Дифференциальная диагностика при инфекционной и поствакцинальной

Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные или гипоергические положительные пробы Манту с размером папулы 2–11 мм. Папула при поствакцинальной аллергии нечетко отграничена от гиперемии, не выступает над поверхностью кожи, не сопровождается сильным зудом, быстро исчезает (в течение 7-8 дней), размер папулы при повторных исследованиях из года в год уменьшается. В среднем после прививки БЦЖ поствакцинальная аллергия угасает за 3–3,5 года. К началу проведения туберкулинодиагностики (к 4 годам) у большинства вакцинированный детей поствакцинальный иммунитет исчезает и проба Манту становится отрицательной. Поэтому выявление положительной пробы Манту в возрасте 4 лет требует от врача настороженности в плане возможного развития инфицированности или активного туберкулеза.

В случае инфекционной аллергии инфильтрат имеет размер более 12 мм, проба нередко носит гиперергический характер. Папула яркая, хорошо видна и выделяется над уровнем кожи, сопровождается сильным зудом. Гиперемия значительно выражена и стойко удерживается более недели.

Иногда при проведении пробы Манту с 2 ТЕ может возникнуть, так называемый, бустер-эффект, то есть ложноположительная реакция на туберкулин, которая возникает в результате местной сенсибилизации кожи к туберкулину при его ежегодном введении в одно и то жеместо.

Необходимо учитывать соотношение между размером папулы и величиной поствакцинального знака на плече: чем меньше рубчик, тем слабее должна быть у вакцинированных лиц реакция на туберкулин. Размер поствакцинального рубчика менее 6 мм считается результатом недостаточно эффективной вакцинации и не сопровождается папулами большого размера. Если при маленьком рубчике (1-5 мм) или его отсутствии размер папулы приближается к 12 мм и более, особенно, если вакцинация проводилась более года назад, следует думать об инфицировании. И, наоборот, размер поствакцинального рубчика от 6 до 10 мм свидетельствует о возможности развития эффективного иммунного ответа и формирования положительной гипоергической пробы Манту.

На интенсивность туберкулиновых реакций могут влиять различные факторы, усиливающие или ослабляющие проявление аллергии.

Повышениетуберкулиновой чувствительности отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, обострении хронических заболеваний (тонзиллит, аденоиды, гепатит, холецистит). Туберкулиновые реакции более выражены у детей с предшествующими осложнениями при вакцинации БЦЖ.

Снижениеили угасание туберкулиновой чувствительности отмечается на последних стадиях ВИЧ-инфекции, при кори, коклюше, малярии, вирусном гепатите, раке, лимфогранулематозе, микседеме, белковом голодании, при применении антигистаминных препаратов, кортикостероидных гормонов, витаминов А, С, D, после вакцинации против полиомиелита, кори.

При проведении туберкулинодиагностики в детских коллективах выявляют детей, которые имеют высокий риск заболевания туберкулезом. Это дети у которых определяется:

§ вираж туберкулиновых проб;

§ нарастание туберкулиновой чувствительности;

§ гиперергические пробы Манту.

Вираж – это переход от отрицательной туберкулиновой пробы к положительной впервые в жизни. Вираж туберкулиновых проб свидетельствует о первичном инфицировании МБТ и опасности развития заболевания. У 50-60 % детей раннего возраста после вакцинации в роддоме и у 30-40 % школьников после ревакцинации БЦЖ регистрируются отрицательные туберкулиновые пробы, поэтому первая регистрация положительной пробы Манту отражает появление иммунных клеток в организме в результате внедрения туберкулезных микобактерий в организм.

Нарастание туберкулиновой чувствительности – это увеличение размера папулы по сравнению с предыдущим годом на 6 мм и более. Нарастание туберкулиновой чувствительности тоже расценивается как вираж, то есть отображает момент первичного инфицирования. Рост размера папулы при этом отражает увеличение количества иммунных клеток в результате инфицирования.

Гиперергические пробы Манту. Гиперергической считается проба с размером папулы более 17 мм у детей и 21 мм у взрослых, а также при папуле любых размеров, но с наличием везикулы, некроза, лимфангита. Гиперергические пробы означают бурную реакцию организма на внедрение (размножение) в организме вирулентных МБТ.

Детей с такими изменениями следует направить на консультацию фтизиатра. Кроме того, к фтизиатру следует направить детей у которых определяется:

1. Постепенное нарастание чувствительности к туберкулину (увеличение размеров папулы) в течение нескольких лет;

2. Монотонная чувствительность к туберкулину в сочетании с двумя и больше неспецифическими факторами риска относительно заболевания туберкулезом

Положительная проба Манту у взрослых лиц не имеет существенного значения для диагностики туберкулеза и свидетельствует только об инфицировании, произошедшем в разные периоды жизни. Отрицательный результат туберкулинодиагностики часто встречается при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных лиц с глубоким угнетением иммунитета, когда иммунная система уже не может синтезировать иммунные клетки и антитела.

Появление в течение года первой положительной реакции на туберкулин при пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л у невакцинированного ребенка или подростка называют виражом туберкулиновой чувствительности.

В условиях широкого проведения противотуберкулезной вакцинации новорожденных и ревакцинации детей и подростков в декретированные сроки признаком виража чувствительности к туберкулину принято считать усиление ответной реакции на туберкулин при очередной пробе Манту. Эго усиление проявляется увеличением диаметра инфильтрата в месте введения 2ТЕ ГШД-Л на 6 мм или более по сравнению с его размером гол назад, а также появлением признаков гиперергии к туберкулину.

Вираж чувствительности к туберкулину подтверждает факт состоявшегося первичного инфицирования МБТ и является основанием для проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Они направлены на предупреждение прогрессирования первичного инфицирования с развитием клинически выраженною туберкулеза и на обнаружение источника инфекции.

По результатам пробы Манту к инфицированным МБТ относят детей и подростков со следующими признаками:

• при ежегодном наблюдении впервые отмечена положительная реакция (папула диаметром 5 мм и более), не связанная с вакцинацией БЦЖ;• в течение 4—5 лет стойко сохраняется положительная реакция с инфильтратом диаметром 12 мм и более:

• в течение года чувствительность к туберкулину резко усилилась — диаметр инфильтрата увеличился на 6 мм или более;

• в течение нескольких лет произошло усиление чувствительности к туберкулину с увеличением диаметра инфильтрата до 12 мм и более.

Вираж реакции на туберкулин, длительное сохранение положительной реакции при наличии инфильтрата диаметром 12 мм и .более, гиперергическая реакция и усиление реакции являются основанием для включения здоровых детей—подростков и взрослых в группу лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом.

В условиях обязательной для детей и подростков внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ положительная njx)6a Манту с 2ТЕ ППД-Л может свидетельствовать как об инфекционной, так и о ноствакциналыюи аллергии.

Для различия между ними учитывают интенсивность туберкулиновой реакции, время от последней прививки БЦЖ, наличие и размер поствакцинального рубца, а также возможный контакт с больным туберкулезом и наличие клинических симптомов заболевания. Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные и нерезко выраженные реакции с инфильтратом диаметром 2—11 мм. Более выраженные реакции на туберкулин с инфильтратом диаметром 12—16 мм бывают у повторно вакцинированных детей и подростков, при наличии больших поствакцинальных рубцов (6—9 мм и более). Поствакциншшная аллергия при повторной пробе через 3 мес имеет тенденцию к ослаблению.

Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту рекомендуется проводить после десенсибилизирующеи терапии. Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне или ее усиление на фоне лечения подтверждают инфекционный характер аллергии.С эпидемиологических позиций значение массовой туберкулинодиагностики состоит в определении процента инфицированных лиц в больших группах населения и расчетного показателя ежегодного риска инфицирования МБТ. Этот показатель отражает процент впервые инфицированных лиц за истекший год. В их число входят дети и подростки с виражом чувствительности к туберкулину и стойким сохранением или усилением реакции на туберкулин.

При оценке результата пробы Манту необходимо учитывать наличие сопутствующих инфекционных болезней (корь, ветряная оспа, коклюш) или соматической патологии (саркоидоз, бронхиальная астма, ревматизм, злокачественные новообразования). Ответная реакция на туберкулин также зависит от аллергической настроенности организма, фазы овариального цикла у девушек, индивидуальной чувствительности кожи. Нельзя исключать и роль воздействия неблагоприятных экологических факторов в виде повышенного радиационного фона, вредных выбросов химических производств и т. д. Наконец, на результат туберкулиновой пробы могут влиять нарушения, допущенные при ее проведении, а также несоблюдение правил хранения туберкулина.

§ вираж туберкулиновых проб;

§ нарастание туберкулиновой чувствительности;

§ гиперергические пробы Манту.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие симптомы входят в синдром интоксикации?

2. Какие жалобы больного свидетельствуют о поражении респираторной системы?

3. Какой характер носит кашель при развитии туберкулеза легких?

4. Какие анамнестические данные указывают на вероятность развития туберкулеза?

5. Какие сопутствующие заболевания являются факторами риска для развития туберкулеза?

6. Что нужно сделать, если у больного имеется кашель с мокротой больше 2 недель?

7. Как называются красные палочки, которые выявляются при микроскопии мазка мокроты у больных туберкулезом?

8. Как нужно окрасить мазок мокроты для исследования на наличие КУБ?

9. Какие изменения в общем анализе крови являются характерными для туберкулеза?

10. Что такое туберкулин?

11. В какую часть тела вводится туберкулин?

12. Через сколько часов нужно учитывать результат туберкулинодиагностики?

13. Кому проводится проба Манту с 2 ТЕ?

14. Как часто проводится проба Манту с 2 ТЕ?

15. Какая иммунологическая реакция лежит в основе туберкулинодиагностики?

16. Какие пробы Манту относят к гиперергическим?

18. Какие результаты пробы Манту являются показаниями для выделения обследуемых в группу риска?

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Начарова Е.П., Харит С.М.

Описаны четыре случая заболеваний у детей, госпитализированных в течение одного месяца после вакцинации живыми вакцинами. Проанализированы трудности дифференциальной диагностики заболеваний на основании клинических симптомов. Дано сравнение системы регистрации таких состояний в Российской Федерации и за рубежом. Показана необходимость изменения системы регистрации нежелательных явлений в поствакцинальном периоде .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Начарова Е.П., Харит С.М.

Described four cases of illness in children hospitalized for one month after vaccination with live vaccines. In all cases the options considered in differential diagnosis between vaccinates reaction; undercurrents infections; separately shown the possibility of development of mumps in post-vaccination period vaccination party. The difficulties of differential diagnostics of diseases of post-vaccination period were analyzed. The necessity of laboratory examination in such cases to establish the etiological factor. The comparison of the system of registration of such events in the Russian Federation and abroad. The need to change the system of registration of adverse events in post-vaccination period .

Трудности дифференциальной диагностики заболеваний поствакцинального периода

Примеры из практики

Е. П. Начарова (aranel@list.ru), С. М. Харит

Ключевые слова: вакцинация, поствакцинальный период, неблагоприятное событие, серьезное неблагоприятное событие, поствакцинальное осложнение

Difficulties in Differential Diagnosis of Post-Vaccination Period. Practical Examples

E. P. Nacharova (aranel@list.ru), S. M. Kharit

Agency, Saint Petersburg, Russia

Key words: vaccination, post-vaccination period, adverse event, serious adverse event, post-vaccination complication

В настоящее время вакционопрофилактика рассматривается как ведущий способ предупреждения социально-значимых инфекционных заболеваний человека. Общепризнанным является тот факт, что проведение массовой вакцинации экономически выгодно, способствует снижению числа инфекционных заболеваний, а в исторической перспективе - ликвидации ряда смертельно опасных инфекций, эффективное этиотропное лечение которых до настоящего времени не разработано 1.

Вопрос эффективности и безопасности вакцин являются одинаково важными со времен Эдварда Дженера и до настоящего времени. Объективная оценка безопасности представляется весьма трудной из-за сложностей установления причинно-следственной связи между проведением прививки и развитием конкретного заболевания [5, 6], с учетом возможной отсроченности во времени, различий в терминологии в разных странах, не достаточной изученности патогенетических механизмов 8.

В настоящее время в международной медицинской практике для регистрации изменений в состоянии здоровья после применения лекарственных

• очевидную причинно-следственную связь с использованием препарата;

• возможную связь с применением препарата;

• неопределённую причинно-следственную связь;

• отсутствие связи с использованием препарата. Кроме того, НС могут быть предвиденными и непредвиденными [5, 10].

Неблагоприятные события требуют тщательного мониторинга, стандартизации учёта и терминологии. Ребёнок практически постоянно находится в поствакцинальном периоде и любые заболевания или отклонения в здоровье могут быть отнесены к вакцинации. Эксперты ВОЗ рекомендуют регистрировать все НС, возникающие в течение одного месяца после проведения вакцинации, что позволяет накопить значительный статистический материал и постоянно пересматривать данные о безопасности отдельных вакцин [11, 12]. В нашей стране перечень заболеваний, развившихся в поствакцинальном периоде и требующих регистрации и установления возможной связи с проведенной прививкой регламентирован Постановлением

правительства № 885 от 2 августа 1999 г. [13]. Кроме того, в Российской Федерации, в отличие от многих стран мира, затруднена статистическая оценка связи НС с вакцинацией, рекомендуемая ВОЗ, так как отсутствует статистика фоновых состояний (судороги, аллергия и т.д.).

Дифференциальный диагноз у пациентов в поствакцинальном периоде, опирается на клинической картину и время появления симптомов после вакцинации (рис. 1), но при отсутствии лабораторных критериев, очевидно, что на практике диагностика бывает затруднительна [5]. На сегодняшний день не представляется возможным доказать наличие или отсутствие этиологической связи развития заболевания с введением вакцины. В качестве иллюстрации приводим примеры 4 случаев заболевания, возникшего после введения живых вакцин.

С одной стороны, развитие паротита на 23 день вакцинации возможно, как проявление нормальной вакцинальной реакции в сроки до 30 дня поствакцинального периода за счет тропности вируса к тканям слюной железы, что описано в литературе [14]. В пользу вакцинальной реакции, кроме срока возникновения симптомов, свидетельствует лифоцитарный характер изменений в анализе крови, слабо выраженные симптомы интоксикации. С другой стороны, наличие катаральных явлений и лимфоденита, диагностированного хирургом, свидетельствует о возможности интеркуррент-ной инфекции у привитого (например, цитомега-ловирусной инфекции, приведенной в диагнозе направления под вопросом). Для окончательного решения вопроса о наличии связи с вакцинацией необходимым было бы проведение ряда дополнительных исследований: выделение и типирование антигена вируса паротита, серологическое обследование на респираторные вирусы в динамике. По международным стандартам данный случай должен быть зарегистрирован как серьезное нежелательное событие (seriousadverse event -

Принципы дифференциального диагноза неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде (поствакцинальных осложнений/патологических реакций и интеркуррентных заболеваний [5]

SAE), связь которого с вакцинацией не доказана (возможная). В условиях нашей системы регистрации данный случай не подлежал регистрации. Такой подход не позволяет оценить частоту подобных реакций при использовании даже одной серии вакцины.

В данном случае необходимо проводить дифференциальный диагноз между тремя состояниями: 1. Поствакцинальный процесс. Наличие IgM к вирусу паротита говорит о том, что иммунный ответ развился как после первичной встречи с антигеном. Вероятнее всего, это связано с практически полной утратой клеток памяти после первичной иммунизации, и появление

клинических симптомов паротита, а также тран-зиторное увеличение уровня амилазы сыворотки крови могут быть связаны с генерализацией вируса вакцины, что определило развитие клиники вакцинальной реакции в виде паротита. В таком случае катаральные проявления могут быть обусловлены коревым компонентом вакцины.

2. Интеркуррентная инфекция. Длительный катаральный синдром после периода разгара вакцинального процесса, увеличение шейных лимфатических узлов, обнаружение ^М к цито-мегаловирусу, некоторый моноцитоз могут трактоваться, как цитомегаловирусная инфекция, при которой возможно и увеличение слюнных желез.

3. Паротитная инфекция. Несмотря на отсутствие данных об эпидемических контактах, длительно сохраняющиеся увеличение околоушной железы (что характерно и для цитомегалови-русной инфекции), невозможность проведения вирусологического обследования с вирусовы-делением и типированием, диагноз был сформулирован как паротитно-вирусная инфекция (хотя убедительных данных для подтверждения не было). Этот случай свидетельствует о том, что необходимы специфические методы диагностики для определения этиологического фактора. Регистрации этого случая, как связанного с вакцинацией в РФ, в рамках действующих регламентирующих документов, не было.

Работа международных систем регистрации основана на приёме докладов/сообщений о любых подозреваемых неблагоприятных событиях после введения любой вакцины, зарегистрированной и лицензированной для применения на территории страны. Наличие доступной информации о подобных случаях позволяет привлечь внимание специалистов, в том числе, и к качеству той или иной серии препарата.

Пример 3. Девочка 2 года 2 месяца (26 месяцев) была вакцинирована против кори, паротит, краснухи. Из анамнеза жизни известно, что родилась в срок от беременности, протекавшей на фоне токсикоза. Период новорожденности протекал без особенностей. Болеет редко. Ал-лергологический анамнез спокойный. На момент вакцинации в семье все были здоровы. Анамнез заболевания: на 16 день вакцинации резкое повышение температуры тела до 39 °С. Фебрильная лихорадка сохранялась 2 дня. Катаральных явлений не отмечалось. На 18 день поствакцинального периода на фоне фебрильной температуры зарегистрированы клонико-тонические судороги с потерей сознания и остановкой дыхания, в связи с чем была госпитализирована в отделение реанимации и переведена на искусственную вентиляцию легких. При поступлении в стационар был сделан клинический анализ крови: лейкоциты -7,5 х 109 кл/л; эритроциты - 3,74 х 1012 кл/л;

1. Поствакцинальный процесс. О возможной связи с вакцинации свидетельствует время появления симптомов, проявление клинических симптомов паротита (припухлость в области левой щеки, мало выраженный катаральный симптом с субфебрильной температурой).

2. Интеркуррентное заболевание. Цитомегало-вирусная инфекция была заподозрена еще при направлении ребенка на госпитализацию. Катаральный синдром, субфебрильная температура, увеличение околоушных лимфатических узлов, моноцитоз свидетельствуют в пользу присоединения инфекционного заболевания в поствакцинальном периоде.

3. Паротитная инфекция. Такие клинические симптомы как припухлость в области левой щеки, мало выраженный катаральный симптом и суб-фебрильная температура, несмотря отсутствие данных об эпидемических контактах не позволяют исключить, что у ребенка эпидемический паротит, не смотря на то, что и убедительных данным для подтверждения нет.

В данном случае еще раз подчеркивается важность использования специфических методов диагностики для определения этиологического фактора. По международным стандартам данный случай должен быть зарегистрирован как серьезное нежелательное событие, связь которого с вакцинацией возможна, но не доказана. В соответствии с действующей в нашей стране системе регистрации было зарегистрировано инфекционное заболевание, без учета поствакцинального периода, и указания наименования и серии используемого вакцинного препарата.

Все четыре описанных случая по международным стандартам должны были быть зарегистрированы как серьезные нежелательное событие, связь которого с вакцинацией не доказана. В системе регистрации нашей страны ни один случай не подлежал регистрации. Такой подход не позволяет оценить частоту подобных реакций при использовании даже одной серии вакцины.

Для проведения дифференциального диагноза необходимо выявлять этиологическую причину заболевания. Известно, что большенство заболеваний в поствакцинальном периоде связаны с развитием интеркурентных инфекций и этот факт необходимо принимать во внимание при диагностике. Учитывая невозможность дифференцировать по клиническим проявлениям легкое течение эпидемического паротита от нормальных

вакцинальных реакций и отсутствие у заболевших Чрезвычайно важным, на наш взгляд, является тот

сведений о контакте с больными данной инфекци- факт, что двое из четырех детей были привиты одной

ей, для уточнения этиологии заболевания, необхо- серией вакцины. Это косвенно может указывать

димы дополнительные лабораторные исследования. на то, что причиной развития этих неблагоприят-

Для исключения/подтверждения паротитной ин- ных событий могла стать реактогенность вакцин-

фекции необходимо определять наличие вируса ного препарата. Этот факт подчеркивает важность

паротита и в случае его выявления проводить мо- создания на федеральном уровне единой системы

лекулярно-генетическое типирование для опреде- регистрации всех неблагоприятных событий, их рас-

ления принадлежности к дикому или вакцинному следования для получения достоверной и опера-

штаммам. Это позволит однозначно установить име- тивной информации о возможных НС, связанных

ется ли связь развившегося состояния с прививкой. или не связанных с вакцинацией. ш

1. Покровский В. И., Семенов Б. Ф. Вакцинопрофилактика. Итоги XX века и перспективы следующего столетия. ЖМЭИ. 1999; 5: 6-8.

2. Онищенко Г. Г. Иммунопрофилактика как инструмент сохранения здоровья населения и увеличения продолжительности жизни. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004; 6: 4-7.

3. Семёнов Б. Ф., Лябис О. И., Михайлова Н. А. Основные этапы развития вакцинологии и вакцинопрофилактики. В кн.: Вакцины и вакцинация: национальное руководство (В. В. Зверев, Б. Ф. Семёнов, Р. М. Хаитов, ред). - Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2011: 18-25.

4. Bobat S., Cunningham A. F. Bacterial infections and vaccines. Adv. Exp. Med. Biol. 2014; 828: 75-98.

5. Лакоткина Е. А., Харит С. М., Черняева Т. В., Брусов Н. К.. Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика). В. В. Иванова, ред. Пособие для практического врача. Санкт-Петербургский мед. информационно-аналитический центр. Санкт-Петербург. 2004: 79.

6. Ясинский А. А., Михеева И. В. Безопасность иммунизации. В кн.: Вакцины и вакцинация: национальное руководство (В. В. Зверев, Б. Ф. Семёнов, Р. М. Хаитов, ред.). Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2011: 137-162.

7. Харит С. М., Черняева Т. В., Лакоткина Е. А. Структура заболеваний поствакцинального периода (анализ наблюдений за 40 лет). Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2010; 2 (51): 64- 69.

8. Boyman O., Comte D., Spertini F. Adverse reactions to biologic agents and their medical management. Nat. Rev. Rheumatol. 2014; 10 (10): 612-27.

9. Soriano A., Nesher G., Shoenfeld Y. Predicting post-vaccination autoimmunity: who might be at risk? Pharmacol. Res. 2015; 92: 18-22.

10. Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS); WHO secretariat. Global safety of vaccines: strengthening systems for monitoring, management and the role of GACVS. Expert. Rev. Vaccines. 2009; 8 (6): 705-716.

11. Jones P.G., Cowan G., Gravendyck M. et al. Regulatory requirements for vaccine authorisation. Rev Sci Tech. 2007; 26 (2): 379-393.

12. Le Louét H., Loupi E., Haramburu F. Which pharmacovigilance for vaccines? Therapie. 2007; 62 (3): 241-247.

14. Advers events associated with childhood vaccine. Institute of medicine/ National Academy. Press.Washington. DC; 1994: 465.

1. Pokrovskij V. I., Semenov B. F. Vaccineprophylaxis. The results of the 20th century and the prospects for the next century. Zhurnal mikrobiologii, epidemiilogii i immunologic [Journal of Microbiology Epidemiology and Immunobiology]. 1999; 5: 6-8 (in Russian).

2. Onishchenko G. G. Immunoprophylaxis as an instrument for maintaining public health and increasing longevity. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. [Epidimiol-ogy and infectious diseases]. 2004; 6: 4-7 (in Russian).

3. Semyonov B. F., Lyabis O. I., Mihajlova N. A. The main stages of development of vaccinology and vaccine prevention. In: Vakciny i vakcinaciya: na-cional'noe rukovod-stvo. Ed.: V. V. Zverev, B. F. Semyonov, R. M. Haitov. Moscow: GEHOTAR-Media. 2011: 18-25 (in Russian).

4. Bobat S., Cunningham A. F. Bacterial infections and vaccines. Adv. Exp. Med. Biol. 2014; 828: 75-98.

5. Lakotkina E. A., Harit S. M., CHernyaeva T. V., Brusov N. K. Post-vaccination complications (clinic, diagnosis, treatment, prophylaxis). Ed.: V. V. Ivanova. Posobie dlya prakticheskogo vracha. St. Peterburg med. inform.-analit. centr. St. Petersburg. 2004: 79 (in Russian).

6. Yasinskij A. A., Miheeva I. V. Safety of immunization. In: Vakciny i vakcinaciya: nacional'noe rukovodstvo. Ed.: V. V. Zverev, B. F. Semyonov, R. M. Haitov. Moscow: GEHOTAR-Media. 2011: 137-162 (in Russian).

7. Harit S. M., CHernyaeva T. V,, Lakotkina E. A. Structure of postvaccination period diseases (analysis of observations for 40 years). Epidemilogia i Vaccinoprofilactica [Epidemiology and Vaccine Prevention]. 2010; 2 (51): 64-69 (in Russian).

8. Boyman O., Comte D., Spertini F. Adverse reactions to biologic agents and their medical management. Nat. Rev. Rheumatol. 2014; 10 (10): 612-27.

9. Soriano A., Nesher G., Shoenfeld Y. Predicting post-vaccination autoimmunity: who might be at risk? Pharmacol. Res. 2015; 92: 18-22.

11. Jones P.G., Cowan G., Gravendyck M. et al. Regulatory requirements for vaccine authorisation. Rev Sci Tech. 2007; 26 (2): 379-393.

12. Le Louét H., Loupi E., Haramburu F. Which pharmacovigilance for vaccines? Therapie. 2007; 62 (3): 241-247.

Читайте также: