Что такое анаэробная газовая инфекция

Самым грозным видом раневой инфекции, вызывающим наиболее тяжелые осложнения при ранениях, ожогах, отморожениях, синдроме длительного сдавления является газовая гангрена.

Возбудители анаэробной газовой раневой инфекции:

Эти возбудители в виде ассоциаций с аэробными микроорганизмами находятся практически в любых ранах, особенно в ушибленных, рвано-ушибленных, огнестрельных ранах. В гнойных ранах клостридии, как правило, находятся в виде ассоциаций с неспорогенными анаэробами и аэробными микроорганизмами.

Факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются:

· обильное бактериальное загрязнение раны анаэробной микрофлорой (массивное загрязнение раны землей, наличие инородных тел);

· наличие питательной среды для анаэробной микрофлоры (участки некротизированных мягких тканей в ране);

· отсутствие доступа воздуха в полость раневого канала (слепые каналы и замкнутые полости в ране, тампонада раны, наложенные глухие швы);

· уменьшение или прекращение транспорта кислорода в ткани ввиду их ишемии (повреждение магистральных сосудов, длительное нахождение кровоостанавливающего жгута, длительное сдавление конечности).

Для клостридий характерна способность выделять экзотоксины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другое важное свойство токсинов – способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек.

· Альфа-токсины, или лецитиназа С. Оказывает выраженное некротизирующее и гемолитическое действие.

· Бета-токсин, или гемолизин. Дает выраженный некротизирующий эффект и является летальным вследствие специфического кардиотоксического действия.

· Каппа-токсин, или коллагеназа. Является летальным вследствие способности лизировать белковые структуры.

· Ну-токсин, или гиалуронидаза. Действует как фактор проникновения, фактор распространения.

· Му-токсин. Поражает ДНК клеток.

· Фибринолизин. Лизирует фибрин.

· Нейраминидаза. Способствует разрушению иммунных рецепторов на эритроцитах.

Процесс некроза и лизиса идет непрерывно, в результате чего продуцируются и всасываются в организм эндотоксины, вызывая выраженную интоксикацию без специфических морфологических изменений внутренних органов. Именно интоксикация определяет тяжесть клинического течения и прогноз.

Наиболее вероятно развитие анаэробной газовой инфекции в течение первых 6 сут после ранения. В среднем инкубационный период составляет 3-5 дней, однако известны молниеносные формы, развивающиеся в течение суток, а также продление инкубационного периода до 2 нед.

В зависимости от особенностей клинического течения анаэробную газовую инфекцию классифицируютследующим образом:

1. по скорости распространения:

· молниеносная (развивается в течение первых суток);

2. по клиническим симптомам:

3. по глубине распространения:

4. по виду преимущественно поражаемых тканей:

· с преимущественным поражением мышц (клостридиальный миозит, или классическая форма);

· с преимущественным поражением подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит, или отечно-токсическая форма);

· смешанная форма (все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в процесс).

Особенностью клинического течениягазовой анаэробной инфекции является то, что местные проявления заболевания предшествуют общим. При любой форме течения заболевания местные изменениявесьма типичны и отличаются от проявлений других видов раневой инфекции. Принципиально важным является то, что для газовой гангрены нехарактерны классические признаки воспаления.Это часто затрудняет своевременную диагностику этого грозного раневого осложнения.

При осмотре раны отмечается, как правило:

· небольшое количество или почти полное отсутствие отделяемого,

· ткани покрыты налетом грязно-сероватого цвета,

· мышцы выбухают в рану,

Для клостридиального миозита (наиболее распространенной форме анаэробной инфекции)

· определяется крепитация тканей (эмфизема) в окружности раны,

· выделение пузырьков газа при надавливании на края раны.

· при перкуссии можно определить пневматизацию тканей.

Рентгенологически определяется газ в подкожной клетчатке по ходу мышц. Характерной является рентгенологическая картина, на которой группы пораженных мышц контурируются газом (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенологическая картина поражения при смешанной форме анаэробной раневой инфекции. Отчетливо видна газовая фрагментация мышечных массивов бедра.

Таким образом, основными особенностями клинического течения анаэробной инфекции являются: раннее проявление, быстрое прогрессирование патологических изменений и нарастающая тяжесть общего состояния пострадавшего при многообразии клинических проявлений, отличающихся, как правило, от классических симптомов развития острой гнойной инфекции.

Исключительно важно как можно раньше диагностировать или хотя бы заподозрить развитие клостридиальной анаэробной газовой раневой инфекции, не допуская развития патологического процесса до такой степени, когда диагноз становится бесспорным, прогноз сомнительным, а действия хирурга малоэффективными.

Диагноз гангрены конечности является слишком запоздалым, чтобы ожидать благоприятного результата лечения. Поэтому диагностикуследует проводить на основании различных, по возможности ранних проявлений анаэробной инфекции, пользуясь как достоверными, так и косвенными признаками и ориентируясь на их совокупность. К таким признакам можно отнести:

1) внезапное возникновение распирающих болей в области раны;

2) быстро нарастающий отек тканей;

4) характерный внешний вид и консистенция мышц, выбухающих в рану;

5) наличие газа в мягких тканях:

· ощущение хруста при пальпации вокруг раны (эмфизема);

6) нарушение чувствительной и двигательной функции в дистальных отделах конечности;

7) повышение температуры тела в пределах 38-39° С;

8) пульс до 120 в 1 мин, несоответствие частоты пульса и уровня гипертермии;

9) выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения;

10) выраженная жажда, сухой язык, иктеричность склер, появление тошноты и рвоты;

11) землистый цвет лица (лицо Гиппократа – facies hyppocratica);

12) изменение психики: от эйфории до безразличия и тяжелой депрессии.

Наличие 6-7 симптомов из перечисленных практически не оставляет сомнений в развитии анаэробной газовой раневой инфекции.

Профилактика.Для предупреждения развития анаэробной газовой инфекции необходимо проведение технически достаточно простых, но исключительно важных мероприятий, которые заключаются в предотвращении вторичного микробного загрязнения, полноценной иммобилизации, введении антибиотиков в окружность раны и парентерально, борьбе с кровопотерей и шоком.

Дата добавления: 2014-12-16 ; просмотров: 1592 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Жевлакова Ю. А., Хохлова О. И., Семенихина В. М., Устьянцева Ирина Марковна

Представлено редкое клиническое наблюдение анаэробной газообразующей инфекции, вызванной Clostridium perfringens. Заболевание закончилось летальным исходом на 4-е сутки после поступления. Для успешного лечения важна своевременная диагностика клостридиальной инфекции, основанная на комплексе микробиологических, клинических и лабораторных данных. Ранняя диагностика возможна при бактериологическом исследовании нативного материала.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Жевлакова Ю. А., Хохлова О. И., Семенихина В. М., Устьянцева Ирина Марковна

THE DIAGNOSTIC OF ANAEROBIC INFECTION INDUCED BY CLOSTRIDIUM PERFRINGENS IN PATIENT WITH POST-TRAUMATIC PHLEGMON: A CLINICAL CASE

The article presents uncommon clinical case of anaerobic gas-producing infection induced by Clostridium perfringens. The disease resulted in lethal outcome at fourth day after admission of patient into hospital. The successful treatment requires timely diagnostic of clostridium infection based on complex of microbiologic, clinical and laboratory data. The early diagnostic is possible in case of bacteriologic analysis of native material.

кодоне обнаружено не было, уровень детектируемого сигнала не превышал LOB. Совпадение с результатами секвениро-вания методом Сэнгера составило 100%.

Заключение. Разработанная система генетического исследования позволяет однозначно определять нуклеотидную последовательность 12-16-го кодона гена KRAS и, таким образом, идентифицировать все возможные варианты мутаций в 12, 13 и 15 кодонах гена KRAS. В каждом эксперименте следует тестировать контрольный образец, не содержащий мутаций в гене KRAS. Пробы с низкой концентрацией ДНК целесообразно тестировать в трех повторах. Если уровень сигнала образца ниже LOD, но выше значения LOB, пробу необходимо анализировать повторно.

Определены аналитические характеристики разработанной системы для детекции мутаций в гене KRAS для разных мутаций в анализируемых локусах на клонированных контролях. Предел детекции для мутаций G34T, G35A и G38A составил 3%. При апробации системы на клинических образцах созданный алгоритм проведения анализа и интерпретации результатов позволил идентифицировать все варианты наблюдаемых мутаций в количественном формате. Совпадение с результатами секвенирования по Сэнгеру составило 100%.

Авторы выражают благодарность проф. А.Е. Платонову за помощь в статистической обработке результатов.

1. Миронов К.О., Дунаева Е.А., Дрибноходова О.П., Шипулин Г.А. // Современные медицинские технологии. 2011; 6: 39-41.

2. Armbruster D.A., Pry T. // Clin. Biochem. Rev. 2008; 29. Suppl (i): 49-52.

3. Clinical and laboratory standards institute: Document EP 17: Protocols for determination of limits of detection and limits of quantitation // CLSI Approved Guideline. Wayne. PA USA. 2004.

4. Gao J., Li Y.-Y., Sun P.-N., Shen L. // World J. Gastroenterol. 2010; 16(38): 4858-64.

5. Linardou H., Dahabreh I.J., Kanaloupiti D. et al. // Lancet Oncol. 2008; 9(10): 962-72.

6. Riely G.J., Marks J., Pao W. // Proc. Am. Thorac. Soc. 2009; 6(2): 201-5.

7. Ronaghi M, Uhlen M, Nyren P. // Science. 1998; 281(5375): 363-5.

8. Sambrook J., Russell D. // New York: Cold Spring Harbor Laboratory. 2001. Cold Spring Harbor Laboratory Press.

9. TsiatisA.C., Norris-KirbyA., RichR.G. et al. // J. of Mol. Diag. 2010; 12(4): 425-32.

10. Vaughn C.P., ZobellS.D., FurtadoL.V. et al. // Genes Chromosomes Cancer. 2011; 50(5): 307-12.

заметки из практики

Ю.А. Жевлакова, О.И. хохлова, В.м. Семенихина, И.м. Устьянцева

диагностика анаэробной инфекции, вызванной CLOSTRIDШM PERFRINGENS, У пациента с посттравматической флегмоной (клинический случай)

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров, г. Ленинск-Кузнецкий

Представлено редкое клиническое наблюдение анаэробной газообразующей инфекции, вызванной Clostridium perfringens. Заболевание закончилось летальным исходом на 4-е сутки после поступления.

Для успешного лечения важна своевременная диагностика клостридиальной инфекции, основанная на комплексе микробиологических, клинических и лабораторных данных. Ранняя диагностика возможна при бактериологическом исследовании нативного материала.

Ключевые слова: анаэробная инфекция, газовая гангрена, бактериологическое исследование Yu.A. Jevlakova, O.I. Khokhlova, V.M. Semenikhina, I.M. Ustiyantseva

THE DIAGNOSTIC OF ANAEROBIC INFECTION INDUCED BY CLOSTRIDIUM PERFRINGENS IN PATIENT WITH POST-TRAUMATIC PHLEGMON: A CLINICAL CASE

The research clinical center of miners' health, Leninsk-Kuznetskiy, Russia

The article presents uncommon clinical case of anaerobic gas-producing infection induced by Clostridium perfringens. The disease resulted in lethal outcome at fourth day after admission ofpatient into hospital. The successful treatment requires timely diagnostic of clostridium infection based on complex of microbiologic, clinical and laboratory data. The early diagnostic is possible in case of bacteriologic analysis of native material.

Key words: anaerobic infection, gas gangrene, bacteriologic analysis

Раневая анаэробная клостридиальная (газовая) инфекция - острое, тяжелое инфекционное осложнение, которое вызывается инвазией в рану и размножением в ней кло-стридий. Возбудителями анаэробной инфекции считаются: Clostridium perfringens, С. oedematiens, С. septicum (основная причина спонтанных нетравматических газовых гангрен), С.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, № 6, 2013

Рис. 1. Бактериоскопия первичного материала (ув. 1000).

histoliticum. Совокупность этих бактерий называют грозной четверкой [4].

Газовая гангрена наиболее часто возникает во время военных действий и поражает от 0,08 до 1,5% раненых [2]. Инфицирование ран клостридиями является обязательным, но не основным фактором развития анаэробной инфекции. Описаны случаи выявления анаэробов в 60-90% ран, однако клостридиальная гангрена возникла лишь у 1-2% пострадавших [3]. В мирное время в гражданской хирургии это раневое осложнение возникает не только при ранениях и травмах, но и при хирургических операциях и инъекциях. Предпосылками к развитию анаэробной инфекции могут стать травматизация раны при транспортировке, нарушение общего и местного кровообращения, снижение защитных сил организма (голодание, переутомление, переохлаждение) [1].

Недостаточная осведомленность, забывчивость, и незнание этого рода раневого осложнения приводят к грубейшим, роковым ошибкам - запоздалой диагностике, а следовательно, несвоевременному комплексному лечению, главным компонентом которого является оперативное вмешательство. Исключительная важность ранней диагностики раневой анаэробной клостридиальной инфекции заключается в том, чтобы не допустить развития патологического процесса до такой степени, при которой диагноз гангрены конечности становится очевидным, прогноз осложнения сомнительным, а действия хирурга малоэффективными [1].

Материалы и методы. Пациент Б., 27 лет, доставлен в приемное отделение ФГБЛПУ НКЦОЗШ 17.10.11 в 22 ч, через 48 ч с момента травмы (предположительно, был избит) с диагнозом: флегмона латеральной поверхности брюшной стенки слева. Алкогольная интоксикация тяжелой степени. Закрытый перелом VIII ребра слева.

Через 1 ч 15 мин после поступления больному выполнено вскрытие флегмоны. При ревизии раны определялся некроз подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки в нижних отделах боковой стенки живота слева, грудной клетки слева; выявлен некроз мягких тканей мошонки слева. Выполнена некрэктомия.

Состояние пациента после операции оставалось тяжелым. Тяжесть обусловлена полиорганной дисфунцией (почечно-печеночной, дыхательной, церебральной) вследствие синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), водно-электролитных и кислотно-основных нарушений. Через 48 ч после операции - повышение температуры до 39°С, сознание угнетено до комы (по шкале ком Глазго 8 баллов). Пульс на лучевых артериях ослаблен. По данным рентгенологического

Рис. 2. Рост культуры из нативного материала через 2 сут после посева в среду обогащения.

исследования - подкожная эмфизема передней и латеральной поверхности брюшной стенки слева. По характерной клинической картине заподозрена анаэробная инфекция.

В связи с нарастающей интоксикацией по жизненным показаниям выполнена некрэктомия. При ревизии мышц передней стенки живота и грудной клетки обнаружено, что мышечная ткань тусклая, дегенеративно изменена, некровоточащая. Взят материал для микроскопического и культурального исследования на анаэробные возбудители инфекции из раны до оперативного вмешательства, а также во время операции.

Всего перед операцией и во время нее взято и бактериологически исследовано 6 образцов тканей. В послеоперационном периоде также исследовали 6 флаконов питательных сред с образцами крови.

Взятие проб для бактериологического исследования, ход исследования и интерпретацию результатов проводили согласно действующим нормативным документам и рекомендациям [5, 6]. Посев на плотные питательные среды для

Рис. 3. Рост культуры из нативного материала через 2 сут на 5% кровяной агар.

культивирования анаэробов с использованием специальных пакетов и генераторов анаэробной среды ("Bio Merieux", Франция) осуществляли модифицированным методом J. Gould [7].

Идентификация микроорганизмов проводилась на бактериологическом анализаторе iEMS Reader MF ("Labsystems", Финляндия) с помощью мультимикротестов "La Chema" (Чехия). Микроскопическое исследование окрашенных по Гра-му мазков-отпечатков кусочков ткани проводили при увеличении *1000.

Результаты и обсуждение. При микроскопии мазков-отпечатков из пограничных со здоровыми тканей раны передней брюшной стенки, грудной клетки слева выявлены грамотрицательные палочки в количестве до 10-20 в поле зрения, предположительно, кишечные палочки. Обнаружены короткие толстые грамположительные палочки с обрубленными концами (8-10 в поле зрения), морфологически сходные с Clostridium perfringens (рис. 1).

Культуральное исследование материалов подтвердило результаты бактериоскопии: выделены Escherihia coli и Clostridium perfringens в количестве 105 КОЕ/г (рис. 2, 3).

С 1-х суток после поступления пострадавшему внутривенно вводили цефтриаксон по 2 г 3 раза в сутки и метрони-дазол по 0,5 г 2 раза в сутки.

Несмотря на антибиотикотерапию и проведенное оперативное вмешательство интоксикация нарастала (по данным лабораторного исследования: лейкоцитоз 16,3 • 109 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до незрелых гранулоцитов, Hb 65 г/л, тромбоциты 44 • 109 /л, СОЭ 51 мм/ч, фибриноген 6,34 г/л, содержание среднемолекуляр-ных пептидов 1,173 усл.ед). Смерть больного наступила на 4-е сутки после поступления в отделение реанимации.

При аутопсии обнаружены кровоизлияния в мягкие ткани груди, живота, кровоподтеки на задней поверхности груди по лопаточной линии на уровне VI ребра. Непосредственной причиной смерти больного явилась полиорганная недостаточность, обусловленная анаэробной инфекцией.

Отсутствие настороженности в отношении возможности развития анаэробной инфекции не позволило провести своевременную диагностику и адекватную терапию, что привело к смерти больного.

Бактериоскопическое исследование нативного материала - метод выбора экспресс-диагностики анаэробной инфекции, позволяющий получить быстрый ориентировочный ответ о ведущем возбудителе гангрены и своевременно начать оптимальное лечение.

1. БогомоловБ.П., ТкачеваИ.В., Митюшина С.А. и др. Анаэробная газообразующая клостридиальная эндогенная инфекция у больного сальмонеллезом. Клиническая медицина 2008; 5: 66-9.

2. Кузина М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина; 1981.

3. МеньшиковЕ.Д., ТитоваГ.П., КартавенкоВ.И. и др. Микробиологическая диагностика случая газовой гангрены, вызванной Clostridium septicum. Клиническая лабораторная диагностика. 2010; 8: 53-5.

4. Мохов Е.М., Гостищев В.К., Ковалев А.И. Анаэробная инфекция. Пропедевтика хирургии: Избранные лекции. М.: Медицина 2007.

5. Приказ Минздрава СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. "Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений". М.: Медицина; 1985.

6. Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г., Резван С.П., Карп В.П. Практические аспекты современной клинической микробиологии. М.: Медицина; 1997.

7. GouldJ.C. Quantity and quality in the diagnosis of urinary tract infections. Br. J. Urol. 1965; 37(1): 7-12.

Как вполне справедливо отмечают авторы статьи, для успешного лечения анаэробной газовой гангрены необходима своевременная диагностика. Поскольку клиническая картина при анаэробной газовой гангрене очень быстро нарастает (отек, некроз пораженных тканей, интоксикация), важное значение в постановке этиологического диагноза приобретают методы микробиологической диагностики.

Бактериологическое исследование на анаэробы длительно, трудоемко и дорого. Время, затрачиваемое с момента доставки аналита в микробиологическую лабораторию до получения полного развернутого ответа, составляет от 7 до 10 сут, что абсолютно не удовлетворяет требованиям клиницистов. Особенно остро эта проблема стоит в неотложной хирургии. Эффективное лечение гнойно-воспалительных заболеваний требует быстрой индикации патогена и его идентификации как аэроба или анаэроба; эти данные необходимы для выбора адекватной антибактериальной терапии и решения вопроса о способе и объеме хирургического вмешательства. Ответ из бактериологической лаборатории обычно приходит к моменту выписки больного или же, когда потребность в нем уже отпадает, как в описанном случае. Поэтому для клинициста гораздо важнее иметь ориентировочный ответ о наличии или отсутствии анаэробов в аналите в день поступления больного в стационар, чем полный развернутый ответ на 7-10-е сутки. В этой связи особую актуальность приобретают методы экспресс-диагностики.

К числу экспресс-методов диагностики анаэробной кло-стридиальной инфекции относятся физико-химические методы анализа химического состава микробной клетки и продуктов ее метаболизма. Одним из таких методов является газовая хроматография. Использование газовой хроматографии с целью экспресс-диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции основано на индикации в аналите специфических продуктов метаболизма анаэробных бактерий - летучих жирных кислот, которые служат молекулярными маркерами наличия анаэробов в аналите.

Высокоспецифичными конечными продуктами метаболизма углеводов у анаэробов являются жирные кислоты - короткоце-почечные (КЖК) или летучие (ЛЖК) с длиной углеродной цепи - С2-С7 и длинноцепочечные - нелетучие кислоты. Индикация в аналите жирных кислот методом газовой хроматографии является убедительным доказательством анаэробной этиологии заболевания. Методом газовой хроматографии технически более просто определять ЛЖК. Молекулярными маркерами анаэробов являются изомасляная и масляная, изовалериановая и валериановая, изо-капроновая и капроновая, гексановая и каприловая кислоты.

Методика подготовки пробы к газохроматографическому анализу и ее последующий анализ просты, хорошо воспроизводимы и занимают 30-50 мин от момента доставки аналита в лабораторию до получения ответа. Ответ может быть получен в ходе проведения хирургической операции.

Используя газовую хроматографию можно проводить послойное интраоперационное хроматографическое исследование тканей с определением содержания в них ЛЖК, токсических метаболитов. Исследуются различные уровни пораженных анаэробной клостридиальной инфекцией тканей: кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы, фрагменты сосудисто-нервного пучка, фрагменты костей. Получив данные послойного хроматографического исследования и убедившись в наличии анаэробного целлюлита, фас-циита, миозина или одновременного смешанного поражения всех указанных тканей, хирург производит полное удаление патологически измененных кожи, подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц. Исследования целесообразно дополнить динамическим хроматографическим анализом ЛЖК и токсических метаболитов в зоне поражения анаэробной инфекцией. Возможность интрао-перационного газохроматографического исследования мягких тканей позволяет оперативно проводить коррекцию тактики оперативного вмешательства и существенно снизить необходимость повторных некрэктомий.

Мы рекомендуем читателям обратить внимание на диагностические возможности метода газовой хроматографии. Подробную информацию по данной проблеме можно найти в статье Миронова А.Ю. Современные подходы к лабораторной диагностике анаэробной неклостридиальной инфекции (лекция). Клиническая лабораторная диагностика. 2011; 8: 25-35.

Член редакционной коллегии журнала проф. А.Ю. Миронов

Возбудители анаэробной газовой раневой инфекции (Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. sep-ticum, Cl. hystoliticum) в виде ассоциаций с аэробными микроорганизмами находятся практичес­ки в любых ранах, особенно в ушибленных, рвано-ушибленных, огнестрельных ранах. В гной­ных ранах клостридии, как правило, находятся в виде ассоциаций с неспорогенными анаэроба­ми и аэробными микроорганизмами.

Факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются:

— обильное бактериальное загрязнение раны анаэробной микрофлорой (массивное загрязне­ние раны землей, наличие инородных тел);

—наличие питательной среды для анаэробной микрофлоры (участки некротизированных мягких тканей в ране);

отсутствие доступа воздуха в полость раневого канала (слепые каналы и замкнутые по­лости в ране, тампонада раны, наложенные глухие швы);

уменьшение или прекращение транспорта кислорода в ткани ввиду их ишемии (повреж­дение магистральных сосудов, длительное нахождение кровоостанавливающего жгута, дли­тельное сдавление конечности).

В результате своей деятельности клостридии выделяют ферменты, лизирующие некротизи-рованные ткани и некротизирующие здоровые, а также гемолитические ферменты. Процесс некроза и лизиса идет непрерывно, в результате чего продуцируются и всасываются в организм эндотоксины, вызывая выраженную интоксикацию без специфических морфологических изме­нений внутренних органов. Именно интоксикация определяет тяжесть клинического течения и прогноз.

Наиболее вероятно развитие анаэробной газовой инфекции в течение первых 6 сут после ра­нения. В среднем инкубационный период составляет 3—5 дней, однако известны молниенос­ные формы, развивающиеся в течение суток, а также продление инкубационного периода до 2 нед.

В зависимости от особенностей клинического течения анаэробную газовую инфекцию клас­сифицируют следующим образом:

1. По скорости распространения:

молниеносная (развивается в течение первых суток);

2. По клиническим симптомам:

3. По глубине распространения:

4. По виду преимущественно поражаемых тканей:

— с преимущественным поражением мышц (клостридиальный миозит, или классическая форма);

с преимущественным поражением подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит, или отечно-токсическая форма);

смешанная форма (все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в про­цесс).

Особенностью клинического течения газовой анаэробной инфекции является то, что мест­ные проявления заболевания предшествуют общим. При любой форме течения заболевания ме­стные изменения весьма типичны и отличаются от проявлений других видов раневой инфек­ции. Принципиально важным является то, что для газовой гангрены нехарактерны класси­ческие признаки воспаления.

Это часто затрудняет своевременную диагностику этого грозного раневого осложнения (табл. 10.1).

Таблица 10.1. Проявление классических признаков воспаления при г н окно и инфекции и газовой гангрене

Боль локальная, носитпуль­сир ующий, дергающий жа-рактер.

Боль распирающая, не имеет четко выраженного локального очага

Определяется локальная гипертермия

Локальной гипертермии нет

Определяется локальная гиперемия

Локальной гиперемии нет

Припухлость, отек мягких тканей в окружности гной­ного очага

Распространенный отек ко­нечности

Функция нарушена при всех видах раневой инфекции

Для клостридиального миозита (наиболее распространенной форме анаэробной инфекции) определяется крепитация тканей (эмфизема) в окружности раны, выделение пузырьков газа при надавливании на края раны. При перкуссии можно определить пневматизацию тканей. Рентге­нологически определяется газ в подкожной клетчатке по ходу мышц. Характерной является рентгенологическая картина, на которой группы пораженных мышц контурируются газом.

Таким образом, основными особенностями клинического течения анаэробной инфекции яв­ляются: раннее проявление, быстрое прогрессирование патологических изменений и нарастаю­щая тяжесть общего состояния пострадавшего при многообразии клинических проявлений, от­личающихся, как правило, от классических симптомов развития острой гнойной инфекции.

Исключительно важно как можно раньше диагностировать или хотя бы заподозрить развитие клостридиальной анаэробной газовой раневой инфекции, не допуская развития патологического процесса до такой степени, когда диагноз становится бесспорным, прогноз сомнительным, а действия хирурга малоэффективными.

Диагноз гангрены конечности является слишком запоздалым, чтобы ожидать благоприятно­го результата лечения.

Поэтому диагностику следует проводить на основании различных, по возможности ранних проявлений анаэробной инфекции, пользуясь как достоверными, так и косвенными признаками и ориентируясь на их совокупность. К таким признакам можно отнести:

внезапное возникновение распирающих болей в области раны;

быстро нарастающий отек тканей;

характерный внешний вид и консистенция мышц, выбухающих в рану;

наличие газа в мягких тканях:

ощущение хруста при пальпации вокруг раны (эмфизема);

нарушение чувствительной и двигательной функции в дистальных отделах конечности;

повышение температуры тела в пределах 38—39° С;

пульс до 120 в 1 мин, несоответствие частоты пульса и уровня гипертермии;

выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения;

выраженная жажда, сухой язык, иктеричность склер, появление тошноты и рвоты;

землистый цвет лица (лицо Гиппократа — facies hyppocratica);

изменение психики: от эйфории до безразличия и тяжелой депрессии.

Наличие 6—7 симптомов из перечисленных практически не оставляет сомнений в развитии анаэробной газовой раневой инфекции.

Профилактика. Для предупреждения развития анаэробной газовой инфекции необходимо проведение технически достаточно простых, но исключительно важных мероприятий, которые заключаются в предотвращении вторичного микробного загрязнения, полноценной иммобили­зации, введении антибиотиков в окружность раны и парентерально, борьбе с кровопотерей и шоком.

Решающее значение в профилактике развития анаэробной газовой инфекции имеет своевременная и полноценная первичная хирургическая обработка раны.

При первичной хирургической обработке должны быть раскрыты все слепые ходы, полости, карманы, образование которых весьма характерно для огнестрельных ран. Грубой ошибкой яв­ляется наложение на такую рану глухих первичных швов или введение тугих тампонов, так как при этом создается анаэробная среда у поверхности раны.

Задержка первичной хирургической обработки или ошибки, допущенные при ее вы­полнении, являются главной причиной развития газовой гангрены у пораженных.

При массивных размозженных, огнестрельных, обильно загрязненных землей ранах в целях профилактики вводят поливалентную противогангренозную сыворотку, представляющую со­бой смесь, состоящую из равных долей сывороток против трех основных возбудителей газовой гангрены (CI. perfringens, CI. oedematiens, CI. septicum). В профилактических целях после внут-рикожной пробы вводят 30 000 ME (по 10 000 против каждого из трех возбудителей).

Важной является также профилактика заражения окружающих. Пострадавшие с анаэроб­ной инфекцией или подозрением на нее должны быть отделены от основного потока поражен­ных. Медицинская помощь им оказывается в отдельных помещениях. Предметы ухода, шпри­цы, медицинский инструментарий не должны попадать в другие подразделения. Деревянные

шины, бинты после употребления сжигают. При случайном попадании раненого с анаэробной инфекцией в общую перевязочную помещение тщательно обрабатывают лизолом.

Лечение. Лечебные мероприятия должны включать ликвидацию очага анаэробной инфек­ции, нейтрализацию токсинов, нормализацию жизненно важных систем организма.

Оперативное вмешательство при анаэробной инфекции должно быть выполнено в экс­тренном порядке (по жизненным показаниям) при появлении первых же признаков газовой ган­грены и должно быть радикальным.

Учитывая наличие интоксикации, порой выраженной, перед операцией необходимо провести предоперационную подготовку, направленную на стабилизацию гемодинамики, помня в то же время о том, что полной коррекции добиться не удастся до тех пор, пока не будет ликвидирован очаг инфекции. Наиболее оптимальный вид анестезии — эндотрахеальный наркоз.

В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции выпол­няют два вида операций.

Все некровоточащие ткани, мышечные волокна, не сокращающиеся при соприкосно­вении с инструментом, обязательно удаляют!

После по возможности радикального иссечения нежизнеспособных тканей в проксимальном направлении производят послабляющую фасциотомию, а в случаях выраженного отека — рас­секают кожу с подкожной клетчаткой и фасцией. Для хорошего дренирования раны наклады­вают контрапертуру, через которую вводят перфорированные дренажные трубки. Раны обильно промывают растворами перекиси водорода и калия перманганата (веществами, антисептическое действие которых связано с выделением атомарного кислорода), рыхло тампонируют марлей, организуют постоянное промывание раны по дренажам (добавляя в промывающие растворы перекись водорода) с аспирацией содержимого.

2. Ампутации или экзартикуляции конечностей. Показаниями к ранней ампутации являются:

быстро распространяющийся клостридиальный некротический миозит;

повреждение сосудистого пучка при развившейся гангрене конечности;

продолжение анаэробного процесса после рассечения тканей;

анаэробная инфекция при комбинированных поражениях;

огнестрельные раны конечностей с обширными разрушениями, когда не представляется возможным выполнить полноценную первичную хирургическую обработку, а повреждения ко-стно-мышечного аппарата столь велики, что не позволяют рассчитывать на последующее вос­становление функции.

Ампутация производится гильотинным способом в пределах здоровых тканей. Смещение уровня ампутации на ткани, пораженные анаэробной инфекцией, всегда усиливает интоксика­ционный синдром и может привести к летальному исходу. При выполнении ампутации в верх­ней трети конечностей необходимо производить дополнительное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции, переходящие на туловище.

При анаэробной газовой инфекции недопустимо наложение швов на ампутационную культю.

Рану рыхло тампонируют марлей, смоченной 3% раствором перекиси водорода.

К специфическим методам лечения анаэробной газовой инфекции относится введение ан­титоксической поливалентной противогангренозной сыворотки, суммарная доза которой со­ставляет 150 000 ME (по 50 000 ME сыворотки против каждого возбудителя). После установле­ния бактериологического диагноза можно применить и моновалентную сыворотку против кон­кретного возбудителя, однако бактериологическое исследование требует времени, которого, как правило, при развитии анаэробной инфекции нет. Допускается по показаниям введение сыво­ротки повторно.