Через 1-2 дня возникает боль внизу живота, появляется отёчность слизистой и/или кожи половых органов, регионарный лимфаденит. На поражённых участках видны везикулы, пустулы, эрозии. В 80% случаев в патологический процесс вовлекаются также мочевые пути с развитием дизурических явлений. У мужчин дизурия на фоне интоксикационного синдрома может быть единственным проявлением инфекции.
Герпес губ и носа характеризуется возникновением локализованного ощущения жжения, зуда с одновременным или более поздним (через 1-2 дня) появлением типичных высыпаний на отёчном и гиперемированном основании кожи. Вначале образуются папулы, от 2-3 до нескольких десятков, которые трансформируются в везикулы. Через несколько дней содержимое везикул мутнеет, они раскрываются, образуются эрозии, которые через 3-5 дней покрываются жёлто-коричневыми корочками. Под корочками происходит образование новой кожи. Через 6-9 дней от начала заболевания корочки отпадают, и на их месте сохраняется постепенно исчезающая пигментация. Обычно весь процесс длится 1-2 недели. В этот период может наблюдаться и регионарный лимфаденит с явлениями общей интоксикации.
Энцефалит (менигоэнцефалит) чаще начинается остро с лихорадки, психоэмоциональных нарушений, судорог, очаговых симптомов, парезов и параличей. Менингеальные знаки выражены слабо либо отсутствуют.
Рецидивы инфекции протекают, как правило, значительно легче или вообще бессимптомно.
Встречаются также атипичные формы простого герпеса с выраженным отёком подкожной клетчатки и гиперемией кожи (чаще – на мошонке, губах, веках), везикулы могут отсутствовать. Зостериформный простой герпес напоминает опоясывающий лишай, однако с менее интенсивным болевым синдромом, имеет локализованные высыпания по ходу нервных стволов (на лице, туловище, конечностях). Геморрагическая форма характеризуется кровянистым содержимым везикул, часто с последующим развитием язвенных дефектов. Язвенно-некротическая форма развивается при выраженном иммунодефиците. На коже образуются язвы различных размеров с некротизированным дном и серрозно-геморрагическим или гнойным отделяемым. Обратное развитие патологического процесса с отторжением корок, эпителизацией и рубцеванием язв происходит очень медленно. Один из вариантов атипичного течения герпетической инфекции – развитие герпетиформной экземы (вариолиформный пустулёз Юлисуберга-Капоши).
В зависимости от формы герпетической инфекции, возможно развитие следующих осложнений: абсцесс, флегмона, сепсис, мозговая кома, ДВС-синдром, дистресс-синдром, преждевременное прерывание беременности, мертворождение, снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты.
Прогноз для людей с нормальным иммунным статусом и локализованными формами герпетической инфекции благоприятный. Для больных с иммунодефицитом прогноз неблагоприятный, при развитии генерализованных форм – часто с летальным исходом.
Эпидемиологический анамнез – уточнение особенностей эпидемиологического анамнеза.
Клиническая диагностика – характерные высыпания.
Лабораторные исследования
• Общий анализ крови: нормальный, или незначительная лейкопения с лимфомоноцитозом.
• Специфические лабораторные методы: электронная микроскопия мазков из элементов сыпи, ИФА с определением титров IgM, IgG к ВПГ-1, ВПГ-2 в крови, СМЖ, ПЦР HSV DNA в крови, СМЖ.
Инструментальные исследования
Рентгенологические исследования, УЗИ, КТ, МРТ поражённых органов и систем.
Консультации специалистов
По показаниям: окулист, невропатолог, пульмонолог, кардиолог, гастроэнтеролог.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с ветряной оспой, опоясывающим герпесом, везикулёзным риккетсиозом, герпангиной, экземой, аллергическим дерматитом, полиморфной экссудативной эритемой, менингоэнцефалитами другой этиологии.
На разных этапах заболевания применяется комплексное этиологическое и патогенетическое лечение, направленное на подавление репродукции ВПГ и повышение иммунологической резистентности макроорганизма.
Терапия герпетических инфекций предусматривает уменьшение клинических проявлений – топическое или системное назначение противогерпетических химиопрепаратов: ацикловир, валaцикловир, фамцикловир и др. или применение препаратов лейкоцитарного и рекомбинантного интерферона, а также противорецидивное лечение.
Противорецидивная терапия включает:
1. Длительные беспрерывные курсы ацикловира в поддерживающих дозах (800 мг в сутки).
2. Иммунотерапию противогерпетическими вакцинами.
3. Терапию иммуномодулирующими препаратами, индукторами интерферона.
Общая профилактика: избегать близкого контакта с больными, которые имеют клинические признаки инфекции, соблюдение правил личной гигиены, использование барьерных методов контрацепции, мониторинг серологических маркеров герпетической инфекции у беременных и особенно у серонегативных.
Герпетическая инфекция – группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae (>80 видов вирусов герпеса, из которых для человека патогенны 8).
В зависимости от типа клеток, в которых протекает инфекционных процесс и молекулярно-биологических особенностей вируса, выделяют 3 подсемейства герпес-вирусов:
а) α – герпес-вирусы – малый репродуктивный цикл, цитопатическое действие, пожизненно персистирует в сенсорных ганглиях
1. Вирус простого герпеса I (ВПГ-I, вирус герпеса человека – I, ВГЧ-I, простой герпес, пузырьковый лишай)
2. Вирус простого герпеса II (ВПГ-II, ВГЧ-II, генитальный герпес)
3. Вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая (ВГЧ-III, Varicella zoster virus, VZV)
б) β-герпес-вирусы – длительный репродуктивный цикл, поражают различные виды клеток, вызывая увеличение их размеров (цитомегалию), могут вызывать иммуносупрессивные состояния:
1. Цитомегаловирус (ЦМВ, ВГЧ-V)
2. Вирус герпеса человека VI (ВГЧ-VI)
3. Вирус герпеса человека VII (ВГЧ-VII)
в) γ-герпес-вирусы – тропны к лимфоидным клеткам (Т- и В-лимфоцитам), в которых они длительно персистируют и которые могут трансформировать, вызывая лимфомы, саркомы
1. Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ, ВГЧ-IV, вирус инфекционного мононуклеоза)
2. Вирус герпеса человека VIII (герпес-вирус, связанный с саркомой Капоши).
Эпидемиология: источник герпес-вирусной инфекции – человек, до 5 лет инфицируются 85% населения, т.к. восприимчивость к вирусу высокая, основные пути передачи: контактный, воздушно-капельный, половой, гемотрансфузионный, трансплацентарный. Герпес-вирусы пожизненно персистируют в организме, но проявляются только на фоне иммунодефицита.
Патогенез: внедрение вируса в эпителиоциты кожи и слизистых --> репликация вируса --> внедрение в чувствительные или вегетативные нервные окончания --> распространение вируса по аксону к телу нервной клетки в ганглии --> репликация в ганглиях --> миграция вируса по эфферентным путям --> поражения кожи и слизистых.
Классификация герпетической инфекции:
А. Приобретенная: а) манифестная; б) бессимптомная
Б. Врожденная: а) манифестная; б) бессимптомная.
По локализации поражения: кожи; слизистых оболочек; глаз; половых органов; нервной системы; внутренних органов.
По распространенности: а) локализованная; б) распространенная; в) генерализованная.
По тяжести: легкая форма, среднетяжелая форма, тяжелая форма
Клиническая картина отдельных форм герпетической инфекции:
В 90% случаев приобретенная герпетическая инфекция протекает бессимптомно, при манифестном течении выделяют периоды: инкубационный (4-5 дней), начальный (продромальный), разгара (развития болезни), угасания (клинического выздоровления).
а) герпетические поражения кожи:
- в начальном периоде синдром интоксикации, повышение температуры тела, появление жжения и зуда в местах будущих высыпаний
- в периоде разгара появляется характерная сыпь, состоящая из везикул, наполненных серозной жидкостью; везикулы обычно располагаются группами на фоне гиперемии и отечности кожи, локализуясь в области каймы губ и крыльев носа, реже - на щеках, лбу, ушах, ягодицах, задней и внутренней поверхности бедер, предплечьях, кистях
- через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они вскрываются, после вскрытия везикул образуются мокнущие эрозии, которые вскоре покрываются бурыми корочками и эпителизируются; корочки отторгаются, оставляя пигментацию; воспалительный процесс разрешается в течение 10-14 дней
Атипичные формы кожного герпеса:
1) абортивная - эритематозный (розовые или розово-желтые пятна с нечеткими границами, небольшим отеком кожи без образования везикул) и папулезный варианты (ярко-красные узелки конической формы); чаще встречается у медицинских работников, имеющих контакт с больными герпесом (стоматологи, акушеры-гинекологи, хирурги)
2) отечная – выраженный локализованный отек подкожной клетчатки, резкая гиперемия и малозаметные или невыявляемые везикулы
3) зостериформный герпес - высыпания располагаются по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий герпес (herpes zoster), однако болевой синдром отсутствует или выражен незначительно
4) геморрагическая - везикулы имеют кровянистое содержимое 5) язвенно-некротическая - маркер тяжелой иммуносупрессии; язвы образуются на месте везикул, постепенно увеличиваются в размерах, достигают 2 см и более в диаметре, позже они сливаются в обширные язвенные поверхности с неровными краями, дно язв некротизируется, покрывается серозно-геморрагической жидкостью, при присоединении бактериальной флоры - гнойным отделяемым; кожные поражения сохраняются в течение нескольких месяцев, обратное развитие с эпителизацией язв и рубцеванием происходит медленно, с последующим образованием рубцов
б) герпетические поражения слизистых – гингивостоматит - чаще встречается у детей раннего возраста; начало острое, с подъема температуры тела до 39° С, симптомов интоксикации, увеличения регионарных л.у.; на гиперемированных, отечных слизистых щек, языка, десен, неба, небных миндалинах и задней стенке глотки возникают одиночные (при первичной инфекции) или сгруппированные (при рецидивирующей) пузырьки, появляются слюнотечение, боль в местах высыпаний; выздоровление наступает через 2—3 нед.; рецидивы наблюдаются у 40-70% больных и протекают обычно без выраженной лихорадки и интоксикации.
в) поражение глаз: первичный офтальмогерпес - развивается чаще у детей 6 мес – 5 лет, протекает тяжело, часты сочетание кератоконъюнктивита с распространенными поражениями кожи век, а также слизистых полости рта; рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефароконъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита, иридоциклита.
г) поражение половых органов (урогенитальный герпес) — одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции у взрослых, первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита (симптомы интоксикации, дизурические явления, боли в нижних отделах живота, увеличение и болезненность паховых л.у., симптомы вагинита, цервицита и уретрита у женщин, уретрита и простатита у мужчин), характерно двухстороннее распространение сыпи на наружных половых органах, элементы сыпи полиморфны в виде везикул, пустул, поверхностных болезненных эрозий, претерпевающих характерную для герпетического поражения эволюцию.
д) поражение НС - локализованные и распространенные формы заболевания протекают в виде ганглионеврита (черепного, сакрального, черепно-сакрального), радикулоневрита, радикулоганглионеврита, которые могут сопровождаться типичными высыпаниями.
По распространенности герпетической инфекции различают:
а) локализованные формы – высыпания пузырьков ограничиваются местом внедрения вируса (преимущественно на коже или слизистых), общее состояние больных нарушается незначительно, температура тела нормальная или субфебрильная.
б) распространенные формы – процесс распространяется от места первичной локализации, отмечается появление на новых участках кожи типичных герпетических везикул, которые могут сливаться и образовывать пузырьки больших размеров, покрытые коркой; температура тела может повышаться до 39-40° С, наблюдается выраженный синдром интоксикации, увеличение регионарных л.у.
в) генерализованные формы – протекающие с поражением ЦНС (в виде энцефалита, серозного менингита, миелита), внутренних органов (чаще печени), диссеминированными поражениями (в виде выраженной лихорадки, интоксикации, ДВС-синдрома, поражения многих внутренних органов).
Врожденная герпетическая инфекция – возникает у плода при внутриутробном инфицировании, если у матери во время беременности наблюдается первичное инфицирование или рецидив герпетической инфекции, сопровождающийся вирусемией; заражение может произойти и восходящим путем при генитальном герпесе; при заболевании матери в I триместре беременности возможны выкидыши, во II триместре - мертворождение и ВПР (микроцефалия, слепота, атрезии различных отделов ЖКТ и др.), в III триместре - врожденная герпетическая инфекция новорожденного, протекающая в виде генерализованной формы с признаками менингоэнцефалита, гепатита, пневмонии, поражения ЖКТ.
Диагностика герпетической инфекции:
1) опорные клинико-диагностические критерии: эпиданамнез, синдром интоксикации, лихорадка, типичные везикулезные высыпания на коже и слизистых
2) вирусологический метод: культивирование вируса из содержимого везикул, роговицы, жидкости передней камеры глаза, крови, ликвора на куриных эмбрионах, культуре клеток Vero, мозге мышей (цитопатический эффект вируса герпеса через 48-72 часа)
3) цитологический метод – получение мазков-соскобов из элементов сыпи, крови, ликвора, элементов роговицы и гениталий, немедленная фиксация мазков в спирте, окраска по Романовскому-Гимзе и бактериоскопия
4) иммунофлуоресцентный метод с использованием моноклональных АТ для определения АГ вируса в соскобах кожи, слизистых, конъюнктивы, роговицы, срезах биопатов, в ликворе (эффективен при диагностике менингоэнцефалитов, должен применяться до назначения этиотропной терапии в первые дни болезни)
5) ПЦР с обнаружением ДНК вируса в крови, методы ДНК-гибридизации в ткани
6) биопсия пораженных органов и тканей с последующим исследованием цитологически, вирусологически и др.
7) серологические методы – малоинформативны, т.к. нарастание титров АТ в 4 раза и более можно выявить только при первичной инфекции, при рецидивах лишь у 5% больных отмечается нарастание титров АТ.
Лечение герпетической инфекции:
1. Режим постельный, особенно при тяжелых и генерализованных формах заболевания
2. Диета молочно-растительная, механически щадящая при поражениях ЖКТ и полости рта.
3. В случаях локализованных кожных форм, протекающих легко, с необширными поражениями и редкими рецидивами (1 раз в 6 мес. и реже), можно ограничиться симптоматическими препаратами, которые обладают дезинфицирующим, подсушивающим, эпителизирующим действием (1-2% спиртовые растворы бриллиантового зеленого, метиленового синего, 3% перекиси водорода). У больных с частыми рецидивами герпетической инфекции (1 раз в 3 мес. и более) проводят этапное лечение: купирование острого процесса в период рецидива и проведение противорецидивной терапии в период ремиссии.
4. Этиотропная терапия: препараты, блокирующие репликацию вирусов за счет нарушения синтеза их нуклеиновых кислот (ацикловир, теброфен, бонафтон, риодоксол, идоксуридин, видарабин), при локализованных формах с редкими рецидивами – местно в виде капель, кремов, мазей, при распространенных формах и частых рецидивах – внутрь и парентерально. Лечение необходимо назначать как можно раньше, до появления пузырьков, и продолжать до эпителизации эрозий.
5. Патогенетическая терапия – направлена на нормализацию функций ИС: ИФН (человеческий лейкоцитарный в виде аппликаций, при тяжелых генерализованных формах с поражением ЦНС – рекомбинантные: реаферон, берофор, роферон, виферон, велферон), индукторы ИФН (интерфероногены): циклоферон, полудан, неовир, иммуномодуляторы: тимоген, тактивин, тималин, дибазол, метилурацил, нуклеинат Na, витамины С, А, Е; растительные адаптогены — элеутерококк, женьшень, китайский лимонник.
При лечении офтальмогерпеса, герпетического энцефалита и герпетического стоматита (у детей с первичной герпетической инфекцией) эффективен специфический Ig.
6. Симптоматическая терапия: НПВС при выраженном отеке, чувстве жжения, зуде, АБ при наслоении бактериальной флоры и др.
В период ремиссии проводят противорецидивную терапию: обработку противовирусными мазями (кремами) ранее пораженных участков, назначение противовирусных препаратов или индукторов интерферона, неспецифических иммуномодуляторов, растительных адаптогенов, витаминов А, С, Е.
Читайте также:
