Диф диагностика гепатита в с инфекционным мононуклеозом

1. Этиологический фактор : в 90 % случаев типичного мононуклеоза вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ [EBV] [семейство Herpesviridae ]).

2. Патогенез : вирус проникает в эпителиальные клетки слизистых оболочек полости рта → инфицирует B лимфоциты, благодаря которым распространяется по всему организму (трансформация B лимфоцитов в иммортальные плазматические клетки, стимуляция поликлонального синтеза гамма-глобулинов, определяемых как неспецифические гетерофильные антитела) → активированные В лимфоциты, стимулируют пролиферацию Т лимфоцитов (что, в свою очередь, отвечает за увеличение лимфатических узлов, миндалин, селезенки и печени). После первичного инфицирования ВЭБ остается в организме в латентной форме в В-лимфоцитах и эпителиальных клетках ротовой полости; реактивация может приводить к моноклональной неконтролируемой лимфопролиферации.

3. Резервуар и путь передачи : люди — единственный резервуар; источник инфекции — больной или инфицированный человек (вирус присутствует в слюне, после первичного инфицирования периодически выделяется на протяжении всей жизни). Заражение через контакт со слюной (необходим тесный контакт, напр., поцелуй), и загрязненные ею объекты (чаще всего, путем обмена едой, питьём из одного стакана или бутылки); возможно также при переливании крови, трансплантации кроветворных клеток или целостных органов.

4. Инкубационный период и контагиозность : инкубационный период 30–50 дней; низкая контагиозность (необходим прямой контакт со слюной больного) сохраняется 6 мес., в некоторых случаях до 1,5 лет.

Часто инфекция протекает бессимптомно или с неспецифическими симптомами (особенно у младенцев и детей младшего возраста, а также людей пожилого возраста). наверх

1. Продромальные симптомы : гриппоподобные симптомы (1–2 нед.), развиваются постепенно.

2. Фарингит и тонзиллит : сильная боль в горле, затруднение глотания, температура тела до 40 °С (обычно проходит через 1–2 нед., в исключительных случаях может сохраняться 4–5 нед.); миндалины увеличены, покрыты характерным экссудатом (картина напоминает стрептококковую ангину →рис. 3.3-1), покраснение горла, часто петехии на нёбе, неприятный запах изо рта. Дополнительно отек век, основания носа и бровей (чаще у детей).

3. Увеличение селезенки и лимфатических узлов : узлы достигают больших размеров, даже >3 см, эластичные, подвижные, болезненные, не спаяны между собой, часто с отёком перинодулярной ткани; лимфаденопатия — это самый долго сохраняющийся симптом (даже до 6 мес. после острого периода болезни). У детей, как правило, генерализированная; у подростков и взрослых — чаще всего заднешейные, переднешейные и поднижнечелюстные, реже генерализованная лимфаденопатия с привлечением подмышечных и паховых узлов. Увеличение селезёнки на 2–3 нед. у 50 % больных; проходит через 7–10 дней.

4. Гепатит: (20–90 % больных), обычно без желтухи, может протекать с увеличением печени (10–15 %), длится до 4 недель.

5. Кожная сыпь: макулярная и/или папулёзная (5 % пациентов); может появиться полиморфная, узелковая эритема или синдром Gianotti-Crosti (мономорфные, не сливающиеся, не зудящие фолликулярные изменения, которые меняют цвет от розового до темно-красного, распологающиеся симметрично на лице, ягодицах и разгибательных частях конечностей, которые сохраняются на протяжении нескольких недель; возникает у детей в возрасте до 15 лет, редко после 20 лет). После введения ампициллина (80–90 % случаев), амоксициллина или других антибиотиков (макролиды, цефалоспорины) возникает макулопапулёзная, кореподобная, зудящая сыпь — появляется через 7–10 дней после первой дозы антибиотика, вероятно, вызвана иммунными комплексами, охватывает кожу и слизистые оболочки (спорадически синдром Стивенса-Джонсона, язвы половых органов).

6. Другие неспецифические симптомы : головная боль (типично ретроорбитальная), боль в животе, тошнота и рвота; в период выздоровления слабость, недомогание, усталость, чувство истощения, проблемы с концентрацией внимания, иногда так называемый синдром хронической усталости (в течение даже >6 мес.).

7. Лимфопролиферативный синдром : встречается у людей с иммунодефицитом (особенно у больных СПИДом и реципиентов трансплантатов); спектр симптомов: от увеличения лимфатических узлов и других лимфоидных органов, включая лимфоцитарную интерстициальную пневмонию, до лимфом.

8. Хроническая активная инфекция ВЭБ (CAEBV): редкая форма инфекции с пролиферацией Т лимфоцитов или НК (NK); широкий спектр симптомов, сохраняющихся >6 месяцев (среди прочих, лихорадка, увеличение лимфатических узлов и селезенки, гепатит, панцитопения, интерстициальная пневмония, увеит, опоясывающий герпес, чрезмерная реакция на укусы комаров).

Дополнительные методы исследования

1. Идентификация этиологического фактора:

1) серологические исследования →табл. 18.1-1;

2) обнаружение ДНК EBV (ПЦР; материал: сыворотка, кровь [лимфоциты], клетки тканей): рекомендуется у пациентов с иммунодефицитом (отсутствие специфических антител) или с целью выявления EBV в новообразованиях, в том числе лимфопролиферативных, а также подтверждение диагноза CAEBV.

2. Другие: общий анализ крови — воспалительные изменения, в 98 % случаев умеренный лейкоцитоз (до 20000/µл) с высоким процентом лимфоцитов (>50 %); ≥10% (или ≥1000/µл), атипичных мононуклеаров в мазке (свободный хроматин, эксцентрично расположенное ядро).

Клиническая картина классического мононуклеоза (чаще у детей) является характерной; у взрослых инфицирование ВЭБ чаще протекает нетипично. Требует подтверждения в случае длительного фарингита с экссудатом на миндалинах, неподдающегося стандартному лечению и сопровождающегося спленомегалией и высокой реактивностью лимфоузлов.

Цитомегаловирус (ЦМВ [CMV]) — очень похожая клиническая картина; стрептококковый фарингит (β-гемолитические стрептококки группы А), дифтерия, инфицирование HSV, острый ретровирусный синдром (ВИЧ), краснуха, вирусный гепатит, острый лейкоз, медикаментозные реакции (особенно после фенитоина и сульфаниламидов), токсоплазмоз.

Противовирусные препараты не рекомендуются. Только при лимфопролиферативном синдроме можно рассмотреть ганцикловир или ацикловир (их эффективность не подтверждена надёжными исследованиями).

1. Общие рекомендации: отдых, избегание травм и чрезмерной физической нагрузки при увеличенной селезенке (возможен разрыв!); сильное увеличение селезёнки может требовать больничного наблюдения.

2. Фармакологическое лечение: при отсутствии осложнений обычно не требуется:

1) жаропонижающие и болеутоляющие препараты в случае необходимости (парацетамол, НПВП);

2) ГКС (преднизон 1 мг/кг массы тела, макс. 60 мг/сут. в течение 4–7 дней, с последующим постепенным снижением дозы) — в случае прогрессирующей обструкции верхних дыхательных путей вследствие опухоли лимфоидной ткани горла (миндалин) или у больных с анемией или аутоиммунной тромбоцитопенией; или в ходе аллергической реакции (прогрессирующая сыпь с поражением слизистой оболочки) после применения полусинтетических пенициллинов;

3) иммунная терапия (в случае вторичных иммунодефицитов) — уменьшение дозы иммуносупрессивных препаратов.

Случаются редко, могут иметь тяжелое течение:

1) вторичные бактериальные инфекции (горла, лёгких) — в лечении не показаны полусинтетические пенициллины;

2) дыхательная система — обтурация дыхательных путей (вследствие увеличенных лимфатических узлов), инфильтрат легочной ткани, эпиглоттит;

3) гематологические — анемия, тромбоцитопения, редко гранулоцитопения, гемофагоцитарный синдром; ЦНС — повреждение черепно-мозговых нервов (чаще всего VII), лимфоцитарный менингит и энцефалит, поперечный миелит, эпилептические припадки, синдром Гийена-Барре, психоз; сердце — миокардит, перикардит, атриовентрикулярная блокада I степени, коронароспазм; разрыв селезенки, в основном субкапсулярный (0,5 % случаев) — на 2 и 3 нед. болезни, ему предшествует сильная боль в животе; может требовать хирургического лечения; злокачественные новообразования — позднее осложнение; связь инфицирования ВЭБ с лимфомой Ходжкина, лимфомой Беркитта, NK-клеточным лейкозом, экстранодальной NK/T-клеточной лимфомой назального типа, лимфопролиферативными синдромами, связанными с иммунодефицитом, раком носоглотки.

В значительном большинстве случаев положительный — болезнь проходит самостоятельно, но некоторые симптомы только после нескольких месяцев. Очень редкие гематологические и неврологические осложнения имеют тяжелый прогноз. Летальный исход случается редко, чаще всего вследствие разрыва селезёнки, вторичных бактериальных инфекций или миокардита.

Вакцинация: не существует.

1. Люди, которые недавно перенесли подтвержденное инфицирование ВЭБ, либо перенесли болезнь, напоминающую инфекционный мононуклеоз, не должны сдавать кровь и органы для трансплантации.

2. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации : нет.

Инфекционный мононуклеоз (ИМ, болезнь Филатова, моноцитарная ангина) – острая антропонозная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр, характеризующаяся циклическим течением, лихорадкой, генерализованной лифаденопатией, тонзиллитом, гепатолиенальным синдромом и характерными изменениями гемограммы.

Этиология: В-лимфотропный вирус Эпштейна-Барр (вирус герпеса человека типа 4); имеет сложную антигенную структуру: капсидный, (VCA), ядерный, (ЕВNА), ранний, (ЕА), мембранный (МА) антигены, к каждому из которых у человеке образуются АТ (используется в диагностике болезни).

Эпидемиология: источник – человек, больной ИМ или другими формами ВЭБ-инфекции, носители, у которых вирус периодически появляется в слюне (чаще лица с ВИЧ); пути передачи – воздушно-капельный, реже – со слюной (при поцелуях), контактно-бытовой (через предметы обихода), половой, гемотрансфузионный, интранатальный; восприимчивость человека к ВЭБ высокая, к 40 годам практически все люди инфицированы

Патогенез: репликация ВЭБ в эпителии слизистой ротоглотки, носоглотки, протоков слюнных желез, лимфоидных образованиях --> лимфогематогенная диссеминация вируса --> инфицирование В-лимфоцитов (единственные клетки, имеющие поверхностные рецепторы для ВЭБ) --> пролиферация В-лимфоцитов, трансформация в плазматические клетки --> генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары в крови --> гиперпродукция IgM, способных агглютинировать чужеродные эритроциты, активация Т-супрессоров --> подавление пролиферации и гибель В-лимфоцитов вследствие сочетанного действия Т-супрессоров, натуральных килеров и АТ-зависимого цитолиза --> гибель В-лимфоцитов --> инактивация высвобождающего вируса АТ; часть инфицированных В-лимфоцитов может сохраняться, ВЭБ персистирует в них пожизненно.

- инкубационный период около 1 недели (от 5 до 43 дней)

- у взрослых начало заболевания чаще постепенное (увеличиваются л.у., появляется субфебриллитет, недомогание, головная боль, через несколько дней – боли в горле), реже острое (появляется лихорадка до 38-39С, недомогание, головная боль, легкие катаральные явления, затем увеличиваются л.у., присоединяются боли в горле)

- лихорадка неправильного типа, максимально выражена ко 2-4-му дню болезни (как и симптомы интоксикации), длится 1-3 недели

- симметричная лимфаденопатия - наблюдается практически всегда; наиболее часто увеличены латеральные шейные л.у. (видны на глаз), реже – углочелюстные, подмышечные, паховые, кубитальные; л.у. от 1-2 до 3-5 см в диаметре, умеренно болезненны, плотновато-эластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями, никогда не нагнаиваются, ткани вокруг них могут быть отечны; через 2-3 недели размеры л.у. сокращаются, они уплотняются

- катаральный тонзиллит – миндалины умеренно гиперемированы, отечны (иногда вплоть до того, что смыкаются по средней линии, затрудняя дыхание), в разгар болезни возможны лакунарная и фолликулярная ангины с образованием налетов, которые держатся в течение 3-7 сут; в процесс часто вовлекается все лимфоглоточное кольцо

- макуло-папулезная (кореподобная), реже – розеолезная, папулезная, петехиальная экзантема – у ¼ больных; появляется на 3-5 день болезни, держится 1-3 дня и бесследно исчезает без новых высыпаний

- гепатоспленомегалия – у большинства больных, появляется с 3-5-го дня болезни, держится до 3-4 нед и более; гепатомегалия может сопровождаться желтушностью кожи и склер, потемнением мочи, изменениями в БАК (повышение связанного билирубина, трансфераз, щелочной фосфатазы)

1. ОАК: в первые дни болезни - умеренный лейкоцитоз (12-20×10 9 /л), лимфомоноцитоз, нейтропения, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ; затем появляются атипичные мононуклеары (клетки с круглым, как у лимфоцита, ядром и широкой, как у моноцита, базофильной цитоплазмой), базофилы, моноциты (общее количество одноядерных клеток достигает к концу 1-ой недели болезни 80-90%); мононуклеары обнаруживаются обычно 2-3 недели; для постановки диагноза ИМ атипичные мононуклеары должны составлять не менее 10% и выявляться в 2-х анализах крови, взятых с интервалом 5-7 сут

2. Серологические реакции:

а) обнаружение специфических АТ методами ИФА и РИФ (с первых дней болезни можно обнаружить IgM-АТ к капсидному АГ, позже – к раннему АГ)

б) обнаружение ДНК ВЭБ в полимеразной цепной реакции

в) определение гетерологичных АТ в реакциях Гоффа-Бауэра (РА эритроцитов лошади), Пауля-Буннеля (РА бараньих эритроцитов)

Дифференциальная диагностика: см. вопрос 238.

1. Госпитализация по клиническим показаниям; при лихорадке – постельный режим; при наличии желтухи – стол № 5.

2. При легкой форме ИМ - витаминотерапия и симптоматическая терапия, в случае тяжелых форм – дезинтоксикационная терапия, антигистаминные ЛС, при тяжелой интоксикации и угрозе асфиксии – ГКС коротким курсом (3-5 сут)

3. При выраженных некротических изменениях в зеве или осложнении пневмонией – АБ (макролиды, реже тетрациклины; ампициллин противопоказан, т.к. вызывает появление у больных ИМ токсико-аллергической сыпи)

4. Ацикловир и альфа-интерферон подавляют репликацию ВЭБ, но их эффективность не доказана

5. При разрыве селезенки - экстренное хирургическое вмешательство; при значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный режим, занятия спортом до 6-8 нед после выписки из стационара.

240. Дифференциальная диагностика ангин – см. вопрос 238.

(Мононуклеоз)

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Last full review/revision February 2018 by Kenneth M. Kaye, MD

Вирус Эпштейна – Барр – герпесвирус, который заражает 50% детей до 5 лет. Более 90% взрослых являются сероположительными в отношении ВЭБ. Его хозяин – человек.

ВЭБ-инфекция обычно протекает бессимптомно.

Патофизиология

После начальной репликации в носоглотке ЭБВ инфицирует В-лимфоциты. Морфологически аномальные (нетипичные) лимфоциты развиваются в основном из CD8+ Т-клеток, которые реагируют на инфекцию.

После первичной инфекции вирус Эпштейна–Барр остается в организме-носителе, прежде всего в В-лимфоцитах, пожизненно, после чего происходит нестабильное бессимптомное вирусовыделение из клеток ротоглотки. Вирус можно обнаружить в орофарингеальных выделениях у 15–25% здоровых взрослых, серопозитивных по вирусу Эпштейна – Барр. Распространение увеличивается и растет титр у пациентов с ослабленным иммунитетом (например, реципиенты аллотрансплантата, зараженные ВИЧ).

Вирус Эпштейна – Барр не выявляется в источниках окружающей среды и не является очень контагиозным.

Передача может произойти через переливание препаратов крови, но намного более часто передача происходит при поцелуях между незараженным и серопозитивным человеком, который передает вирус Эпштейна – Барр бессимптомно. Только приблизительно 5% пациентов заражаются этим вирусом от больных с острой инфекцией.

Ранняя передача в детстве происходит более часто среди социально-экономических групп низкого уровня и при стеснённых условиях проживания.

Вирус Эпштейна–Барр статистически связан с нижеуказанными патологиями и, вероятно, выступает для них причинным фактором:

Некоторые опухоли В-клеток у пациентов с иммунодефицитом

Вирус Эпштейна – Барр не вызывает хронического синдрома усталости. Однако, он может иногда вызывать синдром лихорадки, промежуточного пневмонита, панцитопении и увеита (т.е. хронически активный вирус Эпштейна – Барр).

Клинические проявления

У большинства маленьких детей первичная инфекция Эпштейна – Барр является бессимптомной. Признаки инфекционного мононуклеоза развиваются чаще всего у детей старшего возраста и взрослых.

Инкубационный период составляет приблизительно 30–50 дней. Утомляемость может длиться в течение месяцев, но обычно максимальна во время первых 2–3 недель.

У большинства пациентов присутствует триада из

Лихорадка обычно достигает максимума днем или рано вечером, с температурой до 39,5 ° С, но может быть и выше – 40,5 ° С.

Клиническая картина фарингита может быть тяжелой с выраженным болевым и эксудативным симптомом и может напоминать стрептококовый фарингит.

Аденопатия обычно симметричная и может поражать любую группу узлов, особенно передние и задние цервикальные цепи. Aденопатия может быть единственным проявлением.

Другие симптомы и признаки включают:

Умеренная гепатомегалия и болезненность при перкуссии печени

Периорбитальный отек и палатальные петехии

Реже – макулопапулезная сыпь

Спленомегалия, которая встречается приблизительно в 50% случаев, максимальна во время 2-й и 3-й нед. и обычно проявляется только слегка пальпируемым кончиком селезенки.

Хотя восстановление обычно полное, осложнения могут быть существенными.

Неврологические осложнения редки, но могут включать энцефалит, припадки, синдром Гийена – Барре, периферическую невропатию, вирусный менингит, миелит, параличи черепных нервов и психоз. Энцефалит может проявиться мозжечковой дисфункцией, а в ряде случаев он может быть масштабным и быстро прогрессирующим, как при герпетическом энцефалите, но обычно самоограничивается.

Гематологические осложнения обычно купируются самостоятельно. Они включают:

Переходная умеренная гранулоцитопения или тромбоцитопения встречаются приблизительно у 50% пациентов; тяжелые случаи, связанные с бактериальной инфекцией или кровотечением, происходят менее часто. Гемолитическую анемию часто обуславливают специфические анти-i-антитела – холодовые агглютинины.

У разрыва селезенки могут быть серьезные последствия. Разрыв может быть результатом увеличения селезенки и опухоли капсулы, которые являются максимальными спустя 10–21 день после проявления. История травмы присутствует только приблизительно у половины больных. Разрыв является обычно болезненным, но иногда вызывает безболезненную гипотонию. Для информации о лечении, Травмы селезенки : Лечение.

Респираторные осложнения включают в себя изредка обструкцию верхних дыхательных путей из-за глоточного или паратрахеального увеличения лимфатических узлов; осложнения со стороны респираторной системы могут быть купированы кортикостероидами. Клинически невыраженные промежуточные легочные инфильтраты встречаются главным образом у детей и обычно видимы только при рентгенографии.

Осложнения со стороны печени включают повышенные уровни аминотрансферазы (приблизительно в 2–3 раза к норме, возвращаются к базовым показателям через 3–4 нед); они наблюдаются приблизительно у 95% пациентов. Если желтуха или более выраженное повышение уровня фермента обнаруживаются, то следует предположить другие причины гепатита.

Широко распространенная и при этом опасная инфекция Эпштейна–Барр возникает спорадически, но сразу по несколько случаев может регистрироваться в семьях, особенно в тех, где наблюдается X-сцепленный лимфопролиферативный синдром. Оставшиеся в живых после такой первичной инфекции вируса Эпштейна – Барр подвергаются риску заболеть агаммаглобулинемией или лимфомой.

Диагностика

Тест на гетерофильные антитела

Иногда серологический тест на наличие вируса Эпштейна-Барр

Инфекционный мононуклеоз следует предполагать у пациентов с типичными симптомами и признаками. Экссудативный фарингит, увеличение передних шейных лимфатических узлов и лихорадка могут быть клинически неотличимыми от симптомов, вызываемых бета-гемолитическими стрептококками группы А. Однако аденопатия задней части шеи или генерализованная аденопатия или гепатоспленомегалия в большей степени указывает на инфекционный мононуклеоз. Важно, что обнаружение стрептококков в ротоглотке не исключает инфекционный мононуклеоз.

Первичная ВИЧ-инфекция может манифестировать клинической картиной, напоминающей острую инфекцию Эпштейна – Барр. Если у пациентов имеются факторы риска развития ВИЧ-инфекции, необходимо выполнить следующие тесты:

Количественное определение вирусной нагрузки РНК ВИЧ в крови

Комбинированный иммуноферментный анализ на антитела и анализ на антиген р24

Иммуносорбентный анализ на ВИЧ (ELISA)/Вестерн-блоттинг обычно отрицателен во время острой инфекции и, таким образом, не должен быть использован в одиночку для диагностики ранней первичной ВИЧ-инфекции. Количественный анализ на РНК ВИЧ и определение антигена p24 являются более чувствительными методами для диагностики острой ВИЧ-инфекции, поскольку РНК ВИЧ и антиген p24 присутствуют в крови еще до того, как появляются антитела к ВИЧ

Первичная ВИЧ-инфекция может иметь сходство с острой инфекцией Эпштейна–Барр; пациентам, находящимся в группе риска ВИЧ-инфекции, следует провести количественный тест на вирусную нагрузку в крови (тест на РНК ВИЧ), комбинированный иммуноферментный анализ на антитела и анализ на антиген р24.

Цитомегаловирус может вызвать синдром, подобный инфекционному мононуклеозу, с нетипичным лимфоцитозом, а также гепатоспленомегалией и гепатитом, но обычно без тяжелого фарингита.

Токсоплазмоз может вызвать синдром, подобный инфекционному мононуклеозу, с лихорадкой и лимфаденопатией, но обычно без фарингита.

Лабораторная диагностика обычно включает общий анализ крови и серологический анализ на вирус Эпштейна – Барр. Морфологически атипичные лимфоциты составляют до 30% белых телец крови. Хотя отдельные лимфоциты могут быть подобны лейкемическим лимфоцитам, лимфоциты являются гетерогенными, что маловероятно при лейкемии. Нетипичные лимфоциты могут также присутствовать при ВИЧ или цитомегаловирусной инфекции, гепатите B, гриппе B, краснухе или других вирусных болезнях, таким образом, диагноз требует серологического анализа. Однако очень высокое количество нетипичных лимфоцитов, как правило, отмечается только при первичном вирусе Эпштейна – Барр и цитомегаловирусной инфекции.

Чтобы диагностировать острую инфекцию Эпштейна–Барр используются два серологических анализа:

Анализ на гетерофильные антитела

Тест на специфические антитела к ВЭБ

Наличие гетерофильных антител определяют с использованием различных тестов агглютинации на твердой подложке (монопятно). Однако эти антитела присутствуют только у 50% пациентов 5 лет и приблизительно у 80–90% подростков и взрослых с инфекционным мононуклеозом. Важно, что анализ на гетерофильные антитела может быть ложноположительным у некоторых пациентов с острой стадией ВИЧ-инфекции. Титр и распространенность этих антител повышаются на 2-й и 3-й неделях болезни. Таким образом, если диагноз очень вероятен, но анализ на гетерофильные антитела отрицательный, будет разумным повторить его на 7-10 день от появления симптомов.

Если анализ остается отрицательным, то нужно определить антитела к вирусу Эпштейна – Барр. Присутствие антител IgG к капсидному антигену вируса Эпштейна – Барр указывает на первичную ВЭБ-инфекцию (эти антитела исчезают в пределах 3 мес. после инфекции). Антитела IgG к капсидному антигену вируса Эпштейна – Барр (IgG к VCA ВЭБ) также появляются на ранних стадиях первичной инфекции ВЭБ, но сохраняются в течение всей жизни. Антитела к ядерному антигену вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ-IgG) при острой инфекции вирусом Эпштейна–Барр образуются позже (приблизительно через 8 нед.) и также сохраняются в течение жизни. Если титры антитела вируса Эпштейна – Барр отрицательны или указывают на отдаленную инфекцию (т.е. положительный для антител IgG и отрицательный для антител IgM), нужно рассмотреть другие диагнозы (например, острая ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция).

Прогноз

Инфекционный мононуклеоз обычно проходит самостоятельно. Продолжительность болезни различна; острая фаза длится приблизительно 2 нед. В целом 20% пациентов могут вернуться в школу или на работу в пределах 1 нед, а 50% – в пределах 2 нед. Повышенная утомляемость может сохраняться в течение еще нескольких недель или, до 10% случаев, в течение многих месяцев.

Смерть наступает в 1%, главным образом из-за осложнений (например, энцефалит, разрыв селезенки, обструкция дыхательных путей).

АННОТАЦИЯ

Цель исследования – провести дифференциальную диагностику инфекционных заболеваний, сопровождающихся синдромом ангины у детей.

В настоящее время актуальной проблемой детской инфекционной патологии является частота и трудность дифференциальной диагностики инфекционных заболеваний, протекающих с синдромом ангины.

Установлено, что синдром ангины в большинстве случаев обусловлен бактериальными агентами – стрептококками, стафилококками или их сочетаниями. Предрасполагающими факторами развития ангины могут быть местное или общее охлаждение, переутомление, психическое перенапряжение, другие перенесенные инфекционные заболевания и сенсибилизация организма, авитаминоз. Ангиной заболевают дети чаще в осенний и весенний периоды.

Среди инфекционных заболеваний, как вирусной, так и бактериальной этиологии, синдром ангины наиболее часто встречается как отдельная нозологическая форма – бактериальная ангина. Помимо этого, синдром ангины выявляется при скарлатине, инфекционном мононуклеозе, энтеровирусной и других инфекциях (аденовирусы, вирусы герпеса и грибы кандида).

Актуальность проблемы бактериальных ангин обусловлена развитием осложнений, как ранних (отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, лимфаденит), так и поздних (гломерулонефрит, миокардит, артриты, капилляротоксикоз).

Развитие синдрома ангины часто обусловлено ассоциацией вирусной и бактериальной инфекций (например, при инфекционном мононуклеозе), что затрудняет этиологическую диагностику основного заболевания.

В связи с трудностями этиологической расшифровки ангин для проведения этиотропной терапии необходимо учитывать особенности клинического течения заболеваний, сопровождающихся синдромом ангины.

Выводы: синдром ангины наблюдается у детей при различных инфекционных заболеваниях, как вирусной, так и бактериальной этиологии, определяет тяжесть болезни. Синдром ангины у большинства детей выявляется на основании клинических проявлений болезни, характерных для основного заболевания, реже уточняется этиологический фактор, что приводит к недостаточному дифференцированному подходу в проведении курса этиотропной терапии. Для профилактики возможных тяжелых осложнений рекомендуется использовать алгоритм ведения больного с синдромом ангины в условиях стационара и амбулаторно.

ABSTRACT

The aim of research is to conduct differential diagnostics of infectious diseases accompanied by the syndrome of tonsillitis in children.

Currently, the actual problem of children's infectious pathology is frequency and the difficulty of differential diagnosis of infectious diseases in children occurring with the syndrome of angina.

It is found that the angina syndrome in most cases is caused by bacterial agents – streptococci, staphylococci, or their combinations. Contributing factors for the development of angina can be local or general cooling, fatigue, mental strain, other transferred infectious diseases and sensitization of the organism, vitamin deficiency. Children often suffer from angina in fall and spring seasons.

Among infectious diseases such as viral and bacterial etiology, the angina syndrome most often occurs as a separate nosological entity – bacterial angina. In addition, the angina syndrome is detected in scarlet fever, infectious mononucleosis, enteroviral and other infections (adenovirus, herpes viruses and fungi Candida).

The problem relevance of bacterial angina is due to the development of complications, both early (otitis, sinusitis, peritonsillar abscess, lymphadenitis), and later (glomerulonephritis, myocarditis, arthritis, acute vascular purpura).

The development of angina syndrome is often caused by the association of viral and bacterial infections, such as infectious mononucleosis, which complicates the etiological diagnosis of the underlying disease.

Due to the difficulties of etiological decoding of angina for causal treatment it is necessary to take into account the clinical course of diseases associated with the syndrome of angina.

Conclusions: angina syndrome is observed in children with various infectious diseases, both viral and bacterial etiology, it determines the severity of the disease. Angina syndrome in the majority of children is detected on the basis of the clinical manifestations of the disease typical for the main disease; at least, etiological factor is stated that leads to insufficient differentiated approach in the conduct of the causal treatment course. To prevent possible severe complications it is recommended to use an algorithm of patient’s management with the syndrome of angina in conditions of in-patient clinic and outpatiently.

Клинико-лабораторное обследование больных детей с синдромом ангины осуществлялось в период наблюдения и лечения в Республиканской клини­ческой инфекционной больнице (РКИБ) г. Бишкека за период 2010–2014 гг.

Этиологическая расшифровка ангин у больных детей с инфекционными заболеваниями остается низкой. Бактериальные ангины регистрируются у детей всех возрастных групп, в том числе у детей грудного возраста из-за несоблюдения санитарно-гигиенических норм при вскармливании и уходе за ребенком.

Ассоциация вирусной и бактериальной инфекций способствует развитию микст-инфекций, которые протекают в более тяжелой форме болезни с осложнениями. Данная проблема в Кыргызской Республике привела к необходимости разработки алгоритма ведения больных с синдромом ангины при различных инфекционных заболеваниях у детей [1, с. 231; 2, с. 3; 3, с. 139; 4, с. 103].

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 413 детей в возрасте от 0 до 14 лет, поступивших на лечение. Была проведена диагностика инфекционных заболеваний, сопровождающихся синдромом ангины у детей. Представлена клинико-эпидемиологическая характеристика бактериальных ангин (n=114), скарлатины (n=63), инфекционного мононуклеоза (n=107) и герпетической ангины (n=129) в сравнительном аспекте.

Одновременно с общеклиническими, бактериологическими, био-химическими методами исследования для этиологической расшифровки инфекционных заболеваний у детей с синдромом ангины на фоне инфекционных заболеваний применяли иммуноферментный анализ (ИФА), экспресс-латекс диагностику. Статистическая обработка данных проведена с помощью компьютерной программы SPSS.

Результаты и обсуждение

Рисунок 1.Возрастная структура детей с различными инфекционными заболеваниями, сопровождающимися синдромом ангины

Изучив места проживания наших пациентов, мы установили, что во всех группах преобладали городские жители (78,1 %; 77,8 %; 76,6 %; 76,0 %), что связано с повышенной скученностью городского населения и высокой вероятностью контакта с больным.

Подъем заболеваемости инфекциями сопровождающимися синдромом ангины у детей, зависел от нозологических форм инфекционных заболеваний, при этом высокие показатели больных с синдромом ангины были отмечены больше в весенний и осенний периоды года. Не исключается, что перепады температурного режима также оказывали влияние на иммунитет ребенка, хотя негативную роль играла скученность среди детей, посещающих детский сад или школу. Высокий уровень заболеваемости герпетическими ангинами в летний период, возможно, был обусловлен подъемом энтеровирусной инфекции в это время года, одной из клинической форм которой и является герпетическая ангина.

Среди фоновых заболеваний у детей с синдромом ангины на первом месте была анемия, реже отмечалось нарушение питания, экссудативно-катаральный диатез (ЭКД), врожденный порок сердца (ВПС) и внутриутробная инфекция (ВУИ). Анемия чаще регистрировалась на фоне течения герпетической ангины (28,7 %), а также при инфекционном мононуклеозе (12,5 %). Однако анемия при инфекционном мононуклеозе является чаще осложнением, чем фоновым заболеванием. Другие фоновые заболевания одинаково часто встречались во всех сравниваемых нами группах, у больных с бактериальной ангиной, скарлатиной, инфекционным мононуклеозом и герпетической ангиной.

Анализ эпидемиологического анамнеза показал, что при бактериальных ангинах, а также герпетических ангинах большая роль в развитии заболевания отводилась фактору переохлаждения. У больных скарлатиной высокий процент составил контакт с больным ангиной (36,5 %), в то время как при инфекционном мононуклеозе в 73,8 % случаев контакт с инфекционным больным при сборе эпидемиологического анамнеза уточнить удавалось реже.

Наблюдая за клинической картиной инфекционных заболеваний с синдромом ангины в рассматриваемых группах, мы отметили, что преобладала среднетяжелая форма болезни (63,2 %; 60,3 %; 67,3 %; 66,7 %). Больные с тяжелыми клиническими проявлениями болезни встречались реже (рис. 2.). Основными критериями тяжести болезни были выраженность синдрома интоксикации, изменения в ротоглотке и выраженность других клинических проявлений основного заболевания, развитие осложнений.

Рисунок 2. Сравнительная характеристика по степени тяжести больных с инфекционными заболеваниями, сопровождающимися синдромом ангины

При анализе больных с инфекционным мононуклеозом оказалось, что они достоверно чаще (Р 9 ) у детей с бактериальной ангиной (табл.1).

Длительность курса проводимой антибактериальной терапии в стационаре была дольше у больных со скарлатиной и инфекционным мононуклеозом
(5,9 ± 1,9). Продолжение курса лечения рекомендовано в домашних условиях, так как по протоколу антибактериальное лечение скарлатины у детей должно быть не менее 10 дней.

ВЫВОДЫ:

1. Для инфекционных заболеваний с синдромом ангины у детей характерна полиэтиологичность, поэтому диагностика заболевания у большинства детей проводится на основании характерных клинических симптомов болезни, одним из которых является поражение ротоглотки.
2. У детей от 1 года до 3 лет чаще встречаются герпетические (85,3 %) и бактериальные (57,9 %) ангины; среди детей дошкольного возраста – ангина как проявление скарлатины (50,8 %); инфекционный мононуклеоз в равной степени встречался среди детей раннего и дошкольного возраста.
3. Сочетанное течение вирусной и бактериальной ангины отягощает течение основного заболевания, увеличивает частоту развития осложнений (52,3 %). Заболевания с синдромом ангины чаще проявлялись в среднетяжелой форме болезни (63,2 %; 60,3 %; 67,3 %; 66,7 %).

Частота вирусно-бактериальных и бактериальных ангин у детей диктует необходимость проведения полноценного (не менее 10 дней) курса антибиотикотерапии, который начинается в стационаре и должен быть продолжен в домашних условиях под наблюдением участкового врача.

Рисунок 3. Алгоритм ведения больных детей с синдромом ангины

1. Забышный А.А. Дифференциальная диагностика герпетической ангины и герпетического стоматита у детей / А.А. Забышный // Сборник статьей. – 2013. – № 1. – С. 291–293.

2. Адеишвили П.С., Шамшева О.В., Гусева Н.А. Современные представления о поражении ротоглотки при инфекционном мононуклеозе / П.С. Адеишвили, О.В. Шамшева, Н.А. Гусева // Детские инфекции. – 2012. – № 3. – С. 3.
3. Богадельников И.В., Бездольная Т.Н. Скарлатина / И.В. Богадельников, Т.Н. Бездольная // Здоровье ребенка. – 2011. – Т. 3 – С. 139–141.
4. Борисова О.В, Гасилин Е.С, Санталова О.В. и др. Особенности течения инфекций, сопровождающихся синдромом ангины, у детей (по данным детского инфекционного стационара) / О.В. Борисова, Е.С. Гасилин, О.В. Санталова и др.// Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – № 1. Т. 7. – С. 103–106.

1. Zabyshny A.A. Differential diagnosis of herpes angina and herpetic stomatitis in children. 2013, no. 1. pp. 291–293 (In Russian).

2. Adeishvili P.S., Shamsheva O.V., Guseva N.A. Modern conceptions of oropharyngeal lesions in infectious mononucleosis. Detskie infektsii [Baby infection]. 2012, no. 3. p. 3 (In Russian).
3. Bogadelnikov I.V., Bezdolny T.N. Scarlet fever. Zdorov'e rebenka [Child Health]. 2011, V. 3. pp. 139–141 (In Russian).
4. Borisova O.V. Gasilin E.S., Santalova O.V. et al. The course of infections accompanied by sore throat syndrome in children (according to the children's infectious hospital). Saratovskii nauchno-meditsinskii zhurnal [Saratov journal of medical science]. 2011, V. 7, no. 1. pp. 103–106 (In Russian).

Информация об авторах:

ассистент кафедры детских инфекционных болезней, Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, 720020, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Ахунбаева, 92

Assistant of the Department of Pediatric Infectious Diseases, I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy, 720020, Kyrgyz Republic, Bishkek city, Ahunbaev street, 92

заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, д.м.н., Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, 720020, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Ахунбаева 92

Head of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Doctor of Medical Sciences, I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy, 720020, Kyrgyz Republic, Bishkek, Ahunbaev Street, 92

доцент кафедры детских инфекционных болезней, к.м.н., Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, 720020, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Ахунбаева, 92

Associate professor of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Candidate of Medical Sciences, I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy, 720020, Kyrgyz Republic, Bishkek city, Ahunbaev street, 92

заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, д.м.н., профессор, Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, 720020, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Ахунбаева, 92