Что такое цитомегаловирусная инфекция в гинекологии
Цитомегаловирусная инфекция – это заболевание, передающееся половым путем, через слюну, материнское молоко, при беременности (от матери к ребенку), через общую мочалку, полотенце, посуду и т.д. К концу жизни инфицированными этим вирусом оказывается практически сто процентов людей. В большинстве случаев он никак себя не проявляет, но при снижении иммунитета активируется и вызывает болезнь. Вирус может начать действовать в любой части организма, поэтому четкой симптоматики у инфекции нет.
Искоренить вирус нельзя, можно лишь уменьшить его активность. Особенно внимательно к этому вирусу и к его поведению в организме нужно относиться женщинам беременным или планирующим зачать ребенка, поскольку цитомегаловирусная инфекция может вызвать повреждение плода.
Что это такое?
Неутешительные цифры : к 1 году заражен каждый пятый, к 35 годам — 40 процентов населения, а к 50 — все сто. Цитомегаловирусная инфекция считается одним из самых распространенных инфекционных заболеваний.
Возбудитель болезни — Cytomegalovirus hominis — вирус из того же семейства, что и вирус герпеса.
Что происходит?
Оказавшись в клетках человека, цитомегаловирус остается в них навсегда. Независимо от того, каким путем произошло заражение, проявления болезни всегда будут примерно одинаковы. А точнее, никаких проявлений не будет. У большинства инфицированных болезнь протекает в скрытой форме.
Для того чтобы цитомегаловирус активизировался, необходимо снижение иммунитета. Иногда хватает банального авитаминоза, но чаще нужно что-нибудь экстраординарное. Например, СПИД) или прием особых лекарств, понижающих иммунитет (чаще всего они применяются для лечения онкологических заболеваний).
Если цитомегаловирус повреждает слизистые оболочки носа, появляется насморк. При повреждении внутренних органов появляется слабость, поносы-запоры и другие неясные признаки, с которыми, как правило, к врачу не ходят. Тем более, что они через несколько дней сами собой исчезают.
Бывает, что цитомегаловирус поселяется на мочеполовых органах. И тогда у женщин воспаляется матка (эндометрит), шейка матки (цервицит), влагалище (вагинит) и т.п. У мужчин инфекция мочеполовых органов обычно протекает бессимптомно.
Заражение цитомегаловирусом представляет опасность для беременных женщин, поскольку инфекция может передаться развивающемуся эмбриону. Впрочем, если женщина заразилась давно, и инфекция не обостряется, вероятность того, что вирус покалечит будущего ребенка, чрезвычайно низкая. Но при заражении во время беременности, эта вероятность возрастает.
Диагностика и лечение
Самому заподозрить у себя цитомегаловирусную инфекцию практически невозможно. Из всех существующих заболеваний эта болезнь больше всего похожа на банальное ОРЗ. Так же повышается температура, течет из носа и болит горло. Могут увеличиться лимфатические узлы, селезенка и печень. Правда, в отличие от ОРЗ цитомегаловирусная инфекция длится дольше: 1 — 1,5 месяца.
В некоторых случаях единственным признаком болезни является воспаление слюнных желез, в них цитомегаловирус чувствует себя комфортнее всего.
Анализ на цитомегаловирус необходимо делать женщинам, желающим забеременеть.
Цитомегаловирусная инфекция неизлечима. Однако существуют лекарства, позволяющие контролировать количество вируса в организме, сдерживать его развитие. Больным повышают иммунитет и назначают специальные противовирусные препараты.
Эти же мероприятия проводятся при обнаружении цитомегаловируса у беременной или собирающейся забеременеть женщины на протяжении всего периода вынашивания ребёнка и лактации. Используется весь комплекс препаратов, повышающих иммунитет, а также применяются подавляющие размножение вируса препараты интерферона. Инфицированная беременная женщина должна с интервалом 10-12 дней сдавать анализы. Также следует постоянно следить за состоянием эмбриона.
Тщательно подобранная мощная терапия и строгое выполнение рекомендаций врача позволяют значительно снизить риск передачи инфекции ребёнку, который впрямую зависит от активности вируса в организме матери.
Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
В.Н. ПРИЛЕПСКАЯ, д.м.н., профессор, Н.А. КОРОТКОВА, д.м.н., профессор, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
В статье представлены результаты исследований, полученных при изучении клинических особенностей ЦМВИ у беременных, рекомендации по ее диагностике, терапии и прегравидарной подготовке женщин с ЦМВИ.
Проблема цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) у женщин до настоящего времени остается актуальной. Это связано с тем, что течение ЦМВИ определяется состоянием иммунной системы женщины, сложностями в диагностике и контроле за эффективностью проводимой терапии.
Первой защитной линией организма против вируса является врожденный иммунитет, который в отличие от приобретенного не дает продолжительной и надежной защиты хозяину. При первичном взаимодействии с вирусами им также противостоят защитные барьеры организма человека (эпителий кожи и слизистые оболочки). Важным врожденным способом защиты организма против вирусов является РНК-интерференция [1, 2].
Система приобретенного иммунитета, сталкиваясь с вирусом, образует специфические антитела, которые присоединяются к вирусу и часто делают его безвредным -- гуморальный иммунитет. Наиболее важными являются два типа антител. Первый IgM обладает высокой эффективностью в нейтрализации вирусов, но образуется клетками иммунной системы лишь в течение нескольких недель. Синтез второго -- IgG -- продолжается неопределенно долго. Присутствие IgM в крови хозяина говорит о наличии острой инфекции, в то время как IgG свидетельствует об инфекции, перенесенной в прошлом [3, 5, 9, 17].
Второй защитный механизм против вирусов -- клеточный иммунитет включает иммунные клетки, известные как T-лимфоциты. Важной защитной реакцией является продукция интерферона, который образуется в организме в ответ на присутствие вируса. Интерфероны подавляют внутриклеточные этапы репродукции вирусов в зараженных клетках, обеспечивают невосприимчивость к вирусам окружающие здоровые клетки, предотвращают диссеминацию вирусов в организме, прекращают образование новых вирусов пораженными клетками, убивая их [2, 4, 13].
Цитомегалия -- это инфекция, вызванная цитомегаловирусом.
Код ЦМВИ по МКБ-10
• В25. Цитомегаловирусная болезнь.
• В25.0. Цитомегаловирусная пневмония.
• В25.1. Цитомегаловирусный гепатит.
• В25.2. Цитомегаловирусный панкреатит.
• В25.8. Другие цитомегаловирусные болезни.
• В25.9. Неуточненная цитомегаловирусная болезнь.
• О35.3. Поражение плода (предполагаемое) в результате вирусного заболевания матери, требующее предоставления медицинской помощи матери.
Изучение ЦМВИ обусловлено ее широким распространением в человеческой популяции, а также тем, что цитомегаловирус (ЦМВ) обладает способностью вызывать неблагоприятные последствия у новорожденных и детей, матери которых перенесли ЦМВИ во время беременности.
В Европе ЦМВИ занимает ведущее место среди врожденных вирусных инфекций. Распространенность антител к ЦМВ среди женщин детородного возраста колеблется в разных регионах мира от 40 до 100% [3, 6, 8]. В Российской Федерации, по данным различных авторов, частота выявления маркеров ЦМВИ у женщин достигает 90%. После 30 лет инфицированы 98% пациенток [1--4, 8]. Количество серопозитивных женщин среди беременных в Японии составляет 95%, в Китае -- 92%, в Израиле -- 84%, в Австралии -- 71%, во Франции -- 50%.
В Западной Европе на 1 000 родов приходится 3--5 случаев врожденной ЦМВИ [1, 7]. Особо следует отметить, что у 0,2--2,2% новорожденных диагностируют внутриутробное заражение ЦМВИ, с развитием в последующие годы тяжелых психомоторных и соматических нарушений [3, 10]. При первичной инфекции во время беременности заражение плода наступает в 30--40% случаев, а по данным отдельных европейских ученых, может достигать 75% [2, 8, 10].
Возбудителем ЦМВИ является условнопатогенный агент, типичный антропоноз, относящийся к семейству Herpesviridae, подсемейству βeta-herpes-virinae Human herpesvirus 5 (официальное название). Общепринятое название Cytomegalovirus.
Цитомегаловирус (ЦМВ) характеризуют:
• Способностью инфицировать практически все клетки организма человека, в связи с чем отмечается многообразие клинических проявлений.
• Низкой тканевой избирательностью.
• Медленной репликацией.
• Относительно низкой вирулентностью.
• Высокой степенью зависимости от состояния иммунитета и способностью подавления клеточного иммунитета.
• Пожизненной персистенцией в организме хозяина.
• Периодической реактивацией.
• Неопределенностью момента и путей инфицирования.
Заболеваемость ЦМВИ эндемична и не подвержена сезонным колебаниям.
Частота ЦМВИ выше в развивающихся странах среди населения с низким социально-экономическим уровнем [4].
К группам повышенного риска по заражению ЦМВ относятся:
• беременные;
• недоношенные дети;
• новорожденные;
• дети раннего возраста;
• реципиенты крови и органов;
• онкологические больные;
• гематологические больные;
• больные СПИД и ВИЧ-инфицированные;
• пациенты с иммунодефицитами различной этиологии;
• гомосексуалисты;
• медицинские работники.
Патогенетические механизмы развития ЦМВИ зависят от дозы вируса, путей заражения, возраста пациента, генетических особенностей. В связи с наличием особенностей имунной защиты при беременности следует отметить важность состояния иммунитета в момент заражения, характера взаимодействия между иммунным ответом хозяина и вирусной репликацией, а также состояние системы клеточного иммунитета беременной [1, 3, 4, 12].
Источником вируса могут служить моча, секрет из носоглотки, цервикальная слизь и влагалищный секрет, сперма, грудное молоко, слезы, слюна, кровь. Инфицирование ЦМВ может происходить трансплацентарно. Частота трансплацентарного инфицирования новорожденных в разных странах, по данным литературы, колеблется от 0,2 до 14%. ЦМВ может передаваться через грудное молоко, при трансфузии крови и ее препаратов, при контактах с секретами и экскретами, оседающих на игрушках и предметах обихода, передача вирусов может осуществляется через все биологические жидкости и выделения организма (слюна, моча и др.), при кашле (контактно-бытовой путь заражения), также возможен сексуально-трансмиссивный путь инфицирования [7, 15].
После первичной инфекции вирус не элиминируется из организма, а персистирует всю жизнь. Вирус цитомегалии может персистировать в лейкоцитах крови, эндотелии сосудов, слюнных железах, почках и в других органах [2, 4, 7].
ЦМВИ может приводить к нарушению эмбриогенеза, спонтанным абортам, плацентарной недостаточности. У женщин с привычным невынашиванием беременности достоверно чаще, чем у других беременных, диагносцируется персистирующая форма ЦМВИ (41,9%; р Литература
Источник: Медицинский совет, № 9, 2015
Многие вирусы могут постоянно присутствовать в организме человека и не проявлять себя симптоматически. При этом формируется носительство инфекции: пациент продолжает распространять патоген неосознанно, но при этом не имеет каких-либо жалоб. Причиной скрытого носительства является иммунная система, постоянно подавляющая вирулентную активность вируса. При нарушении функций защитных систем организма возникает манифестация инфекции. Скрининговые исследования позволяют своевременно выявлять скрытые патологии и проводить необходимые профилактические мероприятия.
Отличным примером заболевания, не проявляющегося у большинства людей симптоматически, является цитомегаловирусная инфекция. Согласно эпидемиологическим данным, возбудитель болезни может быть выявлен у 40% людей. У детей реже обнаруживается вирус, однако с возрастом вероятность скрытого носительства увеличивается. Опасные свойства цитомегаловируса (ЦМВ) проявляются у пациентов со сниженным иммунитетом и беременных женщин. Внутриутробное инфицирование развивающегося организма может быть причиной выкидыша или врожденного дефекта.
Подробнее о заболевании
Цитомегаловирусная инфекция – это патология вирусной природы, поражающая разнообразные органы и ткани. В первую очередь болезнь ассоциируется со слюнными железами, однако вирусные частицы могут быть обнаружены и в других анатомических структурах. У пациентов с сохранными функциями иммунной системы инфекция протекает в скрытой форме или проявляется неспецифическими симптомами, вроде лихорадки, боли в суставах и мышцах, усиленным слюноотделением, слабостью и усталостью. Наибольшую опасность заболевание представляет беременным женщинам и пациентам со сниженным иммунитетом.
Значительная распространенность цитомегаловируса может быть объяснена отсутствием эффективной профилактики и бессимптомным течением. В организме многих людей вирус присутствует с первых лет жизни. Ранее врачи считали, что инфекция не имеет клинических проявлений у здоровых людей, однако исследования последних лет доказали скрытую опасность патогена. Помимо угрозы выкидыша и поражения плода цитомегаловирусная инфекция может негативно влиять на сердечно-сосудистую систему и увеличивать риск развития атеросклероза.
У пациентов со сниженным иммунитетом ЦМВ может поражать практически все органы. Заболевание часто осложняется пневмонией, гепатитом, энцефалитом и невропатией. Кроме того, длительное персистирование вируса в тканях увеличивает риск роста злокачественной опухоли. При наличии ВИЧ или другого состояния, влияющего на защитные свойства организма, обязательно требуется своевременное лечение такой инфекции.
Особенности вируса
Цитомегаловирус человека – это ДНК-содержащий вирус из семейства герпесвирусов. Прочие представители этого семейства являются возбудителями герпеса, ветряной оспы, мононуклеоза и других заболеваний. ЦМВ развивается в клетках соединительной ткани и зачастую распространяется во всем организме. Репликация вирусных частиц происходит в лейкоцитах: патоген проникает в клетку, вводит собственную генетическую информацию в ядро и запускает сборку необходимых белковых компонентов. После репликации вирионы покидают пораженную клетку и атакуют другие лейкоциты, воздействуя на внешние рецепторы.
Механизм передач вируса не изучен досконально, однако специалистам известно, что ЦМВ может присутствовать практически во всех биологических жидкостях, включая слюну, сперму, мочу и кровь. Предполагается, что инфекция чаще всего передается через поцелуи и половые контакты. Из-за умеренной контагиозности для заражения необходим тесный контакт с носителем вируса.
Во внешней середе вирус быстро теряет вирулентные свойства, поэтому бытовой путь передачи инфекции не так распространен. ЦМВ легко инактивируется этанолом и воздействием высокой температуры. После проникновения в организм вирус не уничтожается иммунной системой, однако лимфоциты способны выделять иммуноглобулины, сохраняющиеся у человека в течение жизни.
Способы передачи
Для инвазии цитомегаловируса в организм необходимо контакт с зараженной биологической жидкостью. Считается, что наибольшее количество вирусных частиц содержится в слюне, поэтому чаще все инфекция передается при поцелуях. Воздушно-капельный механизм передачи болезни подразумевает риск заражения даже при разговоре с носителем вируса, поскольку слюна может попасть в ротовую полость.
Другие варианты инфицирования:
- Половой путь передачи: вирус передается через вагинальную слизь, смазку и сперму.
- Передача заболевания от матери к ребенку через плаценту. Также инфицирование новорожденного возможно во время родов.
- Трансплантация органов и переливание крови.
Риск внутриутробной передачи ЦМВ увеличивается в случае, если женщина впервые заразилась инфекцией во время беременности. У детей и взрослых людей инвазия патогена может происходить даже при незначительном контакте: человек дотрагивается до глаз и губ грязными руками после контакта с носителем инфекции.
Перламутров Ю.Н., Чернова Н.И., МГМСУ
В последнее десятилетие характер серьезной медико-социальной проблемы приобрели оппортунистические инфекции вследствие их широкого распространения и крайне неблагоприятного влияния на уровень общего и репродуктивного здоровья населения [1,2,6,7]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о росте ЦМВ-инфекции при патологии генитального тракта у женщин [5,7]. Генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции у женщин может проявляться в виде воспаления и эрозии шейки матки, внутреннего слоя матки, влагалища и яичников, а у мужчин генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции поражает яички, околоушные железы, вызывает воспаление мочеиспускательного канала и неприятные ощущения при мочеиспускании. Так, цитомегалические клетки были выявлены, в соскобах шейки матки, цервикального канала, эндометрия, что свидетельствует о возможности ЦМВ вызывать эрозии шейки матки, цервициты, эндометриты. Гигантские ядерные включения обнаруживались и при исследовании кондилом [1,7]. Наиболее часто ЦМВИ органов малого таза возникает на фоне иммуносупрессии, выражающейся в дисбалансе регуляции иммунной системы, в том числе цитокиновой [3,4,5,7]. Способность вируса реплицироваться в клетках иммунной системы и индуцировать ее недостаточность является фоном для развития рецидивирующих бактериальных, грибковых и вирусных заболеваний.
Эффективное лечение цитомегалии сопряжено с определенными трудностями в выборе медикаментов. В арсенале врачей сегодня имеется несколько терапевтических средств - противовирусные препараты и человеческие иммуноглобулины [6,7]. До настоящего времени для лечения ЦМВИ наиболее широко использовались ацикловир и ганцикловир[2,6]. Высоким профилем безопасности обладает ацикловир, однако его действие на ЦМВ в 100 раз ниже, чем на ВПГ1/2 типа. Ганцикловир - характеризуется большей активностью против ЦМВ (в 50 раз), но выраженным токсическим эффектом [2,5]. В экспериментальных исследованиях доказано, что ганцикловир может угнетать сперматогенез и не исключается его канцерогенное воздействие на организм[9]. Во многих медицинских центрах мира проводиться пассивная иммунопрофилактика ЦМВИ с помощью иммуноглобулинов. При этом имеется достаточное количество работ, в которых дискутируется эффективность профилактического назначения иммуноглобулина у разных групп больных[2].
Все вышеперечисленное определяет необходимость поиска новых безопасных высокоэффективных препаратов обладающих противовирусным и иммуномодулирующим действием. Именно поэтому представляет интерес отечественный противовирусный препарат растительного происхождения Панавир, эффективный в отношении инфекций вызываемых разными ДНК- и РНК- содержащими вирусами (ЦМВ, ВПГ, ВПЧ). Руководствуясь инструкцией препарат может назначаться врачом при цитомегаловирусной инфекции, в том числе у пациенток с привычным невынашиванием беременности. Может применяться у женщин с хронической вирусной инфекцией и интерферонодефицитным состоянием на этапе подготовки к беременности. Характерными особенностями противовирусной активности Панавира является ингибирование синтеза вирусных белков, повышение жизнеспособности клеток, а так же индуцирование продукции IFN-a и IFN-y лейкоцитами.
Целью исследования явилось определение эффективности ректальных суппозиторий Панавир в лечении пациентов с ЦМВИ органов малого таза.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 30 больных с реактивацией ЦМВИ в органах малого таза, в возрасте от 20 до 40 лет. Диагностику ЦМВИ проводили при помощи исследования соскобов из уретры, вагины и цервикального канала с выявлением ДНК ЦМВ методом ампфликации нуклеиновых кислот ПЦР. Интерфероновый статус определяли в крови больных полученной из кубитальной вены. Забор материала для лабораторных исследований проводился до и через месяц после окончания лечения. Изучение эффективности, переносимости препарата проводилось на основании изучения: динамики показателей интерферонового статуса, отсутствия ДНК вируса цитомегалии в соскобах из урогенитального тракта после лечения и длительности ремиссии.
Панавир назначали, по 1 суппозиторию ректально на ночь. Процедура повторялась через день, 5 свечей на курс.
Результаты
При исследовании соскобов из урогенитального тракта при помощи ПЦР и ПЦР real time у всех больных выделены ДНК ЦМВ в клинически значимом титре, что свидетельствовало реактивации инфекции в нижних отделах органов малого таза.
При оценке показателей интерферонового статуса до лечения выявлены нарушения у всех 30 больных с цитомегаловирусной инфекцией органов малого таза.
Отмечен дисбаланс в системе интерферона: уровень сывороточного IFN увеличивался до 30,1 ±1,8 МЕ/мл, что статистически достоверно превышало нормальные показатели. (р Показатели
(Ме/мл)
Частота выделения ДНК ЦМВ из эпителия урогенитального тракта после терапии больных суппозиториями панавир
| Срок лечения | Число больных | ЦМВ не выявлен | ЦМВ выявлен |
| До лечения | 30 | 0 | 30 |
| После лечения | 30 | 27 | 3 |
Через месяц после терапии суппозиториями панавир ДНК ЦМВ в соскобах из урогенитального тракта не обнаруживалась у 27 пациентов из 30.
При наблюдении за больными в период 60 дней после проведенного лечения ремиссия наблюдалась у 29 пациентов.
Выводы:
1. Системное применение препарата панавир в виде ректальный суппозиторий обладает выраженным противовирусным действием. Через месяц после терапии ДНК ЦМВ в соскобах из урогенитального тракта не обнаруживалось у 27 пациентов из 30.
2. Назначение препарата per rectum способствовало усилению индукции эндогенного интерферона. Статистически значимые изменения отмечались в продукции IFN-a и IFN-y.
3. При наблюдении за больными в течение 2 месяцев после лечения суппозиториями панавир ремиссия отмечалась у 29 человек.
4. Ни в одном случае в процессе применения суппозиторий Панавир не зарегистрировано нежелательных побочных явлений или аллергических реакций.
5. Высокая клиническая эффективность и безопасность, хорошая переносимость суппозиторий панавир, отмеченные у абсолютного числа пролеченных пациентов, позволяют рекомендовать препарат к широкому применению в терапии ЦМВИ.
Литература
1. Прозоровский СВ., Тартаковский И.С. Возбудители оппортунистических инфекций - роль в инфекционной патологии человека и методы лабораторной диагностики. Клин. лаб. диаг. 1998; 2: 24, 33-5.
2. Чешек Н.И. Методическое пособие для врачей. Цитомегаловирусная инфекция. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика. М, 2001, 3-5.
3. Белокрицкая Т.Е., Витковский Ю.А., Пономарева Ю.Н. Роль цитокинов в патогенезе нарушений иммунитета и гемостаза у больных с тяжелыми дисплазиями и раком шейки матки. Вопр. онкол. 2003; 49 (1): 51-4.
4. Краснопольский В. И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н. Патология влагалища и шейки матки. М.: Медицина, 1997.
5. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. М., 1997; с. 536.
6.0shiro ВТ. Cytomegalovirus Infection in Pregnancy. In Protocols for Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology, 2nd ed. Mead PB, Hager WD, Faro S, eds.: BlackwellScience, 2000; 157-70.
7. Sweet RL, Gibbbs RS (eds.). Infectious Diseases of the Female Genital Tract, 3d ed.: Williams and Wilkins, 2005; 469-79.
(цитомегалия)
, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School
Last full review/revision February 2018 by Kenneth M. Kaye, MD
Цитомегаловирус (герпесвирус человека тип 5) передается через кровь, или другие биологические жидкости, а также с пересаженными при трансплантации органами. Инфекция может быть приобретена трансплацентарно или во время рождения.
Распространенность увеличивается с возрастом; у 60–90% взрослых имеется цитомегаловирусная инфекция (результат длительно существующей латентной инфекции). Группы с низким социально-экономическим статусом склонны иметь более высокую распространенность.
Врожденная ЦМВ-инфекция может быть как бессимптомной, так и вызвать выкидыш, мертворождение или смерть после родов. Осложнения включают обширное поражение печени и ЦНС.
Приобретенные инфекции являются часто бессимптомными.
Острое заболевание с лихорадкой, которое называется ЦМВ-мононуклеозом, может привести к развитию гепатита с повышением уровня аминотрансфераз и атипичным лимфоцитозом, сходным с инфекционным мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ).
Постперфузионный синдром (после переливания) может развиться через 2–4 недели после переливания препаратов крови, содержащих цитомегаловирус. Это состояние сопровождается лихорадкой, длящейся 2–3 недели, и такими же проявлениями, как при цитомегаловирусном мононуклеозе.
У пациентов с ослабленным иммунитетом цитомегаловирус – главная причина заболеваемости и смертности. Болезнь часто следует после реактивации скрытого вируса. Легкие, ЖКТ или ЦНС могут быть поражены. На последней фазе СПИДа цитомегаловирусная инфекция вызывает ретиниту 40% пациентов и обуславливает видимые при помощи специальной аппаратуры нарушения сетчатки глаз. Язвенное поражение ободочной кишки (с болью в животе и крово-течениями ЖКТ) или пищевода (с дисфагией) может иметь место.
Диагностика
Обычно клиническая оценка
Обнаружение антигенов или ДНК ЦМВ
Культура мочи у младенцев
Часто биопсия у пациентов с ослабленным иммунитетом
ЦМВ-инфекцию можно подозревать у следующих категорий лиц:
Здоровые люди с мононуклеозоподобными синдромами
Пациенты с иммунодефицитом и симптомами нарушений ЖКТ, ЦНС или сетчатки
Новорожденные с системным заболеванием
Цитомегаловирусный мононуклеоз можно иногда дифференцировать от инфекционного мононуклеоза по отсутствию фарингита, отрицательному результату исследования на гетерофильные антитела и серологическому исследованию. Цитомегаловирусная инфекция может быть дифференцирована от вирусного гепатита по серологическому анализу на гепатит. Лабораторное подтверждение первичной цитомегаловирусной инфекции необходимо только для того, чтобы дифференцировать ее от других, особенно поддающихся лечению состояний или серьезного заболевания.
При сероконверсии происходит появление антител к цитомегаловирусу, что указывает на развитие новой ЦМВ-инфекции. Однако в организме человека с ослабленным иммунитетом многие формы ЦМВ-заболеваний обусловлены реактивацией скрытой инфекции. Реактивация цитомегаловируса может привести к распространению вируса в мочу, другие жидкости тела или ткани, но наличие ЦМВ в жидкостях тела или тканях не всегда указывает на болезнь, а может просто представлять собой распространение вируса по организму. Поэтому биопсия, доказываюшая наличие вызванных цитомегаловирусом отклонений, часто необходима, чтобы подтвердить поражение того или иного органа. Количественное обнаружение антигена цитомегаловируса или ДНК в периферической крови может также быть очень полезным, потому что повышенные или прогрессирующие титры цитомегаловируса очень часто наводят на размышления об актуальном инфекционном процессе.
Диагноз у ЦМВ-инфекции у младенцев может быть сделан при посеве мочи.
Лечение
При тяжелой болезни – противовирусные средства (например, ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет, цидофовир)
Ретинит, вызванный цитомегаловирусом, который в основном встречается у больных СПИДом, лечат системными противовирусными средствами.
Препараты против цитомегаловируса используются, чтобы лечить тяжелую болезнь, а не ретинит, но являются менее последовательно эффективными, чем при ретините.
Препараты, применяемые для лечения ЦМВ-ретинита при индукционных и поддерживающих схемах терапии включают
Ганцикловир или валганцикловир
Фоскарнет, с ганцикловиром или без него
Цидофовир (в РФ не зарегистрирован)
Большинство пациентов, получают индукционную терапию одним из следующих препаратов:
Ганцикловир назначают по 5 мг/кг внутривенно каждые 12 часов в течение 2 - 3 недель
Валацикловир 900 мг перорально каждые 12 ч в течение 21 дня
Если индукция терпит неудачу не один раз, должен использоваться другой препарат.
Поддерживающая (супрессивная) терапия назначается после индукции и состоит из:
Ганцикловир 5 мг/кг внутривенно 1 раз/день
Валганцикловир 900 мг перорально 1 раз/день
В качестве альтернативы можно давать фоскарнет с или без ганцикловира. Дозировка такова:
Индукция: Фоскарнет по 60 мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение 2-3 недель
Поддерживающяя терапия: Фоскарнет по 90-120 мг/кг внутривенно 1 раз в день
Отрицательные воздействия внутривенного фоскарнета являются существенными и включают нефротоксичность, симптоматическую гипокальцимию, гипомагниемию, гиперфосфатемию, гипокалиемию и воздействие на ЦНС. Комбинированная терапия ганцикловиром и фоскарнетом увеличивает и эффективность, и отрицательные воздействия.
Терапия цидофовиром - однин из альтернативных методов лечения. Она состоит из
Индукции: Цидофовир по 5 мг/кг внутривенно 1 раз в неделю в течение 2 недель
Поддерживающей терапии: Цидофовир по 5 мг/кг внутривенно 1 раз в две недели
Эффективность цидофовира такая же, как ганцикловира или фоскарнета. Существенные отрицательные воздействия, включая почечную недостаточность, ограничивают использование цидофовира. Данный препарат может вызвать воспаление радужной оболочки или гипотонию глаз (внутриглазное давление ≤ 5 мм рт. ст.). Потенциал для нефротоксичности может быть уменьшен, если давать пробенецид и проводить предварительную гидратацию с каждой дозой. Однако отрицательные воздействия пробенецида, включая сыпь, головную боль и лихорадку, могут быть достаточно существенными, чтобы его не использовать.
При любой из схем лечения лечащий врач может рассматривать возможность прекращения терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов, которые принимают антиретровирусную терапию (АРТ) и имеют количество CD4 ≥ 100 клеток/мкл в течение 3 месяцев.
Интравитреальная противовирусная терапия должна использоваться в сочетании с системной терапией у пациентов с ЦМВ-ретинитом, при котором прогрессивно ухудшается зрение (т.е. заболевания зрительного нерва или возле него, макулы). Даже пациенты, получающие глазные инъекции, нуждаются в системной терапии, чтобы предотвратить развитие цитомегаловирусной инфекции в другом глазу и тканях, расположенных вне глаза.
Доведение количества CD4 до > 100 клеток/ мкл с помощью системной антиретровирусной терапии должно предотвратить потребность в глазных имплантах и химиопрофилактике.
Профилактика
Профилактика или превентивное лечение (активный мониторинг пациентов по уровню вирусной нагрузки и назначение противовирусных препаратов пациентам с признаками инфекции) являются эффективными способами предотвращения развития цитомегаловирусной инфекции у пациентов после трансплантации органов или реципиентов гемопоэтических клеток, инфицированных ЦМВ и с риском развития ЦМВ инфекции. Используемые препараты включают ганцикловир, валганцикловир и фоскарнет.
Основные положения
60–90% взрослых людей имеют латентную цитомегаловирусную инфекцию.
У здоровых детей и взрослых, как правило, проявляются легкие, неспецифические симптомы или иногда синдром, подобный мононуклеозу.
Врожденная инфекция может привести к мертворождению или тяжелым, иногда фатальным постнатальным осложнениям, включая обширное повреждение печени или ЦНС.
У пациентов с тяжелым иммунодефицитом могут развиться тяжелые формы заболевания, с поражением сетчатки, легких, ЖКТ или ЦНС.
Противовирусные препараты могут помочь в лечении ретинита, но менее эффективны в случае повреждения других органов.
Пациентам после трансплантации с риском развития цитомегаловирусной инфекции требуется прием профилактических противовирусных препаратов или тщательный мониторинг для раннего диагностирования инфекции.
Читайте также:
