Бисептол для детей отзывы при кишечных инфекциях
Лечение дисбактериоза длительный процесс. Необходимо найти детского гастроэнтеролога и постоянно наблюдаться у одного специалиста, чтобы он видел динамику от лечения. Курсы лечения тоже длительные, нельзя бросать лечение после санации кишечника. Нормальную микрофлору необходимо восстановить длительно уже после санации. Это не быстро, т.к. в вашем регионе нет клинически испытанных пробиотических продуктов с живыми бифидобактериями и лактобактериями типа бифилакта БИОТА . Бифилакт БИОТА производится в Краснодаре уже более 20 лет для лечебно-профилактических учреждений и для широкого круга потребителей. Производство БИОТЫ создано и осуществляется непосредственно врачами и по медицинским технологиям. Те аптечные препараты, которые принимает Ваш ребенок необходимо чередовать и пить очень долго, т.к. высушенные бактерии не заселяются, они оказывают только поддерживающий эффект. В г. Сочи продается наш кисломолочный пробиотик – Бифилакт БИОТА. Он уникален тем, что А)содержит только живые бифидобактерии и лактобактерии, которые эффективно заселяются и восстанавливают микрофлору, потому, что они в ЖИВОМ состоянии и сразу начинают действовать в кишечнике и Б) содержит все вещества, которые эти бактерии выделяют в кишечнике для здоровья человека – это 1)вещества, которые вытесняют плохую микрофлору, 2)вещества, способствующие развитию хорошей микрофлоры, 3) витамины, микроэлементы 4) вещества, способствующие снятию воспаления и восстановлению слизистой кишечника 5) вещества, которые восстанавливают иммунитет и процессы пищеварения. Такое комплексное воздействие БИОТЫ способствует достижению высокого терапевтического эффекта в комплексном лечении и профилактике дисбактериоза. На нашем сайте подробно расписаны и свойстве БИОТЫ и способы лечения дисбактериоза у детей. Но лечение всегда должен назначать только врач. Самолечение недопустимо! Но будем исходить из реальности и попробуем подобрать тот курс, который будет способствовать выздоровлению. Напоминаю , что курс ДЛИТЕЛЬНЫЙ.
- Нужно разобраться с причиной такого состояния :а) ребенок чем-то переболел?( врач должен оценить последствия, какие лекарства принимал, сколько прошло времени после болезни, восстановился ли иммунитет); 2) есть ли источник инфекции в семье? ( родители, дети, животные); 3) есть ли глистные инвазии у ребенка? ( их надо пролечить при наличии, т.к. они снижают иммунитет); 4) есть ли аллергия на белки молока? ( если есть, то подбирают гидролизованные или микроэлементные смеси); 5) есть ли лактазная недостаточность? ( если есть, то подбирают низколактозное или безлактозное питание); 6)есть ли непереносимость глютена? ( если есть, то подбирают безглютеновое питание) 7) есть пищевая аллергия ( на оранжевые и красные фрукты, овощи и ягоды? на говядину, свинину, курицу? на цитрусовые? т.д.)( если есть, то в рационе должна быть только индейка и кролик)
- Замечу, что при дисбактериозе лактазная непереносимость, глютеновая неперносимость, непереносимость белков молока, пищевая аллергия есть почти всегда. Это состояние проходит после восстановления микрофлоры, но на этапе лечения дисбактериоза это важно учитывать, чтобы снять воспаление в кишечнике и микрофлора могла восстановиться ( на отечных и воспаленных стенках кишечника она не может закрепиться). Для этого с первых дней лечения назначают щадящую диету на 1,5-2 месяца, пока проходит интенсивное лечение, а потом постепенно расширяют рацион.
Таким образом, как лечить:
- Вылечить основное заболевание, которое привело к дисбактериозу ( в Вашем случае наличие клебсиеллы пневмония говорит о возможном очаге инфекции в носоглотке, мочевыводящих путях). Все врач должен проверить и провести лечение в очаге инфекции. Иначе останется источник патогенных бактерий и будет снижен иммунитет, что не позволит восстановить микрофлору.
- Сразу начать соблюдать ограничивающую диету: а)подобрать молочные смеси с гидролизованным белком молока, со сниженной лактозой б) исключить продукты, содержащие глютен ( т.е. убрать из рациона белый хлеб, макароны, овсянку, пшеничные каши, манку. Заменить их на рисовую, кукурузную кашу. Хлеб должен быть ржаным, высушенным 1-2 дня на воздухе или ржаным бездрожжевым) в) убрать сырые фрукты и овощи ( все должно быть сваренным или пропаренным) г) мясо должно быть только индейки и кролика; д)овощи, фрукты, ягоды все вареные и только зеленого цвета ( картошка, зеленый болгарский перец, лук, кабачки, брокколи, цветная капуста, яблоки, груши, персики; д) убрать все сладости ( чтобы не было процессов брожения и гниения в кишечнике, тем более что у ребенка в кишечнике грибы).
Другие продукты убрать на 1.5-2 месяца из рациона. Потом вводить постепенно и аккуратно. Врач все подберет детально и подскажет.
- Препараты ( грибы и стафилококки должны уйти на фоне предлагаемого лечения. Главное, учесть применение препаратов против клостридий и клебсиелл, что мы и сделали в предлагаемом лечении. Но все это необходимо согласовывать с врачом. Ведь мы видели только Ваше описание ситуации. Необходимо консультироваться только со специалистами. Наше предложение можете обсудить с врачом. Врач может подобрать другое лечение. Ведь только он профессионально курирует ситуацию. ):
а) ЭНТЕРОЛ ( ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ПРИ НАЛИЧИИ КЛОСТРИДИЙ. которые обнаружены у Вашего ребенка. !)- Иммунобиологический препарат с антидиарейным и противомикробным действием. Проявляет антагонизм к ряду патогенных и условно патогенных микроорганизмов, подавляет их развитие; повышает местную иммунную защиту вследствие увеличения продукции IgА и других иммуноглобулинов.
Оказывает антитоксическое действие в отношении энтеро- и цитотоксинов.
Внутрь. Детям с 1 года и до 3 лет — по 1 капс. 2 раза в сутки в течение 5 дней. Детям от 3 лет и взрослым — по 1 капс. или 1 порошку 1–2 раза в сутки в течение 7–10 дней.
Содержимое 1 пакетика разводят в 1/2 стакана теплой воды или фруктовой смеси; капсулы не следует запивать горячим питьем или принимать с алкогольными напитками.
б)Бактериофаг клебсиеллезный ( есть еще другие бактериофаги. Надо предварительно сдать флору на чувствительность к ним). Эти фаги действуют против клебсиеллы, которая обнаружена у Вашего ребенка. Они безвредны и эффективны. Это должен курировать врач.
Дозирование. Внутрь. Энтероколит, дисбактериоз кишечника — 3 раза в день за 1 ч до еды в течение 7–15 дней. На 1 прием до 6 мес — 5мл, 6–12 мес — 10 мл, от 1 года до 3 лет — 15 мл, от 3 до 8 лет — 20 мл, от 8 лет и старше — 30 мл. Цистит, пиелонефрит, уретрит — в течение 10–20 дней.
Ректально 1 раз в день (в виде клизмы) в сочетании с двукратным приемом внутрь. На 1 прием до 6 мес — 10 мл; 6–12 мес — 20 мл; от 1 года до 3 лет — 30 мл; от 3 до 8 лет — 40 мл; от 8 лет и старше — 50 мл.
в)Смекта первые 5 дней лечения
г)После курса энтерола и бактериофага назначают препараты бифидобактерий и лактобактерий ( подберет врач ) на 1.5.- 2 месяца.
д)Вместе с курсом бифидобактерий и лактобактерий назначают 10- ти дневный курс кип-феррона ( ректальные свечи) для улучшения восстановления микрофлоры кишечника ( это свечи, которые поднимут местный иммунитет в кишечнике, это важно для заселения бактерий)
е)После курса бифидобактерий и лактобактерий назначают на 1 – 1.5. месяца или лактофильтрум, или линекс для закрепления посева
В заключении скажу, что лечение непростое и его должен курировать только врач. Желательно соблюсти все этапы, которые мы отметили. Самолечение недопустимо. После курса лечения проводится анализ кала.
Действующее вещество:
Содержание
Фармакологическая группа
3D-изображения
Состав
| Таблетки | 1 табл. |
| активные вещества: | |
| сульфаметоксазол | 100 мг |
| триметоприм | 20 мг |
| вспомогательные вещества: крахмал картофельный; тальк; магния стеарат; поливиниловый спирт; метилпарагидроксибензоат; пропилпарагидроксибензоат; пропиленгликоль |
| Таблетки | 1 табл. |
| активные вещества: | |
| сульфаметоксазол | 400 мг |
| триметоприм | 80 мг |
| вспомогательные вещества: крахмал картофельный; тальк; магния стеарат; поливиниловый спирт; метилпарагидроксибензоат; пропилпарагидроксибензоат; пропиленгликоль |
Описание лекарственной формы
Фармакологическое действие
Фармакодинамика
Комбинированный противомикробный препарат, состоящий из сульфаметоксазола и триметоприма. Сульфаметоксазол, сходный по строению с ПАБК , нарушает синтез дигидрофолиевой кислоты в бактериальных клетках, препятствуя включению ПАБК в ее молекулу. Триметоприм усиливает действие сульфаметоксазола, нарушая восстановление дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую — активную форму фолиевой кислоты, ответственную за белковый обмен и деление микробной клетки.
Является бактерицидным препаратом широкого спектра действия, активен в отношении следующих микроорганизмов: Streptococcus spp. (гемолитические штаммы более чувствительны к пенициллину), Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli (включая энтеротоксигенные штаммы), Salmonella spp. (включая Salmonella typhi и Salmonella paratyphi), Vibrio cholerae, Bacillus anthracis, Haemophilus influenzae (включая ампициллиноустойчивые штаммы), Listeria spp., Nocardia asteroides, Bordetella pertussis, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp., Proteus spp., Pasteurella spp., Francisella tularensis, Brucella spp., Mycobacterium spp. (в т. ч. Mycobacterium leprae), Citrobacter, Entеrobacter spp., Legionella pneumophila, Providencia, некоторые виды Pseudomonas (кроме Pseudomonas aeruginosa), Serratia marcescens, Shigella spp., Yersinia spp., Morganella spp., Pneumocystis carinii, Chlamydia spp., (в т. ч. Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci); простейшие: Plasmodium spp., Toxoplasma gondii, патогенные грибы, Actinomyces israelii, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Leishmania spp.
Устойчивы к пpeпapaтy: Corynebacterium spp., Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis, Treponema spp., Leptospira spp., вирусы.
Угнетает жизнедеятельность кишечной палочки, что приводит к уменьшению синтеза тиамина, рибофлавина, никотиновой кислоты и других витаминов группы В в кишечнике.
Продолжительность терапевтического эффекта составляет 7 ч.
Фармакокинетика
При приеме внутрь оба компонента препарата полностью всасываются из ЖКТ . Cmax активных компонентов препарата наблюдается через 1–4 ч.
Триметоприм хорошо проникает в клетки и через тканевые барьеры — в легкие, почки, предстательную железу, желчь, слюну, мокроту, ликвор. Связывание триметоприма с белками плазмы 50%, T1/2 составляет в норме 8,6–17 ч. Основной путь выведения — через почки (50% в неизмененном виде).
Сульфаметоксазол: связывание с белками плазмы составляет 66%, T1/2 в норме — 9–11 ч. Основной путь элиминации — через почки, причем 15–30% в активной форме.
Показания препарата Бисептол ®
инфекции дыхательных путей (бронхит, пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры, отит, синусит);
инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, уретрит, сальпингит, простатит), в т.ч. гонорейной природы;
инфекции ЖКТ (дизентерия, холера, брюшной тиф, паратиф, диарея);
инфекции кожи и мягких тканей (пиодермия, фурункулез и др.).
Противопоказания
повышенная чувствительность к ко-тримоксазолу, триметоприму, сульфаниламидам или какому-либо составляющему препарата;
детский возраст до 3 лет (для данной лекарственной формы);
установленный диагноз повреждения паренхимы печени; тяжелая почечная недостаточность, если нет возможности определения концентрации препарата в плазме крови (не рекомендуется применение при Cl креатинина ЖКТ : тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея, гастрит, боль в животе, глоссит, стоматит, холестаз, повышение активности печеночных трансаминаз, гепатит, иногда с холестатической желтухой, гепатонекроз, псевдомембранозный энтероколит, панкреатит.
Со стороны органов кроветворения: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, мегалобластная анемия, апластическая и гемолитическая анемия, эозинофилия, гипопротромбинемия, метгемоглобинемия.
Со стороны мочевыделительной системы: полиурия, интерстициальный нефрит, нарушение функции почек, кристаллурия, гематурия, повышение концентрации мочевины, гиперкреатининемия, токсическая нефропатия с олигурией и анурией.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия.
Аллергические реакции: зуд, фотосенсибилизация, крапивница, лекарственная лихорадка, сыпь, мультиформная экссудативная эритема ( в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, аллергический миокардит, повышение температуры тела, ангионевротический отек, гиперемия склер.
Прочие: гипогликемия, гиперкалиемия, гипонатриемия.
Взаимодействие
Препарат не рекомендуется принимать одновременно с тиазидными диуретиками из-за риска возникновения тромбоцитопении (кровоточивости). Ко-тримоксазол увеличивает антикоагулянтную активность непрямых антикоагулянтов, а также действие гипогликемических ЛС и метотрексата. Снижает интенсивность печеночного метаболизма фенитоина (удлиняет его Т1/2 на 39%) и варфарина, усиливая их эффект.
Рифампицин сокращает T1/2 триметоприма.
Пириметамин в дозах, превышающих 25 мг/нед, увеличивает риск развития мегалобластной анемии.
Диуретики (чаще тиазиды) увеличивают риск развития тромбоцитопении.
Бензокаин, прокаин, прокаинамид и другие ЛС , в результате гидролиза которых образуется ПАБК , — снижают эффект препарата.
Между диуретиками ( в т.ч. тиазиды, фуросемид) и пероральными гипогликемическими ЛС (производные сульфонилмочевины) — с одной стороны и противомикробными сульфаниламидами — с другой возможно развитие перекрестной аллергической реакции.
Фенитоин, барбитураты, ПАСК — усиливают проявления дефицита фолиевой кислоты.
Производные салициловой кислоты усиливают действие препарата.
Аскорбиновая кислота, гексаметилентетрамин и другие ЛС , закисляющие мочу, увеличивают риск развития кристаллурии.
Колестирамин снижает абсорбцию, поэтому его следует принимать через 1 ч после или за 4–6 ч до приема ко-тримоксазола.
ЛС, угнетающие костномозговое кроветворение, увеличивают риск миелосупрессии.
Может увеличивать концентрацию дигоксина в плазме у некоторых пациентов пожилого возраста.
Может снижать эффективность трициклических антидепрессантов.
У пациентов после трансплантации почек, принимающих ко-тримоксазол и циклоспорин, отмечается преходящее нарушение функции трансплантированной почки, проявляющееся повышением концентрации креатинина в сыворотке крови, что вероятно вызвано действием триметоприма.
Снижает надежность пероральной контрацепции (угнетает кишечную микрофлору и уменьшает кишечно-печеночную циркуляцию гормональных соединений).
Способ применения и дозы
Внутрь, после еды, с достаточным количеством жидкости. Дозу устанавливают индивидуально.
Детям: от 3 до 5 лет — по 2 табл. (120 мг) 2 раза в сутки; от 6 до 12 лет — по 4 табл. (120 мг) или по 1 табл. (480 мг) 2 раза в сутки.
При пневмонии — 100 мг/кг/сут (в расчете на сульфаметоксазол), интервал между приемами — 6 ч, курс лечения — 14 дней.
При гонорее — 2 г (в расчете на сульфаметоксазол) 2 раза в сутки, с интервалом 12 ч.
Взрослым и детям старше 12 лет — по 960 мг 2 раза в сутки; при длительной терапии — по 480 мг 2 раза в сутки. Продолжительность курса лечения — 5–14 дней; при тяжелом течении и/или при хронической форме инфекционного заболевания разовую дозу можно увеличить на 30–50%.
В случае продления курса лечения более чем на 5 дней и/или увеличения дозы необходим гематологический контроль; в случае изменения картины крови необходимо назначение фолиевой кислоты по 5–10 мг в сутки.
Пациентам с почечной недостаточностью: пациентам с Cl креатинина 15–30 мл/мин следует применять 1/2 стандартной дозы; при Cl креатинина ПАБК , — зеленые части растений (цветная капуста, шпинат, бобовые), морковь, помидоры.
Следует избегать чрезмерного солнечного и УФ-облучения.
Риск побочных эффектов значительно выше у больных СПИДом.
Не рекомендуется применять при тонзиллитах и фарингитах, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А, из-за широко распространенной резистентности штаммов.
Влияние на результаты лабораторных исследований: триметоприм может изменять результаты определения уровня метотрексата в сыворотке, проводимого энзиматическим методом, однако не влияет на результат при выборе радиоиммунологического метода. Ко-тримоксазол может повышать на 10% результаты реакции Яффе с пикриновой кислотой (для количественного определения креатинина).
Форма выпуска
Таблетки 120 и 480 мг. По 20 табл. в блистере из ПВХ/алюминиевой фольги. По 1 блистеру помещают в картонную пачку.
Производитель
Пабяницкий фармацевтический завод Польфа АО.
Ул. марш. Пилсудского, 5, 95-200 Пабянице, Польша.
Претензии и рекламации принимаются по адресу Представительства в РФ:
121248, Москва, Кутузовский просп., 7/4, корп. 5, кв.12.
Тел.: (499) 243-16-63, (495) 974-80-12; факс: (499) 243-77-27.
Условия отпуска из аптек
Условия хранения препарата Бисептол ®
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности препарата Бисептол ®
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Л.С. Страчунский, Р.С. Козлов
"Клиническая фармакология и терапия", 1997; т.6, №2, стр.27-31 (печатается с разрешения редакции)
Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол, Бактрим, Бисептол, Септрин) - один из наиболее известных антибактериальных препаратов для лечения легких и средне-тяжелых внебольничных инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, кишечных инфекций. Кроме того, его нередко используют и при внутрибольничных инфекциях. Ко-тримоксазол вызывает большое число нежелательных реакций, в связи с чем целессобразно обсудить современные взгляды на применение этого препарата.
Рациональность комбинации
Триметоприм, как и сульфаниламиды, принадлежит к группе антифолиевых препаратов, в терапевтической концентрации тормозящих синтез фолиевой кислоты у прокариотов и не нарушающих его у человека. Это связано с тем, что бактериальная дигидрофолатредуктаза (ДГФР) в 50000–100000 раз чувствительнее к триметоприму, чем ДГФР животных и человека. "Сердцем" комбинации является триметоприм. Учитывая сходный механизм действия, сульфаметоксазол был выбран из-за близости фармакокинетических параметров. Триметоприм можно использовать и с другими сульфаниламидами, например, с сульфамонометоксином (Сульфатон).
В течение более 20 лет из руководства в руководство приводятся два главных достоинства комбинации триметоприма с сульфаметоксазолом: (1) синергизм компонентов и, как результат, бактерицидное действие комбинации; (2) более медленное развитие резистентности. Однако, оба утверждения не имеют под собой достаточных оснований. Соотношение 1 части триметоприма к 5 частям сульфаметоксазола было выбрано для того, чтобы в сыворотке их соотношение составляло 1:20 соответственно. Именно в этом случае in vitro отмечается максимальный синергизм двух препаратов в отношении патогенных бактерий [24]. Однако этот фундаментальный принцип "конструирования" ко-тримоксазола в настоящее время серьезно оспаривается [6]. Во-первых, большинство клинических ситуаций, когда назначают ко-тримоксазол, не сопровождается бактериемией, поэтому большее значение имеет их соотношение в тканях и биологических жидкостях помимо крови. Из-за различной липофильности объем распределения триметоприма (около 100 л) более чем в 12 раз превосходит объем распределения сульфаметоксазола (около 8 л), поэтому соотношение концентраций препаратов в тканях значительно отличается от 1:20. В моче, например, оно может достигать 1:1; при этом какой-либо синергизм отсутствует. Во-вторых, синергизм может иметь реальное значение для микроорганизмов более чувствительных к сульфаниламидам, чем к триметоприму. Однако дозы и соотношение компонентов не всегда являются оптимальными, что требует, например, как минимум удвоения стандартных доз ко-тримоксазола при гонорее или бруцеллезе. Поэтому предлагалось для лечения гонореи использовать соотношение триметоприма к сульфаметоксазолу 3:1 [25]. Таким образом, синергизм в основном является лабораторным феноменом и не имеет какого-либо существенного значения для клинической эфективности ко-тримоксазола [6]. Триметоприм, возможно, замедляет развитие резистентности к сульфаниламидам [6]. Однако, повышение чувствительности к сульфаниламидам можно также объяснить снижением селективного давления вследствие уменьшения их использования.
Сульфаниламидный компонент ко-тримоксазола в большинстве клинических ситуаций не представляет ценности, что связано с высокой резистентностью вне- и внутребольничной микрофлоры к сульфаниламидам. Фактически преимущество ко-тримоксазола над триметопримом показано только при пневмоцистной инфекции [6]. Кроме того, именно сульфаниламидный компонент представляет риск тяжелых нежелательных реакций и лекарственных взаимодействий, которые особенно часто встречаются у больных с хроническими заболеваниями и пожилых людей [6]. Вот почему с 1973 г. триметоприм стали применять для монотерапии различных инфекций.
Фармакокинетика [21]
После приема внутрь триметоприм хорошо всасывается. При приеме внутрь обычной дозы триметоприма (160 мг) концентрация в сыворотке достигает пика (2 мг/л) через 1–2 ч, период полувыведения составляет 9–13 ч. Ввиду своей липофильности триметоприм быстро и хорошо распределяется в различных органах и тканях, особенно высокие концентрации отмечаются в печени, почках, простатической жидкости и вагинальном секрете. При воспаленных мозговых оболочках триметоприм, как и сульфаметоксазол, хорошо проникает в ЦНС, где его концентрация составляет 25–40% от сывороточной. Триметоприм выводится преимущественно с мочой и меньше с желчью; 60–80% дозы выводится в неизмененном виде с мочой в течение 24 ч, а метаболиты обладают биологической активностью. Концентрация триметоприма в моче во много раз превышает ингибирующую концентрацию для большинства уропатогенов. По степени всасывания и экскреции сульфаметоксазол близок к триметоприму. При почечной недостаточности выведение сульфаметоксазола и триметоприма замедляется до 20–30 ч и более, что требует изменения схемы применения. Оба препарата удаляются при гемодиализе.
Вторым антифолиевым препаратом, применяемым в клинической практике с 1993 г., является бродимоприм. Он имеет сходный спектр активности с триметопримом, но отличается от него по физико-химическим и фармакокинетическим свойствам, в частности более длительным периодом полувыведения (35 ч). Опыт применения бродимоприма пока очень ограничен [5].
Микробиология
Триметоприм обладает выраженной бактерицидной активностью в отношении многих грамположительных кокков и грамотрицательных палочек. Сульфаметоксазол более активен, чем триметоприм только против N.gonorrhoeae, Brucella spp., N.asteroides, C.trachomatis. Ко-тримоксазол имеет широкий спектр активности и действует на многие грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы (табл. 1). Активность ко-тримоксазола в отношении госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий, таких как энтеробактер, ацинетобактер, морганелла и др. вариабельна.
Табл. 1. Спектр активности ко-тримоксазола
|
* Включая штаммы, продуцирующие b -лактамазы.
В зависимости от чувствительности к триметоприму и сульфаниламидам W. Brumfitt и J. Hamilton-Miller (1994) разделили микрофлору на 4 категории (табл. 2). К I категории относятся бактерии, для которых in vitro показан синергизм между триметопримом и сульфаметоксазолом, но клинически он не подтвержден. Во II категорию включены микроорганизмы, более чувствительные к сульфаниламидам, чем к триметоприму. К III категории отнесены бактерии, резистентные к обоим компонентам и их комбинации. И, наконец, к IV категории относятся микрорганизмы, чувствительные к триметоприму, но резистентные к сульфаниламидам: энтерококки, сульфаниламид-резистентные штаммы кишечных палочек. Для бактерий, входящих в IV категорию, нет никаких микробиологических оснований для дополнения триметоприма сульфаниламидами.
Табл. 2. Распределение микрофлоры в зависимости от чувствительности к триметоприму и сульфаниламидам [6]
| ||||||||
P. Huovinen и соавт. заметили: "Триметоприм в виде монотерапии или в комбинации с сульфаметоксазолом является довольно эффективным и недорогим препаратом. В последние годы отмечено драматическое увеличение резистентности к триметоприму на фоне резистентности к сульфаметоксазолу. Механизмы возникновения резистентности и ее распространенность среди патогенных бактерий показывают значительную эволюционную адаптацию к триметоприму и сульфаметоксазолу" [2].
Проведенное нами исследование показало, что отечественная среда АГВ непригодна для определения чувствительности к ко-тримоксазолу [30]. Ввиду высокого содержания в АГВ тимидина не образуются зоны подавления вокруг дисков, что может привести к неправильной трактовке результатов и выявлению ложной резистентности. При определении чувствительности к ко-тримоксазолу следует использовать агар Мюллер-Хинтона и диски, содержащие 1,25 мкг триметоприма и 23,75 мкг сульфаметоксазола [32].
Сульфаниламиды, являясь структурными аналогами пара-аминобензойной кислоты, действуют как конкурентные ингибиторы дигидроптероатсинтетазы, необходимой для биосинтеза фолатов. В результате нарушается образование дигидроптероевой кислоты – промежуточного продукта синтеза фолиевой кислоты, которая является субстратом для синтеза нуклеиновых кислот бактерий. Наиболее частым механизмом резистентности к сульфаниламидам у клинических штаммов грамотрицательных бактерий является плазмидная резистентность, обусловленная наличием альтернативных сульфаниламид-резистентных вариантов дигидроптероатсинтетазы. Хромосомные мутации гена dhps, кодирующего дигидроптероатсинтетазу, описанные у N.meningitidis, S.pneumoniae, B.subtilis, ведут к резистентности к сульфаниламидам [14].
Триметоприм является конкурентным ингибитором дигидрофолатредуктазы и нарушает один из этапов синтеза нуклеиновых кислот – образование тетрагидрофолиевой кислоты из дигидрофолиевой. Существует три хромосомно-детерминированных механизма резистентности к триметоприму: (1) потеря потребности в тимине; (2) гиперпродукция дигидрофолатредуктазы; (3) нарушение проницаемости клеточной стенки. Четвертым механизмом является плазмидная устойчивость вследствие выработки триметоприм-резистентных вариантов дигидрофолатредуктазы, обусловливающая высокий уровень резистентности к триметоприму [2].
Ко-тримоксазол очень широко используется для лечения инфекций дыхательных путей, поэтому большой интерес представляет собой проблема резистентности основных бактериальных возбудителей этих инфекций. Пенициллин-резистентные пневмококки устойчивы к ко-тримоксазолу в 75% случаев, а цефотаксим-резистентные – в 95% [28]. В целом, промежуточный уровень резистентности к ко-тримоксазолу (МПК 1–2 мкг/мл) отмечается у 18% пневмококков, а высокий (МПК ≥4 мкг/мл) – у 7%. Хотя полирезистентные штаммы S.pneumoniae обычно резистентны к ко-тримоксазолу, пенициллин-чувствительные штаммы обычно чувствительны к этой комбинации [18]. Резистентность к ко-тримоксазолу отмечается как у S.aureus (особенно госпитальных штаммов), так и коагулазонегативных стафилококков. В международной коллекции штаммов 28% метициллин-резистентных S.aureus (MRSA) резистентны к триметоприму и 35% – к сульфаметоксазолу [12]. По данным многоцентровых исследований в Европе было установлено, что уровень резистентности H.influenzae к ко-тримоксазолу наиболее высокий в Испании (41%) и Италии (12%), в то время как в других странах он не превышал 8% [11]. В США только 0,7% штаммов H.influenzae устойчивы к ко-тримоксазолу. Уровень резистентности Moraxella (Branhamella) catarrhalis, которая является третьим по частоте возбудителем инфекций дыхательных путей, еще ниже, чем у H.influenzae и S.pneumoniae [18]. Гонококки с хромосомным типом резистентности к пенициллину часто устойчивы к ко-тримоксазолу [21]. При исследовании резистентности к ко-тримоксазолу более 20000 штаммов E.coli и 5000 штаммов K.pneumoniae уровень резистентности к этой комбинации составил в Средней Азии 41% у E.coli и 23% у K.pneumoniae, причем уровень резистентности в Азии значительно выше, чем в США и Западной Европе [17]. Резистентность к ко-тримоксазолу возбудителей инфекций мочевыводящих путей возросла в Англии с 1971 г. по 1992 г. с 3,4% до 21,5% во внебольничных учреждениях и с 16,1% до 29,5% в стационарах [7]. В Дании резистентность E.coli увеличилась с 14,5% в 1972 г. до 28% в 1992 г., а грамотрицательной флоры в целом до 25% [7]. Тем не менее, чувствительность к ко-тримоксазолу остается достаточно высокой (выше, чем к ампициллину и тетрациклину), что позволяет рекомендовать его для лечения этих инфекций [7]. Ко-тримоксазол долгое время был препаратом выбора для лечения шигеллеза (дизентерии). В настоящее время резистентность шигелл к препарату резко возраста. В 70-х – начале 80-х гг. уровень резистентности сред шигелл был минимальным; уже в 1983-84 гг. резистентность достила 4–17%, в 1985 – 7–21%, а несколько позднее резистентность к триметоприму составила 52% (в зависимости от вида) [19].
Среди сальмонелл уровень резистентности к ко-тримоксазолу достаточно низок. Наибольшая устойчивость отмечается у S.typhimurium: в 1981 г. резистентность к сульфаметоксазолу в Англии составляла 26%, в 1988 г. – 30%; к триметоприму – 8 и 11% соответственно. У S.enteritidis и S.virchow резистентность была значительно меньше: от 2 до 14% и от b -лактамных антибиотиков [3]. Эти реакции обусловлены в основном сульфаниламидным компонентом и встречаются значительно реже при применении одного триметоприма. Наиболее часто кожные реакции отмечаются у больных со СПИДом при лечении пневмонии, вызванной P.carinii, особенно после 10-го дня терапии. Выраженность нейтропении, анемии, тромбоцитопении, панцитопении может быть различной, вплоть до развития летального исхода. Факторами риска являются пожилой возраст, длительные курсы лечения, дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы [20]. При парентеральном введении ко-тримоксазола в высоких дозах имеются многочисленные наблюдения развития гиперкалиемии [9]. Асептический менингит чаще отмечается при парентеральном применении и у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани [8]. Описаны кома, депрессия, поражение внутренних органов, врожденные уродства.
Взаимодействия отмечены с непрямыми антикоагулянтами, фенитоином, дигоксином, оральными противодиабетическими препаратами производными сульфанилмочевины, трициклическими антидепрессантами и многими другими препаратами. Ко-тримоксазол потенциирует угнетение костно-мозгового кроветворения, вызываемого иммунодепрессантами и цитостатиками.
Показания к применению
В 1995 г. в Великобритании введены ограничения на использование ко-тримоксазола [1], которые обусловлены риском тяжелых нежелательных реакций и снижением эффективности препарата. Рекомендованы следующие показания к применению ко-тримоксазола:
- лечение и профилактика пневмоцистных пневмоний у детей и взрослых, больных со СПИДом и другими иммунодефицитами;
- лечение и профилактика токсоплазмоза;
- лечение нокардиоза;
- лечение обострений хронического бронхита и инфекций мочевыводящих путей при чувствительности возбудителя к ко-тримоксазолу и наличии серьезных оснований для его предпочтения перед монотерапией триметопримом или другими антибиотиками;
- лечение острого среднего отита у детей при наличии серьезных оснований для его предпочтения перед монотерапией триметопримом или другими антибиотиками;
Госпитальные инфекции, вызванные MRSA. Несмотря на активность ко-тримоксазола in vitro против MRSA [16, 17], его клиническая эффективность вариабельна и является непредсказуемой [22]. В связи с этим не следует рассматривать ко-тримоксазол как надежную альтернативу ванкомицину. Его можно применять только при отсутствии ванкомицина или его непереносимости. Предпринимались попытки использования ко-тримоксазола для санации носителей MRSA. При двойном слепом исследовании комбинаций рифампицина с ко-тримоксазолом уступала по эффективности комбинации и рифампицина с новобиоцином [29].
Госпитальные инфекции, вызванные грамотрицательными микроорганизмами. Ко-тримоксазол является лучшим препаратом для воздействия на редкого, но полирезистентного возбудителя госпитальных инфекций Stenotrophomonas maltophilia (Pseudomonas maltophilia, Xanthomonas maltophilia) [23]. Кроме того, ко-тримоксазол активен в отношении другого возбудителя госпитальных инфекций Enterobacter cloacae. По данным многоцентрового исследования, проведенного в России в 1995 г. в 11 отделениях интенсивной терапии, 89,3% штаммов E.cloacae были чувствительны к ко-тримоксазолу.
Листериоз. Ко-тримоксазол является одним из наиболее эффективных средств лечения листериоза, так как он хорошо проникает внутрь клетки (Listeria monocytogenes является облигатным внутриклеточным паразитом) и действует бактерицидно. Эффективность терапии повышается при комбинации ко-тримоксазола с ампициллином [4].
Гранулематоз Вегенера – нетрадиционное показание к назначению ко-тримоксазола. Впервые эффект препарата отметил R. De Remee в 1975 г. В 1996 г. противорецидивное действие препарата было доказано в контролируемом двойном слепом исследовании [26]. Ко-тримоксазол назначают для поддержания ремиссии после терапии цитостатиками и продолжают лечение (по 960 мг 2 раза в день) в течение нескольких лет. Механизм действия препарата при данном заболевании неизвестен.
Спорным показанием к применению ко-тримоксазола является бактериальный простатит. Ко-тримоксазол сравнительно плохо проникает в простатическую жидкость из-за высокого рН при воспалении [13]. Однако, концентрация триметоприма в простате достигает необходимых терапевтических значений, поэтому его можно использовать для лечения простатита в комбинации с рифампицином. При применении этой комбинации повышается синергизм в отношении возбудителей простатита, а триметоприм препятствует возникновению резистентности к рифампицину [13]. Однако после появления фторхинолонов значение триметоприма в лечении простатита значительно снизилось.
Читайте также:
