Что такое нейропаралитический кератит

Нейропаралитический кератит

Нейропаралитический кератит может быть врожденным неинфекционным у новорожденных и грудных детей на почве пороков развития центральной нервной системы, в частности при статус дистрофикус, на почве врожденной, иногда семейно-на-следственной, аплазии тройничного нерва из-за внутриутробных повреждений центральной нервной системы, включая гассеров узел и первую ветвь тройничного нерва. [1]

Нейропаралитический кератит имеет в своей основе нарушение трофики роговицы, по одним авторам, - вследствие выпадения функции тройничного нерва, по другим, - в результате его раздражения. [2]

Нейропаралитический кератит развивается при поражении тройничного нерва на любом его протяжении, чаще при поражении гассерова узла. Чувствительность роговицы полностью отсутствует, поэтому заболевание протекает без явлений светобоязни, слезотечения, но с резко выраженным болевым синдромом. Раздражение глаза незначительное, не соответствует тяжести роговичных проявлений. Процесс начинается с помутнения и отека поверхностных слоев, затем слущивается эпителий. Эрозия захватывает почти всю роговицу. Позднее в центре начинает развиваться инфильтрация с изъязвлением стромы. При наличии инфекции процесс приобретает гнойный характер. Язва нередко может закончиться перфорацией роговицы. Течение заболевания затяжное, длительное. [3]

Нейропаралитический кератит ( рис. 159) является наиболее серьезным страданием из всей этой группы болезней. В начале заболевания без признаков раздражения глаза и болей, при легкой перикорнеальной инъекции и полной анестезии роговицы в ней появляется отек и множество центральных мелких, серых, слегка приподнятых участков эпителия. Вскоре он отторгается, и образуется плоская язва без инфильтрации краев и дна. Очень медленно наступает заживление отдельных участков, сменяющихся новым увеличением язвы. В исходе остается помутнение роговицы разной интенсивности или возможно обширное, иногда полное ее разрушение вследствие частого присоединения вторичной инфекции. [5]

Нейропаралитический кератит инфекционно-микробного происхождения наблюдается в детском возрасте редко, в случаях поражения гассерова узла или первой ветви тройничного нерва сифилитической или туберкулезной инфекцией. [6]

С лечебной целью, помимо кератопластики ( например, при буллезных и нейропаралитических кератитах ), применяют мягкие контактные линзы. [7]

Следствием алкоголизации Гассерова узла или хирургического вмешательства в области его или I ветви тройничного нерва возможен нейропаралитический кератит , а в случаях травмы VII нерва развивается стойкий ла-гофтальм. [8]

Заболевания тройничного нерва, которые обычно проявляются в виде невралгий, приступов головных болей, наличием локальных болевых точек у внутреннего верхнего угла и нижнего края глазницы, часто сопровождаются нейропаралитическим кератитом . [9]

Рентгенологически обнаруживается диффузное затемнение глазницы без изменения костных стенок, как это бывает при осте-опериостите, а также изменения придаточных пазух носа. Через несколько дней веки становятся мягче и в каком-нибудь участке орбиты появляется сначала флюктуация, а затем фистула в мягких тканях век с выделением гноя. В тяжелых случаях, особенно при позднем или недостаточном лечении, развиваются тяжелые осложнения: язва роговицы, нейропаралитический кератит , стойкие параличи глазных мышц и косоглазие, птоз, редко па-нофтальмит. [10]

Сифилитический периостит края глазницы чаще возникает в ее верхнем отделе, одновременно с невралгией I ветви тройничного нерва. Нередко процесс распространяется на верхнюю стенку глазницы, где возникает тесно спаянное с костью образование, напоминающее опухоль. При этом бывает отек верхнего века, экзофтальм и смещение глаза книзу. Характерны спонтанные, особенно ночные боли для остеопериостита стенки, при котором в дополнение к вышеописанным симптомам наблюдаются болезненность краев глазницы, периостальные утолщения на костях лица, черепа и других, положительные серологические реакции. Возможно нарушение подвижности глаз вследствие поражения мышц или двигательных нервов. Нередко снижается чувствительность роговицы или возникает нейропаралитический кератит . В случаях локализации процесса в области верхней глазничной щели развивается полная или почти полная офтальмоплегия, экзофтальм и смещение глаза книзу, боли и анестезия по ходу первой ветви тройничного нерва, анестезия роговицы. Часто страдает зрительный нерв. [11]

При повреждении стенок орбиты возможно расхождение отломков кости и увеличение емкости полости. Глазное яблоко смещается в глубину орбиты, и возникает травматический энофтальм, который сочетается с сужением глазной щели и птозом. Нередко наступает ограничение подвижности глаза и диплопия. Напротив, иное смещение отломков может вызвать уменьшение полости орбиты с выпячиванием глазного яблока, травматическим экзофтальмом. Он же может развиться вследствие ретробульбарных кровоизлияний, травматического отека клетчатки в связи с синдром ом верхней глазничной щели. Этот синдром возникает из-за повреждения верхней стенки орбиты у ее вершины, с травмой двигательных нервов, первой ветви тройничного и орбитальной вены. В связи с этим глазное яблоко становится неподвижным, выпяченным кпереди ( из-за ретробульбарного кровоизлияния, потери тонуса мышцами) с потерей чувствительности, нарушением трофики роговицы. Вскоре развивается нейропаралитический кератит . [12]

Заболевание развивается после пересечения первой ветви тройничного нерва, иногда после инъекций в область гассеро-ва узла или после его экстирпации. При некоторых инфекционных заболеваниях блокируется проводимость первой ветви тройничного нерва. Вместе с нарушением тактильной чувствительности происходит изменение трофических процессов. Заболевание роговицы может появляться не сразу, а спустя какое-то время.

Клиническая картина нейропаралитического кератита имеет особенности. Течение его часто обнаруживают случайно. Чувствительность роговицы отсутствует, поэтому нет характерного субъективного роговичного синдрома (светобоязни, ощущения инородного тела), несмотря на шероховатость поверхности роговицы. Парализованы все механизмы оповещения о начале патологического процесса. Отсутствует и пери-корнеальная инъекция сосудов. Вначале появляются изменения в центральном отделе роговицы: отечность поверхностных слоев, вздутость эпителия, который постепенно слущивается, образуются эрозии, которые быстро сливаются в обширный дефект. Дно и края такого дефекта в течение длительного времени остаются чистыми. Если присоединяется кокковая флора, возникает мутная серовато-белая или желтоватая инфильтрация, формируется гнойная язва роговицы. Язва неглубокая, плоская, с отвесными краями по всей роговице, кроме узкого пояска неизмененной ткани по лимбу. Течение нейротрофиче-ских кератитов вялое и длительное. Чувствительность понижена. Если присоединяется вторичная инфекция, то происходит быстрое расплавление роговицы.

Лечение симптоматическое. Прежде всего необходимо обеспечить защиту поврежденной роговицы от высыхания и попадания пыли с помощью полутермических очков. На-значают препараты, улучшающие трофику роговицы и процессы регенерации, а также защищающие ее от вторжения инфекции. Инстилляции лекарственных препаратов сочетают с закладыванием мазей и гелей за веко. Они дольше удерживают препарат на поверхности роговицы и в то же время прикрывают обнаженную поверхность, облегчают эпителизацию. При наличии показаний согласно рекомендациям невропатолога проводят физиопроцедуры, стимулирующие функцию симпатических шейных узлов.

В тех случаях, когда возникает угроза перфорации роговицы, прибегают к хирургической защите глаза – сшиванию век, при этом у внутреннего угла глаза оставляют щель для закапывания лекарственных препаратов.

Назорефлекторная офтальмия (синдром Чарлина) появляется при воспалении носоресничного нерва. Характеризуется приступом резкой боли в глазу, слезотечением, светобоязнью, обильными выделениями из соответствующей половины носа. Постепенно развиваются трофические изменения в роговице, отмечается понижение ее чувствительности, наступает нейропаралитический кератит. В носу – гиперемия кожи и слизистой, чувство жжения. В основе синдрома – поражение тройничного нерва, его ганглия на почве менингита, абсцесса мозга, опухоли.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Похожие главы из других книг:

Инфекционно-воспалительные заболевания глаз (конъюнктивит, кератит, блефарит) Ацикловир, Бетадрин, Бонафтон, Визин, Витабакт, Гаразон, Гентамицин, Дексона, Колбиоцин, Левомицетин, Норфлоксацин, Офтальмо-сепонтекс, Пренацид, Софрадекс, Тетрациклин, Тизин, Тобрадекс,

Кератит Кератит – острое воспалительное заболевание роговицы. Причинами его развития могут быть как попадания инфекции извне, так и общие заболевания. Основными проявлениями заболевания являются единичные или множественные инфильтраты, которые могут располагаться в

Герпетический кератит Герпетический кератит вызывается вирусом герпеса. Он существует в виде 2 следующих форм: первичный герпес, при котором отсутствуют антитела к нему, и послепервичный герпес, когда заражение уже произошло и образовалось некоторое количество

Кератит Это инфекционный или посттравматический воспалительный процесс, локализованный в тканях роговицы. В зависимости от действующих на глазное яблоко предрасполагающих факторов различают экзогенную и эндогенную формы данного заболевания, а также специфические

Кератит авитаминозный Данное заболевание, в отличие от инфекционного кератита, развивается на фоне общего авитаминоза (при несбалансированном рационе и некоторых нарушениях обмена веществ).В медицинской литературе упоминаются 3 стадии авитаминозного кератита –

Кератит Это инфекционный или посттравматический воспалительный процесс, локализованный в тканях роговицы. В зависимости от действующих на глазное яблоко предрасполагающих факторов различают экзогенную и эндогенную формы данного заболевания, а также специфические

Кератит авитаминозный Данное заболевание, в отличие от инфекционного кератита, развивается на фоне общего авитаминоза (при несбалансированном рационе и некоторых нарушениях обмена веществ).В медицинской литературе упоминаются три стадии авитаминозного кератита —

Отдел патологии роговицы — это высокотехнологичное научно-практическое подразделение института, обладающее возможностью проводить широчайший комплекс медикаментозного и хирургического лечения различных заболеваний роговицы и переднего отрезка глаза на основе самых современных методов диагностики.
Заведующим отдела с момента его основания являлся профессор, академик РАЕН А.А. Каспаров. Под его руководством были сформированы основные направления научной и лечебной деятельности подразделения: разработка новых способов диагностики и комплексного лечения воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы и переднего отрезка глаза; разработка и внедрение в клиническую практику инновационных технологий трансплантации роговицы.
Огромным вкладом профессора А.А. Каспарова в развитие мировой и отечественной офтальмологии являются его научные труды и практическая деятельность по изучению герпетических поражений глаз.
Под его руководством было разработано перспективное направление в лечении офтальмогерпеса, основанное на лечебном и профилактическом применении индукторов интерферона при вирусной патологии переднего отдела глаза. Лучший из них Полудан (поли-А : поли-У) стал базисным лечебным средством в офтальмовирусологии и активно внедряется в общую медицину. Высокоэффективная методика лечения герпетических и аденовирусных поражений глаз индукторами интерферона доступна для больных и обладает значительными преимуществами перед другими противовирусными средствами, в том числе и зарубежными.
На базе отдела с 1975 по 1992 годы работал Всесоюзный консультативно-диагностический центр Минздрава СССР по лечению и профилактике Офтальмогерпеса.
В отделе патологии роговицы были разработаны методики диагностического и лечебно-профилактического использования отечественной высокоэффективной герпетической вакцины, ставшей основой надежной и недорогой противорецидивной терапии и важным средством диагностики герпетических поражений заднего отдела глаза — очаговой аллергической пробы.
Создана система микрохирургического и комбинированного лечения вирусных и гнойных язв роговицы, включающая раннее активное использование лекарственных средств и хирургических методик (диатермо- и лазеркоагуляция, щадящие бесшовные методы лечебно-оптической кератопластики, неперфорирующая миникератопластика, имплантация силиконовых капилляров-дренажей при сопутствующей глаукоме).
Разработана эффективная методика одномоментной полной реконструкции переднего отдела глаза на базе сквозной кератопластики при его тяжелых, ранее неоперабельных поражениях. При развитой буллезной кератопатии был внедрен в клиническую практику способ сквозной криокератопластики с криопексией ободка роговицы реципиента, что позволило уменьшить проницаемость этой зоны, препятствуя тем самым отеку трансплантата.
Предложены оригинальные методики эксимерлазерной фототерапевтической кератоэктомии (ФТК) для лечения болящей буллезной кератопатии и раннего кератоконуса.

Специалисты нашего отдела занимаются диагностикой и лечением следующих заболеваний:
ОФТАЛЬМОГЕРПЕС— герпетический кератит, герпетический кератоиридоциклит, опоясывающий герпес I ветви тройничного нерва с поражением глаза.
КЕРАТИТЫ — герпетический, бактериальный, аденовирусный кератоконъюнктивит, грибковый, акантамебный, розацеа-кератит и инфекционно- аллергические кератиты.
ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ — герпетическая, бактериальная, трофическая, смешанной этиологии, иммунопатологические, в том числе язва Мурена.
РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ЭРОЗИЯ РОГОВИЦЫ, в том числе герпетической этиологии.
Дистрофические и дегенеративные заболевания роговицы, такие как
КЕРАТОКОНУС и ПТЕРИГИУМ
БУЛЛЕЗНАЯ КЕРАТОПАТИЯ (отек роговицы, развившийся вследствие эпителиально-эндотелиальной дистрофии Фукса или вторичного поражения эндотелиального слоя роговицы).
НЕЙРОПАРАЛИТИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ, НЕЙРОТРОФИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ.
ПОМУТНЕНИЯ, РУБЦЫ, НОВООБРАЗОВАННЫЕ СОСУДЫ.
ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА, РАЗВИВШАЯСЯ НА ГЛАЗАХ С ПОМУТНЕНИЯМИ РОГОВИЦЫ И ПОСЛЕ КЕРАТОПЛАСТИКИ

Метод флюоресцирующих антител

В отделе с успехом используется оригинальный высокоэффективный способ диагностики инфекционных (герпетических и аденовирусных) поражений глаз методом флюоресцирующих антител (МФА), являющимся, на основании нашего многолетнего опыта, лучшей технологией ранней диагностики этих поражений. Технология малоинвазивна, является эскспресс- методом (результаты — через 1- 1.5 часа). При этом исследовании обнаруживаются как системные признаки активации герпесвирусной инфекции, так и локальные, может быть оценена морфологическая картина препарата. Метод рекомендуется пациентам с поражениями роговицы неясной этиологии, для контроля эффективности лечения, а также определения показаний к противогерпетической вакцинации.

Микроскопия эндотелия роговицы

Позволяет не только рассмотреть клетки эндотелия, но и определить их плотность, изменения размера и формы, а также сохранить изображение и данные анализа на компьютере, чтобы проводить сравнение изменений в динамике.

Микроскопия эндотелия роговицы

Позволяет не только рассмотреть клетки эндотелия, но и определить их плотность, изменения размера и формы, а также сохранить изображение и данные анализа на компьютере, чтобы проводить сравнение изменений в динамике.

Конфокальная микроскопия роговицы – современный неинвазивный метод, позволяющий провести прижизненную оценку функционального и морфологического состояния роговой оболочки на клеточном уровне в динамике. В комплексе диагностических мер метод может служить для ранней диагностики воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы, определения тяжести патологического процесса, а также контроля эффективности и безопасности проводимого лечения.

Оптическая когерентная томография роговицы.

ПРОТИВОГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ВАКЦИНА

Ни один из известных методов лечения герпетических заболеваний переднего отдела глаза не обеспечивает профилактики рецидивов в отдаленные сроки. В нашем отделе успешно применяется противорецидивная терапия офтальмогерпеса, состоящая в курсовом комбинированном применении Полудана и отечественной убитой противогерпетической вакцины Витагерпавак, показавшая свою эффективность более чем у 90 % пациентов.

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ (локальная экспресс-аутоцитокинотерапия-ЛЭАЦКТ)
Разработанный в нашем отделе уникальный метод Персонализированной Клеточной Терапии на основе Полудана высокоэффективен в лечении наиболее тяжелых эндотелиальных поражений роговицы. Запатентованный метод вошел в 100 лучших изобретений РФ.

НАРУЖНАЯ ЛЭАЦКТ – субконъюнктивальное введение и инстилляции смеси цельной аутологичной крови и раствора Полудана применяется при эпителиально-стромальных поражениях роговицы и конъюнктивы:
— упорные и часто рецидивирующие герпетические кератиты;
-осложненные аденовирусные кератоконъюнктивиты;
— замедленная эпителизация (эрозии) после фоторефракционной и фототерапевтической кератэктомии (ФРК и ФТК)

ИНТРАКАМЕРАЛЬНАЯ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ – введение в переднюю камеру глаза аутологичных лейкоцитов, проинкубированных in vitro с добавлением Полудана. Этот вариант метода применяется при эндотелиально-стромальных поражениях роговицы, переднего отдела сосудистого тракта и повреждениях передней капсулы хрусталика:
— ранней послеоперационной буллезной кератопатии, развившейся в первые месяцы после операций факоэмульсификации и антиглаукоматозных операций. Персонализированная клеточная терапия является единственным патогенетически-ориентированным, нетрансплантационным безопасным методом лечения данной патологии в нашей стране.
— тяжелых форм герпетического кератоиридоциклита (дисковидный, интерстициальный), не поддающихся традиционной консервативной терапии;

МИКРОДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ ЯЗВ И ИНФИЛЬТРАТОВ РОГОВИЦЫ
В лечении герпетического кератита и начальных стадий гнойных язв роговицы наиболее успешной стратегией является ранний и активный микрохирургический подход.
-Микродиатермокоагуляция – высокоэффективный, малоинвазивный, ургентный, доступный метод лечения герпетического кератита и начальных стадий гнойных язв роговицы.
-Микродиатермопластика состоит в механическом удалении предварительно подвергнутого микродиатермокоагуляци патологического очага оригинальным микроэлектродом. С помощью этой методики возможно лечение глубоких смешанных поражений роговицы (сочетание герпетической и бактериальной инфекции).
Микродиатермокоагуляция и микродиатермопластика, примененные вовремя, позволяют избежать проведения кератопластики у большинства больных с герпетическим кератитом и смешанных поражений роговицы, не поддающихся медикаментозной терапии.

Шлифовка Боуменовой мембраны роговицы алмазным бором при синдроме рецидивирующей эрозии роговицы является новым высокоэффективный методом хирургического лечения. Применяется в тех случаях, когда консервативное лечение оказалось безрезультатным. В отличие от фототерапевтической кератэктомии не ведет к изменению рефракции.

В отделении проводятся все виды современной кератопластики – сквозные, в том числе со сложным профилем, передние и задние (эндотелиальные) послойные, межслойные. Подразделение оснащено новейшим фемтосекундным лазером Intralase (AMO, США), микрокератомами Moria (Франция). В соответствии с мировыми стандартами в структуру отдела входит глазной банк, в котором производится консервация и хранение донорского материала.

Кератопластика (трансплантация, пересадка роговицы) — операция, при которой патологически измененную роговичную ткань пациента замещают здоровой донорской роговицей.

Кератопластика является наиболее часто выполняемой операцией по трансплантации в мире. Результаты ее наиболее благоприятны в сравнении пересадкой других органов и тканей организма человека.

В зависимости от цели операции делятся на
ЛЕЧЕБНО-ОПТИЧЕСКУЮ КЕРАТОПЛАСТИКУ, которая наиболее часто выполняется при:
помутнениях роговицы, различного происхождения;
посттравматических рубцах роговицы;
кератоконусе и кератоглобусе;
врожденных или приобретенных дистрофиях роговицы, в том числе при буллезной кератопатии;
— при этом одновременно достигается как повышение остроты зрения, так и оздоровление роговичной ткани, восстановление ее структурной целостности. В выборе способа лечебно-оптической кератопластики мы основываемся на современных принципах выборочного (селективного) замещения только пораженных слоев роговицы с максимальным сохранением невовлечённой в патологический процесс роговичной ткани.

ЛЕЧЕБНУЮ КЕРАТОПЛАСТИКУ, которая показана пациентам с инфекционными язвами роговицы и кератитами, не поддающимися активной медикаментозной терапии, в том числе при десцеметоцеле и перфорациях роговицы. В отделе разработан алгоритм хирургического лечения развитых гнойных язв роговицы (бактериальных, грибковых), в том числе, язв смешанной этиологии (герпетических и акантамебных с наслоением вторичной инфекции) – неотложная сквозная кератопластика с промыванием передней камеры, имплантацией трубчатого дренажа при обильной гнойной экссудации с последующей активной противоинфекционной терапией.

В зависимости от формы, величины и локализации патологического участка в роговице больного возможно проведение различных модификаций пересадки роговицы, как с замещением всех ее слоев (сквозная кератопластика), так и с селективной заменой лишь передних или задних слоев роговицы (послойная кератопластика), а также межслойной имплантации роговичный сегментов.

Произошедшее за последнее десятилетие внедрение в практику новых хирургических технологий и микроинструментария, совершенных микрокератомов и фемтосекундных лазеров, позволяющих с микронной точностью выполнять расслоения и сложнопрофильные разрезы, привело к серьезным изменениям в стратегии и тактике хирургии роговицы и позволило проводить кератопластику на новом технологическом уровне.

Сквозная кератопластика применяется нами при вовлечении в патологический процесс всех слоев роговицы. Инновационные методики со сложным профилем операционной раны обеспечивают более точное сопоставление краев трансплантата с роговичным ложем, надежную герметизацию операционной раны и возможность раннего удаления швов.

Передняя послойная кератопластика
Для заболеваний с вовлечением только передних слоев роговицы методом выбора является техника передней послойной кератопластики.
Поверхностная передняя послойная кератопластика применяется при поверхностных поражениях роговицы. Для ее проведения используется микрокератом или фемтосекундный лазер. Трансплантат не нуждается в шовной фиксации, что обеспечивает невысокий уровень астигматизма. В нашем отделении разработана технология лечебной послойной бесшовной миникератопластики, которая считается операцией выбора при парацентральных язвах и инфильтратах роговицы, а ее шовная модификация успешно применяется в хирургическом лечении рецидивирующих птеригиумов.

При вовлечении более глубоких слоев стромы мы выполняем послойную кератопластику, для проведения которой используем микрокератом или фемтолазер, но уже с фиксацией трансплантата швами. Удаление всех слоев стромы до Десцеметовой мембраны (стромопластика), самый перспективный вариант кератопластики, который мы можем предложить при III-IVстадии кератоконуса. Преимуществами данных селективных послойных хирургических методик являются: отсутствие риска эндотелиального отторжения, меньший послеоперационный астигматизм, отсутствие необходимости вскрытия глазного яблока, и, как следствие, ускоренная зрительная реабилитация.

При поражении лишь задних слоев роговицы (Десцеметовой мембраны и эндотелия) на сегодняшний день золотым стандартом лечения является пересадка задних слоев роговицы – задняя послойная (эндотелиальная) кератопластика – радикальный патогенетически ориентированный способ лечения буллезной кератопатии, позволяющий получить как лечебный, так и оптический эффект.

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НА БАЗЕ КЕРАТОПЛАСТИКИ. В случаях сочетанных поражений роговицы и структур переднего отдела глаза могут быть выполнены одномоментные комбинированные операции на основе сквозной или эндотелиальной кератопластики, включающие экстракцияю катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), замену ИОЛ, пластику радужки, антиглаукоматозное вмешательство с различными видами дренажей и дренажных устройств, в том числе трубчатых отечественных дренажей Каспарова-Маложена.

ГЛАЗНОЙ БАНК
В структуру отдела патологии роговицы входит ультрасовременное отделение консервации тканей. Современное оборудование, а так же профессионализм сотрудников позволяют на высоком качественном уровне оценивать и сохранять на длительное время донорский материал, что позволяет выполнять как ургентные, так и плановые операции.

Исключительностью нашего отдела, является наличие ультрасовременного подразделения консервации тканей. Современное оборудование, а так же профессионализм сотрудников позволяют на достаточно высоком качественном уровне оценивать и сохранять на длительное время донорский материал, что позволяет выполнять как ургентные, так и плановые операции.

Производится лечение акантамебных поражений роговицы, часто развивающихся на фоне ношения контактных линз путем применения химиотерапевтических препаратов; в тяжелых случаях применяется лечебная кератопластика.

Нейропаралитический кератит – тяжелая патология, развивающаяся как осложнение патологических процессов и операций внутри черепа. Он проявляется отсутствием чувствительности и недостатком слезы, язвами роговицы разной глубины, в том числе гнойными. Такие язвы характеризуются быстрым расплавлением тканей и высоким риском потери глаза как органа. В отделе патологии роговицы разработаны и применяются с хорошим эффектом уникальные способы лечения этого тяжелого заболевания – от консервативных до хирургических (аутоконъюнктивопластика и ее модификации, тарзоррафия, лечебная кератопластика, оптическая иридэктомия), направленные на уменьшение поверхности высыхания глаза, восстановление питания роговицы, при необходимости удаление очага инфекции, позволяющие спасти глаз и сохранить зрение.

ОБОРУДОВАНИЕ МИРОВОГО СТАНДАРТА. ФЕМТОЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ. Наш отдел оснащен самым современным оборудованием. Операции по кератопластики проводятся с помощью фемтосекундного лазера Intralase 60(AMO, США). В отличие от классических методик все разрезы роговицы проводятся без использования хирургических инструментов, только с помощью луча лазера. Это позволяет проводить тончайшие разрезы, а также выполнять различные профили краев роговицы, что приводит в дальнейшем к наилучшим результатам операции.

Отдел патологии роговицы располагает всеми современными и оригинальными собственными методиками для полноценной реабилитации больных с патологическими поражениями роговицы и переднего отдела глаза. Высокая эффективность применяемых методик подтверждена многочисленными публикациями в рецензируемых журналах, получением патентов. Уникальность подразделения заключается в возможности сочетания новых методов медикаментозного лечения поражений роговицы и переднего отрезка глаза с хирургическим лечением. Специалисты нашего отдела имеют огромный опыт лечения и реабилитации пациентов с подобной патологией и смогут помочь Вам и Вашим пациентам.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Журова Светлана Геннадьевна

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Журова Светлана Геннадьевна

Neurotrophic corneal and conjunctival xerosis

Purpose: to develop a method of surgical treatment of patients with corneal ulcers of xerotic etiology and evaluate its efficacy in different time periods after operation. Materials and methods: 68 patients (86 eyes) with severe dry eye syndrome complicated by xerotic corneal ulcers were examined. In all patients, the ulcer defect was covered with conjunctiva and amniotic membrane. The operation was combined with an outer tarsorrhaphy and temporary blepharorraphy. Results: All 86 eyes (100%) achieved total closure of the ulcer defect, sealing of any perforation and maintaining of corneal transparency beyond the ulcer defect. Conclusion: Surgical closure of corneal ulcers with conjunctiva is an effective method of treatment of xerotic corneal ulcers. It could be recommended in patients with corneal perforation and tendency of descemetocele formation.

УДК 617.713-002 ГРНТИ 76.29.56

нейротрошинеский роговинно-конъюнктивальный ксероз вак 40107

ФГБУ РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, Санкт-Петербург

Уже на протяжении многих лет проблема лечения тяжёлых деструктивных заболеваний роговицы, к которым относят язвы роговицы различной этиологии, поверхностные кератиты с изъязвлением, эрозии сквозного роговичного трансплантата и т.д., является достаточно актуальной для клинической офтальмологии.

Среди перечисленных этиологических факторов, наиболее частой причиной язвы роговицы служит нейропаралитический кератит. Это заболевание возникает вследствие нарушения трофической и чув-

ствительной иннервации роговицы (тройничный и симпатический нервы). Поскольку оба эти нерва имеют представительство в ресничном нервном ганглии, то, как правило, именно его поражение сказывается на изменениях в глазу и, в первую очередь, в роговице [9, 17]. Кроме того, подобные кератиты развиваются на почве травм глазницы, операций по поводу ретробульбарных ангиом, нейрофибром и глиом. Реже они возникают после тяжёлых общих инфекций, а также туберкулезных и сифилитических поражений головного мозга. При этом нейротрофи-ческий кератит и, соответственно, язва роговицы, свойственны пациентам любого возраста.

Деструктивные процессы в роговице проявляются или непосредственно после повреждения упомянутых нервов, или через более или менее длительный отрезок времени, что, вероятно, зависит от выраженности патологических изменений и уровня поражения нервов. Патогномоничным признаком нейропаралитического кератита служит вначале поверхностная, различная по площади, эрозия роговицы с отчетливыми очертаниями, расположенная преимущественно в ее оптическом центре. В большинстве случаев её обнаруживают случайно, в связи с понижением зрения или вследствие присоединения вторичной инфекции и возникновения кератоконъюнктивита [12]. Незаметное начало и малосимптомное течение болезни обусловлено тем, что вследствие поражения тройничного и симпатического нервов, как правило, полностью отсутствует чувствительность роговицы. В результате нарушения трофики роговица

начинает набухать, что ведет к разрушению и последующему отторжению некротических тканей. Далее процесс усугубляется обезвоживанием, подсыханием и дальнейшей десквамацией стромы роговицы. В конечном итоге, несмотря на активно проводимую терапию, может разрушиться почти вся строма роговицы и, как следствие, наступить её прободение [13].

Безусловно, в патогенезе язвенного процесса при нейротрофическом кератите имеет значение снижение стабильности слёзной плёнки, вызванное как нарушением её формирования на глазу с эпи-телиопатией роговицы, так и уменьшением частоты мигательных движений в ответ на разрывы слёзной плёнки. Последнее обстоятельство связано с прерыванием роговичного рефлекса, за счет снижения чувствительности роговицы.

Неполное смыкание век также является частой причиной развития деструктивных изменений в роговице.

Лагофтальм чаще всего развивается вследствие паралича ветвей лицевого нерва, иннервирующих круговую мышцу век. Причины заболевания различны. Неврит лицевого нерва иногда развивается после гриппа, отмечено его повреждение после травм, а также заболеваний центральной нервной системы [8, 10, 16]. Кроме того, относительный лагофтальм развивается также при экзофтальме, а также вследствие недостаточности век, в т. ч. врожденной. Глазная щель у таких больных приоткрыта даже при попытке больного закрыть её и во время сна. Нижнее веко отстаёт от глазного яблока, появляется рефлекторное слёзотечение. Лагофтальм приводит к высыханию конъюнктивы и роговицы, которое может осложниться эрозией, кератитом или изъязвлением роговицы, её помутнением [5, 6, 12]. Сочетание ла-гофтальма с нарушением двигательной иннервации глазодвигательных мышц (т. н. вертикаломоторов) приводит к наиболее тяжёлым осложнениям, т. к. защитный рефлекс Белла не срабатывает.

В некоторых случаях причиной лагофтальма может являться повреждение лицевого нерва при нейрохирургическом вмешательстве, выполненном по поводу невриномы VIII черепного нерва [1, 11]. В данном случае лицевой нерв повреждается проксимальнее от-хождения от него ветви большого каменистого нерва, в состав которого входят вегетативные парасимпатические волокна, обеспечивающие иннервацию слёзных желёз. В результате лагофтальм сопровождался прекращением рефлекторной слёзопродукции, что также способствует развитию ксероза роговицы [7, 15].

консервативная терапия роговично-конъюнктивального ксероза

Лечение пациентов с особо тяжёлым роговично-конъюнктивальным ксерозом (к которому и относится ксеротическая язва роговицы) базируется исключительно на применении бесконсервантных препаратов низкой вязкости.

Название препарата Полимерная основа Консервант Фирма производитель

Видисик Карбомер 980 NF (полиакриловаякислота) Цетримид Baush+Lomb

Визмед гель Натриягиалуронат 0,30 % Отсутствует TRB Chemedica

Офтагель Карбомер 974Р (полиакриловая кислота) в сочетании со спиртом поливиниловым Бензалконий-хлорид Santen

Систейн гель Гидроксипропил-Guar Поликвад Alcon

Препараты средней и низкой вязкости

Визин Чистая слеза в ампулах на 1 день TS-полисахарид 0,50 % Отсутствует Johnson & Johnson

Визин Чистая слеза (флакон 10 мл) TS-полисахарид 0,50 % Бензалконий-хлорид Johnson & Johnson

Визмед Натрия гиалуронат 0,18 % Отсутствует TRB Chemedica

Визмедлайт Натрия гиалуронат 0,10 % Полигексанид TRB Chemedica

Визмед мульти Натрия гиалуронат 0,18 % Отсутствует TRB Chemedica

Гипромелоза-П Гидроксипропилметилцеллюлоз 0,50 % Бензалконий-хлорид Unimedpharm

Дефислез Гидроксипропилметилцеллюлоз 0,30 % Бензалконий-хлорид Синтез РФ

Лакрисин Гидроксипропилметилцеллюлоз 0,60 % Бензалконий-хлорид Spofa

Лакрисифи Гидроксипропилметилцеллюлоз 0,50 % Бензалконий-хлорид Sifi

Оксиал Натрия гиалуронат 0,15 % Оксид Santen

Офтолик Спирт поливиниловый 1,4 % в сочетании с поливинилпирролидолом 0,6 % Бензалконий-хлорид Promed Exports

Слеза натуральная Гидроксипропилметилцеллюлоз 0,39 % в сочетании с декстраном 0,1 % Бензалконий-хлорид Alcon

Хилабак Натрия гиалуронат 0,15 % Отсутствует Thea

Хилозар-Комод Натрия гиалуронат 0,10 % Отсутствует Ursapharm

Хило-Комод Натрия гиалуронат 0,10 % Отсутствует Ursapharm

При наличии выраженных изменений роговицы и конъюнктивы дегенеративного характера (в частности, при изъязвлении роговицы) достаточно результативно применение метаболических препаратов (Корнерегель, ВитА-Пос, Солкосерил и др.). Препарат ВитА-Пос (Ursapharm) является эффективным в терапии ксероза конъюнктивы и роговицы на почве дефицита витамина А. Показанием к назначению этого препарата служат клинические признаки чешуйчатой метаплазии конъюнктивы, а также присутствие на ее поверхности бляшек Искерского—Бито. При наличии выраженного фолликулёза конъюнкти-

вы и других признаков аллергии эффективно применение десенсибилизирующих средств (Задитен, Опатанол, Лекролин, Дексагемодез). Клинические признаки воспалительного процесса, протекающего в тканях поверхности глазного яблока, служат показанием для применения противовоспалительных препаратов (Дексагемодез, Индоколлир и др.) [3].

Другим направлением лечения больных с язвой роговицы на фоне роговично-конъюнктивального ксероза явилась противоферментная терапия. Пациенты с подобной язвой традиционно получают инстилляции в конъюнктивальную полость противо-ферментного препарата Гордокс (Gedeon Richter) с частотой 4—5 раз в день [2].

Как известно, гордокс относится к группе препаратов ингибиторов протеаз, действующим веществом которого является апротинин. Препарат действует, как поливалентный ингибитор протеаз, оказывает антипротеолитическое, антифибриноли-тическое и гемостатическое действие. Инактивирует важнейшие протеазы (трипсин, химотрипсин, кини-ногеназы, калликреин, в том числе активирующие фибринолиз). В целом гордокс тормозит как суммарную протеолитическую активность, так и активность отдельных протеолитических ферментов.

Материал и методы

Обследованы 68 больных (86 глаз) с ССГ, протекающим в особотяжёлой клинической форме и осложнённым ксеротической язвой роговицы. У 12 из них (15 глаз) язва осложнилась перфорацией, у 22 (26) — десцеметоцеле, а у 34 (45) диагностирована глубокая стромальная язва роговицы. В лечении указанных больных эффективным оказался комплекс хирургических и терапевтических мероприятий. Всем больным осуществляли покрытие язвенного дефекта роговицы: конъюнктивой (модификация ауто-теноно пластики [14]) и амнионом, в сочетании с наружной тарзорафией и временной блефарорафией. На рисунке 1 представлена схема конъюнктивально-го пломбирования, а на рисунке 2 — наружной тар-

Рис. 1. Схема перемещения лоскута конъюнктивы и теноновой оболочки на роговицу в ходе операции пломбирования язвенного дефекта роговицы (модификация аутотеноно пластики [14])

Рис. 2. Основные этапы операции наружной тераорафии по Э. Фуксу (1905). а — иссечение треугольного лоскута кожи верхнего века и прошивание перемещаемых лоскутов; б — схема перемещения тканей; в — положение тканей наружных отделов глазной щели после операции

Рис. 3. Временная блефарорафия на силиконовых трубочках (завершает операцию конъюнктивального пломбирования)

Сравнительная эффективность различных способов хирургического лечения язвы роговицы ксеротической этиологии

Способы лечения язвы роговицы Число глаз Случаи смещения лоскута Случаи повторной операции Случаи кератопатии вне зоны язвенного дефекта после снятия блефарорафии

Всего В том числе с кератопатией

Слабо выраженной Умеренно выраженной Резко выраженной

n % n % n % n % n % n % n %

Конъюнктивальное пломбирование 86 100 7 8,1 5 5,8 12 13,9 7 8,1 2 2,3 3 3,5

Покрытие по Кунту 17 100 12 70,6 10 58,8 5 29,4 2 11,8 1 5,8 2 11,8

язве роговицы с тенденцией к прогрессированию) явилась противоферментная терапия. В указанных целях были успешно использованы 3—4-кратные инстилляции гордокса (29 больных (37 глаз) с глубокой ксеротической язвой роговицы, а также язвой, осложненной десцеметоцеле). По показаниям (перфорация роговицы или её угроза, наличие отделяемого в конъюнктивальной полости) назначали антибактериальные препараты. Учитывая спектр антибактериальной активности [Raizman M. B. et al., 2002] и собственный клинический опыт, наиболее употребимым из них явился фторхинолон III поколения левофлоксацин (Офтаквикс, Santen). Срок наблюдения за больными составил от 6 до 26 мес.

У всех пациентов отмечена хорошая переносимость как хирургических, так и консервативных методов лечения особо тяжёлого ССГ.

Операция конъюнктивального пломбирования дефекта роговицы является эффективным способом лечения язвы роговицы ксеротической этиологии. Она показана при перфорации роговицы, а также при тенденции к формированию десцеметоцеле. В послеоперационном периоде наиболее целесообразно применение в качестве профилактики вторичной инфекции глазных капель Офтаквикс по 1 капле 4 раза/сут. 10—14 дней, поскольку ни в одном случае не было зафиксировано гнойных осложнений.

Одновременно с хирургическим лечением всем пациентам с особо тяжёлой клинической формой ССГ целесообразна обтурация обеих слёзных точек

2. Бржеский В. В., Астахов Ю. С., Кузнецова Н. Ю. Заболевания слезного аппарата: — Пособие для практикующих врачей. — СПб., 2007.

4. Вэндер Д. Ф, ГолтД. А. Секреты офтальмологии: Пер. с англ./Под ред. Ю. С. Астахова. — М.: Медпресс-информ — 2005. — 462 с.

5. ГолубевВ.Л., ВейнА.М. Неврологические синдромы. — М.: Эйдоз Медиа, 2002.

6. Гусев Е. И., Никифоров А. С. Неврологические симптомы, синдромы и болезни. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

7. Егоров Е. А., Ставицкая Т. В., Тутаева Е. С. Офтальмологические проявления общих заболеваний. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006.

8. Коновалов А. Н., Лихтерман Л. Б., Потапов А. А. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. — М.: Антидор, 1998. — Т. I.

9. Копаева В. Г. Глазные болезни. — М.: Медицина. — 2002. — С. 236-244.

10. Коровенков Р. И. Глазные симптомы, синдромы, болезни: Справочник. — СПб.: Химиздат, 2001. — 462 с.

11. Лесселл С., Ван Дален Дж. Нейроофтальмология: пер. с англ. — М., Медицина, 1983.

12. Никифоров А. С., Гусева М. Р. Нейроофтальмология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

13. Полянская Н. К. Тактика лечения пациентов с язвами роговицы на фоне тяжелой соматической патологии // Клин. офтальмология. — 2006. — Т. 108, № 1. — С. 14-16.

14. Паромова И.Ю. Комплексный подход к лечению тяжелых язвенных кератитов: Автореф. дис. канд. мед. наук. Петрозаводск, 2000. С. 11-13.

15. Серова Н. К. Нейроофтальмологические синдромы в клинике опухолей базально-диэнцефальной локализации: Автореф. дис. д-ра. мед. наук — 14.00.08. — М., 1993.

16. ТронЕ.Ж. Глаз и нейрохирургическая патология. — М.: Медицина, 1966. — 247 с.

NEUROTROPHIC CORNEAL AND CONJUNCTIVAL XEROSIS

*v" Summary. Purpose: to develop a method of surgical treatment of patients with corneal ulcers of xerotic etiology and evaluate its efficacy in different time periods after operation. Materials and methods: 68 patients (86 eyes) with severe dry eye syndrome complicated by xerotic corneal ulcers were examined. In all patients, the ulcer defect was covered with conjunctiva and amniotic membrane. The operation was combined with an outer tarsorrhaphy and temporary blepharorraphy. Results: All 86 eyes (100%) achieved total closure of the ulcer defect, sealing of any perforation and maintaining of corneal transparency beyond the ulcer defect. Conclusion: Surgical closure of corneal ulcers with conjunctiva is an effective method of treatment of xerotic corneal ulcers. It could be recommended in patients with corneal perforation and tendency of descemetocele formation.

"v* Key words: dry eye syndrome; xerosis; surgical treatment; ulcer; instillations; xerotic etiology.

Сведения об авторе:_

Журова Светлана Геннадьевна — к. м. н, зав.отделением ком- Zhurova Svetlana Gennadyevna — candidate of medical sci-

плексных исследований. Федеральное государственное бюд- ence, head of complex investigations department. Neurosurgicai

жетное учреждение «Российский научно-исследовательский ней- institute by A. L. Polenov. 191014, Russia, Saint-Peterrsburg,