Что такое лихорадка и какие виды лихорадки

Кроме того, в течении лихорадки различают период нарастания температуры (stadium incrementi), период разгара лихорадки (fastigium, или acme) и период снижения температуры (stadium decrementi).

Снижение температуры происходит (и выявляется на температурной кривой) различно. Постепенное, ступенеобразное снижение температуры в течение 2-4 суток с незначительными вечерними подъёмами называют лизисом. Внезапное, быстрое окончание лихорадки с падением температуры до нормы в течение суток называют кризисом. Как правило, быстрое падение температуры сопровождается обильным потом. Этому феномену до начала эры антибиотиков придавали особое значение, поскольку он символизировал начало периода выздоровления.

Повышенная температура тела от 37 до 38 0 С называется субфебрильной лихорадкой (от лат. sub под, ниже + febris лихорадка).

Умеренно повышенная температура тела от 38 до 39 0 С называется фебрильной лихорадкой.

Высокая температура тела от 39 до 41 0 С получила название пиретической (от греч. pyretos жар) лихорадки.

Чрезмерно высокая температура тела (свыше 41 0 С) — это гиперпиретическая лихорадка. Такая температура сама по себе может быть опасна для жизни.

При повышенной температуре для клинициста важна не однократно измеренная температура тела, а её динамика на протяжении определенного времени. Обычно измерение температуры проводится 2 раза в день (в 7-9 часов утра и в 17-19 часов вечера). Суточные колебания температуры (температурные кривые) помогают установить тип и форму лихорадки.

Различают 6 основных типов лихорадки и 2 формы лихорадки.

Следует заметить, что наши предшественники придавали очень большое значение температурным кривым при диагностике заболеваний, но в наше время все эти классические типы лихорадки мало помогают в работе, поскольку антибиотики, жаропонижающие средства и стероидные препараты изменяют не только характер температурной кривой, но и всю клиническую картину заболевания.

1. Постоянная, или устойчивая лихорадка (febris continua). Наблюдается постоянно повышенная температура тела и в течение суток разница между утренней и вечерней температурой не превышает одного 1 0 С. Считается, что подобное повышение температуры тела характерно для крупозного воспаления лёгких, брюшного тифа, вирусных инфекций (например, гриппа).

2. Послабляющая лихорадка (febris remittens, ремитирующая). Наблюдается постоянно повышенная температура тела, но суточные колебания температуры превышают 1 0 С. Подобное повышение температуры тела встречается при туберкулёзе, гнойных заболеваниях (например, при тазовом абсцессе, эмпиеме желчного пузыря, раневой инфекции), а также при злокачественных новообразованиях.

Кстати, лихорадку с резкими колебаниями температуры тела (размах между утренней и вечерней температурой тела больше 1 градуса), сопровождающуюся в большинстве случаев ещё и ознобом, принято называть септической (см. также перемежающая лихорадка, гектическая лихорадка).

3. Перемежающая лихорадка (febris intermittens, интермитирующая). Суточные колебания, как и при ремитирующей, превышают 1 0 С, но здесь утренний минимум лежит в пределах нормы. Причём, повышенная температура тела появляется периодически, приблизительно через равные промежутки (чаще всего около полудня или ночью) на несколько часов. Перемежающая лихорадка особенно характерна для малярии, а также наблюдается при цитомегаловирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе и гнойной инфекции (например, холангите).

4. Истощающая лихорадка (febris hectica, гектическая). По утрам, как и при интермитирующей, наблюдается нормальная или даже пониженная температура тела, но вот суточные колебания температуры доходят до 3-5 0 С и часто сопровождаются изнуряющими потами. Подобное повышение температуры тела характерно для активного туберкулёза лёгких и для септических заболеваний.

5. Обратная, или извращённая лихорадка (febris inversus) отличается тем, что утренняя температура тела больше вечерней, хотя периодически всё равно бывает обычное небольшое вечернее повышение температуры. Обратная лихорадка встречается при туберкулёзе (чаще), сепсисе, бруцеллёзе.

6. Неправильная, или нерегулярная лихорадка (febris irregularis) проявляется чередованием различных типов лихорадки и сопровождается разнообразными и неправильными суточными колебаниями. Неправильная лихорадка встречается при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулёзе.

1. Волнообразная лихорадка (febris undulans) характеризуется постепенным подъёмом температуры в течение определённого промежутка времени (постоянная или ремитирующая лихорадка в течение нескольких суток) с последующим постепенным снижением температуры и более или менее длительными периодом нормальной температуры, что даёт впечатление ряда волн. Точный механизм возникновения этой необычной лихорадки неизвестен. Часто наблюдается при бруцеллёзе и лимфогранулематозе.

2. Возвратная лихорадка (febris recurrens, рекуррентная) характеризуется чередованием периодов лихорадки с периодами нормальной температуры. В наиболее типичной форме встречается при возвратном тифе, малярии.

Лихорадка подразделяется по степени подъема температуры на:

- субфебрильную (повышение температуры в пределах 37,1- 37,9° С),

- гиперпиретическую(41°С и выше).

В зависимости от характера колебаний суточной температуры во второй стадии лихорадки ее подразделяют на следующие типы:

П
еремежающаяся лихорадка(f. intermittens) характеризуется большими колебаниями температуры тела в течение суток с падением ее по утрам до нормы и ниже (причины: гнойная инфекция, туберкулез, ювенильный ревматоидный артрит, лимфомы и др.).

Послабляющая лихорадка(f. remittens) - суточные колебания температуры превышают 1° С, но снижения ее до нормы не происходит (причины: большинство вирусных и многие бактериальные инфекции, экссудативный плеврит, конечный период брюшного тифа и др.).

Гектическая лихорадка(f. hectica) - суточные колебания температуры тела достигают 3-5° С (причины: сепсис, гнойная инфекция).

Постоянная лихорадка(f. continua) характеризуется высоким подъемом температуры с суточными колебаниями, не превышающими 1°С (причины: брюшной и сыпной тиф, крупозная пневмония и др.).

В
озвратная лихорадка(f. recurrens) характеризуется чередованием лихорадочных и безлихорадочных периодов, длительность которых может колебаться от одних до нескольких суток (причины: возвратный тиф, малярия, лимфогранулематоз).

Атипичная лихорадка(f. athypica) характеризуется несколькими размахами температуры в течение суток с полным нарушением циркадного ритма (причина: сепсис).

И
звращенная лихорадка– утренняя температура тела выше вечерней.

Легкое кратковременное повышение температуры тела не более 37,5-38°С с незакономерными колебаниями (febris ephemera) наблюдается при различных нервноэндокринных расстройствах, при хронических инфекциях.

Измерение температуры окружающей среды вызывает у лихорадящих больных реакции, подобные таковым у здоровых людей, и не влияет существенно на температурную кривую. То же имеет место в случае, когда лихорадящий больной выполняет мышечную работу, сопряженную с повышением теплообразования.

Характерным особенностям температурной кривой при том или ином заболевании ранее приписывалось диагностическое и прогностическое значение. Однако в настоящее время данный показатель уже не является надежным критерием в этом плане, так как естественный ход развития лихорадки и колебаний температуры тела часто искажается под действием лечения антибактериальными и жаропонижающими средствами (П. Н. Веселкин). У стариков, детей раннего возраста и истощенных людей инфекционные болезни могут протекать со слабым развитием лихорадки или при ее отсутствии, что имеет плохое прогностическое значение.

Помощь при лихорадке

Помощь. Больного необходимо уложить в постель и согреть: накрыть дополнительно одним или несколькими одеялами, обложить грелками с теплой водой, напоить горячим чаем.

Период установившейся высокой температуры

Помощь.Необходимо искусственными средствами увеличить теплоотдачу. Для уменьшения нагревания головы (что очень важно!) на лоб больного надо класть холодное полотенце и часто его менять или прикладывать пузырь со льдом. Подробнее см. Процедуры лечебные. Если озноб полностью прекратился, необходимо больного раскрыть, чтобы усилить теплоотдачу с поверхности тела. Часто обтирать кожу тела влажным полотенцем, смоченным водой или водкой. Можно обмахивать больного полотенцем или простыней, обдувать с помощью вентилятора. Давать обильное питье (компот, соки, морс), в т.ч. потогонное (липовый чай, малиновое варенье), чаще смачивать полость рта жидкостью, лучше кисловатой, например, клюквенным морсом (для отделения слюны). В связи с тем, что в этот период деятельность всех пищеварительных желез подавлена, нельзя насильно заставлять больного есть. Кормление лучше отложить до момента, когда температура упадет. Если больного все-таки надо кормить, то кормление должно быть дробным (частым), небольшими порциями, жидкой или полужидкой пищей, легкоусвояемой, желательно той, которую больной особенно любит. При задержке стула необходимо сделать очистительную клизму. См. раздел Процедуры лечебные. При появлении трещин в углах рта надо смазывать их детским кремом, глицерином или вазелиновым маслом. При появлении бреда или галлюцинаций необходимо тщательное наблюдение за больным, его нельзя оставлять одного, необходима консультация врача. При развитии судорог необходимо срочно вызвать скорую помощь.

3-й период. Снижение температуры

Помощь. Необходимо следить за артериальным давлением, пульсом и общим состоянием больного. При возникновении признаков сердечной слабости надо обложить больного грелками, согреть его, дать крепкий горячий чай или кофе. При падении температуры больному нельзя садиться или вставать. Ножной конец кровати нужно приподнять на 30-40 см, вынуть из-под головы подушку. Надо помнить, что падение температуры часто сопровождается появлением позыва на мочеиспускание! Надо вовремя дать больному утку или судно и предупредить его, чтобы он не пытался самостоятельно идти в это время в туалет. Вспотевшую кожу необходимо протирать теплым влажным полотенцем для удаления пота, который содержит массу вредных веществ, продуктов обмена. После того, как больной пропотеет, надо сменить нательное белье. Иногда, после обильного потения, необходимо сменить и постельное белье.

В течение своей жизни мы не раз встречаемся с таким явлением как лихорадка. Порой, нам приходится активно ухаживать за лихорадящим больным человеком, а иногда, мы и сами становимся ее жертвами. Всем нам хорошо знакомо состояние, при котором появляется сухость слизистой оболочки ротовой полости, головная боль, чувство жара, головокружение и резкое понижение аппетита. Лихорадка также сопровождается ознобом, учащением пульса, повышением частоты дыхательных движений, понижением артериального давления, побледнением кожных покровов или же, наоборот, значительным их покраснением. При таком состоянии организма каждый из нас чувствует не только мощнейший физический, но еще и психологический дискомфорт. Чувство собственной беспомощности и ограниченности в действиях способствует возникновению мыслей, связанных со скорейшим выздоровлением. Но, для того, чтобы максимально быстро поправиться, нужно для начала определить с каким видом и типом лихорадки мы имеем дело .

По уровню повышения температуры, выделяют следующие виды лихорадок:
1. Субфебрильная – регистрируется подъем температуры до 37-38*С;
2. Фебрильная – температура в этом случае поднимается уже до 38-39*С;
3. Высокая лихорадка – здесь температура достигает 39-40*С;
4. Пиретическая – подъем температуры достигает 40*С;
5. Гиперпиретическая – это наиболее опасный уровень подъема, он равен 41-42*С. При такой лихорадке в организме начинают появляться тяжелейшие нарушения нервного характера. Такая температура крайне опасна для человека, она может привести к летальному исходу.

Шутить с повышенной температурой нельзя. Уже при первых признаках появлении фебрильной температуры следует обратиться к врачу, особенно если речь идет о детском организме. Нельзя заниматься самолечением, так как причиной лихорадки может стать все, что угодно. Только грамотный специалист - медик сможет, правильно оценив ситуацию, определить дальнейший план лечения.

1. Постоянная – febris continua – для нее характерно длительное удержание высокой температуры, с суточным колебанием в 1*С (разница между утренней и вечерней температурой). Может являться следствием брюшного тифа (2-ая стадия) или крупозной пневмонии.
2. Перемежающаяся – febris intermittens – ее также называют интермиттирующей. При ней температура кратковременно повышается до высоких цифровых показателей, а затем опускается к норме. Периоды между такими колебаниями составляют 1-2 дня. Может наблюдаться, например, при малярии.
3. Послабляющая – febris remittens – другое ее название – ремиттирующая. В данном случае суточные колебания температуры будут больше, чем 1-2*С. Главное, что утром температурный минимум всегда выше 37*С. Такой тип лихорадки – следствие очаговой пневмонии, брюшного тифа (3-яя стадия), туберкулеза или заболеваний гнойного характера.
4. Возвратная – febris recurrens – здесь наблюдается довольно строгое чередование периодов нормальной температуры с ее высокими показателями. Что наиболее характерно – температура скачет очень резко, а ее периоды могут продолжаться несколько дней. Этот тип лихорадки может стать следствием возвратного тифа.
5. Волнообразная – febris undulams – она же называется циркулирующей. Подъемы и падения температуры тут наблюдаются в течение длительного времени. Встречается, например, при лимфогранулематозе и бруцеллезе.
6. Обратный тип – febris inversa – в таком случае температура утром значительно выше вечерней. Это результат сифилиса, бруцеллеза или туберкулеза.
7. Неправильная – febris irregularis- ее название говорит само за себя. Тут наблюдаются неправильные суточные колебания температуры, имеющие множество вариаций. Характерна она для туберкулеза, эндокардита, ревматизма, сепсиса. Можно услышать также другие ее названия – нерегулярная или же атипичная.

Если наличие лихорадки наблюдается в течение 1-15 дней, то в таком случае она называется острой . Ну, а если период более длительный, то – хронической . Резкое снижение высокой температуры, произошедшее за несколько часов, называют - кризисом. А постепенное понижение в течение нескольких суток – лизисом.

1-ый период – характеризуется не только повышением температуры, но и ознобом, бледностью кожи, головной болью, общим не комфортным и плохим самочувствием. Длиться он может несколько дней, а иногда и недель. Чем быстрее начинает расти температура, тем тяжелее состояние человека. Когда протекает именно этот период, следует больного согревать. Нужно уложить его в постель, укрыв одним или несколькими одеялами, дать теплую одежду, напоить горячим питьем. Тщательно следить за тем, чтобы в помещении, где он находится, не было сквозняков.
2-ой период – теперь температура достигает своего максимума. Усиливается головная боль, ломота в теле, слабость, сухость во рту. Если температурные показатели довольно высоки, то могут возникнуть галлюцинации и даже бред. Организма сильно истощается. Этот период может длиться как несколько часов, так и несколько недель. Человек не может себя сам нормально обслужить, ему нужна помощь со стороны. Хорошо, если ее могут оказать наиболее близкие люди.
Сейчас больному надо давать обильное питье, высококалорийную пищу в жидком виде, легкие фрукты или ягоды. Допускается наложение на лоб холодного компресса или пузыря со льдом.
3-ий период – температура начинает падать. Организм переносит это тяжело, так как перед этим была повышена теплоотдача, а теплопродукция была снижена. Человек очень слаб в этом периоде. Чем быстрее понижается температура, тем хуже чувствует себя больной.

Никогда нельзя забывать о том, что подъем температуры – это своеобразная защитная реакция организма , возникающая при вторжении в него какой-либо инфекции или при развитии воспалительного процесса.

Относиться легкомысленно к ней нельзя, ссылаясь на широко распространенную в наше время ОРВИ. Ведь лихорадка может быть признаком тяжелого отравления организма, омертвения тканей (при инфаркте миокарда), наличия злокачественных опухолей, различных кровоизлияний, некоторых болезней центральной нервной системы и т.д.

В любом случае, вне зависимости от типа и вида лихорадки, нужно обращаться за медицинской помощью . Не зная причины ее появления и занимаясь самолечением можно только лишь навредить больному человеку, усугубив его физиологическое состояние. Наибольшую сознательность следует проявлять в том случае, если лихорадит ребенок. Ведь, только врач-терапевт, оценив состояние больного, сможет при необходимости оказать ему неотложную помощь или же направить для дополнительного обследования и дальнейшего лечения в стационар.

Клинический синдром различной этиологии, основной симптом которого — лихорадка, которая не проходит самостоятельно и удерживается дольше, чем при обычном инфекционном заболевании, но причины её не удалось установить, несмотря на проведение общепринятой диагностической процедуры.

Классическую ЛНГ можно диагностировать при одновременном наличии 3 критериев:

1) сохраняющаяся или неоднократно рецидивирующая лихорадка >38,3 °C;

2) лихорадка длится >3 нед.;

3) не удалось определить причину или диагноз неясен, несмотря на проведение рутинной диагностики в течение ≈1 нед. (≥3 дней в больнице или ≥3 амбулаторных посещений).

ЛНГ , возникшую во время пребывания пациента в больнице (после 2 дней госпитализации), у больного с нейтропенией или у больного с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией , можно диагностировать, если:

1) лихорадка >38,3 °C сохраняется или неоднократно рецидивирует;

2) не удалось определить причину либо диагноз неоднозначен, несмотря на проведение обычной диагностики в течение 3–5 дней в больнице.

1. Наиболее важные причины классической ЛНГ

1) инфекции (чем длительнее сохраняется ЛНГ, тем меньше вероятность) — чаще всего: легочный и внелегочный туберкулез; абсцессы (внутрибрюшные, поддиафрагмальные, паранефральные, органов малого таза), инфекционный эндокардит, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, брюшной тиф и паратифы, хронический простатит, системные грибковые инфекции; реже зоонозы (доминируют болезни путешественников, особенно тропические): лептоспироз, бруцеллёз, туляремия, орнитоз, риккетсиозы (пятнистая лихорадка, сыпной тиф), Ку лихорадка, анаплазмоз, эрлихиоз, бартонеллез, болезнь кошачьей царапины;

2) аутоиммунные заболевания — системные заболевания соединительной ткани, чаще всего болезнь Стилла у взрослых, узелковый полиартериит, СКВ; в пожилом возрасте чаще гигантоклеточный височный артериит, ревматическая полимиалгия, РА;

3) злокачественные новообразования — наиболее часто кроветворной и лимфатической системы (лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы, лейкозы и миелодиспластический синдром), светлоклеточный рак почки, аденомы и рак печени, рак поджелудочной железы, рак толстого кишечника, первичные злокачественные опухоли головного мозга;

4) медикаменты (обычно полифармакотерапия) — наиболее часто пенициллин, сульфаниламиды, ванкомицин, амфотерицин В, салицилаты, блеомицин, интерфероны, производные хинидина, клемастин, производные фенотиазина (прометазин, тиэтилперазин), барбитураты, фенитоин, метилдопа, галоперидол (злокачественный нейролептический синдром →разд. 23.18), трициклические антидепрессанты, литий. Чаще встречается у пожилых людей, как правило, в течение 1–2 нед. от начала применения ЛС (может возникнуть после довольно длительного периода приема препарата), проходит спонтанно после прекращения его приёма в течение 48–72 ч (или после более длительного времени у больных с заболеваниями печени или почечной недостаточностью). Лихорадку может сопровождать эритематозная, макулезная или макулопапулезная сыпь, а также увеличение количества эозинофилов в крови. Характер лихорадочной кривой не является существенным, зато часто присутствует относительная брадикардия.

5) другие — цирроз и алкогольный гепатит, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии (без тяжелых клинических проявлений), неспецифические заболевание кишечника (особенно болезнь Крона).

2. Причины в зависимости от группы риска

1) ЛНГ у пациента в больнице (больничная ЛНГ) — чаще всего абсцесс (внутрибрюшной или в малом тазу), синусит (в результате продолжительного нахождения назотрахеальной трубки), катетер-ассоциированная инфекция крови (продолжительное нахождение катетера в крупных сосудах), инфекционный эндокардит (следствие инвазивной диагностики, катетеризации крупных сосудов или хирургического вмешательства), псевдомембранозный колит ( Clostridium difficile ); медикаменты; септический тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, панкреатит; забрюшинная гематома;

2) ЛНГ у больного с нейтропенией — первичная бактериемия, катетер-ассоциированные инфекции крови (продолжительное нахождение катетера в крупных сосудах), фунгемия ( Candida, Aspergillus ), кандидоз печени и селезенки, абсцесс в малом тазу (параректальный, ректально-крестцовый); медикаменты; опухолевые метастазы в ЦНС, метастазы в печень;

3) ЛНГ у ВИЧ-инфицированного — туберкулез, микобактериозы; медикаменты (например, ко-тримоксазол), тромбофлебит; реже пневмоцистоз, инфекции ЦМВ или ВПГ, токсоплазмоз, сальмонеллез, микозы; лимфома, саркома Капоши;

4) ЛНГ у человека, вернувшегося из тропических регионов — малярия (инкубационный период до 6 нед., но в случае Plasmodium vivax и P. ovale — даже несколько месяцев или лет) и другие тропические паразитарные инвазии (амебиаз, лейшманиоз, трипаносомоз, криптоспоридиоз, филяриоз, тропическая легочная эозинофилия, шистосомоз, парагонимоз), брюшной тиф (инкубационный период до 6 нед.), вирусные геморрагические лихорадки, наиболее часто денге (инкубационный период 3–8 дней).

3. Характеристика лихорадки (обычно, не имеет большого значения в дифференциальной диагностике):

1) септическая лихорадка, гектическая (в течение дня одно быстрое повышение температуры, часто до ≈40 °C, затем снижение, иногда даже до нормы; амплитуда суточных колебаний >2 °С) — абсцесс, милиарный туберкулез, лимфомы, лейкозы;

2) два пика лихорадки в сутки — напр., болезнь Стилла у взрослых, милиарный туберкулез, малярия (заражение двумя типами паразита), висцеральный лейшманиоз, гонококковый эндокардит правых отделов сердца;

3) перемежающаяся лихорадка (периодическая; рецидивирующие подъёмы лихорадки с регулярными или нерегулярными интервалами после относительно безлихорадочного периода; суточная амплитуда колебаний >2 °С) — в т. ч. при малярии (рецидивы регулярно каждые 2 или 3 дня с сопутствующими ознобами), лимфомы, лейкозы, циклическая нейтропения;

4) лихорадка непрерывная (суточная амплитуда волнообразная лихорадка (чередующиеся периоды — нескольких дней лихорадки и безлихорадочных дней) — в том числе лимфома Ходжкина (так называемая лихорадка Пеля-Эбштейна — чередование 5–10-дневных периодов лихорадки >38 °C и безлихорадочных периодов), бруцеллёз;

6) высокая лихорадка:

а) >39 °C — абсцесс, лимфомы и лейкозы, системный васкулит, ВИЧ-инфекция;

7) субхроническая лихорадка (≥6 мес.):

а) чаще всего идиопатическая (обычно проходит самостоятельно);

б) гранулематозный гепатит, болезнь Стилла у взрослых, саркоидоз, болезнь Крона;

в) реже — СКВ, искусственно вызываемая лихорадка (ложная);

8) рецидивирующие ЛНГ — инфекции, опухоли и системные заболевания отвечают за 20–30 % случаев, разные причины — 25 %, а ≈50 % случаев остаются необъясненными. Перед поиском редких причин следует исключить медикаментозную и искусственно вызванную лихорадку.

9) относительная брадикардия , сопровождающая лихорадку (частота сердечных сокращений слишком мала по отношению к температуре тела; повышение температуры тела на 1 °C вызывает увеличение ЧСС на 8–12/мин) — лимфомы, лейкозы, лекарственная лихорадка, лептоспироз, орнитоз, брюшной тиф или паратифы, малярия, повреждение ЦНС (новообразование, инфекция, травма), искусственно вызываемая лихорадка (ложная);

10) связанные с лихорадкой рецидивирующие клинически явные ознобы — бактериальная инфекция (абсцессы, бактериемия, септический тромбофлебит, бруцеллёз), новообразования (рак почки, лимфомы, лейкозы), малярия.

4. Основные дополнительные методы исследования, позволяющие идентифицировать лихорадку как ЛНГ:

1) лабораторные исследования — общий анализ крови с формулой клеток крови, СОЭ, прокальцитонин (позволяет отличить лихорадку инфекционного происхождения от неинфекционной, особенно у пациентов с нейтропенией), электролиты, билирубин, ферменты печени, мочевина, креатинин, мочевая кислота, общий анализ мочи, ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, микробиологические исследования: посев крови (3-кратно без антибиотиков), посев мочи, микробиологическая диагностика туберкулеза и микобактериоза, серологические тесты (ВИЧ, ЦМВ, ВЭБ); другие — проводятся в зависимости от предполагаемой причины — прямое или микроскопическое исследование собранной ткани, исследование спинномозговой жидкости, посевы (иных материалов, чем кровь), обнаружение антигена, серологические тесты, молекулярные исследования;

2) визуализирующие исследования: УЗИ брюшной полости, РГ органов грудной клетки, ФДГ-ПЭТ КТ, МРТ брюшной полости и органов малого таза (при необходимости также исследование головы).

Соберите подробный анамнез и проводите повторные тщательные осмотры. Проконтролируйте надлежащим образом измерение температуры тела, и правильную интерпретацию результатов →см. ниже. Набор основных жалоб и объективных симптомов, сопутствующих ЛНГ (так называемые симптомы, указывающие на локализацию), а также результаты основных вспомогательных исследований — это основание для формулирования предварительного диагноза и указание для выбора последующей диагностической тактики. Если состояние пациента удовлетворительное, начальная диагностика может осуществляться в амбулаторных условиях.

Если нет непосредственной угрозы жизни и пациент находится в больнице, возможно применение выжидательной тактики, тщательного наблюдения и постепенного подтверждения или исключения при помощи целенаправленных дополнительных исследований наиболее вероятных причин в данной группе риска (напр., пребывание в тропиках, ЛНГ у пациента в больнице, у больного с нейтропенией или ВИЧ-инфицированного, в возрасте старше 50 лет). Сначала проведите неинвазивные диагностические исследования, а затем, если это необходимо, инвазивные исследования. Если состояние больного тяжелое → необходимо исключать возможные причины одновременно. У пациента с лихорадкой, который находился в эндемичных по малярии районах, необходимо как можно скорее исключить это заболевание (информация о профилактическом приёме ЛС во время пребывания в эндемичных районах не исключает заболевание!).

В обоснованных случаях некоторые авторы предлагают использовать эмпирическую терапию при подозрении на конкретные, но однозначно неподтвержденные заболевания: чаще всего туберкулез (положительный туберкулиновый тест → антимикобактериальная терапия), инфекционный эндокардит (антибиотики, противогрибковые препараты), гигантоклеточный височный артериит или другие воспалительные заболевания соединительной ткани (после исключения инфекций →ГКC и НПВП). Исчезновение лихорадки и других признаков под влиянием терапии подтверждает первоначальный диагноз. В случае временного улучшения следует повысить онкологическую настороженность, особенно в случае, если лихорадка или субфебрильное состояние сопровождается другими системными симптомами или увеличением лимфатических узлов.

1. Ошибки при измерении температуры тела: для соблюдения критериев повышения температуры тела >38,3 °С, необходимо определить — как, чем и при каких обстоятельствах пациент проводил измерения: тип термометра (ртутный, электронный, жидкокристаллический, инфракрасный), место измерения (во рту, на лбу, под мышкой, в ухе, в прямой кишке), время суток, с какой частотой проводились измерения, а также условия и методы измерений. Следует попросить показать, как пациент измеряет температуру и как подготавливает термометр. Наименее точное измерение — под мышкой (температура ниже базовой на ≈0,8 °С) и в ухе (колебания зависят, среди прочего, от наличия ушной серы). В ротовой полости температура ниже на ≈0,5 °C, в то же время в прямой кишке на ≈0,5 °С выше базового уровня. Жевание резинки непосредственно перед измерением повышает температуру в ротовой полости и в ухе; подобный эффект на измерение в ротовой полости также оказывает курение табака. В идеале, измерения следует проводить несколько раз в день в течение нескольких дней диагностики в больнице и одновременно измерять частоту пульса, что поможет устранить ошибки и отслеживать кривую лихорадки и частоты пульса. Следует помнить, температура тела колеблется в зависимости от времени суток, времени года, фазы менструального цикла, а также зависит от приема пищи.

2. Искусственно вызываемая лихорадка: как правило, сохраняется в течение длительного времени, появляется обычно утром, её сопровождают непостоянные и разнообразные признаки, течение болезни необычное, в анамнезе — многочисленные госпитализации. Длительная лихорадка этого типа, как правило, не сопровождается снижением массы тела, общее состояние больных хорошее. Жаропонижающие препараты, обычно, неэффективны. Большинство пациентов испытывает психологические проблемы и психические расстройства или расстройства личности; часто встречаются соматические заболевания. В больнице пациенты часто не дают согласия на контролируемые измерения температуры тела и некоторые диагностические тесты. При измерении ртутным термометром у пациентов, как правило, очень высокая температура, без какого-либо суточного колебания. Кожа холодная, имеется относительная брадикардия. В амбулаторной практике или в больнице после измерения температуры тела следует попросить больного помочиться и сразу измерить температуру мочи (температура мочи всегда несколько выше температуры тела, измеренной в ротовой полости или под мышкой).

Симптоматическое лечение лихорадки

1 . Жаропонижающие препараты

1) Препарат первого ряда — парацетамол п/о или ректально 500–1000 мг, при необходимости, повторно каждые 6 ч (до 4 г/сут или 2,5 г/сут при применении в течение нескольких дней); если прием п/о или ректально невозможен → в/в 1000 мг каждые 6 ч (макс. до 4 г/сут). У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 2 г/сут может вызвать увеличение активности АЛТ. Передозировка → острая печеночная недостаточность (уже при дозе 8 г/сут; наибольший риск у лиц, голодающих и злоупотребляющих алкоголем). Тактика при отравлении →разд. 20.8.

2) альтернативные жаропонижающие препараты — НПВП :

а) ибупрофен п/о 200–400 мг, при необходимости повторно каждые 5–6 ч (макс. до 2 г/сут);

б) ацетилсалициловая кислота п/о 500 мг, при необходимости повторно каждые 5–6 ч (максимум 2,5 г/сут, противопоказания: язвенная болезнь, геморрагический диатез, аспириновая астма);

в) метамизол п/о 0,5–1 г, в случае необходимости повторять каждые 8 часов (макс. 3 г/сут, не более 7 дней; противопоказания: гиперчувствительность к метамизолу, другим производным пиразолона или других НПВП, изменения в морфологии крови, острая почечная или печеночная недостаточность, острая печеночная порфирия, аспириновая бронхиальная астма, врожденный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, беременность, период лактации).

2. Физические методы охлаждения →разд. 23.18: применяют у больных с очень высокой температурой (>40 °C) в случае неэффективности жаропонижающих средств.