Цмв инфекция в мочевом пузыре

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации

1. Краткая информация

Цитомегаловирусная болезнь (ЦМВБ) – хроническая антропонозная инфекция с многообразием клинических форм.

Возбудитель ЦМВБ – Cytomegalovirus hominis из семейства Herpesviridae.

Особенности цитомегаловируса (ЦМВ):

крупный геном;
репликация без повреждения клетки;
малая цитопатогенность в культуре ткани;
медленная репликация;
сравнительно низкая вирулентность;
существенное подавление клеточного иммунитета.

При постнатальной ЦМВБ входные ворота - слизистые оболочки.

Патогенетические особенности ЦМВ-инфекции:

вирус поражает эпителий легких, печени, кишки, почек, мочевого пузыря, молочных и слюнных желез, генитального тракта;
может инфицировать нервные, гладко мускульные и клетки стромы костного мозга;
в микрососудах вызывает продуктивное поражение, приводящее к их стенозу и облитерации;
хронический резервуар вируса - моноциты, лимфоциты, эндотелиальные и эпителиальные клетки;
периоды локальной активизации с выделением вируса из носоглотки или урогенитального тракта;
манифестация и тяжесть течения зависит от глубины иммуносупрессии, преимущественно от количества СD4-лимфоцитов.

При аутопсии выявляют:

фиброзирующий альвеолит, фиброз легких;
эрозивно-язвенное с выраженным фиброзом подслизистого слоя поражение пищевода и толстой кишки, реже желудка и тонкой кишки;
массивное, часто двустороннее некротическое поражение надпочечников;
энцефаловентрикулит с преимущественным поражением стенок желудочков и близлежащих структур, некроз спинного мозга, сетчатки глаза.

У большинства больных патологический процесс генерализован.

Клинически выраженная ЦМВБ:

одно из серьезных осложнений при трансплантации;
частое оппортунистическое заболевание при ВИЧ;
у 10 – 40% больных СПИД, не получающих АРВТ;
в 3 – 7% в популяции больных ВИЧ-инфекцией на АРВТ;
причина посттрансфузионных гепатитов, гинекологической патологии, синдрома и болезни Бадда-Киари;
ко-фактор развития системных васкулитов, хронических диссеминированных заболеваний легких, криоглобулинемии, ЗНО, атеросклероза, кардиомиопатии, ДЦП, эпилепсии, синдрома Гийена-Барре, синдрома хронической усталости, аутизма;
возможна у взрослых без выраженных иммунологических нарушений.

Источник инфекции – человек.

Специфические антитела указывают на присутствие вируса в организме.

Доля серопозитивных взрослых 73 – 98%.

У здоровых беременных ЦМВ находят:

в слюне 20 – 30%;
в моче 3 – 10%;
в цервикальном канале или вагинальном секрете 5 – 20%.

в грудном молоке 20 – 60% серопозитивных матерей;
в сперме 35% пациентов сохраняется 22 месяца;
в 1% донорской крови.

половой - критический возраст заражения 16 – 30 лет;
парентеральный – частота передачи при переливании крови и компонентов 0.14 – 10.0 на 100 доз, с каждой гемотрансфузией риск возрастает на 5 – 12%;
вертикальный – 0.2 – 2.5% всех родившихся младенцев;
контактно-бытовой с аспирацией возбудителя через слюну.

Частота сероконверсии (в год):

24% у матерей, имеющих старшего ребенка до 3-х лет или до 6 лет, посещающего детский сад;
50% у родителей выделяющего ЦМВ ребенка до 2-х лет;
2% у доноров;
8% у сотрудников детских отделений больниц, домов ребенка, дошкольных учреждений, родителей дошкольников;
2% у молодых людей.

Цитомегаловирусная болезнь (B25):

В25.0+ Цитомегаловирусный пневмонит (J7.1*)

В25.1+ Цитомегаловирусный гепатит (К77.0*)

В25.2+ Цитомегаловирусный панкреатит (К87.1*)

В25.8 Другие цитомегаловирусные болезни

В25.9 Цитомегаловирусная болезнь неуточненная

Врожденная и приобретенная;
Антенатальная, интранатальная и постнатальная;
Латентная, персистирующая, активная (низкой, средней, высокой степени);
Первичного или повторного заражения (острая инфекция, реактивация вируса и реинфекция).

2. Диагностика

Скрининговое обследование на ЦМВ:

Планирующие беременность;
Беременные;
Реципиенты крови, органов и тканей;
После полового контакта с серопозитивным партнером;
Женщины с отягощенным акушерским анамнезом;
Пациенты с гепатитом, панкреатитом, менингоэнцефалитом, пневмонией, поражением глаз, ЖКТ;
Пациенты с иммунодефицитом;
Доноры крови, органов и тканей, спермы.

окружение пациента организованными дошкольниками;
близкий бытовой контакт с больным инфекционным мононуклеозом или вирусовыделителем; лихорадящим пациентом; болеющим ОРЗ/фарингитом;
половые контакты без барьерных контрацептивов с серопозитивным партнером;
гемотрансфузии в последние 6 месяцев;
длительная волнообразная лихорадка неправильного типа выше 38,5ºС, выраженная слабость, быстрая утомляемость, сонливость, потеря аппетита, существенное снижение веса, реже – потливость по ночам, артралгии, миалгии.

2.2 Физикальное обследование

осмотр кожных покровов и видимых слизистых ЛОР и половых органов, глаз;
осмотр и пальпация лимфоузлов;
пальпация живота с определением размеров и консистенции печени и селезенки;
аускультация легких;
очаговая неврологическая симптоматика и менингеальный синдром

Первичная диагностика:

Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
Общий анализ мочи;
БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, холестерин, мочевина, креатинин;
Протеинограмма;
Протромбиновый индекс (ПТИ)

Серологические маркеры ЦМВ:

антитела классов IgG и IgM в сыворотке крови;
индекс авидности антител IgG по ИФА/ иммуноблоту (ИБ)/ твердофазному хемилюминисцентному ИФА.

Острую ЦМВ-инфекцию подтверждают IgM антитела + сероконверсия IgG и/или низкоавидные IgG антитела.

При первичном заражении:

анти-ЦМВ IgM вырабатываются на 5 – 7 день;
анти-IgM исчезают через 1 – 2 месяца;
низкоавидные анти-IgG появляются через 10 – 14 дней, затем авидность увеличивается до высокой;
низкоавидные анти-IgG исчезают через 1 – 3 месяца;
высокоавидные антитела IgG циркулируют в крови пожизненно.

При острой ЦМВБ специфичность выявления анти-ЦМВ IgM антител методом ИФА - 30%, чувствительность - 88%, что при отсутствии антител требует повторного анализа через 2 недели для установления факта появления IgG (сероконверсии), а при наличии анти-ЦМВ IgG антител определяют их авидность.

При латентной инфекции в крови присутствуют только высокоавидные IgG антитела.

При активной ЦМВ-инфекции можно обнаружить IgM антитела и высокоавидные IgG антитела.

Титр IgG антител не отражает степени репликативной активности ЦМВ и не позволяет выставить активную ЦМВ-инфекцию для назначения противовирусной терапии.

Метод выбора - твердофазный хемилюминисцентный ИФА, чувствительнее и специфичнее стандартного ИФА.

Золотой стандарт выявления антител класса IgМ – ИБ с чувствительностью и специфичностью 100%.

Маркер активной репликации вируса - антитела к антигену рр65 (ранний белок), рр72 (предранний белок), позже появляются антитела к белку рp28.

Молекулярно-биологическое исследование

Выявление ДНК ЦМВ в биологических жидкостях, определение количества ДНК ЦМВ в крови, ликворе методом ПЦР.

Клиническое и прогностическое значение ДНК в биологических жидкостях:

Определение антигенов ЦМВ в биологическом материале при РИФ, иммуноцитохимическим методом, mRNA NASBA.

Для обнаружения предраннего и раннего белков вируса рр72 и рр65 в слюне и моче используют РИФ, исследование длится 24 – 36 часов.

Антиген pp65 в лейкоцитах при иммуноцитохимии позволяет установить активную ЦМВ-инфекцию, вирусный белок pp65 опережает клинику, титр коррелирует с развитием клинических симптомов.

Определения антигена pp67 методом mRNA NASBA специфичнее pp65-антигенемии и позволяет использовать замороженные или лизированные образцы крови.

Методы выявления антигенов уступают чувствительности ПЦР.

Диагностика на этапах противовирусной терапии (ПВТ) и диспансерного наблюдения

Контрольный клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;

Общий анализ мочи;

БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, холестерин, мочевина, креатинин;

Контрольное молекулярно-биологическое исследование: ДНК ЦМВ в крови и моче, определение количества ДНК ЦМВ в крови, ликворе при положительной качественной ПЦР.

На этапе первичной диагностики:

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Фибробронхоскопия при признаках поражения дыхательной системы с цитологией бронхоальвеолярной жидкости и её исследования на ДНК ЦМВ и ДНК иных возбудителей.

Рентгенографии органов грудной клетки при признаках поражения дыхательной системы.

ЭКГ при признаках поражения сердечно-сосудистой системы.

ФГДС при признаках поражения ЖКТ (амбулаторно с местной аппликационной анестезией или седацией после консультации и сопровождения анестезиолога).

КТ или МРТ головного мозга при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики, интоксикации и лихорадкой в продромальном периоде.

На этапе постановки диагноза:

Выявление ЦМК в биопсийных и аутопсийных препаратах гистологическим методом, чувствительность 50%, для повышения чувствительности и специфичности в препаратах определяют вирусный антиген или ДНК ЦМВ.

При наличии показаний - консультации смежных специалистов:

офтальмолога,
невропатолога,
гастроэнтеролога,
пульмонолога,
кардиолога.

При показаниях - люмбальная пункция с определением в ликворе уровня общего белка и фракций, микроскопия, определение цитоза, ДНК ЦМВ и ДНК иных возбудителей.

Плевральная пункция при экссудативном плеврите с исследованием жидкости на ДНК ЦМВ и ДНК иных возбудителей.

При мононуклеозоподобном варианте необходимо исключить:

другие герпес-вирусные инфекции;
острую ВИЧ-инфекцию;
стрептококковый тонзиллит;
дебют онкогематологического заболевания.

При патологии органов дыхания дифференциальный диагноз:

бактериальный бронхит;
респираторно-синцитиальная вирусная инфекция;
коклюш;
трахеобронхит, вызванный вирусом простого герпеса 1 типа;
микоплазменная пневмония;
хламидийная пневмония.

При иммуносупрессии исключить:

пневмоцистную пневмонию;
туберкулез;
грибковые инфекции;
герпетическую инфекцию;
бактериальный сепсис.

При выраженных нейрокогнитивных расстройств дифференцировать:

ВИЧ-энцефалит;
многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
нейросифилис.

Полинейропатия и полирадикулопатия ЦМВ-этиологии требует дифференцировки:

полирадикулопатия, вызванная герпес-вирусами 2 и 6 типов;
синдром Гийена-Барре;
токсическая лекарственная, алкогольная или наркотическая полинейропатия.

При ретините и хориоретините исключают:

токсоплазмоз;
инфекции, вызванные вирусами простого и опоясывающего герпеса.

3. Лечение

На выбор тактики оказывают влияние следующие факторы:

период болезни;
клиническая форма;
тяжесть заболевания;
возраст больного;
характер осложнений;
доступность и возможность лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.

подавление репликации вируса;
снижение тяжести и продолжительности болезни;
предотвращение осложнений.

ПВТ проводится всем пациентам с первичным эпизодом или рецидивом для минимизации осложнений, сокращения длительности заболевания и вероятности рецидива.

Метод выбора ПВТ - ганцикловир или валганцикловир независимо от локализации и степени тяжести заболевания.

Индукционный курс: часовое в/в/капельное введение 5 мг/кг ганцикловира в 100 мл физраствора или 5% глюкозы 2 раза в сутки 14 – 21 дней.
Поддерживающий курс: 6 мг/кг ганцикловира 5 раз в неделю или 5 мг/кг ганцикловира ежедневно. Продолжительность курса индивидуальна.

Лечение ЦМВ-ретинита:

орально 900 мг валганцикловира 2 раза в сутки 21 день;
поддерживающая терапия – 900 мг валганцикловира 1 раз в сутки до купирования симптомов и исчезновения ДНК ЦМВ из крови.

Активная ЦМВ-инфекция у беременной: 1 мл/кг/сут антицитомегаловирусного иммуноглобулина человека в/в каждые 2 недели № 3.

Всем инфицированным ЦМВ пациентам, независимо от локализации и степени тяжести заболевания терапия синтетическими индукторами интерферона (по выбору):

250 мг (4 – 6 мг/кг) оксодигидроакридинилацетата натрия в/м, № 5 – 7 с интервалом 48 часов за 10 – 15 дней; при необходимости введение 500 мг через 18 – 36 часов;
меглюмина акридонацетат № 3 каждые 24 часа, затем № 3 каждые 48 часов. В ремиссию еженедельно 250 мг 1 месяц, повторение курса через 4 – 5 недель.

Дезинтоксикационная, метаболическая, антиоксидантная терапии.

Дезинтоксикационная терапия направлена на купирование синдрома интоксикации.

Метаболическая терапия адеметионином 800 – 1600 мг в/в/струйно ежедневно 2 недели, затем по 2 – 4 таблетки в день.

Антиоксидантная терапия: 0,1г альфа-токоферола ацетата ежедневно 1 – 2 месяц в сочетании с препаратами селена.

Купирование воспалительных и токсических проявлений заболевания, предупреждение осложнений.

При повышении температуры более 38,0ºС - жаропонижающие средства.

производные пропионовой кислоты;
анилиды;
производные уксусной кислоты и родственные соединения.

Полный текст:

Цель исследования — изучить особенности маркеров апоптоза, пролиферативной активности, ангиогенеза, ростовых факторов у больных раком мочевого пузыря с наличием вирусной ДНК в опухолевой ткани.

Материалы и методы. Проведены обследование и лечение 100 больных, страдающих раком мочевого пузыря (72 мужчин и 28 женщин), в возрасте 38–90 лет (средний возраст 65 ± 10 лет). Выполнена полимеразная цепная реакция ткани опухоли — диагностика наличия вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов, вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска, цитомегаловируса (ЦМВ), вируса Эпштейна—Барр (ВЭБ). Иммуногистохимическое исследование выполнено 32 больным, определяли следующие показатели: маркеры пролиферативной активности Ki-67, p63, маркеры супрессора опухолевого роста Bcl-2, p53, маркер ангиогенеза CD31, маркер адгезии CD44, рецептор эпидермального фактора роста (epidermal growth factor receptor, EGFR).

Результаты. Наличие вирусных ДНК в ткани опухоли выявлено у 34 больных, из них 50 % опухолей являлись низкодифференцированными. У 27 больных обнаружено наличие ДНК ВЭБ в опухоли, у 6 — ЦМВ, у 5 — ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 39, 45, 52, 59-го типов), у 1 — вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов. У 4 из 34 пациентов выявлено ДНК нескольких вирусов (в 1 случае — ВПЧ 59-го типа + ВЭБ, в 2 — ВЭБ + ЦМВ, в 1 — ЦМВ + ВЭБ + ВПЧ 31-го, 52-го типов). У пациентов с наличием вирусных ДНК в опухолевой ткани обнаружены высокие коррелятивные связи наличия ДНК ВЭБ с экспрессией CD31, Ki-67 и наличия ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска с экспрессией Bcl-2. Высокие уровни анти-ВЭБ капсидных антител коррелировали с экспрессией EGFR, Ki-67, нуклеарных — с CD44. Выявлены особенности экспрессии исследуемых маркеров в зависимости от стадии процесса, степени анаплазии, рецидивного характера поражения. Отмечены морфологические особенности изменения лимфоцитарно-плазмоцитарного звена.

Заключение. Выявлены коррелятивные связи наличия вирусных ДНК в опухолевой ткани мочевого пузыря с маркерами пролиферативной активности, ангиогенеза и факторов апоптоза. Предположительно вирусная инфекция усиливает пролиферативную активность и супрессию факторов апоптоза, что способствует неблагоприятному течению опухолевого процесса. Требуется продолжение исследования.

Кафедра урологии и хирургической андрологии РМАНПО; Урологическое отделение ГКБ имени В.П. Демихова

125993 Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1

Кафедра урологии и хирургической андрологии

125993 Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1 body> span>

Кафедра урологии и хирургической андрологии

125993 Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1 body> span>

109263 Москва, ул. Шкулева, 4

1. Eble J.N., Sauter G., Epstein J.I., Sesterhenn I.A. Tumors of the Urinary system and Male Genital Organs. Lyon press, 2004.

2. Brauers A., Jakse G. Epidemiology and biology of human urinary bladder cancer. J Cancer Res Clin Oncol 2000;126 (10):575–83. PMID: 11043394.

3. Theodorescu D. Molecular pathogenesis of urothelial bladder cancer. Histol Histopathol 2003;18(1):259–74. DOI: 10.14670/HH-18.259. PMID: 12507305.

4. Babjuk M., Osterlinck W., Sylvester R. et al. EAU Guidelines on Ta, T1 (non-muscle-invasive) Bladder Cancer. In: EAU Guidelines. Edition presented at the EAU Annual Congress Milan, 2008.

5. Coussens L.M., Werb Z. Inflammation and cancer. Nature 2002;420 (6917): 860–7. DOI: 10.1038/nature01322. PMID: 12490959.

6. Kawanishi S., Hiraku Y. Oxidative and nitrative DNA damage as biomarker for carcinogenesis with special reference to inflammation. Antioxid Redox Signal 2006;8 (5–6):1047–58. DOI: 10.1089/ars.2006.8.1047. PMID: 16771694.

7. Murata M., Thanan R., Ma N., Kawanishi S. Role of nitrative and oxidative DNA damage in inflammation-related carcinogenesis. J Biomed Biotechnol 2012;2012:623019. DOI: 10.1155/2012/623019. PMID: 22363173.

8. IARC. Chronic infectionsin. In: World Cancer Report. Eds.: B.W. Stewart, P. Kleihues. Lyon, France: IARC Press, 2008. Pp. 128–135.

9. Hussain S.P., Harris C.C. Inflammation and cancer: an ancient link with novel potentials. Int J Cancer 2007;121(11):2373– 80. DOI: 10.1002/ijc.23173. PMID: 17893866.

10. Андреева Ю.Ю. Морфологические и молекулярно-биологические факторы прогноза рака мочевого пузыря. Дис. … д-ра мед. наук. М., 2008 [Andreeva Yu.Yu. Morphological and molecularbiological prognostic factors of bladder cancer. Thesis … of doctor of medical sciences. Moscow, 2008. (In Russ.)].

11. Wang L., Feng C., Ding G. et al. Ki-67 and TP53 expressions predict recurrence of non-muscle-invasive bladder cancer. Tumour Biol 2014;35(4):2989–95. DOI: 10.1007/s13277-013-1384-9. PMID: 24241960.

12. Krause F.S., Feil G., Bichler K.H. Immunohistochemical examinations (Ki-67, p53, nm23) and DNA cytophotometry in bladder cancer. Anticancer Res 2000;20 (6D):5023–8. PMID: 11326661.

13. Ding W., Gou Y., Sun C. et al. Ki-67 is an independent indicator in non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC); combination of EORTC risk scores and Ki-67 expression could improve the risk stratification of NMIBC. Urol Oncol 2014;32(1):42.e13–9. DOI: 10.1016/j.urolonc.2013.05.004. PMID: 24360660.

14. Ковылина М.В., Прилепская Е.А., Тупикина Н.В., Рева И.А. Прогностическая роль экспрессии Ki-67в определении риска развития рецидива мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря. Онкоурология 2017;13(1):67–73. DOI: 10.17650/1 726-9776-2017-13-1-67-73. [

15. Woodburn J.R. The epidermal growth factor receptor and its inhibition in cancer therapy. Pharmacol Ther 1999;82(2– 3):241–50. PMID: 10454201.

16. Gulley M.L. Genomic assays for Epstein— Barr virus-positive gastric adenocarcinoma. Exp Mol Med 2015;47:e134. DOI: 10.1038/emm.2014.93. PMID: 25613731.

17. Liang Q., Yao X., Tang S. et al. Integrative identification of Epstein—Barr virus-associated mutations and epigenetic alterations in gastric cancer. Gastroenterology 2014;147(6):1350–62. DOI: 10.1053/j.gastro.2014.08.036. PMID: 25173755.

18. Chuang K.L., Pang S.T., Liao S.K. et al. Epstein—Barr virus DNA load in tumour tissues correlates with poor differentiation status in non-muscle invasive urothelial carcinomas. BJU Int 2011;107(1):150–4. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09474.x. PMID: 20735392.

19. Breyer J., Wirtz R.M., Otto W. et al. Predictive value of molecular subtyping in NMIBC by RT-qPCR of ERBB2, ESR1, PGR and MKI67 from formalin fixed TUR biopsies. Oncotarget 2017;8 (40):67684–95. DOI: 10.18632/oncotarget.18804. PMID: 28978063.

20. Vetterlein M.W., Roschinski J., Gild P. et al. Impact of the Ki-67 labeling index and p53 expression status on disease-free survival in pT1 urothelial carcinoma of the bladder. Transl Androl Urol 2017;6 (6):1018–26. DOI: 10.21037/tau.2017.11.10. PMID: 29354488.

21. Yoshizaki T., Kondo S., Endo K. et al. Modulation of the tumor microenvironment by Epstein—Barr virus latent membrane protein 1 in nasopharyngeal carcinoma. Cancer Sci 2018;109(2):272–8. DOI: 10.1111/cas.13473. PMID: 29247573.

22. Okoye J.O., Erinle C., Ngokere A.A., Jimoh A. Low CD4 cells and viral co-infection increase the risk of VaIN: use of SCCA1 and Ki-67 as diagno-prognostic biomarkers. Pathophysiology 2018;25 (1):51–6. DOI: 10.1016/j.pathophys 2017.09.004. PMID: 29269193.

23. Yahia R., Zaoui C., Derbale W. et al. Epstein—Barr virus and invasive mammary carcinomas: EBNA, EBERs and molecular profile in a population of West Algeria. Ann Biol Clin (Paris) 2018;76 (1):75–80. DOI: 10.1684/abc.2017.1312. PMID: 29336321.

24. Ng S.B., Ohshima K., Selvarajan V. et al. Prognostic implication of morphology, cyclinE2 and proliferation in EBV-associated T/NK lymphoproliferative disease in nonimmunocompromised hosts. Orphanet J Rare Dis 2014;9:165. DOI: 10.1186/s13023-014-0165-x. PMID: 25475054.

25. Yang C.F., Yang G.D., Huang T.J. et al. EB-virus latent membrane protein 1 potentiates the stemness of nasopharyngeal carcinoma via preferential activation of PI3K/AKT pathway by a positive feedback loop. Oncogene 2016;35 (26):3419– 31. DOI: 10.1038/onc.2015.402. PMID: 26568302.

26. Ma N., Kawanishi M., Hiraku Y. et al. Reactive nitrogen species-dependent DNA damage in EBV-associated nasopharyngeal carcinoma: the relation to STAT3 activation and EGFR expression. Int J Cancer 2008;122(11):2517–25. DOI: 10.1002/ijc.23415. PMID: 18307254.

27. Rebouissou S., Bernard-Pierrot I., de Reynies A. et al. EGFR as a potential therapeutic target for a subset of muscleinvasive bladder cancers presenting a basal-like phenotype. Sci Transl Med 2014;6 (244):244ra91. DOI: 10.1126/scitrans-lmed.3008970. PMID: 25009231.

28. Zhang L., Xu J., Yang G. et al. miR-202 inhibits cell proliferation, migration, and invasion by targeting EGFR in human bladder cancer. Oncol Res 2018. DOI: 10.3727/096504018X15149787144385. PMID: 29298735.

29. Petersson F. Nasopharyngeal carcinoma: a review. Semin Diagn Pathol 2015;32 (1):54–73. DOI: 10.1053/j. semdp. 2015.02.021. PMID: 25769204.

30. Koh Y.W., Han J.H., Yoon D.H. et al. Epstein—Barr virus positivity is associated with angiogenesis in, and poorer survival of, patients receiving standard treatment for classical Hodgkin’s lymphoma. Hematol Oncol 2017;36(1):182–8. DOI: 10.1002/hon.2468. PMID: 28744882.

31. Koh Y.W., Han J.H., Yoon D.H. et al. PD–L1 expression correlates with VEGF and microvessel density in patients with uniformly treated classical Hodgkin lymphoma. Ann Hematol 2017;96(11):1883– 90. DOI: 10.1007/s00277-017-3115-6. PMID: 28842748.

32. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Гундорова Л.В. и др. Влияние латентной вирусной инфекции на течение и прогноз рака мочевого пузыря. Доклад на XIII Съезде XVII Конгресса Российского общества урологов, 8–10 ноября 2017. .

33. Bracarda S., Altavilla A., Hamzaj A. et al. Immunologic checkpoints blockade in renal cell, prostate, and urothelial malignancies. Semin Oncol 2015;42(3):495–505. DOI: 10.1053/j.seminoncol.2015.02.004. PMID: 25965369.

34. Seo A.N., Kang B.W., Kwon O.K. et al. Intratumoural PD–L1 expression is associated with worse survival of patients with Epstein–Barr virus-associated gastric cancer. Br J Cancer 2017;117(12):1753–60. DOI: 10.1038/bjc.2017.369. PMID: 29073638.

35. Wankowicz S.A. M., Werner L., Orsola A. et al. Differential expression of PD–L1 in high grade T1 vs muscle invasive bladder carcinoma and its prognostic implications. J Urol 2017;198(4):817–23. DOI: 10.1016/j.juro.2017.04.102. PMID: 28487100.

36. Chen B.J., Chapuy B., Ouyang J. et al. PD–L1 expression is characteristic of a subset of aggressive B-cell lymphomas and virus-associated malignancies. Clin Cancer Res 2013;19(13):3462–73. DOI: 10.1158/1078–0432.CCR-13–0855. PMID: 23674495.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Наиболее распространенным методом обнаружения ЦМВИ (цитомегаловирусной инфекции) является анализ крови на цитомегаловирус. Существуют различные методики обнаружения возбудителя, которые позволяют надежно определить наличие возбудителя. Большинство тестов основано на обнаружении специфических антител, вырабатываемых организмом в ответ на возбудитель. Возможна и ПЦР диагностика, которая дает информацию о наличии ДНК возбудителя в крови, позволяет оценить активность протекания инфекционного процесса и степень распространения возбудителя в организме.

Цитомегаловирусная инфекция человека это вирусное антропонозное заболевание поражающее практически весь организм. Характеризуется большой вариабельностью форм и симптоматики – от бессимптомного носительства до тяжелейших поражений дыхательной, выделительной и других систем организма.

Возбудители инфекции, ее источники

Источником заражения является больной либо носитель. Возбудитель определяется в биологических жидкостях и выделениях. Пути проникновения вируса:

Большинство штаммов малоизученны, достоверно известно, что все они могут репродуцироваться, не уничтожая клетку-носитель. Вирус способен длительно сохранятся при комнатной температуре, но чувствителен к нагреву и действию дезинфицирующих средств.

Воздушно-капельный.
Контактный.
Пищевой.
Парентеральный и трансплацентарный.

По статистическим данным показатель инфицированности составляет до 95%, в зависимости от региона и страны.

Классификация цитомегаловирусной инфекции

Общепринятой на мировом уровне системы классификации цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) нет. На практике применяется классификация, разработанная в 1980 году. Согласно этой системе ЦМВИ делится на:

Врожденную, может быть острой, хронической.
Приобретенную, бывает острой, латентной, генерализованной.

По длительности течения выделяют ЦМВИ:

В зависимости от тяжести течения бывает легкая, среднетяжелая, тяжелая формы протекания.

Механизм зарождения и развития болезни

Вирус попадает в организм через слизистый эпителий различных органов. Свободное нахождение вирусных частиц в кровеносном русле быстро заканчивается внедрением возбудителя в фагоциты мононуклеарного типа. В них происходит начальная репликация цитомегаловируса.

Зараженные клетки увеличиваются, в них можно обнаружить крупные внутриядерные включения, которые являются скоплениями вирусных тел. Увеличение количества пораженных клеток проявляется развитием множественных узелковых инфильтратов либо кальцификатов в тканях. Особенно активно размножение возбудителя в слюнных железах, в которых его проще всего обнаружить.

Возбудитель способен длительно сохранятся в клетках, единственным проявлением инфекции будет подавление клеточного иммунитета. У большинства болезнь протекает скрыто и переходит в бессимптомное носительство.

Обострение ЦМВИ возникает у больных с подавленным иммунитетом. Наиболее частые причины ослабления защитных сил организма:

Прием иммуносупрессоров.
ВИЧ-инфекция.
Беременность.

В результате вирус активируется, начинается активное размножение возбудителя во всех органах и тканях, развивается клиника одной из форм заболевания. Тяжелые поражения ЦМВИ в большинстве случаев ассоциированы с ВИЧ-инфекцией.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода остается невыясненной так как начальные формы ЦМВИ протекают латентно. Характерные клинические симптомы развиваются в результате воздействия факторов, ослабляющих иммунитет.

Врожденная ЦМВИ-инфекция у детей в ранних периодах жизни также протекает как бессимптомное носительство. Затем проявляется в виде различных тяжелых осложнений, наиболее частые:

Глухота.
Хориоретинит.
Цитомегаловирусный синдром.

В особо тяжелых случаях врожденная ЦМВ-инфекция приводит к возникновению вторичных патологий и летальному исходу в первые недели жизни. Избежать этих последствий можно сделав анализ крови на цитомегаловирус перед зачатием ребенка.

Является следствием первичного заражения матери в процессе беременности. Развивается примерно у 5% детей заразившихся ЦМВ-инфекцией внутриутробно. В остальных случаях протекает скрыто, не приводит к серьезным последствиям. Летальность острой врожденной ЦМВ-инфекции высока, составляет до 30% от заболевших. Выжившие дети зачастую страдают от тяжелых последствий, в их перечень входят:

Задержка в физическом и психическом развитии.
Хроническая желтуха.
Гидроцефалия.
Поликистоз поджелудочной.

Если заражение ребенка произошло на ранних сроках эмбриогенеза, плод с высокой вероятностью погибнет. У выживших наблюдаются серьезные дефекты и аномалии развития:

Микроцефалия.
Гипоплазия легких.
Дефекты строения почек сердца и аорты.
Атрезия пищевода.
Хроническая врождённая ЦМВИ

Летальность при развитии этой формы инфекции невысока, она характеризуется развитием тяжелых патологий органов и систем ребенка. В их число входят: гидро- и микроцефалия, помутнение хрусталика, глухота, микрогирия (недоразвитость извилин головного мозга).

У большинства зараженных протекает без выраженной клиники, в виде субклинической формы либо латентного вирусоносительства. Переход в клинически выраженное заболевание наблюдается при различных нарушениях в работе иммунитета возникающих под воздействием разнообразных факторов риска.

При этом развивается острая приобретенная ЦМВИ, симптомы которой схожи с вирусным гепатитом либо инфекционным мононуклеозом. Может протекать скрытно, выявляется случайно при скрининговом анализе крови на цитомегаловирус.

Еще одна часто встречающаяся форма приобретенной ЦМВ-инфекции – мононуклеозоподобный синдром. Клинические проявления этой формы практически идентичны другому заболеванию, вызванному герпесвирусом Эпштейна-Барра – инфекционному мононуклеозу.

Период инкубации может длиться до 60 дней. Активная фаза заболевания начинается с гриппоподобных симптомов: длительной лихорадки, озноба, выраженных болей в мышцах, суставах, сильной утомляемости. Больные часто жалуются на першение в горле, наблюдается увеличение региональных лимфоузлов, кожные высыпания.

Изредка возможно проявление симптомов гепатита, таких как желтуха. В анализе крови наблюдается увеличение ферментов печени (АлАТ, АсАТ). Возможно развитие пневмонии, вероятность поражения легких составляет 5-6%.

Длительность заболевания может составлять до 1-2 месяцев, после чего у большинства больных происходит полное выздоровление. Некоторые симптомы сохраняются дольше, например, увеличенные лимфоузлы могут сохраняться на срок до полугода.

Развивается в результате инфицирования новорожденного при прохождении родовых путей либо на начальных этапах жизни – при вскармливании грудью, контактах с носителями вируса. У большинства детей бессимптомно преобразуется в форму носительства.

Клинические симптомы проявляются в случае тяжелой недоношенности либо маловесности ребенка. Инфекция протекает в виде длительной пневмонии, часто присоединяется бактериальное поражение дыхательной системы. Не исключено развитие гепатита, увеличение лимфоузлов, задержки в умственном, физическом развитии. При беременности необходимо сдавать массу анализов, которые помогают выявить наличие не только ЦМВ-инфекции, но и токсоплазмоза.

Развивается у зараженных с крайне ослабленным иммунитетом. Отличается серьезным повреждением печени, нервной системы, ЖКТ, легких. Степень тяжести патологии зависит от состояния иммунной системы, особенно тяжелые проявления наблюдаются у принимающих иммуносупрессоры и больных СПИДом.

Основные клинические проявления при генерализованной ЦМВ-инфекции:

Подострое начало. Для него характерны: выраженный упадок сил, лихорадка, повышенное потоотделение в ночное время суток, больные жалуются на боль в суставах, мышцах.
Язвы желудка, кишечника и пищевода, проявляются в виде болей в животе, диспепсических явлениях. Могут привести к внутренним кровотечениям и прободениям в стенках ЖКТ.
Гепатит. Наблюдается желтуха, болезненность и увеличение печени.
Пневмония. Появляется боль в груди, кашель, увеличивается ЧДД.
Энцефалит. Основные проявления: нистагм (ритмичные подергивания глаз), сонливость, поражение одной либо нескольких пар черепных нервов, дезориентация. У ВИЧ-положительных может развиться СПИД-дементный синдром.
Ретинит. Приводит к полной либо частичной слепоте.
Полиорганная недостаточность. Самая часто встречающаяся причина смерти при генерализованном инфекционном процессе. Проявляется в виде дисфункции всех органов и систем пораженного вирусом организма.

Диагностика инфекции

В обычном анализе крови у страдающих ЦМВ-инфекцией наблюдается:

Выраженный лимфоцитоз.
Атипичные мононуклеары (до 10% и более).

Общее количество лейкоцитов редко выходит за пределы нормы. У новорожденных возможно обнаружение тромбоцитопении и снижения количества эритроцитов. При биохимическом анализе крови наблюдается увеличение активности печеночных ферментов.

В пробах спинномозговой жидкости у пациентов с поражением ЦНС выявляют увеличение белковых компонентов, нейтрофильный плеоцитоз и значительное снижения уровня глюкозы.

Различные формы ЦМВ-инфекции могут маскировать под схожие по симптомам заболевания. Поэтому требуется дифференциальная диагностика с:

Сепсисом.
Инфекционным мононуклеозом.
Бактериальным менингитом.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Субклинические формы ЦМВ-инфекции и латентное носительство крайне распространены, поэтому в большинстве случаев не требуют специфического лечения, даже при выявлении специфических антител. Лечения таких форм цитомегаловируса направлено на усиление защитных сил организма при помощи иммуномодуляторов и профилактику факторов риска, которые приводят к обострению заболевания.

Для лечения клинически активных форм ЦМВ-инфекции применяют 3 препарата, обладающих достаточной эффективностью:

Ганцикловир. Вводится путем внутривенных вливаний дважды в сутки. Курс лечения длится 2-3 недели. Особенно эффективен в комбинации с Citotect – специфическим иммуноглобулином, который также вводится внутривенно.
Фоскарнет. Применяется если лечение ганцикловиром было недостаточно эффективным. Вводится внутривенно трижды в день, путем медленного введения (длительность инфузии не менее 2 часов).
Цидофовир. Еще один препарат выбора при ЦМВИ, который применяется при резистентности к ганцикловиру. Вводится внутривенно, 1 раз в неделю.

Эти препараты противопоказаны для применения беременным. В этом случае назначается патогенетическая терапия. В нее входят разнообразные препараты интерферона (виферон, роферон) а также индукторы выработки собственных интерферонов – циклоферон, неовир.

Введение интерферонов и других иммуномодулирующих препаратов происходит под контролем иммунологического статуса. При неэффективности иммуномодуляторов возможно назначение курса, человеческого иммуноглобулина который вводится путем внутримышечных инъекций в количестве от 3 до 5 с промежутком в 2-3 дня.

Профилактика

Основное направление в профилактике ЦМВИ – соблюдение правил личной гигиены, индивидуальная защита при контакте с больными цитомегаловирусом. Особенно важно соблюдать профилактические рекомендации людям, входящим в группу риска:

Пациенты, перенесшие трансплантацию.
Беременные.
ВИЧ-инфицированные.
Больные страдающие иммунодефицитами.

Средства для специфической профилактики находятся в разработке. Единственный препарат, который позволяет проводить профилактику у пациентов после трансплантации – летермовир. Широкого применения он пока не нашел, рекомендован к использованию только в США.

Лаборатория клиники Медарт оборудована современным высокоточным оборудованием, которое позволяет выполнить любые виды диагностики цитомегаловирусной инфекции и другие виды серологической диагностики инфекционных заболеваний (диагностика на ВИЧ, сифилис, гепатит, лямблиоз, Helicobacter pylory, токсоплазмоз).

Анализ крови на цитомегаловирус входит в комплекс анализов на ИППП (инфекции, передающиеся половым путем). Также есть возможность провести диагностику ЦМВИ по индивидуальным показателям, например, при планировании беременности.

При необходимости результаты теста можно получить в день сдачи материала. Это особенно важно при тяжелых формах ЦМВ-инфекции, когда решающую роль играет скорость постановки диагноза и назначения эффективного лечения.

Возможность выполнить полный спектр диагностических процедур.
Оптимальная ценовая политика.
Квалифицированные специалисты.

Пациенты клиники Медарт получают полный спектр медицинских услуг – от предварительного приема и лабораторной диагностики цитомегаловируса до назначения эффективной терапии и получения рекомендаций по профилактике и реабилитации после перенесенного заболевания.

Беларусь , Минск , ул. Платонова, 1-Б, 4 подъезд, 2 этаж

Читайте также: