Что такое продуктивная инфекция

Вирусы - облигатные внутриклеточные паразиты, способные размножаться только в живой клетке. В отличие от прокариотических и эукариотических микроорганизмов вирусы не размножаются бинарным делением. Размножение вирусов происходит путём репродукции (англ, "reproduce" - воспроизводить, делать копию), то есть воспроизведение их нуклеиновых кислот и белков z последующей сборкой вирионов. Синтез нуклеиновых кислот и белков вируса происходит в разных частях клетки (ядре и цитоплазме). Такой способ репро­дукции получил название дизъюнктивного (разобщённого).

Процесс репродукции вирусов условно можно разделить на 2 фазы. Первая фаза включает 3 стадии:

• адсорбцию вируса на чувствительных клетках;
• проникновение вируса в клетку;
• депротеинизацию вируса.

Вторая фаза включает стадии реализации вирусного генома:

• транскрипцию,
• трансляцию,
• репликацию,
• сборку, созревание вирусных частиц,
• выход вируса из клетки.

Взаимодействие вируса с клеткой начинается с процесса адсорбции, т. е. с прикрепления вируса к поверхности клетки.

Адсорбция представляет собой специфическое связывание вирионного белка (антирецептора) с комплементарной структурой клеточной поверхности - клеточным рецептором. По химической природе рецепторы, на которых фиксируются вирусы, относятся к двум группам: мукопротеидным и липопротеидным. Вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы фиксируются на мукопротеидных рецепторах. Энтеровирусы, вирусы герпеса, арбовирусы адсорбируются на липопротеидных рецепторах клетки.

Адсорбция происходит лишь при наличии определённых электролитов, в частности ионов Са2+, которые нейтрализуют избыточные анионные заряды вируса и клеточной поверхности и уменьшают электростатическое отталкивание Адсорбция вирусов мало зависит от температуры Начальные процессы адсорбции носят неспецифический характер, являются результатом электростатического взаимодействия положительно и отрицательно заряженных структур на поверхности вируса и клетки, а затем наступает специфическое взаимодействие прикрепительного белка вириона со специфическими группировками на плазматической мембране клетки.

Простые вирусы человека и животных содержат прикрепительные белки в составе капсида. У сложно организованных вирусов прикрепительные белки входят в состав суперкапсида. Они могут иметь форму нитей (фибры у аденовирусов), либо шипов, грибоподобных структур у миксо-, ретро-, рабдо- и других вирусов. Вначале происходит единичная связь вириона с рецептором - такое прикрепление непрочное - адсорбция носит обратимый характер. Чтобы наступила необратимая адсорбция, должны появиться множественные связи между рецептором вируса и рецептором клетки, т. е. стабильное мультивалентное прикрепление. Количество специфических рецепторов на поверхности одной клетки составляет 104-105. Рецепторы для некоторых вирусов, например, для арбовирусов. содержатся на клетках как позвоночных, так и беспозвоночных, для других вирусов только на клетках одного или нескольких видов.

Проникновение вирусов человека и животных в клетку происходит двумя путями:

• виропексисом (пиноцитозом);
• слиянием вирусной суперкапсидной оболочки е клеточной мембраной.

Бактериофаги имеют свой механизм проникновения, так называемый шприцевой, когда в результате сокращения белкового отростка фага нуклеиновая кислота как бы впрыскивается в клетку.

Депротеинизация вируса освобождение генома вируса от вирусных защитных оболочек происходит либо с помощью вирусных ферментов, либо с помощью клеточных ферментов. Конечными продуктами депротеинизации являются нуклеиновые кислоты или нуклеиновые кислоты, связанные с внутренним вирусным белком. Затем имеет место вторая фаза вирусной репродукции, ведущая к синтезу вирусных компонентов.

Различают три типа взаимодействия вируса с клеткой:

Продуктивный тип — завершается образованием нового поколения вирионов и гибелью (лизисом) зараженных клеток (цитолитическая форма). Некоторые вирусы выходят из клеток, не разрушая их (нецитолитическая форма).

Абортивный тип — не завершается образованием новых вирионов, поскольку инфекционный процесс в клетке прерывается на одном из этапов.

Интегративный тип, или вирогения — характеризуется встраиванием (интеграцией) вирусной ДНК в виде провируса в хромосому клетки и их совместным сосуществованием (совместная репликация).

Лекция № 2 (Вирусология)

Архитектура вириона – тип симметрии нуклеокапсида. Это характер укладки капсомеров в формированной капсидной оболочки.

Укладывается по-разному, 3 типа симметрии нуклеокапсида:

спиральный, обеспечивает надежную защиту вирусной нуклеиновой кислоты (отдельные капсомеры уложены в виде винтовой лестнице, это недостаток). Сборка строго последовательна. Собирается достаточно медленно. Для освобождения нуклеиновой кислоты он должен быть полностью разрушен.

кубический, вирион представлен в форме правильного многогранника. Недостаток как у спирального отсутствует.

Одна часть вириона построена по спиральной другая по кубической – фаги (головка – по кубич., хвост – по спирал.)

Взаимодействие вирусов и клеток – тесное взаимодействие, взаимодействие их генома, следует рассматривать в едином комплексе.

Факторы, определяющие взаимодействие:

генетические особенности вируса и клетки

условие, в которых происходит взаимодействие, он определяет исход.

По характеру исхода, 4 типа взаимодействия:

Продуктивная вирусная инфекция. При котором происходит репродукция вирусов, а клетки инфицированные вирусом – погибают.

Абортивная вирусная инфекция. Все наоборот. Репродукция не происходит, а клетки восстанавливают нарушенные функции.

Латентная вирусная инфекция. Имеет место репродукции вирусов, а клетки сохраняют в большей степени функциональную активность.

Вирус - индуцированные трансформации. Клетки приобретают новые ранее не присущие им свойства.

1. Продуктивная вирусная инфекция.

Это процесс, протекающий в несколько периодов. Периоды в фазы. Фазы в этапы.

Начальный период. Его фазы:

адгезия (адсорбция) вирионов на поверхности чувствительных клеток.

неспецифическая (оседают на поверхности клеток, начинается сразу после попадания вирусов, количество вирионов с первых минут уменьшается связь между вирусом и клеткой – практически нет)

специфическая, благодаря наличию рецепторных белков на поверхности клеток, а так же есть структуры комплементарные вирусу. Физическая связь взаимодействия, химическая более прочнее. Белки слияния обеспечивают …

Проникновение вируса в клетку.

Чаще всего происходит точно так же как в фагоцитозе, тем же механизмом. Проникает любые клетки.

Виропексис – механизм проникновения вируса в клетку.

1 фаза. Начинается с фазы ранних вирусных белков, в клетках инф. вирусов, начинается с фазы адсорбция, происходит синтез низкомолекулярных белков, кодирующий геном клетки. Результатом является репрессия клеточного генома. В результате репрессии появляется уникальная биологическая структура, представленная клеткой, а геном вирусный!

2 фаза. Синтез компонентов вириона.

Начинается репликация вирусной нуклеиновой кислоты. В зависимости, какие это НК, стратегия и участие ферментов по-разному.

Если двух нитевая ДНК вир., то репликация точно так же как клеточный ДНК (раскручивается, нити расходятся, и синтезируется комплиментарные), ДНК-зависимая ДНК-полимераза.

Если одна цепочная вир. ДНК, репликативная форма и будет служить матрицей для дочерних молекул. ДНК-зависимая ДНК-полимераза.

Синтез дочерних молекул РНК на матричной РНК осуществляется РНК-зависимая

РНК-полимераза, но его нет в клетки. Они синтезируются на матричной ДНК. Этот фермент должен принести вирион.

Если двух нитевая – расплетается и расходятся и синтезируются комплиментарные.

Если одна нитевая, то через репликативную форму.

Количество вирусной НК возрастает, в геометрической прогрессии. Далее происходит реализация генетической информации, синтез поздних вирусных белков – это структуры белка вируса. Формируются разобщенная форма репродукции.

3 фаза. Смена информации.

Если он перейдет, то дальше репродукция вирусов.

Продуктивное лежит в основе острых вирусных инфекций.

2. Абортивная вирусная инфекция.

По той же схеме, но обрывается на фазе смены информации. Если не наступила, то вирусная инфекция будут развиваться, но репродукция не произойдет.

3. Латентная вирусная инфекция.

безусловная или истинная латентная инфекция

условная латентная вирусная инфекция

При безусловном, вирусный геном интегрируется в состав клеточного, становиться его частью и функционирует как часть клеточного (при деление соот. клетки – вирусный геном будет передавать его потомкам). Будет преобладать клеточный геном. Будет репликация и клеточной ДНК и вирусного генома. На долю клеточного 95-98 %, вирусного генома 2-5 %. Клетка не столь функционирует!

Медленная вирусная инфекция – это не хронические вирусные болезни. Характеризуется прогрессированным течением, при них выздоравливания не наблюдается. Болезнь останавливается в развитие и возобновляется вновь.

Вирус кори – может взаимодействовать с клетками по типу вирусной инфекции. Прогрессирующий склерозирующий пан – энцефалит – поражающий детей младшего возраста, выражается в отсталости в учебе, быстрая утомляемость, мышечная слабость, перестает ходить и даже дышать. В мозге погибших от него повышены обнаруженные включения, которые обнаруживаются в кори, затем в исс. были обнаружены аг вирусов кори, а в дальнейшем нуклеотидные последовательности вируса кори. Вирус кори обладает к длительной персистенции.

Истинные латентные вирусные инфекции.

Лечить современными методами не умеют. Это паразитизм на генетическом уровне.

Условная латентная вирусная инфекция.

Взаимодействие протекает по типу продуктивной вирусной инфекции. Но вирусом поражается не значительное количество клеток. Органы и ткани активно функционируют, если нарушается, то незначительно.

Очевидно такой тип распространения намного шире, чем мы представляем. Способность к такому взаимодействию доказано у большинства вирусов.

Латентная вирусная инфекция - обеспечивает воспроизведение вирусов на протяжении многих поколений популяции человека и животных.

• ЖАНРЫ 360
• АВТОРЫ 259 243
• КНИГИ 596 193
• СЕРИИ 22 327
• ПОЛЬЗОВАТЕЛИ 558 168

По форме клеток бактерии подразделяются на кокки, палочки и извитые.

В бактериальной клетке различают:

1) основные органеллы: (нуклеоид, цитоплазма, рибосомы, цитоплазматическая мембрана, клеточная стенка);

2) дополнительные органеллы (споры, капсулы, ворсинки, жгутики)

Цитоплазма представляет собой сложную коллоидную систему, состоящую из воды (75 %), минеральных соединений, белков, РНК и ДНК.

Нуклеоид – ядерное вещество, распыленное в цитоплазме клетки. Не имеет ядерной мембраны, ядрышек. Это чистая ДНК, она не cодержит белков гистонов. В нуклеоиде закодирована основная генетическая информация, т. е. геном клетки.

В цитоплазме могут находиться автономные кольцевые молекулы ДНК с меньшей молекулярной массой – плазмиды.

Рибосомы рибонуклеопротеиновые частицы размером 20 нм, состоящие из двух субъединиц – 30 S и 50 S. Рибосомы отвечают за синтез белка.

Мезосомы являются производными цитоплазматической мембраны. Мезосомы могут быть в виде концентрических мембран, пузырьков, трубочек.

Клеточная стенка – упругое ригидное образование толщиной 150–200 ангстрем. Выполняет следующие функции:

1) защитную, осуществление фагоцитоза;

2) регуляцию осмотического давления;

4) принимает участие в процессах питания деления клетки;

6) стабилизирует форму и размер бактерий;

7) обеспечивает систему коммуникаций с внешней средой;

8) косвенно участвует в регуляции роста и деления клетки.

В зависимости от содержания муреина в клеточной стенке различают грамположительные и грамотрицательные бактерии.

У грамположительных бактерий муреиновый слой составляет 80 % от массы клеточной стенки. По Грамму, они окрашиваются в синий цвет. У грамположительных бактерий муреиновый слой составляет 20 % от массы клеточной стенки, по Грамму, они окрашиваются в красный цвет.

Цитоплазматическая мембрана. Она обладает избирательной проницаемостью, принимает участие в транспорте питательных веществ, выведении экзотоксинов, энергетическом обмене клетки, является осмотическим барьером, участвует в регуляции роста и деления, репликации ДНК.

Имеет обычное строение: два слоя фосфолипидов (25–40 %) и белки.

По функции мембранные белки разделяют на:

2) пермиазы – белки транспортных систем;

3) энзимы – ферменты.

Липидный состав мембран непостоянен. Он может меняться в зависимости от условий культивирования и возраста культуры.

5. Морфология бактерий, дополнительные органеллы

Ворсинки (пили, фимбрии) – это тонкие белковые выросты на поверхности клеточной стенки. Комон-пили отвечают за адгезию бактерий на поверхности клеток макроорганизма. Они характерны для грамположительных бактерий. Секс-пили обеспечивают контакт между мужскими и женскими бактериальными клетками в процессе конъюгации. Через них идет обмен генетической информацией от донора к реципиенту.

Жгутики– органеллы движения. Это особые белковые выросты на поверхности бактериальной клетки, содержащие белок – флагелин. Количество и расположение жгутиков может быть различным:

1) монотрихи (имеют один жгутик);

2) лофотрихи (имеют пучок жгутиков на одном конце клетки);

3) амфитрихи (имеют по одному жгутику на каждом конце);

4) перитрихи (имеют несколько жгутиков, по периметру).

О подвижности бактерий судят, рассматривая живые микроорганизмы, либо косвенно – по характеру роста в среде Пешкова (полужидком агаре). Неподвижные бактерии растут строго по уколу, а подвижные дают диффузный рост.

Капсулы представляют собой дополнительную поверхностную оболочку. Функция капсулы – защита от фагоцитоза и антител.

Различают макро– и микрокапсулы. Макрокапсулу можно выявить, используя специальные методы окраски, сочетая позитивные и негативные методы окраски. Микрокапсула – утолщение верхних слоев клеточной стенки. Обнаружить ее можно только при электронной микроскопии.

Среди бактерий различают:

1) истиннокапсульные бактерии (род Klebsiella) – сохраняют капсулообразование и при росте на питательных средах, а не только в макроорганизме;

2) ложнокапсульные – образуют капсулу только при попадании в макроорганизм.

Капсулы могут быть полисахаридными и белковыми. Они играют роль антигена, могут быть фактором вирулентности.

Споры – это особые формы существования некоторых бактерий при неблагоприятных условиях внешней среды. Спорообразование присуще грамположительным бактериям. В отличие от вегетативных форм споры более устойчивы к действию химических, термических факторов.

Чаще всего споры образуют бактерии родаBacillusиClostridium.

Процесс спорообразования заключается в утолщении всех оболочек клетки. Они пропитываются солями дипикалината кальция, становятся плотными, клетка теряет воду, замедляются все ее пластические процессы. При попадании споры в благоприятные условия она прорастает в вегетативную форму.

У грамотрицательных бактерий также обнаружена способность сохраняться в неблагоприятных условиях в виде некультивируемых форм. При этом нет типичного спорообразования, но в таких клетках замедлены метаболические процессы, невозможно сразу получить рост на питательной среде. Но при попадании в макроорганизм они превращаются в исходные формы.

6. Рост, размножение, питание бактерий

Рост бактерий – увеличение бактериальной клетки в размерах без увеличения числа особей в популяции.

Размножение бактерий – процесс, обеспечивающий увеличение числа особей в популяции. Бактерии характеризуются высокой скоростью размножения.

Бактерии размножаются поперечным бинарным делением.

На плотных питательных средах бактерии образуют скопления клеток – колонии. На жидких средах рост бактерий характеризуется образованием пленки на поверхности питательной среды, равномерного помутнения или осадка.

Фазы размножение бактериальной клетки на жидкой питательной среде:

1) начальная стационарная фаза(то количество бактерий, которое попало в питательную среду и в ней находится);

2) лаг-фаза (фаза покоя) (начинается активный рост клеток, но активного размножения еще нет);

Конец ознакомительного фрагмента.

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Таких агентов немного, но они играют большую роль в патологии человека (туберкулез, проказа, бруцеллез, листериоз, токсоплазмоз, актиномикоз и др.). В основе лежит гранулематозное воспаление, которое развивается в ответ на медленное, но перманентное повреждение макрофагов. Процесс поддерживают моноциты, мобилизуемые из крови, а в роли катализатора выступают сенсибилизированные T-хелперы (точнее один из их субвариантов — Th1), которые активируют макрофаги, пробуждая их от функциональной депрессии.

Последовательность событий сводится к следующему. Микробные антигены экспрессируются на поверхности зараженных макрофагов в комплексе с молекулами главного комплекса гистосовместимости и стимулируют Т-хелперы, вызывая секрецию цитокинов, усиливающих агрессивность макрофагов (главная роль отводится гамма-интерферону). Это способствует уничтожению внутриклеточных паразитов, а также активирует соседние (еще не зараженные) клетки, настраивая их на уничтожение не только микробов, возбудивших реакцию, но и других, попавшихся под руку агентов. Иммунологи называют такие макрофаги вооруженными, или рассерженными, подразумевая их повышенную агрессивность. Антитела тоже образуются, но это антитела-свидетели. Они не играют существенной роли в иммунитете, так как внутриклеточные мишени для них недоступны.

Т-зависимые реакции макрофагов не всегда спасают от утвердившейся инфекции, которая, продолжая эволюционировать, ведет к разрастанию и распаду гранулем. Иными словами, действуя без разбора, активированные макрофаги могут наносить вред собственным тканям, расширяя зону повреждения. Но это уже неизбежная диалектика воспаления и иммунитета, которая отражает неадекватность антигенной нагрузки, являясь основой иммунопатогенеза.

Вирусы являются облигатными внутриклеточными паразитами, т.е. размножаются только в живых клетках. Проникая в чувствительные (пермиссивные) клетки, они распадаются на субкомпоненты, высвобождая свою геномную молекулу (ДНК или РНК), которая, проходя через этапы репликации, транскрипции и трансляции, обеспечивает копирование вирусных генов и белков. Из них собираются новые вирусные частицы (вирионы), способные заражать соседние клетки, запуская очередные циклы вирусного онтогенеза. Этот вариант, называемый репликативной, или продуктивной инфекцией, часто ведет к гибели зараженных клеток и клинически воспринимается как острая патология. Альтернативой служит стабилизация внутриклеточного вируса с развитием персистентной инфекции. Она лежит в основе хронической вирусной патологии и ее обострений.

В связи со сказанным следует различать две главные мишени для антивирусных реакций: 1) свободные вирионы, попадающие в организм при первичном заражении или высвобождающиеся из клеток при продуктивной инфекции и 2) инфицированные клетки, экспрессирующие на своей поверхности вирусные антигены.

Вирионы атакуются антителами, протективность которых определяется блокадой вирусных рецепторов. Превентивный эффект антител хорошо выражен при инфекциях с длительным инкубационным периодом, когда вирус перед тем, как достичь своих мишеней, должен пройти через циркуляцию (т.е. через этап вирусемии), где он нейтрализуется даже небольшим количеством антител. Фаза вирусемии обязательна для натуральной и ветряной оспы, вирусов гепатита, кори, полиомиелита и др. Профилактическая вакцинация дает здесь надежный эффект, а перенесенная инфекция оставляет стойкий гуморальный иммунитет.

Если репликативная инфекция все же состоялась (внедрившийся вирус не был нейтрализован) и процесс набрал деструктивную силу, его развитие может быть задержано путем блокады новых вирионов, которые высвобождаются из клеток. Антитела способствуют решению этой задачи и, если иммунный ответ не слишком запаздывает, помогают остановить заболевание, действуя как механизм выздоровления. Иначе обстоит дело с инфекциями, при которых поражаемый орган служит одновременно входными воротами для вируса. Такие заболевания (например, грипп и другие острые респираторные инфекции) имеют короткий инкубационный период, и образование сывороточных антител не поспевает за их развитием. Основное значение имеют местные (секреторные) IgA-антитела.

Но, как уже говорилось, не все вирусы ведут себя столь прямолинейно. Вместо быстрого уничтожения зараженных клеток, они длительно используют их как экологическую нишу или, по крайней мере, задерживают цитолиз или апоптоз. К примеру, оболочечные вирусы, играющие едва ли не главную роль в патологии человека, распространяются на соседние клетки путем вирусиндуцированного слияния клеточных мембран с образованием импластов. При этом сам вирус не покидает зараженных клеток, оставаясь неуязвимым для антител. Еще более коварна вирогения, когда вирус сохраняется в клетке в виде геномной молекулы — свободной (неинтегративная вирогения) или встроенной в хромосомы хозяина (интегративная вирогения). Это создает предпосылки для вялотекущей патологии с периодическими обострениями. Антитела не обеспечивают удаления таких вирусов из организма: главную задачу решают Т-лимфоциты.

В отличие от антител единственной мишенью для Т-лимфоцитов служат зараженные клетки. Инфицированная клетка (если находящийся в ней вирус хотя бы частично экспрессирует свои гены) содержит вирусные пептиды, которые появляются на клеточной поверхности в виде коинтегратов с молекулами МНС. Именно они (комплексы МНС— вирусные пептиды) служат объектом распознавания и атаки для Т-лимфоцитов. Не случайно сегодня большое внимание привлекает создание вакцин для направленной стимуляции Т-клеточного иммунитета. Их, в частности, планируется использовать для элиминации персистентных вирусов.

Антивирусная активность Т-лимфоцитов определяется тремя механизмами:

• уничтожением вирусинфицированных клеток (это закреплено в понятии цитотоксичность);
• элиминацией внутриклеточного вируса;
• использованием цитотоксического и антивирусного потенциала других клеток-эффекторов.

Гибель собственных клеток — не идеальный вариант защиты. Если вирус обладает слабой цитотоксичностью (а тем более лишен ее), хозяин больше страдает не от самого вируса, а от последствий деструктивных реакций, связанных с агрессивностью клеток-эффекторов. Понятие иммунопатогенез достаточно популярно в вирусологии и используется применительно к ряду острых и хронических инфекций (инфекционный мононуклеоз, вирусные гепатиты, лимфоцитарный хориоменингит и др.). Элиминация внутриклеточного вируса без повреждения клетки выглядит более рационально. В принципе это возможно, так как активированные Т-лимфоциты секретируют g-интерферон, который тормозит вирусную репликацию. Однако его продукция часто запаздывает, начинаясь лишь тогда, когда зараженные клетки уже несут на себе (экспрессируют) вирусные антигены, воспринимаемые Т-клетками. Кроме того, в отличие от a- и b-интерферонов (см. ниже) g-интерферон обладает слабым антивирусным эффектом, в большей степени опираясь на помощь активируемых им макрофагов и NK-клеток (естественных киллеров).

Что касается опосредованных эффектов, то они связаны с тем, что зона, где совершаются реакции Т-лимфоцитов, не остается без внимания других клеток-эффекторов, прежде всего макрофагов. Последние (точнее моноциты, которые после выхода из крови трансформируются в макрофаги) привлекаются сюда Th1-цитокинами и, подвергаясь активации, включаются в борьбу с вирусом. Макрофаги не только усиливают гибель инфицированных клеток, но, продуцируя собственные интерфероны (a, b), способствуют излечению от вируса зараженных клеток и повышают устойчивость их соседей.

Кроме антигенных пептидов, распознаваемых Т-лимфоцитами в комплексе с молекулами МНС, нелитические (оболочечные) вирусы экспрессируют на клеточной мембране белки своего суперкапсида. С иммунологической точки зрения, это свободные антигены, так как они не ассоциированы с молекулами главного комплекса гистосовместимости. Такие антигены распознаются В-лимфоцитами и, соответственно, антителами, давая повод для размышлений о значении антител в уничтожении вирусинфицированных клеток. Действительно, связываясь с вирусными антигенами на поверхности клеток, антитела опсонизируют их, делая мишенью для фагоцитов, естественных киллеров и комплемента. Но легко демонстрируемый в модельных опытах, этот механизм (антителозависимая клеточная цитотоксичность) остается в тени Т-зависимых реакций против вирусинфицированных клеток. Более того, антитела могут экранировать антигены от Т-лимфоцитов, снижая эффективность антивирусной атаки.

Бюджетное учреждение здравоохранения

Рекомендации по диагностике и лечению вирусных инфекций, протекающих с поражением дыхательных путей

БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1

ГБОУ Воронежский Государственный Медицинский Университет

им. НН. Бурденко

Рекомендации по диагностике и лечению вирусных инфекций, протекающих с поражением дыхательных путей

Для врачей пульмонологов, терапевтов, ВОП

Доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н. Н. Бурденко

Заведующая пульмонологическим отделением БУЗ ВО ВОКБ №1, главный внештатный пульмонолог департамента здравоохранения Воронежской области

Воронеж 2015

Грипп – сезонное вирусное заболевание, протекающее с фебрильной температурой, выраженной общей интоксикацией и поражением респираторного тракта чаще в форме трахеита.

Симптоматика пандемического варианта гриппа не имеет существенных клинических отличий от обычного сезонного гриппа . Однако для гриппа A/H2N1 характерно вовлечение в процесс всех возрастных групп населения (в том числе и осложненное течение у детей и молодежи), более частые осложнения со стороны дыхательных путей, особенно у лиц группы риска.

Клинические проявления типичного сезонного гриппа:

- инкубационный период от 12 до 48 ч (выделение вируса из дыхательных путей инфицированного человека с микрокаплями секрета, образующихся при кашле и чихании, начинается за 1-2 дня до появления симптомов и прекращается лишь через 5-7 дней после исчезновения клинических проявлений болезни)

- острое начало с озноба, повышения температуры тела до максимального уровня 38-40°С уже в первые сутки заболевания и общих явлений интоксикации, наиболее выраженных на 2-3-й день

- для проявлений интоксикации при гриппе наиболее характерны следующие симптомы:

выраженная общая слабость, чувство разбитости

головная боль в лобных или лобно-височных областях

ломота в мышцах, костях, суставах

светобоязнь, слезотечение, боль в глазных яблоках

- у детей при сезонном гриппе, а при пандемическом гриппе и у взрослых могут быть боли в животе, кратковременная рвота и диарея, преходящие явления менингизма

- через несколько часов к симптомам общего токсикоза присоединяются признаки поражения респираторного тракта (чаще в виде заложенности носа или слабо выраженной ринореи, першения в горле, мучительного сухого кашля, саднящих болей за грудиной и по ходу трахеи, осиплого голоса); через несколько дней кашель становится продуктивным, с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты; катаральные симптомы сохраняются до 5-7 дней от начала заболевания

Объективно при внешнем осмотре характерны гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение, иногда - герпетическая сыпь на губах и около носа, при осмотре зева яркая разлитая гиперемия и зернистость слизистых ротоглотки.

У большинства больных полное выздоровление наступает через 7-10 дней, дольше всего сохраняются общая слабость и кашель. У ряда больных происходит обострение сопутствующей соматической патологии (особенно сердечно-легочной) или развиваются осложнения. Наибольшая летальность характерна для лиц старше 65 лет и пациентов любого возраста из группы риска.

Пациенты группы риска по тяжелому и осложненному течению гриппа:

- все лица старше 65 лет

- пациенты с имммунодефицитными состояниями (врожденные ИДС, ВИЧ-инфекция, получающие цитостатики и т.д.)

- пациенты с хронической бронхолегочной патологией (муковисцидоз, ХОБЛ, хронический бронхит, бронхиальная астма) и хронической сердечно-сосудистой патологией

- пациенты с кахексией любого генеза

- пациенты с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом

- пациенты с гемоглобинопатиями

- дети в возрасте до 1 года

Осложнения гриппа:

а) со стороны органов дыхания: острый бронхит, ларинготрахеобронхит, пневмония (первичная - вирусная и вторичная - бактериальная), абсцесс легкого, эмпиема плевры, пневмоторакс, обострение хронического бронхита / ХОБЛ, бронхиальной астмы, муковисцидоза, ложный крупп, острый средний отит, острый бактериальный синусит и др.

1. первичная гриппозная пневмония (острый геморрагический токсический отек легких):

- через 2-3 дня после типичного начала гриппа усиливается кашель, появляются боли в грудной клетке и одышка

- постепенно тахипноэ нарастается, появляются цианоз, кровохарканье, в тяжелых случаях развивается острый респираторный дистресс-синдром

- аускультативно характерны сухие и влажные хрипы без физикальных признаков уплотнения легочной ткани

- рентгенологически процесс чаще интерстициальный двусторонний

- при исследовании газового состава крови характерна тяжелая гипоксия

2. вторичная бактериальная пневмония (почти у ¾ больных гриппом, осложненным тяжелым течением пневмонии имеет место бактериальная суперинфекция)

- возбудители чаще Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae

- характерно на фоне улучшения общего самочувствия через 4-5 дней от начала болезни (иногда на 2-3-й неделе) возвращение респираторной симптоматики, появление продуктивного кашля с гнойной мокротой, усиление одышки, вторая волна лихорадки

- физикально выявляют признаки уплотнения легочной ткани (притупление легочного звука, фокус влажных хрипов или инспираторной крепитации)

- рентгенологически визуализируется пневмоническая инфильтрация в пределах нескольких сегментов или доли

- при наличии признаков деструкции легочной ткани прежде всего следует предполагать стафилококковую этиологию пневмонии (стафилококковая деструкция – одна из основных причин смерти больных с постгриппозными пневмониями)

3. острый ларинготрахеит со стенозом гортани (ложный крупп)

- быстро возникшее затруднение дыхания, связанное с сужением просвета дыхательных путей

- проявляется триадой симптомов: 1. изменение тембра голоса 2. грубый лающий кашель 3. стенотическое дыхание (звучный затрудненный вдох)

б) не респираторные осложнения (развиваются из-за патоимунных механизмов болезни):

1. миозит (с рабдобиолизом и возможным выходом на ОПН)

2. синдром Рэя (острая энцефалопатия и жировая инфильтрация внутренних органов на фоне приема салицилатов у детей 2-18 лет, проявляющаяся неукротимой рвотой и острым нарушением сознания на 5-6 день болезни)

3. кардиальные осложнения (миокардит, перикардит у молодых людей, декомпенсация имеющейся ХСН)

4. острая токсическая энцефалопатия (наблюдается у детей как результат нарушения микроциркуляции головного мозга с образованием в нем множественных ишемических и геморрагических очагов поражения; характеризуется формированием тяжелых неврологических дефектов у выживших и высокой летальностью)

5. синдром Гийена-Барре (острая воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми параличами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами)

6. обострение или декомпенсация любых предшествующих хронических заболеваний (больные СД 2 типа умирают от гриппа в 1,7 раз чаще).

Порядок оказания помощи пациентам с ОРВИ и гриппом.

Определение места лечения пациента

Амбулаторная помощь оказывается пациентам, не относящимся к группе риска, с легким и

среднетяжелым, неосложненным течением гриппа, в том числе пандемичного гриппа А и включает в себя назначение:

- полупостельного режима, полноценного питания, обильного питья

- парацетамола и других жаропонижающих в стандартных дозировках ( кроме аспирина детям до 18 лет )

Принципы использования жаропонижающих (по рекомендациям ВОЗ):

• ранее здоровым детям – при температуре 39 *С и выше и/или мышечной ломоте и/или головной боли
• детям с сопутствующими тяжелыми заболеваниями сердца – при температуре выше 38,5 *С
• детям первых месяцев жизни, детям с фебрильными судорогами в анамнезе – при температуре выше 38,0 *С
• взрослым – при температуре выше 38,5 *С
• всем больным при злокачественной гипертермии с нарушением микроциркуляции
• при наличии плохой переносимости явлений, связанных с лихорадкой (головные и мышечные боли)

Детям парацетамол назначается в суточной дозе 60 мг/кг в 4-6 приемов, взрослым максимально по 0,5 г 4 раза в день, эффективно также сочетание его с ибупрофеном, который назначается по 0,2-0,4 г 3 раза в день (есть также комбинированный препарат ибуклин, включающий оба компонента).

- симптоматическую терапию ринита, фарингита, трахеита (деконгестанты, противкашлевые средства и муколитики и т.д.)

- рекомендаций о профилактике передачи инфекции родным и близким больного (максимальная изоляция заболевшего; респираторная защита больного и родственников путем использования масок и респираторов; соблюдение правил личной гигиены; мининум визитов других людей к больному; регулярное проветривание комнат и влажная уборка и т.д.)

Показание для госпитализации:

Взрослые

Дети

1. Принадлежность к группе риска по тяжелому и осложненному течению гриппа

2. Беременные женщины с клиникой гриппа

3. Клинико-рентгенологические признаки пневмонии на фоне гриппа

4. Тяжелое течение гриппа:

• резкая слабость, заторможенность, нарушение сознания, судороги
• тахипное более 20 в мин для лиц старше 13 лет
• дегидратация, невозможность перорального потребления жидкости (из-за повторной рвоты и т.д.)
• лихорадка выше 38,5 *С, не купирующаяся адекватными дозами антипиретиков более 1 суток

1. Дети с выраженными синдромами токсикоза, инфекционно-токсического шока, сердечно-сосудистой недостаточностью, обструктивным синдромом и признаками дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточностью, острым ларинготрахеитом со стенозом гортани второй степени и выше, менингеальными симптомами

2. Дети с тяжелым течением ОРВИ и гриппа:

• учащенное или затрудненное дыхание
• снижение активности, сонливость / пробуждение с трудом
• ребенок не может пить, после питья или еды – рвота
• наличие судорог
• лихорадка 38,5 *С и выше с признаками нарушения микроциркуляции или гипотермия менее 35,5 *С
• изменение цвета кожи (цианоз или серый колорит)
• стридор (явления ложного крупа) в покое

3. Невозможность обеспечения адекватного ухода и лечения ребенка в домашних условиях (социальные показания)

В случае решения лечить пациента из группы риска амбулаторно, решение принимается совместно заведующим отделением и лечащим врачом (если пациент – беременная женщина - вместе с акушером-гинекологом), при этом больному назначается в первые 48 ч. противовирусная терапия, по показаниям – и антибактериальная.

Госпитализация пациентов с гриппом проводится в боксированные палаты инфекционного отделения или специально профилированные палаты других отделений. Беременные после 36 недель направляются в обсервационное отделение акушерского стационара. В случае тяжелого течения заболевания и появлении синдромов, угрожающих жизни пациента, госпитализация осуществляется в отделение интенсивной терапии.

Транспортировка заболевших осуществляется санитарным транспортом.

Порядок назначения этиотропной терапии.

1. Противовирусная терапия назначается всем пациента с тяжелой формой гриппа и лицам, относящимся к группе риска вне зависимости от тяжести заболевания, в течение 72 часов от его начала . У беременных женщин, если есть потенциальный риск для их жизни, противовирусные препараты назначаются в обязательном порядке (хотя на начальных сроках беременности следует избегать применения арпетола и ремантадина).

Препаратами, доказавшими свою эффективность в международных рандомизированных клинических исследованиях для профилактики и лечения гриппа являются ингибиторы нейроаминидазы (озельтамавир / Тамифлю, занамивир / Реленза) и блокаторы М2-каналов.

Внимание! При подозрении на высокопатогенный грипп А/H1N1 единственно эффективными препаратами являются ингибиторы нейроаминидазы (озельтамавир, занамивир).

Озельтамавир (Тамифлю) для лечения используется у детей старше 12 лет и у взрослых по 75 мг 2 раза в сутки 5 дней, у детей до 12 лет доза варьирует в зависимости от веса ( 15 кг и 23 кг и 40 кг – по 75 мг 2 раза в день).

Занамивир (Реленза) выпускается в виде ротадисков, содержащих разовые дозы препарата по 5 мг, используется ингаляционно с помощью дискхалера для лечения у детей старше 7 лет и взрослых по 10 мг 2 раза в сутки 5 дней.

Ингавирин (имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты) по 90 мг 1 -2 раз в день, 5–7 дней (в зависимости от тяжести состояния). Прием препарата начинают с момента появления первых симптомов заболевания, желательно не позднее 36 ч от начала болезни.

Для профилактики гриппа и ОРВИ после контакта с больными лицами: по 90 мг 1 раз в день, в течение 7 дней. В тяжелых случаях в комбинации с тамифлю.

Лечение ингибиторами нейроаминидазы должно начинаться в первые 36 ч. от начала заболевания для максимальной эффективности терапии.

Ремантадин не эффективен против высокопатогенного гриппа, но сохраняет свое значение для лечения сезонного гриппа. Для лечения назначается по 100 мг 2 раза в день 5 дней.

Лечение ремантадином должно начинаться в первые 48 ч от начала заболевания для максимальной эффективности терапии.

Из других противовирусных препаратов для лечения могут быть использованы арбидол по 200 мг 4 раза в сутки 5 дней, иммуномодуляторы (гроприносин, анаферон, циклоферон, человеческий лейкоцитарный интерферон и др.), однако их эффект достоверно не доказан.

2. Антибактериальная терапия назначается при клинических или рентгенологических данных, свидетельствующих о развитии пневмонии (при подозрении на пневмонию на основании данных клиники и объективного обследования больного при невозможности немедленного рентгенологического подтверждения диагноза антибактериальная терапия должна быть назначена незамедлительно).

С учетом основных возбудителей вторичной пневмонии при гриппе (S.pneumoniae, S.aureus, реже fluenzae) стартовыми антибиотиками в амбулаторной практике должны быть амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб) у взрослых по 625 мг каждые 8 ч. или по 1000 мг каждые 12 ч., у детей 20-40 мг/кг/сут. (по амоксициллину) каждые 8 ч. перорально во время еды или цефуроксим аксетил (Зиннат) у взрослых по 500 мг. каждые 12 ч., у детей 30 мг/кг/сут. в 2 приема перорально во время еды. При аллергии на бета-лактамные антибиотики или при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (легионеллы, микоплазмы, хламидии) используют макролиды: азитромицин (Сумамед) у взрослых по 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, у детей 10 мг/кг/сут. в 1 прием в течение 3 дней перорально за 1 ч до еды, кларитромицин (Клацид, Фромилид) у взрослых по 500 мг каждые 12 ч, у детей 15 мг/кг/сут в 2 приема перорально или респираторные фторхинолоны (противопоказаны беременным, кормящим женщинам, детям до 18 лет): левофлоксацин (Таваник) по 0,25-0,5 г каждые 12-24 ч, моксифлоксацин (Авелокс) по 0,4 г каждые 24 ч. Возможно (в некоторых случаях оптимально) сочетание бета-лактамов с макролидами или респираторными фторхинолонами.

Внимание! Парентеральные антибиотики при лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед современными пероральными препаратами и должны применяться лишь случаях предполагаемого низкого комплаенса пациента при приеме пероральных препаратов, а также отказе или невозможности своевременной госпитализации больного при наличии показаний. Препаратом выбора в этом случае является цефтриаксон взрослые 1,0-2,0 г/сут. в одно введения парентерально, дети 20-75 мг/кг/сут. в 1-2 введения.

В лечении внебольничных пневмоний следует избегать использования следующих антибиотиков: гентамицина (не действует на пневмококки, составляющие до 60% всех возбудителей внебольничной пневмонии), цефазолина (его активность в отношении пневмококка значительно ниже, чем аминопенициллинов и цефалоспоринов последующих поколений, цефазолин не действует на других возбудителей внебольничной пневмонии: бета-лактамазопродуцирующие штаммы fluenzae и M. catarrhalis, атипичные возбудители), ципрофлоксацина (малоактивен в отношении пневмококка и атипичных возбудителей).

В стационаре для лечения внебольничной пневмонии используют следующие комбинации антибиотиков: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон взрослые 1,0-2,0 г/сут, в тяжелых случаях до 4,0 г/сут в 1-2 введения, дети 20-75 мг/кг/сут в 1-2 введения, цефотаксим взрослые 6-8 г/сут в 2-3 введения, дети 50-100 мг/кг/сут в 3 введения парентерально) + макролиды (азитромицин взрослые и дети старше 16 лет по 500 мг каждые 24 ч парентерально (разовую дозу разводят в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно в течение 60 мин) или перорально, кларитромицин у взрослых по 500 мг каждые 12 ч, у детей 15 мг/кг/сут в 2 приема перорально).

В случае тяжелого течения пневмонии используют цефалоспорины IV поколения: цефепим (Максипим) взрослые 2,0-4,0 г/сут. в 2 введения, дети старше 2 месяцев 50-100 мг/кг/сут. в 2-3 введения парентерально, карбапенемы: имипенем (Тиенам) взрослые 0,5-1,0 г каждые 6-8 ч., дети старше 1 мес. 15-25 мг/кг/сут. каждые 6 ч. (но не более 2,0 г/сут) в/в капельно за 30 мин., меропенем (Меронем) взрослые по 0,5-1,0 г каждые 8 ч., дети старше 3 мес. 10-20 мг/кг/сут. каждые 8 ч в/в капельно за 15-30 мин или струйно не менее, чем за 5 мин в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или респираторными фторхинолонами (используются только у лиц старше 18 лет): левофлоксацин (Таваник) по 500 мг 1 раз в сутки в/в капельно, моксифлоксацин (Авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки в/в капельно (в отличие от других фторхинолонов хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, в том числе и В.fragilis).

Профилактика заражения гриппом.

Единственная группа препаратов, эффективная для специфической профилактики высокопатогенного гриппа – ингибиторы нейроаминидазы: озельтамавир и занамивир, эти же препараты могут применяться и для профилактики сезонного гриппа.

Для профилактики озельтамавир (Тамифлю) используется у детей старше 12 лет и взрослых по 75 мг 1 раз в сутки перорально 5 дней, занамивир (Реленза) используется у детей старше 7 лет и взрослых по 10 мг 1 раз в сутки ингаляционно 5 дней. Эффективность профилактического приема ингибиторов нейроаминидаз составляет 70-80%.

Для профилактики сезонного гриппа необходимо также ( и преимущественно ) использовать ремантадин. Эффективность профилактического приема ремантадина достигает 70-90%, глобальная резистентность к нему не превышает 12,5%.

Показания к профилактике ремантадином:

- члены семьи больного гриппом

- лица, тесно контактирующие с заболевшим гриппом