Демин a a инфекционный эндокардит

Полный текст:

Цель исследования. Изучить клинические особенности течения и исходы инфекционного эндокардита (ИЭ), установить предикторы смерти в многопрофильной больнице г. Москвы.

Материалы и методы. В исследование включены 176 пациентов с достоверным и вероятным ИЭ (по критериям Duke), госпитализированных в течение 2010–2017 гг. Пациенты были разделены на 3 группы: 1я – ИЭ, обусловленный оказанием медицинской помощи (43,2 %), 2я – ИЭ, связанный с внутривенной наркоманией (28,4 %), 3я – внебольничный ИЭ (28,4 %). Всем пациентам проводили стандартное клиническое и лабораторное обследование, эхокардиографию, микробиологическое исследование крови в сочетании с полимеразной цепной реакцией и секвенированием, оценивали исходы в период пребывания в стационаре и через год наблюдения. Результаты. Среди 176 больных ИЭ отмечалось преобладание мужчин (65,3 %), медиана возраста 57 (35; 72) лет. У 149 (84,7 %) пациентов наблюдался ИЭ нативных клапанов / структур. Этиология ИЭ установлена у 127 (72,2 %) пациентов, преимущественно представленная грамположительной флорой (54 %). Оперативное вмешательство выполнено у 30 (17 %) пациентов в активной фазе заболевания. Пациенты с ИЭ, обусловленным оказанием медицинской помощи (n=76; 43,9 %), преимущественно были старше 60 лет, с высоким индексом Чарльсона, с преобладанием культуронегативного ИЭ и осложненным течением заболевания, нарастанием сердечной недостаточности. У пациентов с ИЭ, ассоциированным с внутривенным введением наркотических средств (n=50; 28,4 %), наблюдались низкий индекс Чарльсона, ассоциация с хроническим вирусным гепатитом С, поражение трикуспидального клапана с крупными вегетациями, высокая частота эмболических осложнений и низкая больничная летальность. У пациентов с внебольничным ИЭ (n=50; 28,4 %) чаще встречались редкие возбудители и был лучше отдаленный прогноз. Летальность составила 30,1 % (умерли 53 пациента), основные причины представлены преимущественно сепсисом с полиорганной недостаточностью, сердечной недостаточностью. Факторами риска смерти в стационаре являлись сердечнососудистые заболевания в анамнезе, пожилой возраст, поражение почек, метициллинрезистентный золотистый стафилококк, неконтролируемая инфекция и эмболические осложнения. Факторами риска смерти в отдаленном периоде стали инфаркт головного мозга в анамнезе, осложненный сердечной недостаточностью ИЭ. Независимыми предикторами смерти в стационаре были метициллинрезистентные стафилококки (отношение шансов – ОШ 50,32 при 95 % доверительном интервале – ДИ от 1,66 до 213,92; p=0,002), персистирующая инфекция (ОШ 18,60 при 95 % ДИ от 5,37 до 64,40; p

1. Thuny F., Giorgi R., Habachi R. et al. Excess mortality and morbidity in patients surviving infective endocarditis. Am HeartJ 2012;164 (1):94-101.

2. Ambrosioni J., Hernandez-Meneses M., Tellez A. et al.; Hospital Clinic Infective Endocarditis Investigators. Curr Infect Dis Rep 2017;19 (5):21. DOI: 10.1007/s11908-017-0574-9.

3. Murdoch D. R., Corey R. G., Hoen B. et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century The international collaboration on Endocarditis-prospective cohort study. Arch Intern Med 2009;169 (5):463-473.

4. Cahill T.J., Prendergast B. D. Infective endocarditis. Lancet 2016;387:882-893.

7. Nashef S. A. M., Roques F., Michel P. et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). EurJ Cardio-thoracic Surg 1999;16 (1):9-13.

8. Charlson M. E., Pompei P., Ales K. L., MacKenzie C. R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40 (5):373-383.

10. Eknoyan G., Lameire N. Eckardt K-U et al. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney international supplements 2013;3 (1):1-150

11. Котова Е. О., Домонова Э. А., Караулова Ю. Л. и др. Инфекционный эндокардит: значение молекулярно-биологических методов в этиологической диагностике. Терапевтический архив 2016;88 (11):62-67.

12. Pant S., Patel N.J., Deshmukh A. et al. Trends in infective endocarditis incidence, microbiology, and valve replacement in the United States from 2000 to 2011. J Am Coll Cardiol 2015;65 (19):2070-2076.

13. Tiurin V. P. Infectious endocaditis. GEOTAR-Media, 2012. 368 p. Russian (Тюрин В. П. Инфекционные эндокардиты. ГЭОТАР-Медиа, 2012. 368 с.)

14. Munoz P., Kestler M., De A. A. et al. Current Epidemiology and Outcome of Infective Endocarditis: A Multicenter, Prospective, Cohort Study. Medicine 2015;94 (43):1-8.

15. Fernandez-Hidalgo N. D., Almirante B. B, Tornos P. P. et al. Contemporary epidemiology and prognosis of health care-associated infective endocarditis. Clin Infect Dis 2008;47 (10):1287-1297.

16. Писарюк А. С., Чукалин А. С., Сорокина М. А. и др. Инфекционный эндокардит, вызванный Gemella haemolysans: клинические аспекты и особенности течения. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2017;19 (4):335-340.

17. Скопин И. И., Самородская И. В., Умаров В. М. и др. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечение активного инфекционного эндокардита нативных клапанов сердца у наркозависимых пациентов. Анналы хирургии 2013; (3):35-42.

18. Котова Е. О., Писарюк А. С., Гетия Т. С., и др. Современный инфекционный эндокардит: острое почечное повреждение как проявление кардиоренального синдрома. Клиническая фармакология и терапия 2015;24 (2):47-53.

19. Habib G., Lancellotti P., Antunes M.J. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Hear J 2015;36:3075-3123

20. Дробышева В. П., Демин А. А., Фридман Е. С. Поражение почек при инфекционном эндокардите. Сибирский медицинский журнал (Иркутск) 2009; 3 (1):79-82.

21. Муратов Р. М., Амирагов Р. И., Бабенко С. И. Инфекционный эндокардит (ИЭ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016;50.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Полный текст:

1. Тюрин ВП. Инфекционные эндокардиты: руководство. М.: ГЭОТАР-Мед, 2013: 368. Tjurin VP. Infekcionnye endokardity: rukovodstvo = Infective endocarditis: Guidelines. Moscow: GEOTAR-Med, 2013: 368.

2. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VGJr, Bolger AF, Levison M.E et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation. 2005; 14 (23): e394–434.

3. Шевченко ЮЛ. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита и основы гнойно-септической кардиохирургии. М: Династия, 2015; 448. Shevchenko JL. Hirurgicheskoe lechenie infekcionnogo endokardita i osnovy gnojno-septicheskoj kardiohirurgii = Surgical treatment of infective endocarditis and basics of septic heart surgery. Moscow: Dinastiya. 2015; 448.

4. Tarola CL, Losenno KL, Chu MWA. Complex tricuspid valve repair for infective endocarditis: leaflet augmentation, chordae and annular reconstruction. Multimedia Manual of Cardio-Thoracic Surgery. 2015: 7.

5. Бокерия ЛА, Скопин ИИ, Самородская ИВ, Мироненко ВА, Умаров ВМ, Макушин АА и др. Гендерные и клинико-социальные особенности инфекционного эндокардита у наркозависимых пациентов. Анналы хирургии. 2012; 6: 15–20. Bockeria LA, Skopin II, Samorodskaya IV, Mironenko VA, Umarov VM, Makushin AA et al. Gender and clinic-social features of infectious endocarditis in narcodependent patients. Annaly Khirurgii = Russian Annals of Surgery. 2012; 6: 15–20 [English abstract].

6. Чипигина НС, Шостак НА, Виноградова ТЛ, Малышева АМ. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2009; 7: 97–101. Chipigina NS, Shostak NA, Vinogradova TL, Malysheva AM. Infective endocarditis in intravenous drug users. Vestnik Rossiiskogo Gosudarstvennogo Meditsinskogo Universiteta = Herald of Russian State Medical Universiry. 2009; 7: 97–101 [English abstract].

7. Ozkara C, Dogan OF, Furat C. Isolated tricuspid valve infective endocarditis in young drug abusers. World Journal of Cardiovascular Diseases. 2012; 02: 201–203.

8. Поляков ВП. Инфекционный эндокардит: современное состояние проблемы. Cамара: Содружество, 2007; 340. Polyakov VP. Infekcionnyj endokardit: sovremennoe sostojanie problemy = Infective endocarditis: modern state of the problem. Samara: Sodruzhestvo, 2007; 340.

9. Sousa C, Botelho C, Rodrigues D, Azeredo J, Oliveira R. Infective endocarditis in intravenous drug abusers: an update. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012; 31: 2905–2910.

10. Саид ТФ, Акопов ГА, Тарабарко НН, Семеновский МЛ. Протезирование и реконструктивные операции в лечении инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2013; 15; 1: 60–66. Said TF, Akopov GA, Tarabarko NN, Semenovsky ML. Surgical treatment of infectious endocarditis associated with intravenous drug abuse. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov = Russian journal of transplantology and artificial organs. 2013; 15; 1: 60–66 [English abstract].

11. Муратов РМ, Скопин ИИ, Шамсиев ГА, Бабенко СИ, Соболева НН, Сазоненков МА. Тактика хирургического лечения активного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. Анналы хирургии. 2005; 1: 23–9. Muratov RM, Skopin II, Shamsiyev GA, Babenko SI, Soboleva NN, Sazonenkov MA. Surgical treatment policy for active infective endocarditis of the tricuspid valve. Annaly Khirurgii = Russian Annals of Surgery. 2005; 1: 23–9 [English abstract].

12. Akinosoglou K, Apostolakis E, Koutsogiannis N, Leivaditis V, Gogos CA. Right-sided infective endocarditis: surgical management. Eur J Cardiothorac Surg. 2012; 42: 470–479.

13. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JPIII, Guyton RA et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 148 (1): e1–e132.

14. Moraca RJ, Moon MR, Lawton JS, Guthrie TJ, Aubuchon KA, Moazami N et al. Outcomes of tricuspid valve repair and replacement: a propensity analysis. Ann Thorac Surg. 2009; 87: 83–88.

15. Демин АА, Дробышева ВП, Вельтер ОЮ. Инфекционный эндокардит инъекционных наркоманов. Новосибирск: ЭКОР-книга, 2002: 168. Dyomin AA, Drobysheva VP, Velter OJ. Infekcionnyj endokardit in#ekcionnyh narkomanov = Infective endocarditis in intravenous drug-addicted. Novosibirsk: EKOR-kniga, 2002: 168.

16. Шумаков ВИ, Шумаков ДВ, Саитгареев РШ, Муха АВ, Семеновский МЛ. Хирургическое лечение осложненных форм инфекционного эндокардита. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2006; 4: 68–72. Shumakov VI, Shumakov DV, Saitgareev RS, Muha AV. Surgical treatment of complicated forms of infective endocarditis. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov = Russian journal of transplantology and artificial organs. 2006; 4: 68–72 [English abstract].

17. Gottardi R, Bialy J, Devyatko E, Tschernich H, Czerny M, Wolner E et al. Midterm follow-up of tricuspid valve reconstruction due to active infective endocarditis. Ann Thorac Surg. 2007; 84: 1943–1949.

18. Грязнов ДВ, Ковалев СА. Инфекционный эндокардит – что изменилось за 20 лет? Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2013; 14; 6: 27. Griaznov DV, Kovalev SA. Infekcionnyj endokardit – chto izmenilos' za 20 let? = Infective endocarditis – what have changed in 20 years? Serdechno-sosudistye zabolevanija: Bjulleten' NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMN = Cardiovascular diseases. Bulletin of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery RAMS. 2013; 14; 6: 27.

19. Byrne JG, Rezai K, Sanchez JA, Bernstein RA, Okum E, Leacche M et al. Surgical Management of Endocarditis: The Society of Thoracic Surgeons Clinical Practice Guideline. Ann Thorac Surg. 2011; 91: 2012–2019.

20. Kamaledeen A, Young C, Attia RQ. What are the differences in outcomes between right-sided active infective endocarditis with and without left-sided infection. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012; 14: 205–208.

21. Topilsky Y, Khanna AD, Oh JK, Nishimura RA, EnriquezSarano M, Jeon YB et al. Preoperative factors associated with adverse outcome after tricuspid valve replacement. Circulation. 2011; 123: 1929–1939.

22. Renzulli A, De Feo M, Carozza A, Corte AD, Gregorio R, Ismeno G et al. Surgery for tricuspid valve endocarditis: a selective approach. Heart Vessels. 1999; 14: 163–169.

23. Шихвердиев НН, Хубулава ГГ, Марченко СП, Бадуров РБ. Современные подходы к хирургическому лечению пороков трикуспидального клапана. Медицинский альманах. 2013; 4; 28: 61–65. Shikhverdiev NN, Khubulava GG, Marchenko SP, Badurov RB. The present-day approaches to the surgical treatment of tricuspid valve failures. Medicinskij al'manah = Russian Medical Almanac. 2013; 4; 28: 61–65 [English abstract].

24. Rizzoli G, Vendramin I, Nesseris G, Bottio T, Guglielmi C, Schiavon L. Biological or mechanical prostheses in tricuspid position A meta-analysis of intra-institutional results. Ann Thorac Surg. 2004; 77: 1607–1614.

25. Амирагов РИ, Муратов РМ, Бабенко СИ, Шамсиев ГА, Бритиков ДВ, Соболева НН. Инфекционный эндокардит с обширным поражением трикуспидального клапана: новый подход к реконструкции с использованием аутои ксеноперикарда и неохорд. Анналы хирургии. 2014; 6: 23–30. Amiragov RI, Muratov RM, Babenko SI, Shamsiev GA, Britikov DV, Soboleva NN. Extensive infective endocarditis of tricuspid valve: novel approach to repair technique with auto(xeno) pericardium and neochords. Annaly Khirurgii = Russian Annals of Surgery. 2014; 6: 23–30 [English abstract].

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Основные цели и задачи

Координация научных исследований.

Организация научных симпозиумов на федеральных конгрессах.

Участие в подготовке федеральных руководств для врачей.

Председатель секции	Секретарь секции
Демин Александр Аристархович	Дробышева Вера Петровна

Члены секции
ФИО	Звание	Место работы, должность	Город
Н.В. Белобородова	Д.м.н., проф.	Референс-лаборатория по сепсису ДЗ Москвы	Москва
В.И. Бурцев	Д.м.н., проф.	ММГУ им. И.М.Сеченова	Москва
С.Р. Гиляревский	Д.м.н., проф.	МАПО Росздрава	Москва
М. А. Гуревич	Д.м.н., проф.	МОНИКИ Росздрава	Москва
А.М. Караськов	Член РАМН	НИИПК МЗ РФ	Новосибирск
Е.Н. Николаевский	Д.м.н., проф.	Самарский ВМИ МО РФ	Самара
И.И. Резник	Д.м.н., проф.	УГМА Росздрава	Екатеринбург
И.И. Скопин	Д.м.н., проф.	НЦССХ им. Н.Н. Бакулева	Москва
В.П. Тюрин	Д.м.н., проф.	НМХЦ им. Н.И. Пирогова	Москва
Г.Г. Хубулава	Д.м.н., проф.	Российская ВМА МО РФ	Санкт-Петербург
Н.А. Шостак	Д.м.н., проф.	РГМУ Росздрава	Москва

Контакты для сотрудничества

Адрес: Кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии, НГМУ, Красный проспект, 52, Новосибирск, 630091, Россия.

Деятельность в 2011 году

Деятельность на федеральном уровне:

- публикации (федеральные рук-ва) последних лет:

- конференции и выступления:

- подготовка нац. рекомендаций:

- региональные конференции (В.П.Тюрин):

Конференция клинических фармакологов г. Москвы 23 декабря 2011г: Современная антибактериальная терапия инфекционного эндокардита.

Конференция для врачей МСЧ-119 г. Москва: Современная диагностика и лечение инфекционного эндокардита, ноябрь 2011г.

Региональные конференции (И.И.Резник): организация ежемесячных Областных конференций в рамках терапевтического общества Свердловской области.

Деятельность на международном уровне:

Выступление на конгрессе: The role of hemostatic disorders in pathogenesis of kidney disease in infective endocarditis. –A.Demin. Abstr. of 12 th APCN, Seoul, Korea, 2010.

Зарубежные статьи:

Beloborodova N.V., A. Yu. Olenin, A. S. Khodakova. Phenylcarboxylic acids as potential markers for diagnosis of sepsis in cardiac surgery patients // ArchivEuromedica 2011 , №. 1-2, стр. 20-26

Ktsoyan Zh. A, N.V Beloborodova, A.M Sedrakyan, G.A Osipov, Z.A Khachatryan, D.Kelly, G.P Manukyan, K.A Arakelova, A.I Hovhannisyan, A.Y Olenin, A.A Arakelyan, K.Ghazaryan, R. I Aminov. Profiles of microbial fatty acids in the human metabolome are disease-specific. Frontiers in Microbiology Cellular and Infection Microbiology, January 2011, Vol. 1, Article 148.

- сотрудничество с советами и раб. Группами ESC и др. обществ.

- важные публикации в российских журналах:

Тюрин В.П., Белкорей О.С. Инфекционный эндокардит у больных с дисплазией соединительной ткани. Сибирский медицинский журнал, 2011, том 26, № 3, вып. 2, стр. 88-92.

Тюрин В.П., Сидоренко Л.С., Рябов А.Л. и др. Абсцессы селезёнки при инфекционном эндокардите. Вестник Национального медико-хирургического Центра, 2011, № 2, стр. 28-33.

Н.В.Белобородова, И.Т.Байрамов, А.Ю.Оленин, Н.И.Федотчева. Экзометаболиты некоторых анаэробных микроорганизмов микрофлоры человека. Биомедицинская химия, 2011, том 57, вып. 1, с. 95-105.

Черневская Е.А., Дмитриева И.Б., Белобородова Н.В., Диагностическая значимость белка S100B при критических состояниях (обзор). Общая реаниматология 2011. №6 (в печати).

Н.В.Белобородова, И.Т.Байрамов, А.Ю.Оленин, В.В Теплова. Н.И.Федотчева Роль микробных экзометаболитов в гипоксической дисфункции митохондрий при сепсисе. Патогенез. 2011, № 3, с.19.

Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное течение "Клиницист" 2011, №4, с. 4-8.

Чипигина Н.С. Риск тромбоэмболических осложнений при инфекционном эндокардите Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов. 2011, №10, с.13-19.

- выступления с докладами:

Конгресс ВНОК: Перикардиты в терапевтической клинике.

Доклад на секции, посвященной инфекционному эндокардиту, III Всероссийская конференция по некоронарогенной патологии сердца (сентябрь 2011, г. Санкт-Петербург):

- участие в работе редколлегий:

- участие в аттестации специалистов:

член аттестационной комиссии НГМУ по терапии и кардиологии (А.А.Демин)

член Центральных аттестационных комиссий Минздрава по терапии и кардиологии (В.П.Тюрин)

Защита диссертации:

- другие образовательные проекты:

Полный текст:

Поражение почек в виде гломерулонефрита выявленоу 52,2% больных инфекционным эндокардитом. У мужчин поражения как сердца, так и почек протекают более тяжело, относительно часто с развитием нефротического синдрома и почечной недостаточности. На тяжесть гломерулонефрита оказывают влияние длительность заболевания, первичный характер эндокардита, поражение отдельных структур сердца и экстракардиальные признаки болезни, а также сократительная способность миокарда. В свою очередь, степень тяжести почечной патологии определяет ряд электрофизиологических нарушений в сердце, гипертензию в малом круге кровообращения и общее периферическое сосудистое сопротивление.

1. Брусина Е.Б., Коломыщев А.Б., Барабаш О.Л., Бурматов Н.П. Инфекционный эндокардит -эволюция болезни//Тер. apx.-2000.-T.72, №9.-С.47-50.

2. Виноградова Т.Л., Чипигина Н.С. Подострый инфекционный эндокардит -вопросы диагностики//Тер. арх.-1998.-Т.70, №6.-С.35-38.

3. Демин A.A., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит у "инъекционных" наркоманов//Клин. мед.-2000.-Т.78, №8.'С.47-51.

4. Дядык А.И., Цыба И.H., Василенко И.В. и др. Клинико-морфологическая характеристика гломерулонефрита при инфекционном эндокардите//Врач. дело.-1995.-№3-4,-С.88-92.

5. Казаков В.H., Возианов А.Ф., Синяченко О.В. Межфазная тензиометрия и реометрия в нефрологии.-Донецк: Донеччина, 1999.-380с.

6. Мазуров В.И., Уланова В.И. Течение инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов и лиц с предрасполагающими заболеваниями//Клин. мед.-2001.-Т.79, №8,-С.23-28.

7. Ребров А.П., Пономарева Е.Ю., Белова A.A., Кароли М.А. Инфекционный эндокардит: качество диагностики и клинические особенности//Тер. арх.-2000.-Т.72, №9.-С.50-53.

8. Тареева И.E., Николаев А.Ю. Поражение почек при подостром инфекционном эндокардите//Нефрология.-Т.2/Ред. И.Е.Тареева.-М.: Медицина, 1995.-С.275-280.

9. Тюрин В.П., Дубинина С.В. Инфекционный эндокардит у лиц пожилого и старческого возраста//Клин, мед,-2000.-Т.78, №4.-С.53-56.

10. Agarwal A., Clements J., Sedmak D.D. et al. Subacute bacterial endocarditis masquerading as type III essential mixed cryoglobulinemia//J. Am. Soc. Nephrol.-1997.-Vol.8, N12,-P.1971 -1976.

11. Caron F. Acute infectious endocarditis//Rev. Prat.-2001.-Vol.51, N6.-P.620-627.

12. Carton J.A., Asensi V., Maradona J.A. et al. Infectious endocarditis of the native valve: its epidemiological profile and an analysis of its mortality between the years 1984 and 1993//Med. Clin.-1995.-Vol.104, N13.-P.493-499.

13. Collazos J., Diaz F., Mayo J., Martinez E. Infectious endocarditis, vasculitis, and glomerulonephritis//Clin. Infect. Dis.-1999.-Vol.28, N6.-P. 1342-1343.

14. Danilowicz D. Infective endocarditis//Pediatr. Rev.-1995.-Vol.16, N4.-P. 148-154.

15. Delahaye F., Antchouey A.M., de Gevigney G. Infectious endocarditis//Rev. Prat.-2000.-Vol.50, N15.-P.1665-1671.

16. Durack D.T., Lukes A.S., Bright O.K. Duke endocarditis service. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilisation of specific echocardiographic findings//Am. J. Med.-1994.-Vol.96, N3.-P.200-209.

17. Egoh Y., Ogura K., Anbe J. et al. A case report of active infectious endocarditis caused by MRSA with chronic renal failure//Kyobu Geka.-1996.-Vol.49, N8, Suppl.-P.677-679.

18. Haseyama T., Imai H., Komatsuda A. et al. Proteinase-3-antineutrophil cytoplasmic antibody (PR3-ANCA) positive crescentic glomerulonephritis in a patient with Down's syndrome and infectious endocarditis//Nephrol. Dial. Transplant.-1998.-Vol.13, N8.-P.2142-2146.

19. Haug J.B. Infectious endocarditis//Tidsskr. Nor. Laegeforen.-1998.-Vol.118, N2.-P.213.

20. Herbert M.A., Milford D.V., Silove E.D., Raafat F. Secondary amyloidosis from long-standing bacterial endocarditis//Pediatr. Nephrol.-1995.-Vol.9, N1.-P.33-35.

21. Horstkotte D., Piper C., Schultheiss H.P. Acute infectious endocarditis//Wien klin. Wschr.-1997.-Vol.109, N4.-P.105-115.

22. Kannan S., Mattoo Т.К. Diffuse crescentic glomerulonephritis in bacterial endocarditis//Pediatr. Nephrol.-2001.-Vol.16, N5.-P.423-428.

23. Kazakov V.N., Sinyachenko О.V., Fainerman V.B. Dynamic surface tensiometry in medicine.-Amsterdam: Elsevier, 2000.-373p.

24. Lamprecht P., Gadola S., Schnabel A., Gross W.L. ANCA1 infectious endocarditis, glomerulonephritis and cryoglobulinemic vasculitis//Clin. Nephrol.-1998.-Vol.49, N6.-P.389-390.

25. Marcolongo R., Russo R., Laveder F. et al. Immunosupressive therapy prevents recurrent pericarditis//J. Amer. Coll. Cardiol.-1995.-Vol.26, N5.-P. 1276-1279.

26. Oyonarte M., Rojo P., Estevez A. et al. Infectious endocarditis: prognostic factors of mortality in 131 cases//Rev. Med. Chil.-1997.-Vol. 125, N2.-P.165-173.

27. Paccalin M., Pasdeloup T., Cazenave-Roblot F. et al. Effect of age on the prognosis of infectious endocarditis//Arch. Mal. Coeur. Vaiss.-2000.-Vol.93, N9.-P.1083-1087.

28. Proenca R., Serrano A., Martins T. et al. Infective endocarditis//Acta Med. Port.-1999.-Vol.12, N12.-P.381-386.

29. Rodriguez M., Anguita M., Castillo J.M. et al. Clinical characteristics and evolution of recurrent infectious endocarditis in non drug addicts//Rev. Esp. Cardiol.-2001.-Vol.54, N9.-P.1075-1080.

30. Schonian U., Paul R., Gemsa D., Maisch В. Soluble interleukin-2 receptor, interleukin-6 and tumoral necrosis factor-alfa in inflammatory pericardial effusions//Eur. Heart J.-1995.-Vol.16, Suppl.-N1711.

31. Sekiya M., Akutsu H. Subacute endocarditis//Ryoikibetsu Shokogun Shirizu.-1996.-N13.-P.457-460.

Поиск

Особенности поражения почек при инфекционном эндокардите

А.Н. МАКСУДОВА 1 , Т.Н. ХАЛФИНА 1 , О.Ю. ФАХРУТДИНОВА 2 , Г.М. ИСЛАМОВА 2 .

1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г.Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Максудова Аделя Наилевна — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-32-78, e-mail: [email protected] 1

Халфина Тамила Ниловна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-919-685-32-95, e-mail: [email protected] 1

Фахрутдинова Ольга Юрьевна — заведующий отделением нефрологии, тел. (843) 237-32-78, e-mail: [email protected] 2

Исламова Гузель Масалиевна — врач отделения нефрологии, тел. (843) 237-32-78, e-mail: [email protected] 2

Представлены 2 клинических случая пациентов с бактериальным эндокардитом, мочевым синдромом и признаками почечной недостаточности. Первый пациент поступил с клиникой острой почечной недостаточности и лихорадкой, во втором случае представлен пациент с развитием бактериального эндокардита на фоне почечной патологии.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит, поражение почек, острая почечная недостаточность, мочевой синдром.

A.N. MAKSUDOVA 1 , T.N. KHALFINA 1 , O.Yu. FAKHRUTDINOVA 2 , G.M. ISLAMOVA 2

1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation 420012

2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation 420064

Maksudova A.N. — D. Med. Sc., Associate Professor of Hospital Therapy Department, tel. (843) 237-32-78, e-mail: [email protected] 1

Khalfina T.N. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of Hospital Therapy Department, tel. +7-919-685-32-95, e-mail: [email protected] 1

Fakhrutdinova O.Yu. — Head of Nephrology Department, tel. (843) 237-32-78, e-mail: [email protected] 2

Islamova G.M. — doctor of Nephrology Department, tel. (843) 237-32-78, e-mail: [email protected] 2

The paper presents the characteristic features of the course of infective endocarditis, urinary syndrome and signs of renal dysfunction. The first case presents patient with acute renal failure and fever, the second one presents the patient with endocarditis against renal pathology.

Key words: infective endocarditis, renal dysfunction, acute renal failure, urinary syndrome.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) за последние десятилетия не теряет своей актуальности. Несмотря на появления новых антибактериальных препаратов, не наблюдается снижение заболеваемости инфекционным эндокардитом [1]. Ведущим в клинике заболевания является поражение клапанов сердца или пристеночного эндокарда. Однако не всегда эндокардит становится основным клиническим проявлением болезни, особенно в ее дебюте [1, 2]. Клиническая картина заболевания во многом определяется характером течения ИЭ. В свою очередь, течение ИЭ зависит от целого ряда факторов, основными из которых являются:

1. характер инфекционного возбудителя, его вирулентность, устойчивость к противомикробной терапии, наличие микробной ассоциации;

2. снижение иммунологической резистентности организма (иммунодефицитные состояния, спленэктомия, хронические инфекции и интоксикации);

3. наличие предшествующих клапанных поражений, сопутствующих заболеваний [2].

Одним из наиболее частых и важным клинических проявлений инфекционного эндокардита является поражение почек. По данным разных авторов, частота почечной патологии при ИЭ колеблется от 2 до 78% [3]. Поражение почек при инфекционном эндокардите зачастую определяют частоту хирургического вмешательства и прогноз заболевания. Поражение почек при ИЭ может проявляться в виде острой почечной недостаточности (ОПН), инфаркта почки, острого тубулярного или кортикального некроза, острого гломерулонефрита, острого тубулоинтерстициального нефрита, в ряде случаев носит бессимптомный характер, что ведет к несвоевременной диагностике этого осложнения, снижает эффективность лечения и ухудшает прогноз болезни. В ряде случаев функция почек у пациентов с ИЭ длительно остается сохранной. На аутопсии нефропатию обнаруживают чаще, чем in vivo. Летальность среди больных ИЭ с вовлечением почек значительно выше, чем у больных без данного осложнения [4, 5].

Механизм вовлечения почек у пациентов с ИЭ разнообразен, при возникновении ОПН в основе ее формирования часто лежит эмболия крупных ветвей почечной артерии (как тромботическими массами, так и септическая) и острый тубулоинтерстициальный нефрит, в том числе на фоне антибактериальной терапии.

В патогенезе гломерулонефрита в первую очередь играет роль повреждение структур почечной ткани иммунными комплексами, которые могут включать бактериальные антигены их фрагменты, активация системы комплемента, появление в крови антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). В то же время у многих пациентов с ИЭ отмечаются нарушения гемостаза, что проявляется склонностью к тромбозам, в том числе и во внутрипочечном сосудистом русле, а также могут наблюдаться клинические и лабораторные признаки ДВС-синдрома. Поражение почек при ИЭ всегда отражает системность заболевания и у подобных пациентов обязательно следует целенаправленно искать другие внесердечные проявления, в том числе склонность к тромбоэмболиям 5.

Клинический пример 1

В анамнезе после употребления алкогольных напитков (самогон, суррогаты алкоголя) появились рвота, общая сладость, эпизод потери сознания, стал отмечать уменьшение диуреза, изменения цвета мочи, за медицинской помощью не обращался. В связи с ухудшением состояния в виде судорожного приступа был госпитализирован в ЦРБ. Учитывая нарастание отеков, одышки, высокий уровень мочевины по тяжести состояния пациент переведен в нефрологическое отделение.

В ходе обследования у пациента выявлено жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах, там же единичные хрипы, ЧДД 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены на 1,5 см влево, ослаблен II тон сердца, грубый систолический шум на верхушке проводится по левому краю грудины и дистолический шум на аорте.

Пациент был госпитализирован с диагнозом: Острая почечная недостаточность (Токсического генеза?), тяжелой степени.

Наличие у пациента фебрильной лихорадки, изменений со стороны органов дыхания и сердца требовало исключения инфекционного процесса. При бактериальном посеве мочи выявлена Acinetobacter baumannii. При трехкратном бактериальном посеве крови микроорганизмы не были обнаружены. Прокальцитонин в крови — 6,0 нг/мл.

Учитывая аускультативную картину со стороны сердца была проведена ЭХО-КС, выявлены вегетации на правой коронарной и некоронарной створках аортального клапана. Аортальная недостаточность 4 степени. Вегетация на передней створке митрального клапана. Митральная недостаточность 3-4 степени. Увеличение левых камер сердца и правого предсердия. Легочная гипертензия.

Данный клинический случай демонстрирует манифестацию инфекционного эндокардита с клинической картины ОПН. Основным проявлением заболевания у пациента было поражение почек в виде наличия выраженного мочевого синдрома (гематурия, лейкоцитурия, протеинурия). В ходе дальнейшего обследования у пациента было выявлено наличие вегетаций на клапанах, увеличение уровня прокальцитонина в крови, в связи с этим, несмотря на отрицательные бактериальные посевы крови, был установлен диагноз: Подострый инфекционный эндокардит, внебольничный, первый эпизод, активный, с поражением аортального и митрального клапанов. Вегетация на митральном и аортальном клапанах. Недостаточность аортального клапана IV ст., митрального клапана III-IV ст. ХСН IIА ФК III. Легочная гипертензия.

На фоне проводимой антибактериальной терапии (цефтриаксон, ванкомицин, цефоперазон + сульбактам) и 14 процедур гемодиализа у пациента наблюдались уменьшение отеков, одышки, нормализация температуры тела и снижение уровня азотемии (креатинин — 261 мкмоль/л, мочевина — 12,0 ммоль/л). У пациента сохранялись вегетации на аортальном, митральном клапанах, по поводу чего было предложено оперативное лечение в плановом порядке.

Клинический пример 2

Больной Л, 59 лет, поступил с жалобами на выраженную общую слабость, снижение аппетита, снижение веса на 10 кг за 4 месяца, повышение АД до 190/100 мм рт. ст.

Из анамнеза. С лета 2013 года беспокоит общая слабость, утомляемость; состояние ухудшилось после сильного переохлаждения, на следующие сутки после которого появились отеки на нижних конечностях, двусторонние тупые боли в пояснице, гипертензия, через несколько дней — субфебрилитет. Госпитализирован в ЦРБ.

При обследовании: ОАМ — белок — 2,02 %, лейкоциты — 6-7 в поле/зрения, эритроциты — 9-10 в поле зрения, креатинин — 91 мкмоль/л, мочевина — 6,5 ммоль/л, повышение СОЭ до 41 мм/час, холестерин, общий белок — норма. В анамнезе хронических заболеваний, в том числе гипертензии, до ноября 2013 года не было; больной не курит, алкоголь не употребляет. По данным ЭХО-КС — гипертрофия левого желудочка. Выписан с диагнозом: Гипертоническая болезнь III степени, 3 стадии: гипертрофия левого желудочка, гипертоническая нефропатия. ИБС: стенокардия напряжения ФК 2 Риск 4. Рекомендован прием ингибиторов АПФ и антибиотиков фторхинолонового ряда.

По данным лабораторных и инструментальных методов исследований: Hb — 98 г/л, Er — 3,42*10 12 , L — 4,7 10 9 , СОЭ — 57 мм/ч, мочевина — 16,3 ммоль/л, креатинин — 173 мкмоль/л, К + — 5,0 ммоль/л. Мочевой синдром в виде протеинурии (1,5 г/сут.), гематурии, лейкоцитурии (по Нечипоренко L — 28750, Er — 50 000, из них 74% измененных), гиалиновые, эритроцитарные, зернистые цилиндры. По данным УЗИ почек, увеличение размера обеих почек, больше слева — 135х56 мм, справа — 127х52 мм. Эхогенность паренхимы резко повышена. Результаты трехкратного посева крови отрицательны, прокальцитонин в крови — 6.0 нг/мл (норма до 0,5 нг/мл).

По данным ЭХО-КС, выявлены вегетации на створках митрального, трикуспидального клапанов, подозрение на изменения некоронарной створки аортального клапана, трикуспидальная регургитация 2-3 степени, митральная недостаточность 1-2 степени, небольшая регургитация на клапане аорты, увеличение левого желудочка и обоих предсердий, гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка, уплотнение створок аорты и аортального клапана, расширение аорты на уровне синуса вальсальвы, нерезкая легочная гипертензия.

Таким образом, не вызывало сомнения наличия у больного первичного подострого инфекционного эндокардита (2 больших и 1 малый критерии по Дюк) с поражением митрального и трикуспидального клапанов, недостаточностью трикуспидального клапана II-III степени, митрального клапана I-II степени; артериальная гипертония III ст., ХСН I ст., ФК II. точности, острая почечная недостаточность, ренальная форма, в стадии олигоурии.

Особенностью данного случая является появление мочевого синдрома задолго до развития ИЭ. Одновременное появление гипертензии, протеинурии, гематурии, свидетельствуют о развитии у больного нефритического синдрома, который может быть проявлением как первичного (острого, хронического мезангиопролиферативного, быстропрогрессирующего), так и вторичного (в рамках системных васкулитов, СКВ) гломерулонефритов, острого тубулоинтерстициального нефрита, реже — вторичного гломерулонефрита при инфекциях, в том числе при гепатите С и инфекционном эндокардите. Признаки ГЛЖ по данным ЭХО-КС при поступлении в ЦРБ и развитие нефритического синдрома буквально через сутки после переохлаждения с выявленным одновременно снижением скорости клубочковой фильтрации позволяют предположить обострение хронического гломерулонефрита. Так как данные признаки не были приняты во внимание, была назначена гипотензивная терапия, эффективность которой была низкой в связи с отсутствием патогенетической терапии.

Признаки инфекционного процесса и сердечной недостаточности возникли значительно позже, через 2. месяца после дебюта заболевания; клинические данные и результаты ЭХО-КС указывает на преимущественное поражение трикуспидального клапана, что характерно для иньекционного источника заражения, возможно, в момент проведения иньекций на дому. Усугубление почечной недостаточности наступило на фоне активного инфекционного процесса.

Оба клинических случая демонстрируют разные проявления поражения почек при инфекционном эндокардите.

1. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное течение // Клиницист. — 2011. — № 3. — С. 4-10.

2. Бабаева А.Р. Особенности современного течения инфекционного эндокардита // Новые лекарства и новости фармакотерапии. — 2000. — № 7. — С. 29-30 .

3. Дробышева В.П., Демин А.А., Фридман Е.С. Поражение почек при инфекционном эндокардите // Сибирский медицинский журнал. — 2009. — № 3. — С. 79-82.

Читайте также: