Вопрос обзора: Приводит ли использование перевязочных материалов с антисептиком или антибиотиком, по сравнению с их отсутствием, к сокращению катетер-ассоциированных инфекций у новорожденных, которым необходимо установить центральный венозный катетер?

Актуальность: Центральные венозные катетеры (ЦВК) - это небольшие трубки, установленные в вену, для введения растворов, лекарств и внутривенного питания тяжело-больным пациентам. Риски, связанные с ЦВК, хорошо известны, среди них - инфекции, которые могут привести к серьезным заболеваниям или смерти. Новорожденные очень уязвимы, поскольку, с одной стороны, им необходим ЦВК для поддержания жизни, а с другой стороны, они имеют высокий риск осложнений из-за их тонкой кожи и недостаточно развитой иммунной системы.

Был разработан ряд мер по сокращению инфекций у новорожденных. К этим мерам относятся: гигиена рук тех, кто обеспечивает уход, очистка кожи младенцев, антибиотики и модификации катетеров с использованием повязок или пластырей, содержащих антисептики или антибиотики,которые можно поместить на коже в месте установки ЦВК. Несмотря на то, что эти меры являются перспективными, их необходимо оценить. В этом обзоре мы собрали последние доказательства об эффективности и безопасности повязок с антисептиками или антибиотиками в составе ухода за ЦВК у больных новорожденных детей.

Дата поиска: Мы провели поиск в различных медицинских базах данных в сентябре 2015 года.

Характеристика исследований: Три исследования (общее число участников - 855) соответствовали нашим критериям включения. Были два основных сравнения: 1) Повязки с хлоргексидином и обработка кожи спиртом в сравнении со стандартной полиуретановой повязкой и обработкой кожи повидон-йодом (из одного крупного исследования), и 2) пластыри с альгинатом серебра в сравнении с контрольной группой без применения пластырей (из двух небольших исследований). Качество включенных исследований было высоким, за исключением того, что люди, активно участвующие в испытаниях, такие как персонал по уходу, могли знать, у каких новорожденных применяли перевязочные материалы с антисептиками или антибиотиками, что могло повлиять на их записи или интерпретацию результатов.

Источники финансирования исследований: Одно из исследований было частично финансировано компанией Джонсон и Джонсон, Детским фондом, Детской больницей в Милуоки и Национальными институтами здоровья. Другое исследование было финансировано фондом Вандербилт для исследований в области интенсивной терапии новорожденных. В третьем исследовании не был указан источник финансирования.

Основные результаты: По нашим результатам, применение повязок с хлоргексидином и обработка кожи спиртом не оказали влияния на частоту катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК) и инфекций кровотока ("сепсис") без выявленного источника, хотя они привели к значимому уменьшению вероятности наличия микроорганизмов в ЦВК ("колонизация катетера"), в среднем риск был снижен на 9% среди новорожденных с исходным риском 24% (1 исследование, 655 новорожденных). Однако у новорожденных, у которых применяли повязки с хлоргексидином и обработку кожи спиртом, была большая вероятность появления раздражения на коже ("контактный дерматит"). Так, у 19 из 335 детей (5,7%) в группе хлоргексидина возникло это осложнение, по сравнению с теми, у кого была стандартная повязка и обработка кожи повидон-йодом (у них не было такого осложнения). Однако было неясно, что было главной причиной раздражения кожи, повязка или спиртовой раствор, поскольку в другой группе для обработки кожи не использовался спиртовой раствор . В другом сравнении применение пластырей с альгинатом серебра не оказало влияния на частоту КАИК и смертность, по сравнению с отсутствием применения пластырей, неблагоприятных реакций не было.

Качество доказательств: Качество доказательств по всем основным исходам было средним (умеренным). Основным фактором, повлиявшим на качество доказательств, было отсутствие точности в оценке результатов, так как рассчитанный вероятный диапазон эффектов (95% доверительный интервал) был широким.

Выводы: Повязки с хлоргексидином и обработка кожи спиртом в месте установки ЦВК связаны с высоким риском раздражения кожи при умеренном снижении колонизации катетера. В отношении пластырей с альгинатом серебра доказательств по-прежнему недостаточно, для того, чтобы получить четкую картину о соотношении пользы и вреда. Мы представили рекомендации для будущих исследований, в которых будут оценены эти вмешательства.

Инфекции кровотока

Didier Pittet, Stephan Harbarth

Ключевое положение: Большинство НИ кровотока связано с использованием сосудистых катетеров. Частота инфекций кровотока среди пациентов с сосудистыми катетерами значительно выше, чем у пациентов без них. Адекватный уход за сосудистыми катетерами позволяет во многих случаях предотвратить развитие инфекций кровотока.

Известные факты: Приблизительная частота летальных исходов при инфекциях кровотока достигает 25-60%, при этом показатель атрибутивной летальности составляет 25%. В США с инфекциями кровотока связано увеличение длительности пребывания в стационаре на 3,5 млн. койко-дней в год, дополнительные расходы на которые составляют 3,5 млрд. долларов США. НИ кровотока можно разделить на 2 категории:

• Первичные инфекции кровотока - инфекции с неустановленным источником. Инфекции кровотока, связанные с использованием венозных или артериальных катетеров, относятся к первичным ИК (определение CDC).
• Вторичные инфекции кровотока - инфекции кровотока, которые являются результатом подтвержденной инфекции другой локализации, вызванной тем же видом микроорганизма.

Сосудистые катетеры являются причиной как минимум одной трети всех первичных инфекций кровотока и вызывают различные местные и системные инфекционные осложнения.

За последние два десятилетия изменился спектр возбудителей инфекций кровотока. Число первичных бактериемий, вызванных коагулазонегативными стафиилококками и энтерококками, увеличилось более чем в 2 раза. В списке десяти основных возбудителей инфекций кровотока появились Candida spp. Если в середине 70-х гг XX в. E.coli, K.pneumoniae и S.aureus были тремя ведущими возбудителями инфекций кровотока, то в 1983 г. и 1986-89 гг. с первыми двумя из перечисленных микроорганизмов были связаны только 10% всех эпизодов нозокомиальной бактериемии. В настоящее время коагулазонегативные стафилококки вызывают около 25% инфекций кровотока, тогда как в прошлом эти микроорганизмы рассматривались только как контаминанты. Более того, последние клинические исследования показывают, что иногда клинически значимые случаи инфекций кровотока связаны даже с однократным выделением коагулазонегативных стафилококков из крови. В связи с этим любой эпизод бактериемии, вызванной коагулазонегативными стафилококками, требует пристального внимания.

Спорные вопросы: Ниже представлены подходы, эффективность которых не доказана клиническими исследованиями:

• Использование импрегнированных или имеющих антимикробное покрытие сосудистых катетеров и безигольных внутрисосудистых устройств.
• Частота замены инфузионных систем и частота смены повязок в месте введения катетера.
• Рутинное добавление гепарина или кортизона в растворы для парентерального введения с целью снижения риска развития флебита.

Практические рекомендации: Для предотвращения развития катетер-ассоциированных ИК, необходимо выполнять следующие рекомендации:

• Обучение и подготовка медицинского персонала
• Надзор за катетер-ассоциированными инфекциями кровотока
• Мытье рук
• Соблюдение контактных мер предосторожности во время установки катетера (стерильные перчатки, халат) и максимальных контактных мер предосторожности (стерильные перчатки, халат, маска, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем) у пациентов с нейтропенией и других групп высокого риска
• Уход за местом введения катетера (обработка кожи антисептиком, предотвращение скопления влаги, стерильная повязка)
• Удаление катетера сразу, как только позволяет состояние пациента
• Немедленная замена инфузионных систем после переливания крови, ее компонентов и жировых эмульсий
• Обработка 70% спиртом порта для инъекций перед каждым использованием
• Контроль качества инфузионных растворов
• Не использовать рутинно фильтры с целью ИК
• Наличие специально подготовленного персонала для выполнения внутривенных введений
• Для установки центральных катетеров использовать подключичные, а не яремные вены
• При отсутствии признаков инфекции не проводить рутинную замену центральных венозных катетеров
• В случае развития инфекции не выполнять замену катетера по проводнику (менять место введения катетера)
• У пациентов из группы высокого риска при необходимости длительного применения катетера проводить его подкожную туннелизацию.

Резюме: В последних исследованиях были получены интересные факты, связанные с профилактикой катетер-ассоциированных инфекций кровотока. К ним относятся: скопление влаги под прозрачными полупроницаемыми повязками и катетеризация внутренней яремной вены. Соблюдение во время установки катетера максимальных барьерных мер предосторожности (перчатки, халат, маска, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем), обработка кожи в месте введения катетера спиртовым раствором хлоргексидина и подкожная туннелизация центральных венозных катетеров снижают риск развития инфекции. Использование катетеров с антимикробным покрытием в нескольких исследованиях сопровождалось уменьшением частоты развития инфекций кровотока, в связи с чем в ближайшем будущем они будут рекомендованы для применения у отдельных категорий пациентов.

Литература

Maki D.G., Mermel L.A. Infections due to infusion therapy. In: Bennett J., Brachman P., editors. Nosocomial infections. 4th ed. 1998. p. 689-739.

Pearson M.L., and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:438-73.

Pittet D. Nosocomial bloodstream infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 712-69.

Wenzel R.P., Edmond M.B., The Evolving technology of Venous Access. N Engl J. Med. 1999; 340:48-9.

Pittet D., Hugonnet S., Harbarth S., et al. Effectiveness of a Hospital Wide Program to Improve Compliance With Hand Hygiene. Infection Control Programme. Lancet 2000; 356:1307-12.

Полный текст:

Ольга Васильевна Ковалишена – д.м.н., доцент, заведующая кафедрой эпидемиологии, микробиологии и доказательной медицины.

1. Томилина Н.А., Андрусев А.М., Перегудова Н.Г. и др. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Феде-рации в 2010-2015гг. Отчет по данным Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии российского диализного общества, часть первая //Нефрология и диализ. 2017. Т. 19, № 4. С. 1-95.

2. Нефрология. В 2 т. Т. 2. Почечная недостаточность: руководство для врачей /ред. С.И. Рябов. СПб.: СпецЛит; 2013.232 с.

3. Нефрология: клинические рекомендации/ред. Е.М. Шилов, А.В. Смирнов, Н.Л. Козловская. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.816 с.

4. Ягудина Р.И., Серпик В.Г., Абдрашитова Г.Т. Фармакоэкономический анализ оказания медицинской помощи больным с хронической болезнью почек, нуждаю¬щимся в проведении заместительной почечной терапии методами перитонеального диализа и гемодиализа в условиях российского здравоохранения // Фармакоэкономика: теория и практика. 2015. Т. 3, № 3. С. 103-110.

5. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V., et al. Worldwide access to treatment for end stage kidney disease: a systematic review // Lancet. 2015. N 385. P. 1975-82.

6. Багирова, Н.С. Инфекции, связанные с внутрисосудистыми устройствами: терминология, диагностика, профилактика и терапия // Злокачественные опухоли. 2014. № 3. С. 164-171.

7. Xue H., Ix J.H., Wang W., et al. Hemodialysis access usage patterns in the incident dialysis year and associated catheter-related complications//Am J Kidney Dis. 2013. N 61. P. 123-130.

8. Bradbury B.D., Fissell R.B., Albert J.M., et al. Predictors of early mortality among incident US hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) // Clin J Am Soc Nephrol. 2007. N 2. P. 89-99.

9. Roca-Tey R., Arcos E., Comas J., et al. Starting hemodialysis with catheter and mortality risk: Persistent association in a competing risk analysis // J Vasc Access. 2016. N 17. P. 20-28.

10. Бережанский Б.В. Инфекции диализных катетеров//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012. Т. 14, № 2. С. 107-116.

11. Квашнина Д.В., Ковалишена О.В., Белянина Н.А. Комплексная клинико-этиологическая и эпидемиологическая характеристика катетер-ассоциированных инфекций кровотока//Медицинский альманах. 2017. № 4. С. 41-45.

12. Брусина Е.Б., Ковалишена О.В., Цигельник А.М. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи в хирургии: тенденции и перспективы профилактики //Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2017. Т. 16, № 4. С. 73-80.

13. Брико Н.И., Брусина Е.Б., Зуева Л.П. и др. Стратегия обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности // Вестник Росздравнад- зора. 2017. № 4. С. 15-21.

14. Брусина Е.Б., Барбараш О.Л. Управление риском инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (риск-менеджмент) //Медицинский альманах. 2015. № 5. С. 22-25.

15. Merino J.L., Bouarich H., Pita M.J., et.al. Serratia marcescens bacteraemia outbreak in haemodialysis patients with tunnelled catheters due to colonisation of antiseptic solution. Experience at 4 hospitals // Nefrologia. 2016. Vol. 36, N 6. P. 667-673.

16. Lo Cascio G., Bonora M.G., Zorzi A, et al. A napkin-associated outbreak of Burkholderia cenocepacia bacteraemia in haemodialysis patients // J Hosp Infect. 2006. Vol. 64, N 1. P. 56-62.

17. Diguio N., ChanetP., Hautemaniere A, et al. Control measures for a VRE outbreak in a haemodialysis unit//Nephrol Ther. 2009. N 4. P. 272-280.

18. Edens C., Wong J., Lyman M., et al. Hemodialyzer Reuse and Gram-Negative Bloodstream Infections //Am J Kidney Dis. 2017. Vol. 69, N 6. P. 726-733.

20. Брико Н.И., Биккулова Д.Ш., Брусина Е.Б. и др. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК). Клинические рекомендации // Нижний Новгород: Ремедиум Приволжье. 2017. С. 44.

21. Horan T., Andrus M., Dudeck M. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting // American Journal of Infection Control. 2008. N 36. P. 309-332.

24. Асланов Б.И., Зуева Л.П., Кафтырева Л.А. и др. Рациональное применение бактериофагов в лечебной и противоэпидемической практике: федеральные кли-нические (методические) рекомендации //М.: Б.и.; 2014.20 с.

25. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. и др. Способ определения чувствительности бактерий к дезинфицирующим средствам при мониторинге устойчивости к антимикробным препаратам в медицинских организациях: федеральные клинические рекомендации //М.: Б.и.; 2015.27 с.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) являются одной из наиболее актуальных форм инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) (D. Miller, 2012; Б.Р.Гельфанд и соавт., 2013; Э.В. Кумирова, 2013; Н.И. Брико и соавт., 2014; M.E. Rupp, 2018; J.A. Otter, 2018). По данным Всемирной организации здравоохранения, среди пациентов ОРИТ в странах с высоким уровнем дохода плотность инцидентности КАИК составляет 3,5 на 1000 катетеро-дней (95% ДИ 2,8-4,1), в странах со средним и низким уровнем доходов данный показатель значительно выше – 12,2 на 1000 катетеро-дней (95% ДИ 10,5-13,8) (WHO. Report on the burden of endemic health care associated infection Worldwide, 2011).

При подобной значимости этой формы ИСМП, исследования носят преимущественно выборочный характер и данные о заболеваемости КАИК и о факторах риска, связанных с самой манипуляцией введения инвазивного устройства, имеют противоречивый характер и требуют актуализации (В.Б. Белобородов, 2009; C. Geffers, 2011; D. Miller, 2012; M. Saliba, 2017).

Проблемы организации действенной системы слежения за КАИК складываются из многих причин, включая тот факт, что при эпидемиологическом надзоре КАИК не используется стандартное определение случая и, соответственно, не ведется полноценный учет и регистрация данной нозологической формы (Н.И. Брико и соавт., 2012; Б.И. Асланов и соавт., 2014). Возникновение КАИК напрямую связано с инвазивной манипуляцией и введенным в кровяное (сосудистое) русло устройством, что определяет необходимость разработки и внедрения методического обеспечения по организации динамического наблюдения за проведением пункционной катетеризации сосудов и катетеризированным пациентом, а также комплексной оценки существующих рисков. В патогенезе КАИК основную роль играет контактный путь передачи инфекции через руки медицинского персонала (К.Н Золотухин, 2012; M. Chen, 2013; J. Calvache, 2014). В вопросе профилактики КАИК применение в практической деятельности эффективного кожного антисептика имеет важное значение (Т.А. Гренкова, 2014; P. Lennie, 2012; J. O'Horo, 2012). Наиболее часто рекомендуемыми препаратами для этих целей являются различные растворы хлоргексидина биглюконата (ХГБ), однако нарастание распространенности устойчивости к этому действующему веществу ставит под сомнение универсальность данной рекомендации (P.G. Lennie, 2012.; M. Maiwald, 2012; M. Lepainteur, 2013).

Согласно последним мировым тенденциям в госпитальной эпидемиологии, произошло изменение подхода к профилактике ИСМП от управления заболеваемостью к управлению рисками, что нашло свое отражение в современной доктрине профилактики ИСМП (Е.Б. Брусина и соавт., 2015).

Степень разработанности темы. Проблемы диагностики, лечебных мероприятий при КАИК достаточно полно описаны в литературе (Н.С. Багирова, 2014; Б.В.Бережанский, 2015; R.P. Dellinger, 2013). Имеется достаточное

количество исследований, посвященных средствам борьбы и профилактики КАИК в медицинских организациях (В.В. Калабухов, 2012; Д.Ш. Биккулова, 2015; А.А. Кузьков, 2016; J. Hitchcock, 2014; C. Bustos, 2014). Однако при наличии основных регламентирующих правил проведения эпидемиологического надзора и контроля ИСМП (Н.И. Брико и соавт., 2014; Л.П. Зуева, 2015; Е.Б. Брусина, 2014), не разработаны подходы комплексной оценки риска развития инфекционных осложнений при катетеризации центральных вен, недостаточно данных о фактической эффективности технологий эпидемиологического надзора и контроля КАИК.

Таким образом, отсутствие единого системного подхода к обеспечению
эпидемиологической безопасности медицинской технологии пункционной
катетеризации сосудов и несовершенство существующей системы

эпидемиологического надзора и контроля КАИК определили цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования: на основании изучения современных

эпидемиологических особенностей катетер-ассоциированных инфекций

кровотока, оценки риска возникновения инфекций и обеспечения

эпидемиологической безопасности медицинской помощи катетеризированным пациентам научно обосновать и разработать модель риск-ориентированного эпидемиологического надзора и контроля катетер-ассоциированных инфекций кровотока.

Зaдaчи иccледовaния:

Определить заболеваемость и дать характеристику КАИК по данным официальной регистрации и ретроспективного эпидемиологического анализа в отдельных медицинских организациях и в целом по региону.

Определить риск возникновения КАИК на основе оценки технологий лечебно-диагностического процесса при пункционной катетеризации центральных сосудов и системы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи катетеризированным пациентам.

Провести оценку применения антисептического средства на основе хлоргексидина биглюконата (ХБГ) как фактора, влияющего на риск развития КАИК, путем оценки его использования и распространенности устойчивости к нему микроорганизмов на основе систематического обзора и исследований в рамках регионального мониторинга.

Научно обосновать, разработать и внедрить модель риск-ориентированного эпидемиологического надзора КАИК с оценкой эффективности и комплексной характеристикой КАИК.

Научно обосновать, разработать и внедрить модель риск-ориентированного эпидемиологического контроля КАИК с оценкой фактической эпидемиологической эффективности.

Научная новизна

Получены новые научные данные о современных особенностях КАИК, включая показатели заболеваемости, плотности инцидентности, этиологической и клинической характеристиках КАИК.

Впервые проведена комплексная оценка риска возникновения осложнений
при пункционной катетеризации сосудов и оценка обеспечения

эпидемиологической безопасности катетеризированных пациентов по критериям системы обеспечения качества и безопасности медицинской помощи.

Получены первые научные данные о распространенности устойчивости микроорганизмов к ХГБ в рамках регионального мониторинга и систематического обзора.

Научно обоснована и разработана модель риск-ориентированного эпидемиологического надзора, основанная на мониторинге манипуляции (катетеризация центральных вен) и оценке обеспечения эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи катетеризированным пациентам.

Научно обоснована и разработана модель риск-ориентированного
эпидемиологического контроля КАИК, направленная на минимизацию
установленного риска путем стандартизации процедур постановки, удаления и
ухода за венозным катетером и использования антисептических средств, а также
обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи

Теоретическая и практическая значимость работы

Дана характеристика реальной эпидемиологической обстановки по КАИК, что является основой для сравнения уровней заболеваемости и тенденции развития эпидемического процесса и эффективности профилактики КАИК. Разработаны компоненты модели риск-ориентированного эпидемиологического надзора и контроля КАИК и оценена её фактическая эффективность.

Обоснованы стандартизованные подходы к применению ХГБ как антисептика при пункционной катетеризации сосудов и в целом в медицинской практике.

Методология и методы исследования

Исследование носило комплексный характер и включало ряд направлений (таблица 1).

Лабораторная часть исследований проводилась в течение 2015-2016 гг. на базе проблемных научных лабораторий микробиологии и ПЦР исследований НИИ Профилактической медицины ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России, референс-лаборатории микробиома человека и средств его коррекции на базе ФБУН ННИИЭМ им. акад. И.Н. Блохиной Роспотребнадзора.

Основными объектами изучения были пациенты с постоянным или временным сосудистым доступом через центральную вену и пациенты с КАИК. В исследование были включены: по ретроспективным данным - 2186 катетеризированных пациентов, 113 пациентов с КАИК; по проспективным данным - 2590 катетеризированных пациентов, 54 пациента с КАИК. Материалами исследования послужили также 10 770 медицинских документа, 408 образцов клинического материала, 267 культур микроорганизмов. Всего проведено 5378 лабораторных исследований. Таблица 1 - Характеристика направлений, методов, типов, материалов и объемов

Виды, типы и методы исследования | Материалы и объемы исследования

I. Определение уровня заболеваемости КАИК: - в стационарах Нижегородской области;
-углубленно в двух репрезентативных стационарах

- Ретроспективный эпидемиологический Годовые формы федерального

анализ за период 2013-2014 гг. статистического наблюдения №2 (2 ед.)

Описательно-оценочные исследования; Годовые отчеты о профилактической и

Статистические методы. противоэпидемической работе (414 ед.)

Электронные базы данных (2 ед.)

Медицинские карты стационарного
больного форма № 003/у (2355 ед.)

II. Комплексная оценка риска возникновения осложнений при пункционной катетеризации
центральных вен: -оценка технологий катетеризации; -оценка системы обеспечения
эпидемиологической безопасности медицинской помощи

Ретроспективный эпидемиологический анализ за период 2013-2014 гг.;

Общая оценка системы эпидемиологической безопасности по утвержденным критериям.

Журналы «Учет проведенных

Протоколы оценки обеспечения системы эпидемиологической безопасности (4 ед.)

7 продолжение таблицы 1

Виды, типы и методы исследования Материалы и объемы исследования

Для получения информации о состоянии проблемы КАИК в Нижегородской области на первом этапе был проведен ретроспективный анализ заболеваемости ИСМП в МО региона и углубленно с применением стандартного определения случая КАИК (ФКР, 2015 г.) за двухлетний период в двух многопрофильных областных стационарах – детском и взрослом.

На втором этапе исследования проведена комплексная оценка риска возникновения осложнений при пункционной катетеризации центральных вен путем оценки технологий лечебно-диагностического процесса манипуляции и общей системы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи катетеризированным пациентам. Лечебно-диагностический процесс при пункционной катетеризации центральных сосудов оценивался по таким критериям, как объем катетеризационной нагрузки на пациентов ОРИТ (число катетеризаций в год, число и доля катетеризованных пациентов среди всех пациентов ОРИТ, среднее число катетеризации на одного катетеризированного пациента), использование разных технологий манипуляции (анатомические доступы, конструктивные особенности катетеров) и времени эксплуатации ЦВК.

На четвертом заключительном этапе исследования было проведено научное обоснование, разработка и внедрение модели риск-ориентированного эпидемиологического надзора и контроля КАИК, с оценкой её фактической эффективности.

Мониторинг инвазивной манипуляции катетеризации центрального сосуда осуществлялся в комплексе с проспективным наблюдением за катетеризированными пациентами и микробиологическим мониторингом.

Оценка эффективности модели эпидемиологического надзора и контроля КАИК проводилась в рамках неконтролируемого эпидемиологического эксперимента (3 ОРИТ взрослого многопрофильного стационара за 2015-2017 гг.).

Фактическая эффективность модели эпидемиологического надзора КАИК определялась по полноте выявляемости случаев КАИК, этиологической расшифровки, содержанию эпидемиологической диагностики до внедрения модели (2014-2015 гг.) и в период ее внедрения (2016-2017 гг.). Оценка эффективности эпидемиологического контроля осуществлялась по снижению заболеваемости КАИК и изменению других характеристик эпидемического процесса КАИК и обеспечению безопасности оказания медицинской помощи катетеризированным больным за эти же временные периоды.

В исследовании применялся комплекс эпидемиологических методов (типов) исследования: 1) описательно-оценочные исследования (поперечные (эпидемиологический скрининг) и продольные (мониторинг)) для оценки заболеваемости, распространенности, плотности инцидентности КАИК, распространенности факторов риска за период и в многолетней динамике; 2) экспериментальные исследования: неконтролируемый эпидемиологический эксперимент по оценке фактической эпидемиологической эффективности модели риск-ориентированного эпидемиологического надзора и контроля КАИК; 3) систематический обзор распространенности устойчивости микроорганизмов к ХГБ.

Микробиологические исследования проводились в рамках микробиологического мониторинга (2015-2017 гг). Для достоверной постановки диагноза КАИК использовалось количественное культуральное исследование внутрисосудистого сегмента удаленного катетера. Критерием для постановки диагноза КАИК даже без положительного роста гемокультуры является рост 10 колоний микроорганизма на чашке Петри (т.е. 10 3 КОЕ/мл с исследованного отрезка катетера) при наличии признаков системной или местной инфекции.

Комплексная характеристика свойств микроорганизмов, возбудителей КАИК, включала определение чувствительности к ряду АМП:

чувствительность к ДС трех групп: хлорсодержащее, ЧАС, композиционное ЧАС+АМИН изучалась согласно утвержденным методикам, изложенным в Руководстве Р 4.2.2643-10, ФКР 2013 г., ФКР 2015 г.;

-чувствительность к 4 производственным стафилококковым бактериофагам разных серий, производства ФГУП «Научно-производственное объединение

Исследование изолятов S.aureus для подтверждения их видовой принадлежности осуществляли с помощью MALDI TOF масс-спектрометрии на масс-спектрометре Autoflex (Bruker Daltonics, Германия). Для углубленного эпидемиологического изучения штаммов S.aureus использовались индивидуальные масс-спектры (main spectra-MS), представляющие собой фингерпринт рибосомальных белков штамма. MSP-дендрограммы строились с применением алгоритма программы BioTyper 3.0, пакет BioTyper MSP Dendrogram Creation Standart Method с измерением корреляционной дистанции с использованием UPGMA. В качестве контроля использовался штамм S.aureus из лабораторной коллекции ФБУН ННИИЭМ им. академика И.Н. Блохиной Роспотребнадзора.

Обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ STATISTICA 6.0. и EpiInfo version 3.5.1., прикладных компьютерных программ пакета Microsoft Office 2007. При статистической обработке данных были использованы методы вариационной статистики (относительные показатели рассчитывались с определением доверительных границ колебаний показателей с вероятностью безошибочного прогноза 95%), методы оценки достоверности различий показателей (параметрические - критерий t - Стьюдента и непараметрические - критерий f).

Личный вклад. Автор принимал непосредственное участие на всех этапах исследования. Соискателем была создана необходимая база данных, проведена статистическая обработка материала и анализ полученных результатов, сформулированы и обоснованы выводы и практические рекомендации, а также написана и оформлена рукопись. Суммарная доля участия автора в проведении исследования составляет 80%.

Положения, выносимые на защиту

Заболеваемость КАИК характеризовалась высокой интенсивностью, превосходящей официальные данные ВОЗ по типовому уровню заболеваемости КАИК, с высоким удельным весом локализованных форм и преобладанием генерализованных форм, разнообразной этиологией с доминированием микроорганизмов Staphylococcus spp.

У пациентов ОРИТ установлен высокий риск развития КАИК, определяемый значительной катетеризационной нагрузкой, характеризующейся многочисленными и длительными катетеризациями и применением недостаточно эпидемиологически безопасных медицинских технологий катетеризации, а также неэффективно функционирующей системой обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи катетеризированным пациентам.

3. Разработанная модель риск-ориентированной системы

эпидемиологического надзора и контроля КАИК обладает фактической эпидемиологической эффективностью в плане полного и своевременного выявления случаев ИСМП, связанных с инвазивным устройством, проведения эпидемиологической диагностики, принятия эффективных управленческих

решений и выполнения профилактических и противоэпидемических мероприятий. Внедрение данной модели привело к улучшению выявления заболеваемости в 1,6-6,2 раза, а затем к снижению уровня заболеваемости КАИК по сравнению с исходно определенным реальным уровнем заболеваемости в 1,8 раз: 12,5 0 /₀₀ (95% ДИ 11,8-13,2) vs 22,8 0 /₀₀ (95% ДИ 21,1-24,5) катетеризированных пациентов (p=0,0001).

Степень достоверности и апробация результатов исследования. В ходе выполнения работы был использован комплекс современных стандартных и оригинальных методов исследований и способов сбора и обработки первичной информации, формирования репрезентативных выборок с подбором объектов наблюдения.

Доказательность исследования обеспечена выбранными типами

исследований. Достоверность и обоснованность выводов и рекомендаций
обеспечены комплексным подходом, обширностью и разнообразием

проанализированного материала за пятилетний период с применением критериев и методов доказательной медицины. Были использованы соответствующие методы математико-статистической обработки данных. КАИК были изучены с клинико-эпидемиологических позиций на большом фактическом материале, что позволило обосновать и разработать компоненты эпидемиологического надзора и контроля данного вида инфекции и инвазивной манипуляцией пункционной катетеризации сосудов в целом.

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании
проблемной комиссии по иммунологии, инфекционной патологии и

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 1 главы обзора литературы, 1 главы описания организации исследования, 3 главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка цитируемой литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками, 22 таблицами, изложена на 198 страницах машинописного текста. Библиографический указатель включает 248 источников литературы (75 отечественных и 173 зарубежных).