Что такое инфицированная серома

Решетов И.В. 1 , Осипов В.В. 2 , Хияева В.А. 2

1) ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Кафедра онкологии,
2) ФГУ Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия

Рассмотрены различные способы интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком молочной железы на основе анализа доступной отечественной и зарубежной литературы.

По данным проведенного анализа литературы, ряд предложенных методов в исследованиях оказался неэффективным или недостаточно эффективным. Значительная часть предложенных способов требует дополнительных расходных материалов, оборудования. Учитывая данный аспект и низкую эффективность традиционных подходов, необходима разработка новых методик интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком молочной железы.

Ключевые слова: рак молочной железы, профилактика лимфореи.

Рак молочной железы (РМЖ) сохраняет свое лидирующее положение среди всех злокачественных опухолей у женщин. Хирургический метод является доминирующим в лечении больных РМЖ, несмотря на развитие и совершенствование методик лучевой терапии, производства и внедрения в клиническую практику эффективных гормональных и лекарственных препаратов. Объем операции определяется локализацией опухоли, стадией заболевания, возрастом больной, сопутствующими заболеваниями, характером опухолевого поражения и гистологической структурой опухоли.

В результате подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии, вне зависимости от вида операции на молочной железе, образуется полость. Из-за недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной стенке и пересечения значительного числа лимфатических сосудов в ране накапливается серозная и геморрагическая жидкость, что способствует формированию лимфоцеле (серомы) в области послеоперационной раны. В большинстве случаев серома находится в подмышечной впадине и, несколько реже, в области широко отсепарованных кожных лоскутов. Накопление жидкости в больших количествах приводит к инфицированию раны и другим локальным осложнениям, таким как некроз кожи, расхождение краев раны, а также к общим осложнениям (септицемии). Обильная лимфорея и формирующееся лимфоцеле приводят к грубому разрастанию рубцовой соединительной ткани в зонах лимфаденэктомии, что способствует развитию постмастэктомического синдрома. При этом значительно увеличиваются сроки госпитализации больных (койко-день) и количество необходимых амбулаторных визитов к доктору, что приводит к увеличению финансовых затрат на лечение [2, 3].

Предложено значительное количество мероприятий интраоперационной профилактики лимфореи.

По мнению многих авторов, в качестве основного метода всем больным после радикальных мастэктомий необходимо применять закрытый вакуумный дренаж. G.S. Terrel в 1992 г. предложил установку двух дренажей: в подмышечной области и позади одного из кожных лоскутов. J.A. Petrek применял установку 4-5 дренажей. Однако рандомизированные исследования этих авторов не выявили преимуществ нескольких дренажей перед одним [4, 5].

Существуют разные точки зрения относительно сроков дренирования послеоперационных ран у больных, оперированных по поводу РМЖ. Ряд авторов (Оганесян Р.А., 1971; Шамилов А.К., 1992), в т. ч. зарубежных, считают, что показанием к удалению дренажа является уменьшение количества выделяемой лимфы до 30-40 мл за сутки [8]. А.А. Слоним (1988) предлагал оставлять дренаж до тех пор, пока количество отделяемого не снизится до 80-100 мл в сутки. Г.Н. Хаханашвили (1984) рекомендовал удалять дренажи на 4-е сутки вне зависимости от количества жидкости.

В рандомизированном исследовании влияния отрицательного давления в ране после подмышечной лимфаденэктомии на объем и длительность лимфореи, образование сером и других раневых осложнений сравнивали группы оперированных больных с применением дренирования с высокой и низкой вакуумной разрядкой. Согласно выводам авторов, никаких статистически значимых различий в исследованных группах не выявлено [9].

Известен способ обработки подмышечной зоны после удаления регионарной клетчатки аутологичным фибрином (Moore M.M., 1997), который обладает адгезивным и гемостатическим свойствами. Согласно данным авторов, эта процедура привела к уменьшению объема аспирируемой жидкости с 467 до 198 мл и способствовала более быстрому удалению дренажа. В контрольной группе без использования фибрина дренаж удаляли на 7-е сутки, после применения фибрина – на 4-е сутки после операции [13].

Также известно о применении коллагеновой губки, покрытой с одной стороны компонентами фибринового клея (высококонцентрированного фибриногена и тромбина), способствующего свертыванию крови. При контакте с кровоточащей раной или другими жидкостями организма содержащиеся в покрывающем слое факторы свертывания высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. В дополнение к стандартному дренированию коллагеновую губку укладывали от верхушки подмышечной впадины к длинному грудному нерву, а также вдоль подмышечного сосудисто-нервного пучка. Авторы данного исследования не обнаружили статистически значимых различий между основной и контрольной (без применения губки) группой пациентов в сроках и объеме дренирования, длительности пребывания в стационаре, частоте развития местных раневых осложнений и образования сером [14].

А.С. Анохин (2011) для уменьшения лимфореи при органосохраняющих операциях при РМЖ использует комбинированный метод: хирургический – пластику местными тканями и биологический – применение коллагеновой губки, покрытой фибрином и тромбином. Рану ушивают послойно без постановки дренажа. Наблюдение составило 23 больных. При УЗИ контроле на 10-е сутки после операции жидкости (лимфы) в подмышечной области не обнаружено. По данным автора, предложенный способ профилактики лимфореи уменьшает образование лимфы в операционной ране, не влияет на длительность операции, сокращает послеоперационный период и длительность пребывания больной в стационаре [15].

Проведено исследование, доказывающее неэффективность распыления в поле лимфодиссекции биологического клея на основе бычьего тромбина. Это мероприятие не уменьшило лимфорею, а частота послеоперационных осложнений увеличилась с 5 до 30% [16].

Предложена методика избирательной перевязки контрастированных с помощью непрямой цветной лимфографии с применением синего Эванса лимфатических сосудов во время операции (Рамонова Л.П., 1991). Лимфатические сосуды, пересекавшиеся во время операции, перевязывали, а часть лимфатических сосудов верхней конечности, не попавших в блок удаляемых тканей, сохраняли. По данным авторов, число раневых осложнений радикальной мастэктомии сократилось в 3 раза, среднесуточная потеря лимфы уменьшилась в 2 раза, сократились средние потери лимфы за период вакуумного дренирования. Средняя продолжительность лимфореи в основной группе пациентов составила 8 дней, в контрольной – 17.

С начала 90-х годов XX века в отечественной литературе появились сведения о применении физических методов при различных оперативных вмешательствах, в т. ч. при операциях по поводу РМЖ, с целью профилактики послеоперационных осложнений. Использование высокотемпературных методов воздействия на биологические ткани для достижения надежного гемостаза достаточно эффективно и известно давно (Ермощенкова М.В., 2007). Для препаровки кожных лоскутов при операциях на молочной железе наиболее широко используют электрохирургический скальпель [17, 18]. Также было предложено применение лазерных технологий [19, 20]. По данным авторов, лазерный скальпель не влиял на частоту раневых осложнений, в т.ч. на образование сером, уменьшал объем кровопотери, но увеличивал длительность операции.

А.К. Шамиловым (1992) предложена методика интраоперационной обработки раневой поверхности после радикальной мастэктомии по Пейти расфокусированным высокоэнергетическим лучом лазера, работающего на основе углекислого газа с длиной волны 10,6 микрон и мощностью 25 Вт. По данным автора, метод способствовал уменьшению лимфореи в послеоперационном периоде почти в 3,5 раза, благодаря коагуляции лимфатических сосудов и щелей.

В.П. Демидов, Д.Д. Пак, Р.К. Кабисов (1999) изложили основные принципы проведения радикальной резекции молочной железы с использованием системы физических факторов. Доказано, что применение высокоэнергетического СО2-лазера, ультразвукового скальпеля и плазменных потоков с целью рассечения тканей улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения. Оценка результатов показала, что лимфорея была незначительной и длилась 5-7 дней (после классической радикальной резекции – 8-14 дней, у 30% – 30-60 дней) [21].

Наиболее перспективны и эффективны, на наш взгляд, методики интраоперационной профилактики лимфореи с использованием аутологичного пластического материала. Эти методы можно применить всегда ввиду доступности аутотканей для использования, тогда как ряд вышеизложенных методов требует наличия в клинике специального оборудования.

Известен способ лечения лимфореи и лимфоцеле после сосудистых операций на нижних конечностях с использованием мышцы на сосудистой ножке для заполнения лимфатической полости [24, 25]. Чаще для этой цели применяют портняжную мышцу, имеющую по всей длине 8-10 питающих сосудов, что позволяет сохранить ее кровоснабжение при транспозиции. Обладая хорошим кровоснабжением, мышца стимулирует процессы регенерации тканей и успешно используется при пластике инфицированных полостей с наличием синтетических протезов [26]. К.Г. Абалмасов, А.А. Малинин (2004) производили плотное тампонирование мышечной тканью лимфатической полости. По данным авторов, у 2 из 5 больных лимфорея была полностью купирована, у 3 сохранилась, но в меньшем объеме. Данный способ миопластики применяли в послеоперационном периоде для лечения лимфоцеле.

С целью уменьшения объема и длительности лимфореи, а также предупреждения последующих ранних и поздних послеоперационных осложнений в МНИОИ им. П.А. Герцена разработана методика интраоперационной миопластики подмышечно-подключично-подлопаточной области. Предлагаемый способ заключается в отсепаровке края широчайшей мышцы спины, удалении ее фасции с внутренней стороны, перемещении данного фрагмента мышцы и подшивании его в зону дефицита тканей, образующуюся вследствие лимфодиссекции. Использование данной методики позволило уменьшить объем лимфореи после радикальных мастэктомий по Мадден на 45,4%, сократить длительность эвакуации лимфы на 7 дней [2].

Известен способ профилактики длительной лимфореи после радикальной мастэктомии по Пейти. После удаления единым блоком молочной железы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки, пересекают малую грудную мышцу у места прикрепления к ребрам и укладывают на подключичную вену, подшивают к латеральной части клетчатки аксиллярной впадины, тампонируя аксиллярную область, при этом латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки [27]. Использование метода миопластики малой грудной мышцей при радикальных мастэктомиях позволило на 98,2% уменьшить объём лимфореи на 14-й день после операции.

Несмотря на большое количество предложенных методов интраоперационной профилактики лимфореи у больных РМЖ, данная проблема остается актуальной. По результатам анализа литературы, ряд методов в исследованиях оказался неэффективным или недостаточно эффективным. Значительная часть предложенных способов требует дополнительных расходных материалов, оборудования, в т. ч. дорогостоящего, чем не всегда оснащены клиники. Учитывая данный аспект и низкую эффективность традиционных методов, необходима разработка новых методик интраоперационной профилактики лимфореи у больных РМЖ. По нашим данным, наиболее доступным и результативным способом является использование аутотканей. Применение аутологичного пластического материала, благодаря его особым свойствам, возможно не только с целью интраоперационной профилактики лимфореи, но и для профилактики и лечения уже существующих вторичных лимфатических отеков верхней конечности у больных РМЖ. На наш взгляд, исследования и новые разработки в данном направлении наиболее перспективны.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

Исключены:

патологическая реакция на лекарственное средство БДУ (T88.7)
осложнение, связанное с:
- иммунизацией (T88.0-T88.1)
- инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (T80.-)
уточненные осложнения, классифицированные в других рубриках, такие как:
- осложнения, обусловленные ортопедическими устройствами, имплантатами и трансплататами (T82-T85)
- дерматит, обусловленный лекарственными средствами и медикаментами (L23.3, L24.4, L25.1, L27.0-L27.1)
- отказ и отторжение пересаженных органов и тканей (T86)
- отравление и токсическое действие лекарственных средств и химических веществ (T36-T65)

Кровотечение любой локализации, являющееся следствием процедуры

Исключены:

гематома акушерской раны (O90.2)
кровотечение, обусловленное ортопедическими устройствами, имплантатами и трансплантатами (T82.8, T83.8, T84.8, T85.8)

Включены:

Коллапс БДУ во время или после процедуры
Шок (эндотоксический) (гиповолемический) во время или после процедуры
Послеоперационный шок БДУ

Использовать дополнительный код (K57.2) при желании, для выявления септического шока

Исключены: шок:

вызванный анестезией (T88.2)
анафилактический:
- БДУ (T78.2)
- обусловленный:
  - адекватно назначенным и правильно введенным лекарственным средством (T88.6)
  - введением сыворотки (T80.5)
от воздействия электрического тока (T75.4)
осложняющий аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.3)
акушерский (O75.1)
травматический (T79.4)

Случайная перфорация:

кровеносного сосуда
. нерва
органа

катетером
эндоскопом
инструментом для проб

во время выполнения процедуры

Исключены:

инструментальное повреждение во время родов (O70-O71)
перфорация, прокол или разрыв, вызванные устройством или имплантатом, преднамеренно оставленными в операционной ране (T82-T85)
уточненные осложнения, классифицированные в других рубриках, такие, как синдром разрыва широкой связки [синдром Аллена-Мастерса] (N83.8)

Расхождение краев операционной раны

Исключено: расхождение краев:

раны после кесарева сечения (O90.0)
акушерской раны промежности (O90.1)

Включены:

Абсцесс:
- внутрибрюшной
- шовный
- поддиафрагмальный
- раны
Сепсис

после процедуры

Используйте дополнительный код, если это необходимо, чтобы выявить другие проявления инфекции, такие как сепсис или абсцесс.

Исключены:

инфекция, связанная с:
- инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (T80.2)
- ортопедическим устройством, имплантатом и трансплантатом (T82.6-T82.7, T83.5-T83.6, T84.5-T84.7, T85.7)
инфекция акушерской хирургической раны (O86.0)

Всключены:

Спайки
Закупорка
Перфорация

вызванные инородным телом, случайно оставленным в операционной ране или полости тела

Исключены: закупорка и перфорация, вызванные ортопедическим устройством или имплантатами, намеренно оставленными в организме (T82.0-T82.5, T83.0-T83.4, T84.0-T84.4, T85.0-T85.6)

Перитонит:

асептический
химический

Включено: Воздушная эмболия, связанная с процедурой, БДУ

Исключены: эмболия:

осложняющая:
- аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.2)
- беременность, роды и послеродовой период (O88.-)
вызванная ортопедическим устройством, имплантатами и трансплантатами (T82.8, T83.8,T84.8, T85.8)
связанная с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (T80.0)
травматическая (T79.0)

Включены:

Осложнение ингаляционной терапии
Эмфизема (подкожная) вследствие процедуры
Незакрывающийся послеоперационный свищ

Исключены:

гипотермия, связанная с анестезией (T88.5)
злокачественная гипертермия, связанная с анестезией (T88.3)

Решетов И.В. 1 , Осипов В.В. 2 , Хияева В.А. 2

Ключевые слова: рак молочной железы, профилактика лимфореи.

Предложено значительное количество мероприятий интраоперационной профилактики лимфореи.

В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, Г.И. Шифрин

Одним из осложнений после грыжесечения являются жидкостные образования в ране, которые называют серомами. Многие авторы склонны считать их специфическим осложнением при способах операций с использованием синтетических эндопротезов в позиции on lay. Другие исследователи серому не рассматривают как осложнение до тех пор, пока пациент не предъявляет жалоб. Это связано с тем, что ее частота после операций по данным УЗИ может колебаться от 35% до 100% [1, 2]. Лечение сером предполагает их пункцию [3, 4] и повторную операцию при их инфицировании и формировании псевдокапсулы [5].

После операции наиболее часто жидкостные образования выявляются при ультразвуковом исследовании (УЗИ) раны. При небольших объемах скопления жидкости удаление содержимого пункционным методом под контролем УЗИ является эффективным методом лечения данного осложнения. В то же время у отдельных пациентов, несмотря на пункции и повторное дренирование раны, объем жидкостного образования не уменьшается, а увеличивается. Вокруг него формируется плотная соединительно-тканная капсула, отчетливо выявляемая при УЗИ. По данным литературы, такое осложнение принято называть сформированной кистой или серомой. Однако с патоморфологической точки зрения киста (серома) предполагает наличие в ней эпителиальной выстилки. Противоречия в понятиях потребовали углубленного исследования данного вопроса.

Цель исследования – оценить характер морфофункциональных изменений в тканях при формировании жидкостных образований в послеоперационной ране у пациентов после грыжесечения с использованием синтетиченских эндопротезов.

Материал и методы исследования. Проведен анализ результатов лечения 423 больных с вентральными грыжами, у которых закрытие дефекта в брюшной стенке проведено с использованием синтетических полипропиленовых эндопротезов. Объектом исследования были окружающие жидкостное образование ткани брюшной стенки, иссеченные при оперативных вмешательствах, у 8 пациентов после грыжесечений с осложнениями в раннем послеоперационном периоде. Ультразвуковая картина образования в ране до повторных операций представляла собой полость с жидкостным компонентом, содержащим фибрин. Макроскопические изменения в подкожной клетчатке во время оперативных вмешательств выражались в наличие полостного образования с неровными перегородками, содержащего серозно-геморрагический экссудат и фибрин. Из стенок полостного образования забирали фрагменты тканей размером 5?5 мм и 10?10 мм, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, после проводки в спиртах заливали в парафин и изготавливали серийные срезы толщиной 5–7 мкм которые окрашивали гематоксилин-эозином, пирофуксином по Ван-Гизон, прирофуксином и фуксеином. Препараты изучали с помощью светового и конфокального микроскопа.

Результаты и обсуждение. Гистологические исследования полостного образования в подкожной клетчатке выявили следующие закономерности его строения. Стенка полостного образования была представлена плотной фиброзной капсулой без эпителиальной выстилки, покрытой фибриновыми наложениями, которые располагались в том числе и на некотором расстоянии от ее поверхности. В стенке капсулы определялась очаговая, местами диффузная инфильтрация. Кроме того в стенке капсулы имелось разрастание грануляционной ткани с большим количеством многоядерных гигантских клеток типа инородных тел.

Изучение препаратов стенки полостного образования на конфокальном микроскопе в проходящем свете показало, что значительные изменения были в жировой ткани, прилежащей к капсуле. Соединительнотканные перегородки между ее дольками были неодинаковой толщины, на значительной площади истончены, разрушены и лишены клеточных элементов. Вокруг них располагались полнокровные сосуды с явлениями в них стаза крови. Такие же сосуды были и в поверхностных слоях фиброзной капсулы, обращенных к полости, содержащей геморрагический экссудат. На этих участках отмечено геморрагическое пропитывание тканей в виде скопления эритроцитов, расположенных между элементами соединительной ткани.

Описанные патоморфологические изменения в полостных образованиях подкожной клетчатки выявлены у всех пациентов с подобными осложнениями. При этом называть их серомами весьма проблематично, так как в них отсутствовала эпителиальная выстилка, которой можно было бы объяснить продукцию экссудата.

Исследование синтетических материалов, используемых для закрытия грыжевых дефектов, показало, что реакция организма человека на имплантацию еще изучена недостаточно [6]. Остается неясным вопрос об ответной реакции тканей на имплантацию полипропилена в зависимости от варианта плетения протеза, величины ячейки, толщины имплантата, структуры протеза [7, 8, 9].

Заключение. Таким образом, результаты морфологических исследований показали, что причиной образования остаточных полостей в подкожной клетчатке и появления в них скопления жидкости – экссудата является нарушение кровоснабжения глубоких слоев (ниже поверхностной фасции) подкожной клетчатки, вследствие ее отслойки на значительной площади от поверхности апоневроза и отсутствие ее плотного прилежания к нему после операции. Так как у пациентов с грыжами после операции полостные образования в подкожной клетчатке мы наблюдали как при использовании синтетических протезов, так и после пластики местными тканями, связать их появление только с эндопротезированием и расположением протеза в позиции on lay нет никаких оснований. Что касается содержания осложнения, то целесообразно называть его не сформированной кистой, а сформированной (или организованной) псевдокистой, подчеркивая тем самым, что она носит воспалительный, а не истинный характер.

Читайте также: