Что такое шанкры на губах и миндалинах

Сущность явления

Твердый шанкр представляет собой темно-красную язву округлой формы с приподнятыми краями и твердым хрящеобразным основанием. Он не является самостоятельным заболеванием, а выражает основной симптом первичной стадии сифилиса. С учетом этого такое проявление нередко называют первичной сифиломой.

Появляется первичный сифилис через 3-4 недели после заражения бледной трепонемой (спирохетой), и признаки сифилиса начинаются именно с формирования шанкра. Такое проявление первой стадии сифилиса типично как для мужчин, так и для женщин, причем твердый шанкр порой признается специалистами за маркер болезни, так как его первое место расположения указывает на место внедрения возбудителя в организм.

Шанкр при сифилисе обладает своими особенностями: ограниченный участок локализации; отсутствие воздействия на внутренние органы; положительный прогноз излечения. Другими словами, на первой стадии болезнь не внедряется глубоко в организм, и на этом этапе лечение проводится по стандартной схеме.

Признаки

Симптомы первичного сифилиса в форме шанкра могут иметь разную локализацию. С учетом преобладания заражения половым путем наиболее типичная локализация твердого шанкра – наружные половые органы. Наиболее часто у женщин поражаются половые губы и клитор, у мужчин – головка, тело пениса, внутренняя и внешняя поверхность крайней плоти. Несколько реже отмечается патология в мужской уретре, женских влагалищных стенках и маточной шейке.

Практически каждый десятый случай болезни характеризуется экстрагенитальным расположением первых проявлений: рот, язык, область губ, глотка и миндалины, женская молочная железа.

Когда развивается первичный сифилис, симптомы связаны с формированием твердого шанкра. Начальные признаки сифилиса выглядят как пятно красного оттенка на кожном покрове или слизистой оболочке. Постепенно разрушается эпителий с образованием эрозии. Появление типичной язвы (шанкра) обуславливается достижением спирохетой подкожной клетчатки, подслизистой прослойки, а то и в мышечного слоя.

Можно выделить следующие характерные признаки сифилиса в форме твердого шанкра: образование округлой язвы размером от 2 до 50 мм (наиболее распространен размер – 10-15 мм) с твердым буро-красным дном; гнойный налет на дне язвы желтоватого оттенка; неизменность формы и отсутствие воспалительной реакции на окружающих тканях. Самая важная особенность – твердый шанкр не имеет зуда и болевого синдрома.

Твердый шанкр можно классифицировать по размеру следующим образом:

1. Диаметр 1,5-5 мм – миниатюрный (карликовый), наиболее опасный по заражающей способности.
2. 10-25 мм – шанкр среднего размера.
3. 35-55 мм – гигантский шанкр с частой локализацией на бедрах, лице, плечах, лобке.

Через 4-5 недель (иногда через 2,5-3 месяца) твердые шанкры исчезают самостоятельно, но это не говорит о прекращении болезни. Если такое явление не является результатом лечебных мероприятий, то причины кроются в переходе сифилиса в следующую фазу – скрытую клиническую форму, которая затем переходит в выраженный вторичный сифилис.

Завершающим этапом запущенного первичного сифилиса становится увеличение размеров лимфатических узлов.

Лечение

Первичный сифилис – это та стадия болезни, когда лечение позволяет навсегда избавить человека от патологии.
Лечение при этом ставит такие задачи: ликвидация возбудителя; блокирование распространения болезни; исключение рецидивов и осложнений; восстановление пораженных тканей; повышение иммунитета. Следует четко понимать, что лечить надо не твердый шанкр, а непосредственно сифилис. Для этого применяется комплексная консервативная терапия с назначением системных препаратов и средств наружного использования (местная терапия).

Базовым препаратом для борьбы с бледной трепонемой является Экстенциллин, который вводится 2 приемами путем внутримышечной инъекции. Помимо основного средства проводятся инъекции Бициллина-5, а также принимаются таблетки Эритромицин и Доксициклин.

Местная терапия исполняет роль симптоматического лечения. Для устранения язв и регенерации поврежденных тканей проводят обработку растворами Бензилпенициллина и Димексида. Эти процедуры повышают эффективность базовой терапии, обеспечивая проникновение препаратов. С целью ускорения регенерирующих процессов назначаются такие наружные средства, как ртутная, гепариновая, эритромициновая, синтомициновая и левориновая мазь. При лечении проявлений в ротовой полости применяется полоскание раствором фурациллина, борной кислоты или грамицидина.

Лечение первичного сифилиса проводится строго по назначенной врачом схеме. При разработке такого алгоритма учитывается тяжесть течения болезни, локализация твердых шанкров, индивидуальные особенности организма, особенно в части переносимости антибиотиков. При необходимости для исключения аллергических реакций назначаются антигистаминные препараты (Тавегил, Супрастин).

Твердый шанкр является характерным признаком первой стадии сифилиса. Если эффективное лечение начать на этом этапе, то положительный результат гарантирован.

Сифилис – инфекционное заболевание, вызванное бледной спирохетой (Treponemapallidum), проявляющееся разнообразной клинической симптоматикой в зависимости от стадии течения. Путь заражения преимущественно половой, но также есть риск заражения через предметы гигиены и обихода, контактирующие с половыми органами.

Спирохета - строгий анаэроб (хорошо растёт и размножается в бескислородных условиях), но даже при этом он может сохраняться в течении 3 дней на предметах обихода. К действии минусовых температур они устойчивы и могут находится в прижизненном состоянии в течении года. Гораздо губительнее действие высоких температур (около 60С) – гибнут в течении 20 минут, при кипячении гибнут мгновенно. При действии антисептических средств и дезинфицирующих также наступает быстрая гибель.

Возбудитель сифилиса спирохета бледная

Причины заражения – беспорядочные половые связи и, за редким исключением – пренебрежение личной гигиеной.

Клинические проявления будут зависеть от стадии инфекционного процесса, компенсаторных реакций организма и состояния иммунной системы как на момент заражения, так и на момент течения. Сифилис имеет 3 периода течения.

Инкубационный период - отсутствие симптомов от момента заражения до первых проявлений. Этот период может продолжаться от 15 дней до 2 мес (длительность будет зависеть от иммунного фона и приёма антибиотиков).

Первичный период (первичный сифилис) - проникновение возбудителя во внутреннюю среду с размножением в месте внедрения и миграцией в регионарные лимфоузлы. По мере размножения трепонем в месте внедрения, образуется твёрдый шанкр – плотноэластический инфильтрат (язва или эрозия) возникающий через 4 недели от момента заражения, болезненность либо незначительна, либо отсутствует вовсе. Поэтому, если шанкр появится на шейке матки или миндалинах, пациент может и не заметить, что болен.

Шанкр на шейке матки. Шанкр на губе

Как только возбудитель распространяется по лимфатическим сосудам и достигает лимфоузлов, возникает лимфангит (идущие неподалёку лимфатические сосуды от твёрдого шанкра начинают быть болезненными при пальпации и из-за нарушения оттока лимфы, может ещё присоединиться инфильтративный отёк тканей - это присуще для области мошонки, крайней плоти, половых губ, миндалин) и лимфаденит (склероденит) - увеличение близлежащих от твёрдого шанкра лифоузлов. Лимфоузлы увеличиваются на 7-10 день от появления твердого шанкра, безболезненны, плотноэластичны, не спаяны с собой и окружающими тканями, размером с фасоль.

Все эти 4 симптома последовательно присоединяются друг к другу на протяжении 1,5-2 месяцев в среднем. После этого возникает следующий период –

вторичный сифилис. Происходит генерализация инфекции к 3 месяцу от момента заражения и продолжается 3-5 лет, этот период характеризуется множественными различными на вид высыпаниями в различных органах и тканях, а значит и абсолютно любыми симптомами в зависимости от того, какая система/орган поражен больше и насколько он был до этого скомпрометирован, т.е здоров ли он был на момент поражения – если да, то и проявления сифилиса будут минимальны. В этом периоде есть продромальные симптомы (как при простудных заболеваниях – общее недомогание, боли в мышцах, суставах, появление температуры), они продолжаются 7-10 дней до появления сифилом – зачастую это маленькие красные пятнышки, с чёткими границами, не сливающиеся между собой. При надавливании исчезают, а потом появляются, или могут пожелтеть из-за разрушения эритроцитов. Ткани эти высыпания не разрушают и, при противосифилитическом лечении исчезают мгновенно. Эти высыпания носят рецидивирующий характер, т.е возникают повторно, но уже не так выражены и гораздо в меньших количествах.

Пустулезные сифилитические папулы

Субъективными ощущениями эти высыпания не проявляются, кроме как на волосистой части головы - чувство зуда и возникновение алопеции (выпадение волос участками). Высыпания могут быть различными – от безобидных пятен, до гнойничков – что осложняет диагностику, т.к присоединяется вторичная инфекция. Также остаётся лимфаденит. При отсутствии лечения или иммунопатологии возникает

третичный сифилис – к 3-10 годам от момента заражения. Этот период характеризуется появлением гумм (инфильтративный ограниченный бугорок, плоноэластичный и склонный к распаду и рубцеванию) во внутренних органах и костях. Висцеральный сифилис – это синоним третичного. Гуммы образуются во внутренних органах и костях, и влекут за собой тяжёлые дегенеративные изменения внутренних органов и костей. В зависимости от поражённого органа, будут соответствующие симптомы:

· поражение ЦНС – дегенерация личности;

· поражение костей/суставов – периоститы, артриты;

· поражение внутрибрюшных лимфоузлов – мезаденит, с выраженным болевым синдромом.

И ещё очень много возможных симптомов, в зависимости от локализации поражений. Нелеченный сифилис ведет к смерти больного.

В целях личной гигиены используют отдельную посуду, полотенце и другие личные предметы обихода. Также после полового акта или другого контакта нужно использовать 0,05% хлоргиксединабиглюконат. Риск возникновения заболевания достаточно велик, хотя и немного снизился.

Нейросифилис

Нейросифилис — это Симптомокомплексы, возникающие при сифилитическом поражении нервной системы. Этиология, патогенез Бледная трепонема, проникшая через гематоэнцефалический барьер, вызывает воспалительные изменения в оболочках и сосудах головного и спинного мозга; при спинной сухотке доминируют дегенеративные изменения в паренхиме спинного мозга. С внедрением в лечение сифилиса пенициллина большинство форм нейросифилиса, некогда бывшего одной из наиболее частых причин поражения нервной системы, почти полностью исчезли из повседневной практики. Исключение составляет лишь острый сифилитический менингит, который наблюдается у 1–2% больных с вторичной стадией сифилиса. Без пенициллинотерапии традиционные формы нейросифилиса (менинговаскулярный сифилис, гумма головного мозга, спинная сухотка, прогрессивный паралич) возникают не менее чем у 7% больных сифилисом. Симптомы Поражение нервной системы наблюдается преимущественно во вторичном и третичном периодах сифилиса. Острый сифилитический менингит, возникающий при вторичном сифилисе (3–18 мес после заражения), наряду с воспалением оболочек может сопровождаться поражением мозга и черепных нервов; в цереброспинальной жидкости — лимфоцитарный плеоцитоз (100 — 1000 клеток в 1 мкл), умеренное повышение белка и в половине случаев снижение уровня глюкозы. Диагноз В диагностике всех форм нейросифилиса очень большую роль играют серологические тесты. Следует лишь помнить о существовании ложноположительных ответов не только при реакции Вассермана, но и при РИБТ и РИФ. Частота положительных (серологических) результатов в крови и цереброспинальной жидкости при нейросифилисе широко варьирует. Лишь при прогрессивном параличе положительная реакция Вассермана в ликворе достигает почти 100%. Лечение Проводится по специальным схемам в виде повторных циклов. Основное значение придается пенициллину. Прогноз Больные нейросифилисом, как известно, хорошо реагируют на лечение антибиотиком. Исключение составляет спинная сухотка, при которой лечение практически неэффективно, но стационарность клинической картины большинства современных случаев заболевания делает прогноз для жизни у подобных больных благоприятным. У 25% больных с вторичным сифилисом выявляется плеоцитоз и повышение белка в цереброспинальной жидкости при отсутствии неврологической симптоматики (асимптомный нейросифилис). При третичном сифилисе (через 5–10 лет после заражения) может развиться менинговаскулярный сифилис, для которого характерны разнообразные формы хронического поражения оболочек, вещества и сосудов головного и спинного мозга (цереброспинальный сифилис, эндартериит с тромбозом мозговых сосудов); в цереброспинальной жидкости лимфоцитарный плеоцитоз до 100 клеток в 1 мкл, умеренное повышение белка, увеличение гаммаглобулина, левый (люэтический) тип кривой реакции Ланге. Спинная сухотка, в настоящее время встречается крайне редко. Стреляющие боли, отсутствие сухожильных рефлексов на ногах, выпадение глубокой чувствительности в ногах и связанные с этим атактическая походка и положительный симптом Ромберга, тазовые нарушения и зрачковые аномалии (синдром Аргайла Робертсона) — таковы основные признаки tabes dorsalis, возникающей через 15–20 лет после заражения. В цереброспинальной жидкости во многих случаях умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (50–200 клеток в 1 куб. мм), небольшое повышение белка, увеличение гаммаглобулина, обусловливающего левый тип кривой реакции Ланге (от люэтического зубца до паралитической кривой); в части случаев состав жидкости нормален даже у нелеченых больных. Встречаемые в настоящее время случаи спинной сухотки обычно носят абортивный характер.

Сифилис врожденный

Сифилис скрытый

По данным ВОЗ, сифилисом ежегодно в мире заболевают около 12 млн человек. Но в структуре заболеваемости сифилисом значительный удельный вес составляют его скрытые формы (от 20 до 40%). Причины бессимптомного течения сифилиса лежат в снижении общего иммунного статуса населения, самостоятельном приеме антибиотиков, смазывающие клиническую картину, а при неправильном назначении — удлиняющие инкубационный период, способствующие появлению множества нетипичных форм данного заболевания, проявлению сифилиса в органной или системной формах. В группе больных скрытым сифилисом преобладают лица с ранними формами (от 57 до 95,7%). Поздний сифилис регистрируется у 9,8–13,6%, а неуточненный — у 6,4–13,1% больных. Количество городских и сельских жителей примерно одинаково. Ранняя форма обычно регистрируется в возрастной группе 20–40 лет и чаще у женщин. Однако последние данные свидетельствуют, что процент пациентов в возрасте 50–70 лет, у которых специфическая инфекция протекает более тяжело, растет с каждым годом. Практически половина пациентов пожилого возраста, больных сифилисом, приходится на долю скрытого сифилиса. Для скрытого сифилиза характерно следующие особенности: детородный возраст больных, женский пол, низкий социальноэкономический статус, неустановленный источник заражения. Диагноз Требует точного подтверждения с использованием клиникосерологического обследования. Метод ПЦР результативен при первичном и вторичном скрытом сифилизе в 79–95%, а для раннего скрытого сифилиза — 22%, при позднем вообще не обнаруживается. Основанием для постановки диагноза скрытого сифилиса обычно служат повторные положительные результаты комплекса серологических реакций (КСР) крови, подтвержденные положительными результатами трепонемных тестов РИТ и РИФ. Однако установление за скрытого сифилиса на основании повторных резко положительных результатов КСР (при невозможности исследования РИТ и РИФ) может привести к гипердиагностике этих форм заболевания. В последнее время в диагностике сифилиса, наряду с КСР, стали чаще применяться методы иммуноферментного анализа (ИФА), реакции пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноблоттинга. Однако если показатели чувствительности Ig М в ИФА составляют при первичном сифилисе 78–93%, при вторичном — 51–85%, то при раннем скрытом сифилисе — только 24,3–64% случаев. Лечение Используется методики, включающие как специфические, так и неспецифические средства. Основу составляют препараты пенициллина и его производные — натриевая, новокаиновая соль пенициллина, соли бензилпенициллина и бензатинпенициллина, прокаинпенициллин, пенициллин G, применяемый для лечения беременных женщин. Из пенициллинов пролонгированного действия применяются бензатинбензилпенициллин и бициллин, обеспечивающие в сыворотке крови меньшую, но более стабильную концентрацию, чем при лечении водорастворимым пенициллином. К сожалению, лечение нередко оказывается безрезультатным. В лечении больных ранним скрытым сифилисом также использовались азитромицин, цефтриаксон, доксициклин, олететрин, эритромицин. Однако, наблюдается низкая эффективность этих препаратов в лечении скрытых форм сифилиса, наблюдаются рецидивы заболевания. Иммуностимулирующая терапия остается одним из важнейших методов достижения лечения и предупреждения развития серологических рецидивов и серорезистентности в лечении больных скрытыми формами сифилиса. Применяются такие препараты, как циклоферон, лаферон, тималин, Тактивин, тимоген, дипиридамол, неовир, рибомунид. В Институте дерматологии и венерологии АМН Украины разработан комплексный метод лечения больных поздним скрытым сифилисом с применением новых препаратов — пенициллина С натриевой соли и доксициклина моногидрата в комбинации с индуктором цитокинов тидороном и инфракрасным лазерным облучением крови.

Стандарты диагностики и лечения

Сифилис - это хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передающееся преимущественно половым путем, а также вертикальным путем (от матери к плоду). Без лечения сифилису свойственно длительное течение с периодическими затиханиями (ремиссиями) и обострениями, которые сопровождаются образованием очагов специфического воспаления во всех органах и тканях.

Следует учесть, что статистические показатели рассчитаны на ВСЕ население, включая грудных детей и стариков. Естественно, что среди сексуально-активной прослойки граждан заболеваемость выше.

Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (Treponema Pallidum). Бледная трепонема вызывает заболевание только у людей.

Во вторичном периоде может наблюдаться сифилитическое облысение (на 3-5 месяце заболевания), поражение костей, суставов и надкостницы.

В третичном периоде происходит необратимое деструктивное поражение внутренних органов (поражение мягкого и твердого неба, дужек, языка, глотки с образованием отверстий, воспаление кости, надкостницы, остеомиелиты, гидроартрозы и остеоартрозы, поражение нервной системы, аорты, сердца и других органов).

Различают следующие периоды сифилиса:

• инкубационный период - длится с момента заражения до появления твердого шанкра. Продолжительность 3-4 недели (варьирует от 10 до 80 дней). При применении антибиотиков может удлиняться.
• первичный период - характеризуется появлением твердого шанкра или первичной сифиломы на месте внедрения бледных трепонем.
• вторичный период начинается спустя 9-10 недель после заражения и длится от 3 до 5 лет. Характеризуется изменениями кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и центральной нервной системы.
• третичный период наблюдается через несколько лет после заражения у 50% не леченных больных. В третичном периоде поражается кожа, слизистых оболочки, кости, суставы, внутренние органы с необратимыми изменениями.

Симптомы сифилиса:

Основным проявлением первичного периода является твердый шанкр. Твердый шанкр образуется в месте внедрения бледных трепонем и представляет собой плотное, красное, безболезненное образование с эрозией (поверхностной язвочкой) на верхушке. Вокруг твердого шанкра воспалительных изменений, как правило, не наблюдается. На центральной части твердого шанкра может образовываться плотный налет серовато-желтого цвета. Диаметр шанкра составляет 10-20 мм. Локализуется шанкр наиболее часто на половых органах: в венечной борозде, на головке полового члена, внутреннем и наружном листках крайней плоти; реже - на коже мошонки и лобка, на больших или малых половых губах. Также шанкр может встречаться вне половых органов - наиболее часто красной кайме губ, сосках молочных железы, в горле (на миндалинах).

Основным проявлением вторичного периода является рецидивирующие высыпания на коже и слизистых (пятна, папулы, везикулы и пустулы), сифилитическое облысение.

Характеризуется появлением инфекционных гранулем-скоплений клеток в различных тканях. Гранулема в коже называется гуммой. Эти элементы разрушаются, что приводит к необратимым изменениям. Например, при разрушении гуммы расположенной в мягком или твердом небе образуется отверстие (перфорация).

При врожденном сифилисе бледная трепонема проникает в организм плода через плаценту. Сифилис плода заканчивается его гибелью на 6-7 месяце беременности (не ранее 5). Мертвый плод рождается лишь на 3-4-й день, и поэтому он мацерируется в околоплодных водах. При раннем врожденном сифилисе отмечается поражение кожи, костей и хрящей, зубов, внутренних органов.

Диагностика сифилиса основана на:

• изучении жалоб больного, момента их возникновения, возможных причин
• данных осмотра
• лабораторных данных (микроскопическое исследование отделяемого твердого шанкра, серологическая диагностика - поиск антител, вырабатываемых организмом против бледной трепонемы - микрореакция преципитации и реакция Вассермана и др.

Лечение сифилиса проводится только после установления диагноза и подтверждения его лабораторными методами исследования.

Основным видом лечения является антибактериальная терапия. Бледная трепонема наиболее чувствительна к антибиотикам группы пенициллина (пенициллин, бициллин - 1, 3, 5 и др.). Также используют при третичном сифилисе бийохинол. При аллергических реакциях на пенициллины используют такие антибиотики как сумамед (азитромицин), эритромицин, тетрациклин, оксациклин, цефазолин и др.

Опасно заниматься самолечением сифилиса, т.к. выздоровление определяется только лабораторными методами.

Клиническая картина первичного сифилисахарактеризуется проявлением первичной сифиломы (твердый шанкр),регионарного лимфаденита и иногда лимфангиита, развивающегося понаправлению от твердого шанкра к близлежащим увеличенным лимфатическимузлам.

В последние годы возросло число изменений вклинической картине твердого шанкра. Если, по данным многих авторов,раньше одной из существенных особенностей первичной сифиломы была ееодиночность (80-90% случаев), то в последние десятилетия заметновозросло число больных с двумя и более шанкрами. Наряду с этимнаблюдается значительное увеличение удельного веса язвенных шанкров иих осложнение пиогенной инфекцией. Увеличилось число больных с шанкрамив аногенитальной области. Определенное количество шанкров в полости ртаи в области ануса связано с половыми извращениями. Так, удельный весшанкров полости рта значительно выше у женщин. У мужчин приэкстрагенитальной локализации шанкры располагаются чаще всего в областиануса. Одной из особенностей современного течения первичного сифилисаявляется отсутствие в ряде случаев четко выраженного уплотнения восновании первичной сифиломы.

Сравнительно редко встречаются атипичные формыпервичной сифиломы, обычно они могут быть нескольких разновидностей:шанкр-амигдалит, шанкр-панариций и индуративный отек.

На пальцах рук твердый шанкр может встречаться, вобычной клинической форме, но может протекать атипично(шанкр-панариций). Такая локализация шанкра наблюдается преимущественноу медицинского персонала (лаборанты, гинекологи, стоматологи и др.). Шанкр-панариций поклинической картине напоминает банальный панариций стрептококковойэтиологии (булавовидное вздутие концевой фаланги, резкаяболезненность), однако распознавание облегчает наличие плотногоинфильтрата, отсутствие островоспалительной эритемы и, что особенноважно, наличие характерного регионарного (в области локтевыхлимфатических узлов) лимфаденита.

Индуративный отек как проявление первичногосифилиса располагается в области больших половых губ, мошонки иликрайней плоти, т. е. местах с большим количеством лимфатическихсосудов. Отмечается отечность этих участков. Характерно выраженноеуплотнение тканей, при надавливании на которые углубления необразуются. Диагностике атипичного твердого шанкра в виде индуративногоотека также способствует наличие характерного регионарного лимфаденита,анамнез, данные обследования полового партнера и положительныерезультаты серологического исследования крови на сифилис (во второйполовине первичного периода).

У ряда больных первичная сифилома осложняетсяприсоединившейся вторичной бактериальной инфекцией. В этих случаяхговорят об осложненных твердых шанкрах.

Для шанкра-амигдалшпа характерны увеличение иуплотнение одной миндалины при отсутствии на ней эрозии или язвы (еслина миндалине располагается эрозия или язва первичного периода сифилиса,то говорят о первичной сифиломе, расположенной на миндалине).

При локализации на миндалине твердый шанкр можетиметь одну из трех форм: язвенную, ангиноподобную (шанкра-амигдалита) икомбинированную s язвенную на фоне ангиноподобной. При язвенной формеминдалина увеличена, плотная, на этом фоне наблюдается мясо-краснаяовальная язва с пологими ровными краями. Слизистая оболочка вокруг язвыгиперемирована.

При ангиноподобном шанкре эрозия или язва отсутствует, имеется одностороннее значительное увеличение миндалины. Онаприобретает медно-красный цвет, безболезненная плотная. Процессотличается от ангины односторонностью поражения, отсутствием болей иострой воспалительной гиперемии. Общие проявления отсутствуют,температура тела нормальная.

В окружности миндалины отсутствуют выраженныевоспалительные явления, отмечаются резкие границы, отсутствуюттемпературная реакция и болезненность при глотании. При пальпацииминдалины шпателем ощущается ее упругость. В этих случаях наповерхности миндалины (после легкого поглаживания платиновой петлей)легко находят большое количество бледных трепонем. Диагностикеспособствуют наличие характерного для первичного периода сифилисарегионарного склераденита на шее у угла нижней челюсти (лимфатическиеузлы размером от крупной фасоли до лесного ореха, подвижные,плотноэластической консистенции, не спаянные с окружающей тканью,безболезненные) и появление положительных серологических реакций крови.

К осложнениям твердого шанкра относят баланит,баланопостит, фимоз, парафимоз, гангренизацию и фагеденизм. Баланит ибаланопостит являются наиболее частыми осложнениями твердого шанкра.Они возникают в результате присоединения бактериальный илитрихомонадной инфекции. В этих случаях вокруг шанкра появляютсяотечность, яркая эритема, мацерация эпителия, а отделяемое наповерхности шанкра становится серозно-гнойным. Последнее обстоятельствозначительно затрудняет обнаружение бледных трепонем и, следовательно,диагностику. Для устранения воспалительных явлений назначают примочки сизотоническим раствором натрия хлорида (на 1-2 дня), что даетвозможность в большинстве случаев при повторных исследованияхустановить правильный диагноз.

Более тяжелыми, но и более редкими осложнениямитвердого шанкра являются гангренизация и фагеденизм. Они наблюдаются уослабленных больных и алкоголиков в результате присоединенияфузоспириллезной инфекции. На поверхности шанкра образуетсягрязно-черный или черный струп (гангренизация), который может распространяться за пределы первичной сифиломы (фагеденизм). Подструпом находится обширная язва, и сам процесс может сопровождатьсяповышением температуры тела, ознобом, головной болью и другими общимиявлениями. После заживления гангренозной язвы остается грубый рубец.

Ближайшие к твердому шанкру лимфатические узлы (чащевсего паховые) увеличиваются до размеров фасоли или лесного ореха,становятся плотноэластическими, они не спаяны между собой, окружающимитканями и кожей, безболезненны; кожа над ними не изменена. Регионарныйлимфаденит продолжается длительно и разрешается медленно, даже несмотряна специфическое лечение. При локализации твердого шанкра в областишейки матки и на слизистых оболочках прямой кишки клинически определитьрегионарный лимфаденит не представляется возможным, так как в этихслучаях увеличиваются лимфатические узлы, находящиеся в полости малоготаза.

Сифилитический лимфангиит (воспалениелимфатических сосудов) - третий симптом первичного сифилиса. Онразвивается в виде плотного безболезненного шнура размером с нуговчатыйзонд. Иногда по ходу тяжа образуются небольшие четкообразные утолщения.Примерно у 40% мужчин лимфангиит располагается в области переднейповерхности полового члена (при генитальном твердом шанкре).

Поражения слизистой оболочки рта встречаютсянаиболее часто. Твердый шанкр может возникнуть на любом участке краснойкаймы губ или слизистой оболочки рта, но чаще всего локализуется нагубах, языке, миндалинах.

Развитие твердого шанкра на губе или слизистойоболочке рта, как и на других местах, начинается с появленияограниченной красноты, в основании которой в течение 2-3 дней возникаетуплотнение за счет воспалительного инфильтрата. Это ограниченноеуплотнение постепенно увеличивается и достигает обычно 1-2 см вдиаметре. В центральной части очага поражения происходит некроз иобразуется эрозия мясо-красного цвета, реже - язва. Достигнув полногоразвития в течение 1-2 нед., твердый шанкр на слизистой оболочке обычнопредставляет собой круглую либо овальную, безболезненную эрозиюмясо-красного цвета или язву с блюдцеобразными краями размером от 3 мм(карликовые шанкры) до 1,5 см в диаметре с плотноэластическиминфильтратом в основании. В соскобе поверхности шанкра легкообнаруживаются бледные тренонемы. Некоторые эрозии покрытысеровато-белым налетом. При расположении шанкра на губах иногдаобразуется значительный отек, вследствие которого губа отвисает, ашанкр держится дольше, чем на других местах. Чаще развивается одинтвердый шанкр, реже - два и более. Если присоединяется вторичнаяинфекция, то эрозия может углубляться, при этом образуется язва сгрязно-серым некротическим налетом.

При локализации шанкра на губах или слизистойоболочке рта через 5-7 дней после его появления развивается регионарныйлимфаденит. При этом обычно увеличиваются подбородочные и подчелюстныелимфатические узлы. Они плотноэластической консистенции, подвижные, неспаянные между собой, безболезненные. Однако при наличии вторичнойинфекции или травмирующих моментов из-за развития периаденитарегионарные лимфатические узлы могут стать болезненными. Одновременно сподчелюстными и подбородочными могут увеличиваться поверхностные шейныеи затылочные лимфатические узлы.

Атипичные формы первичной сифиломы встречаются прилокализации твердого шанкра в углах рта, на деснах, переходныхскладках, языке, миндалинах. В углах рта и в области переходных складоктвердый шанкр приобретает вид трещины, но при растяжении складки, вкоторой находится твердый шанкр, определяются его овальные очертания.При расположении твердого шанкра в углу рта он клинически можетнапоминать заеды, которые отличаются отсутствием уплотнения в основании.

На языке твердый шанкр обычно бывает одиночным,возникает чаще в средней трети. Помимо эрозивной и язвенной форм, у лицсо складчатым языком при локализации твердого шанкра вдоль складокможет наблюдаться щелевидная форма. При расположении твердого шанкра наспинке языка из-за значительного инфильтрата в основании шанкр резковыступает над окружающей тканью, на его поверхности имеетсямясо-красная эрозия. Обращает на себя внимание отсутствиевоспалительных явлений вокруг шанкра и его безболезненность. Твердыйшанкр в области десен имеет вид ярко-красной гладкой эрозии, которая ввиде полулуния окружает 2 зуба. Язвенная форма твердого шанкра десныочень сходна с банальным изъязвлением и почти не имеет каких-либопризнаков, характерных для первичной сифиломы. Диагностику облегчаетналичие бубона в подчелюстной области.

Дифференциальный диагноз. Втипичных случаях дифференциальная диагностика твердого шанкразатруднений не представляет и базируется на весьма характернойсимптоматике. Однако при нетипичной клинической картине или осложненныхшанкрах приходится проводить дифференциальную диагностику с рядомзаболеваний.

При простом герпесе в области гениталий (herpessimplex) образуется группа пузырьков, расположенных на фоне розовогопятна. После вскрытия их образуются мелкие сгруппированные эрозии,образующие при сливании сплошную эрозию, которую приходитсядифференцировать от эрозивной первичной сифиломы. От последнейгерпетическая эрозия отличается мелкофестончатыми краями, обрывкамиэпидермиса, наличием воспалительной гиперемии в окружности эрозии,отсутствием уплотнения или наличием небольшого уплотнения в основании,болевыми ощущениями, отрицательными результатами исследований набледную трепонему и отсутствием регионарного лимфаденита. Однакоисследования на трепонему в этих случаях надо проводить несколько раз(так же как серологические исследования крови на сифилис), чтобы непропустить герпетиформный твердый шанкр, который клинически оченьнапоминает эрозию, образующуюся при простом герпесе. В этих случаях впользу шанкра свидетельствуют уплотнение в основании эрозии, отсутствиесубъективных ощущений, наличие регионарного лимфаденита и, наконец,главное - обнаружение бледной трепонемы.

Шанкр на губах следует дифференцировать от простогогерпеса, при котором в отличие от сифилиса высыпаниям предшествуютжжение или зуд, эрозия располагается на гиперемированном, слегкаотечном основании и имеет микроциклические очертания. Кроме того, пригерпесе эрозивным высыпаниям предшествуют пузырьки, которые никогда невозникают в процессе формирования шанкра. В отличие от твердого шанкрагерпетические эрозии почти всегда характеризуются быстрымвозникновением и быстрой эиителизацией, кроме того, герпес в отличие оттвердого шанкра часто имеет рецидивирующее течение. Следует учесть, чтопри длительном существовании герпетической эрозии на губе в ееосновании появляется инфильтративное уплотнение, что усиливает сходствоэрозии с первичной сифиломой.

Шанкриформная пиодермия встречается редко, нопредставляет наибольшие затруднения при дифференциальной диагностике ствердым шанкром. Этиология заболевания стрептококковая. Образуетсяодиночная эрозия или, чаще, язва, которая в клиническом отношениивесьма сходна с первичной сифиломой: округлые очертания, плотныенеподрытые края и дно, скудное серозное или серозно-гнойное отделяемоеи нередко регионарный лимфаденит, имеющий все черты сифилитического.Инфильтрат всегда выходит за пределы границ язвы. Окончательно вопросрешают на основании многократных отрицательных результатов исследованийна бледную трепонему, отсутствия трепонем в пунктате лимфатическихузлов и отрицательных результатов повторных исследований крови (реакцияВассермана).

Язвенный шанкр на губе и слизистой оболочке ртаможет напоминать распадающуюся раковую опухоль. При этом необходимоучитывать, что сформировавшаяся раковая язва располагается глубже, чемпервичная сифилома, края ее очень плотные, неровные, часто изъеденные,дно неровное и легко кровоточит. Следует иметь в виду, что ракразвивается относительно медленно, чаще у лиц пожилого возраста, атвердый шанкр - у молодых. Решающими при проведении дифференциальнойдиагностики являются результаты лабораторных исследований - обнаружениев соскобе из язвы бледной трепонемы при сифилисе и раковых клеток прираке. При гуммозной язве также имеется плотный инфильтрат краев и дна,но не столь выраженный. Диагностику облегчают наличие гуммозногостержня и характер серологических реакций.

Язвы при милиарном язвенном туберкулезе слизистойоболочки полости рта в отличие от твердого шанкра, как правило,множественные, болезненные, имеют неровные и подрытые края, вокруг нихчасто можно видеть желтые точки (точки Трела). Травматические эрозия иязва слизистой оболочки рта и эрозии при пузырчатке, афтах отличаютсяот твердого шанкра отсутствием характерного для него уплотнения восновании. Кроме того, травматическая эрозия обычно быстро разрешаетсяпосле устранения причины травмы.

Эрозии на слизистой оболочке рта и губах,возникающие при других заболеваниях (красный плоский лишай,лейкоплакия, красная волчанка), отличаются от шанкра отсутствиемуплотнения в их основании, а также наличием характерных для этихзаболеваний изменений слизистой оболочки вокруг эрозий, которыехарактерны для твердого шанкра.

Таким образом, диагноз первичного сифилиса ставят наосновании клинической каргины первичной сифиломы и регионарноголимфаденита при обязательном нахождении бледных трепонем в отделяемомшанкра или пунктате лимфатических регионарных узлов. Важным подспорьемв диагностике являются серологические реакции (в первичномсеропозитивном периоде) и результаты конфронтации (осмотр лица, откоторого, по мнению больного, могло произойти заражение).

Гистопатология. Твердый шанкрпредставляет собой мощный воспалительный инфильтрат всоединительнотканном слое, состоящий из лимфоцитов и плазматическихклеток, более компактный в центральной части. Стенки кровеносных илимфатических сосудов пронизаны клеточным инфильтратом, отмечаетсязначительная пролиферация эндотелия, вплоть до облитерации сосудов,некоторые сосуды тромбированы. Эпителий в центральной части надкомпактным инфильтратом отсутствует. При окрашивании на бледнуютрепонему ее в большом количестве обнаруживают внутри и вокруг стеноксосудов.