Что такое инициальная лихорадка

Главная страница
>
Для пациента
>
Медицинская профилактика
>
Профилактика инфекционных заболеваний

Малярия эпидемиология, патоморфогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Малярия - трансмиссивное протозойное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением мононуклеарно-фагоцитарной системы и эритроцитов, проявляющееся приступами лихорадки, анемией, гепатоспленомегалией склонностью к рецидивирующему течению.

Малярия является инфекцией, от которой ежегодно умирают свыше 1 млн. людей. Несмотря на то, что это преимущественно тропическая инфекция, в странах СНГ и Беларуси имеются условия для ее распространения. Это обусловлено завозом малярии из других стран, наличием источника (паразитоноситель), переносчика (комар) климатическими условиями и отсутствием иммунитета к малярии.

Заражение людей происходит в результате укуса инфицированной самки комара. Со слюной такого комара в организм человека попадают образовавшиеся в результате размножения паразитов в самке комара спорозоиты - веретеноподобные образования длиной 14-15 мкм и шириной 1-1,5 мкм.

После заражения человека спорозоиты циркулируют в крови примерно 30 мин, затем с кровью и лимфой они разносятся по организму хозяина, внедряются в гепатоциты, где проделывают экзоэритроцитарный цикл развития. В гепатоците спорозоит трансформируется в экзоэритроцитарные трофозоиты (растущая клетка) и шизонты (делящаяся клетка). В результате многократного деления последних образуются десятки тысяч тканевых мерозоитов, которые способны к дальнейшему развитию лишь в эритроцитах.

Основные проявления эпидемического процесса.

Малярия в большинстве стран земного шара является антропонозом, так как источником инфекции является лишь человек. В отдельных местностях тропического пояса комары могут передавать человеку малярийных паразитов обезьян.

Источником инфекции является больной малярией человек или паразитоноситель, в периферической крови которого имеются зрелые половые формы малярийных плазмодиев (гаметоциты). Заражение человека малярией происходит только при укусе инфицированной самки комара из рода Anopheles. Малярии свойственна сезонность. Восприимчивость к малярии у лиц, впервые подвергшихся заражению, фактически всеобщая. Лишь новорожденные, родившиеся от матерей, длительно проживающих в гиперэндемических очагах, в первые месяцы жизни в результате пассивного иммунитета, полученного от матерей, не болеют, а если заболевают, то инфекция у них протекает легко. Пассивный иммунитет детский организм теряет к концу первого года жизни. Очаги малярии характеризуются высокой частотой гепатоспленомегалии среди населения, особенно у детей.

Приобретенный иммунитет при малярии строго видо- и штаммоспецифичен и формируется в результате антигенного воздействия эритроцитарных паразитов, его выраженность находится в прямой связи с интенсивностью паразитемии. Иммунитет может быть утерян в случае выезда иммунного лица за пределы эндемичного района, так как он кратковременен и нестоек.

Наиболее характерным клиническим признаком малярии является лихорадка. В первые дни лихорадка может носить неправильный, иногда даже (при тропической малярии) постоянный характер. Эта так называемая начальная (инициальная) лихорадка наблюдается только при свежем заболевании малярией. Через несколько дней устанавливается правильное чередование лихорадочных приступов и периодов нормальной температуры.

В малярийном приступе различают три стадии периоды к озноба, лсат и пота. Типичный малярийный приступ начинается ознобом. Озноб бывает самой различной силы - от легкого познабливания или ощущения ползания мурашек вдаль позвоночника до потрясающего озноба, при котором бального подбрасывает в кровати и буквально "зуб на зуб не попадает". Кожа приобретает характер "гусиной'. В период озноба температура тела достигает 37.8°С-38.0°С. Продолжительность стадии озноба различна, от 20-30 минут до 2-4 часов.

Озноб сменяется стадией жара. Вначале, вскоре после озноба, бальные отмечают некоторое улучшение - своеобразную эйфорию, но вскоре, когда приступ достигает максимума, общее состояние больного резко ухудшается: больной возбужден, мечется в кровати, лицо красное, его мучает неутолимая жажда, появляется рвота. Стадия жара длится от нескольких до 12 часов.

Окончание приступа сопровождается проливным потом, снижением температуры, нередко до 35°С. Состояние больного постепенно улучшается, больной успокаивается и засыпает.

Продолжительность приступа не превышает 8-12 часов, иногда он длится больше суток. Малярийные приступы, как правило, возникают в первой половине суток, максимум подъёма температуры приходится на утренние часы. Приступы повторяются практически в одно и то же время, что имеет важное диагностическое значение.При трехдневной, тропической и овале-малярии приступы повторяются через день, при четырехдневной - через 2 дня.

В дни, свободные от приступов, состояние больного может быть удовлетворительным, улучшается аппетит, работоспособность. Однако, по мере нарастания количества приступов и в дни апнрексии состояние бальных может остаться тяжелым. Более тяжелое течение наблюдается при ежедневных лихорадочных приступах, что часто имеет место при тропической малярии.

Вторым типичным признаком малярии, помимо лихорадки, является увеличение и болезненность печени и селезенки. Увеличение печени обычно определяется раньше. Селезенка в свежих случаях малярии отчетливо увеличивается только после перенесенных нескольких приступов малярии. Вместе с тем, увеличение селезенки остается более длительно, чем увеличение печени.

Третьим характерным признаком малярии является анемия гипохромного типа. Анемия носит гемолитический характер, при затяжной малярии наблюдается функциональное угнетение костного мозга.

Имеются некоторые особенности малярии, вызванные разными видами возбудителя. Однако следует отметить, что трехдневная, четырехдневная малярия протекают обычно доброкачественно.

Этой форме малярии по сравнению с трехдневной и четырехдневной свойственно более тяжелое течение. Для тропической малярии характерна меньшая правильность лихорадочной кривой (лихорадка ремиттирующего или даже постоянного типа), меньшая отчетливость отдельных стадий малярийного приступа. Во время приступов резко выражены общие симптомы интоксикации: головная боль, бессоница, тошнота, рвота, мышечные и суставные боли и др. Рецидивы тропической малярии наступают через более короткие промежутки времени с большим упорством, чем рецидивы малярии вызванной другими видами плазмодиев. Однако повторные проявления протекают, как правило, более легко. Длительность течения тропической малярии около 1 года, для некоторых штаммов больше.

При тропической малярии могут возникнуть злокачественные формы: церебральная, септическая с массивной паразитемией и тяжелым поражением сердечно-сосудистой системы, алгидная форма с преимущественно сосудистой недостаточностью, билиозная лихорадка, где на первое место выступают признаки поражения печени, а также отечная, или почечная форма, геморрагическая форма.

Развивающиеся аллергические васкулиты могут приводить к возникновению тяжелых осложнений - малярийной пурпуры, нефрита, некрозов во внутренних органах, злокачественных церебральных форм малярии. Церебральная форма развивается обычно на фоне интенсивной паразитемии. Поражение центральной нервной системы проявляется сначала возбуждением, затем состоянием оглушенности, после чего больной может впасть в коматозное состояние.

Истинная малярийная кома возникает только при тропической малярии. Различают три периода малярийной комы. Первый период - сомноленции - характеризуется состоянием оглушенности, сонливостью. Второй период - сопора, спячки. Сознание возвращается к больному временами. Больной лежит неподвижно. Третий период - полная кома. Больной находится в полной прострации. Лицо бледное, иногда с землистым оттенком, глаза запавшие, крепко закрыты. Причиной комы является закупорка большого количества капилляров мозга тромбами с последующими органическими изменениями в нем вследствие нарушения кровообращения и питания. Клиническая картина комы при отсутствии соответствующего лечения развивается очень быстро, и больной погибает в течение 3-5 дней. Лечение в стадии прекомы приводит к выздоровлению.

Малярийный алгид развивается также только при тропической малярии. В отличие от коматозной малярии сознание у больного сохранено. Больной находится в состоянии тяжелого коллапса, безучастен, черты лица заострены. Кожа бледная, холодная на ощупь, покрыта липким потом, температура тела понижена, пульс нитевидный, сухожильные рефлексы снижены, могут быть поносы. Прогноз при алгидной форме тропической малярии очень тяжел. Нередко даже активное противомалярийное лечение и применение сердечно-сосудистых средств не могут вывести больного из состояния коллапса.

Гемоглобинурийная лихорадка - тяжелейшее осложнение тропической малярии. Развивается гемоглобинурийная лихорадка обычно после приема хинина, реже - других противомалярийных препаратов. Сущностью ее является острый гемолиз эритроцитов, наводнение крови гемоглобином и выделение гемоглобина с мочой. Причиной острого гемолитического криза считают аутогемагглютинацию и гемолиз в результате образования аутоантител. В моче при стоянии образуется обильный серовато-бурый осадок, занимающий 1/3 или даже половину общего объема и состоящий из гиалиновых и гемоглобиновых цилиндров, зернистого детрита, почечного эпителия, эритроцитов и лейкоцитов обычно немного; жидкость над осадком прозрачная, коричнево-красного или почти черного цвета. При спектральном анализе мочи находят полосы метгемоглабина. При тяжелом течении гемоглобинурийной лихорадки нередки профузные кровотечения (желудочные, кишечные), кровоизлияния в сетчатку глаз, анурия и больной погибает в течение 3-5 дней от почечной недостаточности.

Диагноз малярии устанавливается на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза и обнаружения в крови паразитов малярии. Наличие правильно чередующихся лихорадочных приступов и периодов апирексии, увеличение печени и селезенки, гипохромная анемия заставляют заподозрить малярию. При выяснении эпиданамнеза необходимо уточнить, находился ли больной в течение данного или прошлого эпидемического сезона в местности, где возможно заражение малярией. Однако единственно бесспорным доказательством правильности диагноза малярии является обнаружение в крови паразитов.

В крови, помимо анемии, отмечается лейко- и нейтропения с палочкоядерным сдвигом влево. Лимфоцитоз и моноцитоз, описываемые как важные признаки малярии, имеют относительный характер. В тяжелых случаях наблюдаются анэозинофилия и моноцитоз, СОЭ повышена. Основным методом лабораторной диагностики малярии является обнаружение эритроцитарных паразитов в толстой капле или мазке крови. В практической работе исследуют преимущественно толстые капли, так как за один и тот же промежуток времени в толстой капле можно просмотреть в 30-50 раз большее количество крови, чем в мазке, а следовательно, и количество плазмодиев в ней больше. К мазку обращаются лишь в тех случаях, когда видовую принадлежность найденных паразитов по толстой капле установить не удается. Для обнаружения возбуди¬телей малярии кровь берут при первом подозрении на эту инфекцию вне зависимости от температуры (лучше всего во время лихорадки или сразу после озноба), так как паразиты циркулируют в крови и в интервале между приступами.

В свежих случаях малярии в первые дни лихорадки паразиты обнаруживаются с трудом. Однако после 2-3 малярийных приступов число паразитов в крови бывает уже достаточно велико. Микроскопическое исследование крови при малярии необходимо проводить с частыми интервалами (каждые 6 часов в течение 2-3 суток). Плазмодии исчезают из циркулирующей крови лишь через 3-4-го дня от начала лечения.

Специфическое лечение необходимо начинать немедленно после клинико-эпидемиологического установления диагноза малярии и взятия толстой капли крови. Нужно помнить, что часы, а иногда и минуты, затраченные на результаты исследования крови, могут стоить больному жизни.

Типы действия противомалярийных препаратов:

Гематошизотропное: хлорохин, делагил, резохин, хингамин. нивахин, амодиахин, плаквенил, акрихин, бигумаль, хлоридин, хинин.

Гистошизотропное: хиноцид, примахин, бигумаль, хлоридин.

Гамотропное: хиноцид, примахин.

Хиноцид и примахин, обеспечивая радикальное излечение малярии, одновременно обезвреживают больного как источник инфекции.

При трехдневной малярии назначают хлорохин фосфат, 1000 мг соли (600 мг основания) внутрь, далее 500 мг соли (300 мг основания) внутрь через 6, 24 и 48 часов. Общая доза 2500 мг соли (1500 мг основания). После окончания курса хлорохина - примахин фосфат 15 мг (основание) внутрь 1 раз/сут 14 дней (только на областном уровне или по согласованию с областным специалистом).

При тропической малярии этиотропное лечение проводят назначением хлорохина фосфата 1000 мг соли (600 мг основания) внутрь, далее 500 мг соли (300 мг основания) внутрь через 6, 24 и 48 часов. Общая доза 2500 мг соли (1500 мг основания). При наличии резистентности возбудителя назначают Хинин 650 мг (соль) внутрь 3 раза/сут 3-7 дней (по согласованию с областным специалистом) + доксициклин 100 мг внутрь 2 раза/сут - 7 дней или клиндамицин (только на областном уровне) 20 мг/кг/сут внутрь, разделить на 2 или 4 приема - 7 дней.

При развитии малярийной комы стартовая доза хинина - 20 мг/кг в 10 мл/кг 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно в течение 4-х часов, через 8 часов после стартовой дозы переход к поддерживающей - 10 мг/кг в/в в течение 4-х часов, затем повторно каждые 8 часов, пока пациент не сможет принимать хинин внутрь. При коматозной и алгидной форме тропической малярии и молниеносной форме трехдневной малярии противомалярийные препараты вводят парентерально. При улучшении состояния вторую дозу препарата можно дать внутрь В особо тяжелых случаях первую дозу хлорохина вводят внутривенно ка¬пельно в изотоническом растворе глюкозы.

При лечении злокачественных церебральных форм тропической малярии одновременно со срочным применением противомалярийных препаратов необходима экстренная патогенетическая терапия, направленная на устранение повышенной проницаемости стенок сосудов, регуляцию водно-солевого баланса, устранение отека головного мозга, уменьшение гипоксии. Назначаются стероидные гормоны, которые вводят внутривенно капельно из расчета 30 мг преднизолона или 50 мг гидрокортизона в 250 мл 5% раствора глюкозы или декстрозы вместе с 5-10 мл 5% раствора хлорохина, каждые 8 часов. Лечение продолжают до стойкого улучшения состояния больного. Вводят также соли кальция, антигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, супрастин. Для снятия судорог и возбуждения назначают диазепам, аминазин. Для восстановления циркуляции крови и улучшения функции почек внутривенно капельно вводят реополиглюкин по 400 мл в сутки, и мочегонные средства (урегит). Помимо этого назначают сердечно-сосудистые средства: норадреналин, симпатол, кофеин, кордиамин.

Основой профилактики является раннее выявление и лечение больных малярией и паразитоносителей. Больного (на период приступов) и паразитоносителя помещают в стационар или лечат амбулаторно. Госпитализации в обязательном порядке подлежат дети и больные с тяжелыми формами малярии и беременные женщины. Выписка из стационара допускается не ранее чем через 1-2 дня после освобождения крови от паразитов. Борьба с малярийными комарами проводится по следующим направлениям: ликвидация мест выплода комаров, истребление личинок и куколок в водоемах, истребление окрыленных комаров.

Для предупреждения заболевания населения малярией в эндемичных и особенно в гиперэндемичных очагах с профилактической целью рекомендуется принимать препараты из группы 4. аминохинолинов. В этом случае принимают хлорохин (делагил) по 0, 25 г два раза в неделю, амодиахин - 0,4 г один раз в неделю, а также бигумаль - 0,3 г два раза в неделю, хлоридин - 0,025 г один раз в неделю. Нередко у неиммунных к малярии лиц, приезжающих в гиперэндемичные очаги, указанная выше схема не обеспечивает профилактического эффекта. В этих случаях рекомендуется ежедневный прием производных 4-аминохинолинов в той же дозе. Прием препарата начинается за 3 дня до приезда в очаг и продолжается в течение всего периода пребывания в нем и не менее 3-4 недель после выезда. Поскольку химиопрофилактика не исключает возможности заражения малярией и радикально не излечивает ее, после выезда из гиперэндемичного очага для предотвращения приступов малярии необходимо провести полный курс радикального лечения.

Малярия является самой частой причиной лихорадки после посещения зарубежных стран. Поэтому при появлении лихорадки у любого, кто вернулся из путешествия, в первую очередь исключают малярию.

Малярия — это группа острых протозойных заболеваний, для которых свойственны приступы лихорадки, анемия и гепатоспленомегалия.

Малярия была и остаётся одним из наиболее распространённых инфекционных заболеваний на земном шаре. Компания по глобальной ликвидации малярии во всём мире (резолюция ВОЗ от 1955 года), которая проводилась несколько лет, потерпела неудачу.

Ежегодно малярией в результате проживания или путешествия в эндемические по малярии регионы заболевают около 250 млн. человек, из которых 1,5-2,7 млн. умирают.

Источник инфекции — больной человек или носитель малярийных плазмодиев. Переносчик инфекции — комары рода Anopheles (доказано в 1897 г.) В эндемических районах существует риск заболеть малярией после одного-единственного укуса комара. Также возможно внутриутробное заражение малярией или в результате гемотрансфузии.

Риск распространения малярии (при наличии комаров-переносчиков и источника инфекции) определяется числом дней в году с температурой воздуха выше 15 градусов:

менее 30 — распространение малярии невозможно
от 30 до 90 — низкий риск
от 90 до 120 — средний риск
от 120 до 150 дней — высокий риск
более 150 — возможность распространения малярии очень высокая

Малярия у человека обусловлена 4 видами возбудителя:

Plasmodium falciparum — возбудитель тропической малярии (могут наблюдаться ежедневные приступы); открыт в 1890 г.
Plasmodium vivax — возбудитель трёхдневной малярии; открыт в 1885 г.
Plasmodium ovale — возбудитель трёхдневной малярии; открыт в 1922 г.
Plasmodium malariae — возбудитель четырёхдневной малярии; открыт в 1885 г.

Почти половина штаммов Plasmodium falciparum обладает лекарственной устойчивостью к противомалярийным препаратам. Поэтому тропическая малярия является наиболее опасной, она часто принимает затяжное (свыше 50%) и злокачественное (3-5%) течение. Тропическая малярия является причиной смерти в 98% всех летальных случаев при малярии [Morton, 1951].

Постинфекционный иммунитет при малярии видо- и штаммоспецифичен. Возможно заражение другими видами плазмодия и другими антигенными вариантами того же штамма. Кроме того, иммунитет к малярии кратковремен и нестоек. У пациентов с предшествующей малярией в анамнезе заболевание начинается позже, течение его более мягкое, часто без классического циклического течения лихорадки.

Почти всё население Земли восприимчиво к малярии, лишь некоторые группы людей обладают относительной устойчивостью к этим паразитам:

Многие представители негроидной расы резистентны к Plasmodium vivax.
Пациенты, страдающими гемоглобинопатиями (например, серповидно-клеточной анемией), поскольку малярийные плазмодии не могут развиваться в морфологически изменённых эритроцитах.
Лица с врождённым дефицитом глюкозо-6-дегидрогеназы, т.к. паразиты также неспособны в таких условиях размножаться в эритроцитах.

Возбудитель малярии проделывает сложный цикл развития в организме человека (шизогония, бесполая стадия) и комара (спорогония, половая стадия). В организм человека при укусе инфицированным комаром попадают спорозоиты, которые проникают в клетки печени, где превращаются в тканевые шизонты. Тканевые шизонты растут и многократно делятся. Длительность тканевой шизогонии у разных видов плазмодиев занимает от 6 до 18 суток.

Затем паразиты проникают в эритроциты и начинается эритроцитарный цикл. В результате деления эритроцитарных шизонтов образуются бесполые (агамонты) и половые (гамонты) формы паразитов. С появлением в крови половых форм человек становится заразным. Эритроцитарная шизогония продолжается у возбудителей трёхдневной и тропической малярии 48 часов, у четырёхдневной малярии — 72 часа. После чего инфицированные эритроциты разрушаются и паразит попадает в кровь. В этот момент и возникает лихорадочный приступ, как ответ на поступление в кровь чужеродного белка.

В начале болезни лихорадка может быть неправильного типа (инициальная лихорадка) , поскольку в крови может находиться несколько генераций паразитов, находящихся на разных стадиях развития. Но в дальнейшем развитие паразитов становится синхронным, и малярия приобретает правильное приступообразное течение.

Комары рода Anopheles (опасный, вредный, анафема) заражаются при кровососании больного малярией человека или паразитоносителя. В организм комара попадают половые формы паразита, в желудке комара происходит оплодотворение и формирование спорозоитов, которые концентрируются в слюнных железах. С этого момента комары способны заражать человека. В зависимости от температуры воздуха спорогония может длиться от 7 до 45 суток.

Тропическая малярия имеет инкубационный период продолжительностью в 7-14 суток, трёхдневная малярия с короткой инкубацией и четырёхдневная малярия — 10-16 дней и 20-25 дней соответственно. При заражении возбудителями трёхдневной малярии с длительной инкубацией первые приступы возникнут только через 8-14 месяцев после инфицирования.

Клиническая картина малярии заключается в классической триаде: лихорадка (40-41 0 C), анемия, гепатоспленомегалия.

Самое характерное проявление малярии — это приступ с периодами озноба, жара и потливости. Приступ возникает внезапно и начинается с озноба. Озноб при любой лихорадке возникает в момент быстрой перестройки гипоталамического термостата на поддержание более высокой температуры тела (подробнее см. файл Лихорадка: основные сведения).

Период озноба сменяется чувством жара, а с началом падения температуры появляется профузная потливость и самочувствие больного улучшается. В целом малярийный пароксизм длится 6-12 часов, при тропической малярии — до суток. В период апирексии самочувствие пациента удовлетворительное, работоспособность не нарушена.

При осмотре больного выявляются:

Увеличение печени и селезёнки (следствие пролиферации лимфоидных и ретикулярных клеток), которые болезненны при пальпации. После окончания приступа размеры печени и селезёнки постепенно нормализуются.
На коже лица могут наблюдаться герпетическая сыпь, лёгкая желтушность (следствие гипербилирубинемии) либо бледность (следствие анемии). После ряда приступов кожа может приобрести сероватый цвет (следствие отложения малярийного пигмента).
Циркуляторные расстройства. Анемия вызывается снижение объёма циркулирующей крови, а закупорка капилляров остатками эритроцитов приводит к ишемии органов и тканей.

В общем анализе крови обнаруживается гипохромная анемия с ретикулоцитозом (следствие гемолиза эритроцитов), лейкопения, относительный лимфо- и моноцитоз. СОЭ увеличена.

В биохимическом анализе крови повышается содержание непрямого билирубина (следствие гемолиза эритроцитов), АСТ и АЛТ; понижается уровень холестерина и альбуминов; увеличивается содержание глобулинов.

Чтобы обнаружить малярийного плазмодия, исследуют толстую каплю крови; чтобы определить его вид — мазок крови. Поскольку паразиты находятся в крови не только в период лихорадочных приступов, но и между ними, то мазки можно брать в любое время, но лучше до начала курса противомалярийного лечения.

Диагноз малярии ставится под сомнение, если не удаётся обнаружить малярийного паразита в исследованиях толстой капли крови, проводимых ежедневно на протяжении 3 дней.

• Малярия - самая частая причина лихорадки после зарубежной поездки
1). Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика.
2). Осложнения. Прогноз. Лечение. Профилактика.

подраздел
ЛИХОРАДКА

Содержание файла
Лихорадка путешественников

2. Малярия - самая частая причина лихорадки:

Малярия

Малярия эпидемиология, патоморфогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Актуальность.

Основные проявления эпидемического процесса.

Клиника.

Тропическая малярия.

Осложнения.

Диагностика.

Читайте также: