Беременность и группы инфекционного риска

8.4. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА

По данным различных авторов, факторами, способствующими реали-зации ВУИ в инфекционный процесс, являются осложненное течение бере-менности на фоне гестоза, анемии, хронической внутриутробной гипоксии плода, обострение хронической патологии, при изменении иммунного стату-са у беременных женщин, обострение пиелонефрита, нарушение микробио-ценоза влагалища, длительный безводный промежуток, состояние физиоло-гического иммунодефицита у плода и новорожденного. По данным Левицкой С. К. (1991), реализация ВУИ в инфекционный процесс отмечается у 1,7% новорожденных от здоровых матерей, у 8,6% детей от женщин с хрониче-скими очагами инфекции и у 21,8% детей от женщин с поздним гестозом.

Таким образом, следует считать, что риск инфицированности плода и возможность реализации инфекции в виде болезни у новорожденных обу-словлены видом возбудителя, степенью его вирулентности, массивностью инфицирования, путями проникновения микроорганизмов и характером ос-ложнений течения беременности.

Среди причин, приводящих к инфицированию плодного яйца, плода и новорожденного, наибольшего внимания заслуживают урогенитальные ин-фекции у беременных (кольпиты, цервициты, дисбиоз генитального тракта и другие) (Гуртовой Б. Л., 1994; Евсюкова И. И., 1995; Левицкая С. К., 1991; Цинзерлинг А. В., 1992). Это связано с широким распространением данной патологии среди женщин репродуктивного возраста. Так, среди гинекологи-ческих заболеваний воспалительные процессы бактериально-вирусной при-роды занимают около 50% (Кулаков В. И., 1995). Значительные изменения влагалищной флоры при бактериальном вагинозе, высокий процент микроор-ганизмов во влагалище может приводить к восходящей инфекции. У женщин с бактериальным вагинозом в 2 раза чаще наблюдается инфицирование обо-лочек плаценты и самой плаценты (Адаскевич В. П., 1996). Тенденция к уве-личению частоты воспалительных процессов генитального тракта, возбуди-телями которых являются хламидии, вирусы, микоплазмы, отражается и на росте роли этих возбудителей при ВУИ.

Несмотря на разнообразие возбудителей, способных вызывать внутри-утробные инфекции, многие инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности имеют общие черты: во-первых, ВУИ плода и новорож-денного может вызвать как острая, так и активация хронической, перси-стентной инфекции во время беременности; во-вторых, большая часть забо-леваний беременных, приводящих к ВУИ, протекает в латентной или суб-клинической форме; в-третьих, активация персистирующей инфекции воз-можна при любом нарушении гомеостаза в организме беременной (Гуртовой Б. Л., 1994; Лозовская Л. С., 1990; Тареева Т. Г., 1994).

Выявлению факторов риска развития внутриутробного инфицирования плода в анамнезе беременных и особенностей течения настоящей беременно-сти у матерей инфицированных детей, посвящен ряд исследований послед-них лет (Михайлов А.В., Лаврова Д.Б., 1996; Башмакова М. А., 1995; Евсю-кова И. И., 1995; Зудин Б. И., 1995; Радзинский В. Е., 1992). Установлена достоверная связь внутриутробной инфекции различной этиологии (энтеро-вирусы, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус гриппа) с наличием в анамнезе матери хронических заболеваний (74,3%), самопроизвольных абортов и мертворождений (62,2%), а также таких осложнений беременности, как угроза прерывания беременности (75%), гестоз (80,2%), обострение хро-нической патологии (88,9%) (Лозовская Л. С., 1995; Мухитдинова З. А., 1991; Хелленов Э. А. 1994).

В исследованиях Т. Н. Коноплевой (1991) отмечен высокий риск вер-тикальной передачи вирусов Коксаки у женщин, страдающих сахарным диа-бетом, ревмокардитом и миокардитом. Н.В. Мишина (1992) отмечает, что при наличии в материнском анамнезе ОРЗ частота обнаружения у детей раз-личных вирусных антигенов была достоверно выше, чем в контрольной группе. Э. А. Хелленов (1991, 1994) в своих работах также подтверждает, что к показателям высокого риска развития врожденных вирусных инфекций от-носятся наличие в анамнезе у матери самопроизвольных выкидышей, мер-творождений, хронических болезней с обострением их во время беременно-сти, а также осложненное течение беременности на фоне угрозы прерывания беременности, гестоза, инфекции мочевыводящих путей, ОРВИ. У детей, ро-дившихся от женщин с указанной патологией, энтеровирусная инфекция бы-ла диагностирована в 43,7% - 78,3% случаев. А среди новорожденных, пере-несших хроническую внутриутробную гипоксию плода, врожденная Кокса-ки-вирусная инфекция была подтверждена в 90,3% случаев.

Высок риск ВУИ вирусом простого герпеса при наличии в анамнезе матерей хронического вульвовагинита, эндоцервицита, рецидивирующей псевдоэрозии, вялотекущего эндометрита, невынашивания беременности не-ясного генеза, “спонтанных абортов” и гибели плода (Адаскевич В. П., 1996; Kinghorn G. R., 1995).

Вирусемия во время беременности может явиться причиной гибели плода, вызывая до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50% поздних выкидышей (Зудин Б. И., 1995). Однако большинство случаев неонатального герпеса связано с бессимптомной персистенцией ви-руса у женщины (Dwyer D. E, 1993). Развитию герпесвирусной инфекции у новорожденного способствуют формирование плода на фоне гипоксии, гор-мональная иммуносупрессия, проводимая матери во время беременности, за-тяжные роды, повреждение кожи в родах, незрелость и гипотрофия плода (Барашнев Ю. И., 1994; Кудашов Н. И., 1991).

В ряде исследований отмечается прямая связь частоты ВУИ с недоно-шенностью (Кузьминых М.У., Абрамченко В.В., Иноземцева Л.Н., 1996). Так, недоношенность является фоном для развития у детей хламидийной ин-фекции (Кешишян Е. С., 1990; Евсюкова И.И., 2000). В.А.Матвеев (1992) от-мечает, что 70% детей с ЦМВИ родились недоношенными. Недоношенность плода становится и фоном для развития у него воспалительных процессов, вызванных M. hominis. Так, по данным В.П. Адаскевича (1996), недоношен-ные дети инфицированы M. hominis в 3 раза чаще, чем доношенные. При этом у доношенных новорожденных, по мнению Б.Л. Гуртового (1994), про-исходит быстрая элиминация M.hominis из организма без развития воспали-тельных процессов.

По данным К.Б. Акунц (1991), 74 % женщин с угрозой прерывания бе-ременности и преждевременными родами инфицированы микоплазмами. При этом проведение специфической санации микоплазмоза в 5 раз повыша-ло возможность донашивания беременности, а у матерей, не прошедших са-нацию, 57% детей рождались недоношенными. Среди них отмечены высокая заболеваемость (71%) и смертность (20,6%). К группе повышенного риска по развитию микоплазмоза у детей относятся женщины, имевшие в анамнезе самопроизвольные аборты, преждевременные роды, бесплодие (Цинзерлинг А. В., 1986). Отмечается, что у матерей, родивших детей с внутриутробным микоплазмозом, в 50% случаев были выкидыши в анамнезе, у 66, 8% бере-менность протекала на фоне гестоза, у каждой второй – имела место гипок-сия плода. По данным В.П. Адаскевича (1996), во всех случаях беременность у инфицированных микоплазмами женщин протекает с осложнениями (угро-за прерывания, гестоз, многоводие).

В группу риска по ВУИ хламидиями входят новорожденные от мате-рей, имеющих в анамнезе сальпингоофориты, бесплодие, невынашивание бе-ременности, эрозии шейки матки, хронический пиелонефрит (Анкирская А.С., 1989; Дементьева Г.М., 1990; Кешишян Е. С., 1990; Радзинский В. Е., 1996). В течении беременности у женщин с хламидиозом достоверно чаще отмечаются кольпит, эндоцервицит, угроза прерывания беременности. В ряде работ хламидийная инфекция ассоциировалась с преждевременными родами, преждевременным разрывом оболочек (Sweet R. L., 1987; Лозовская Л.С., 1998; Евсюкова И.И., 2000). Однако возможно и бессимптомное носительст-во антигена хламидий, приводящее к ВУИ новорожденного во время родов (Кешишян Е. С., 1990; Радзинский В. Е., 1992).

По данным различных авторов, факторами, способствующими реали-зации бактериального ВУИ, являются осложненное течение беременности, на фоне развития гестоза, анемии, хронической внутриутробной гипоксии пло-да, нарушениями микробиоценоза влагалища, изменениями иммунного ста-туса у беременных женщин, а также обострением хронической патологии, в частности – пиелонефрита.

Внутриутробное инфицирование плода достаточно часто формируется в результате хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточно-сти, при длительном безводном промежутке. Широкое применение антибио-тиков, формирующее штаммы с множественной лекарственной устойчиво-стью, также является одним из факторов риска развития ВУИ, на фоне фи-зиологического иммунодефицита у плода и новорожденного.

При этом реализация ВУИ в инфекционный процесс отмечается у 1,7% новорожденных от здоровых матерей, у 8,6 % детей, родившихся от матерей с хроническими очагами инфекции, у 21,8% детей - от матерей с поздним гестозом беременных (Левицкая С. К., 1991). У беременных с данными фак-торами риска частота рождения детей с клиническими проявлениями ВУИ достигает 20 - 36% (Гуртовой Б. Л., 1994).

При анализе гинекологической патологии у женщин с внутриутробным инфицированием плода отмечено преобладание воспалительных заболеваний генитального тракта, таких как кольпит специфической и неспецифической этиологии (26,9%), псевдоэрозии шейки матки (52,9%) и хронический саль-пингоофорит (34,3%).

Выявленный нами факт наличия очагов острой или хронической ин-фекции в анамнезе у женщин с внутриутробным инфицированием плода, с одной стороны, свидетельствует о недостаточности специфических иммуно-логических механизмов защиты и неспецифических факторов резистентно-сти у матери, а с другой, является свидетельством наличия персистирующей инфекции (Михайлов А.В., Гасанова Т.А., Коляченко Е.С., 2003).

Факторами высокого риска ВУИ, имеющими диагностическое значе-ние, оказались, помимо наличия в анамнезе матери хронических соматиче-ских заболеваний и воспалительных заболеваний женской половой сферы, повторная беременность, осложненное течение настоящей беременности с угрозой её прерывания, кольпитом, анемией, ОРЗ; клиническими факторами высокого риска ВУИ у новорожденных явились среднетяжелое и тяжелое со-стояния в первые сутки, дистрофия кожи и её дериватов, морфофункцио-нальная незрелость, синдром срыгивания, нарушение неонатальной адапта-ции (Лаврова Д. Б., 1998).

Таким образом, к факторам высокого риска внутриутробного инфици-рования плода необходимо отнести следующие:

1. Наличие в анамнезе матери выкидышей, мертворождений, невынашива-ния предыдущей беременности.

2. Заболевания женских половых органов (хронический вульвовагинит, эн-доцервицит, рецидивирующая псевдоэрозия, вялотекущий эндометрит, сальпингоофорит, бесплодие).

3. Обострение хорнической экстрагенитальной патологии (хронического пиелонефрита, сахарного диабета, ревмокардита, миокардита и других).

4. Осложненное течение настоящей беременности на фоне угрозы преры-вания беременности, гестоза, обострения хронических болезней, инфек-ции мочеполовых путей, нарушения микробиоценоза урогенитального тракта, анемии, хронической внутриутробной гипоксии плода, перенесен-ных ОРВИ.

5. Затяжные роды в сочетании с безводным промежутком более 6 часов.

6. Нарушение неонатальной адаптации, морфофункциональную незре-лость, синдром срыгивания, дистрофию кожи и её дериватов, недоношен-ных новорожденных (Дементьева Г. М., 1990; Назаров В. Г., 1992; Сидо-рова Л. С., 1997; Хелленов Э. А., 1991; Шабалов Н. П. 2004).

Российская Академия Естествознания приняла участие в выставке BUCH WIEN 2019, (Австрия, Вена , 6-10 ноября 2019 года).

С 12 по 15 октября 2019 г. в г. Сочи состоялся заключительный очный этап VII международного конкурса научно-исследовательских и творческих работ учащихся "СТАРТ В НАУКЕ" и итоговое заседание педагогов высшей и средней школы в рамках научно-практической конференции "Современные проблемы школьного образования".

Российская Академия Естествознания (Международная ассоциация учёных, преподавателей и специалистов) приняла участие в 32-й Московской международной книжной выставке-ярмарке, г. Москва, ВДНХ, 4-8 сентября 2019 года.

Российская Академия Естествознания Приняла участие в выставке HONG KONG BOOK FAIR 2019, (КНР, Гонконг, 17-23 июля 2019 года).

Российская Академия Естествознания Приняла участие в выставке BOOKEXPO AMERICA 2019, (США, Нью-Йорк, 29-31 мая 2019 года).

Во время беременности иммунная система женщины зачастую ослаблена, в связи с чем представительницы прекрасной половины человечества особенно подвержены негативному воздействию различного рода инфекций, в том числе спровоцированных цитомегаловирусом, а также вирусом простого герпеса. Многих беременных, в первую очередь, беспокоит вопрос о том, какое влияние могут оказать эти инфекции на развитие плода.

Цитомегаловирусная инфекция (Далее – ЦМВИ) и инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (Далее – ВПГ), относятся к группе внутриутробных инфекций, традиционно объединяемых аббревиатурой TORCH: Т – токсоплазмоз, R – rubella (краснуха), С – цитомегалия (цитомегаловирусная инфекция), Н – герпес.

«Для самой беременной эти инфекции в целом опасности не представляют, опасной является передача возбудителей плоду с последующим развитием внутриутробного заболевания, исходом которого могут быть внутриутробная гибель плода, рождение ребёнка с тяжёлой, нередко несовместимой с жизнью, патологией", - отмечает Михаил Лебедев, врач-эксперт Центра молекулярной диагностики ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.

Наиболее серьезную угрозу для плода представляет инфекция, впервые возникшая во время данной беременности, так называемое первичное инфицирование. Напомним, что существуют три основных пути инфицирования ЦВМИ и ВПГ:

По мнению эксперта Центра молекулярной диагностики, вероятность передачи плоду наивысшая при инфицировании матери на поздних сроках беременности. Именно в конце третьего триместра неослабленный вирус способен практически беспрепятственно проникнуть сквозь плаценту, оказав негативное воздействие на плод. Но тяжесть возможного поражения плода при первичном инфицировании беременной максимальна на ранних сроках беременности.

Риск передачи плоду в случае ЦМВИ составляет 40-50%. При инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, максимальный риск инфицирования плода - 70%. Этот риск, как правило, возникает за несколько дней или за месяц до родов.

Наличие подобных антител свидетельствует об отсутствии риска передачи инфекции плоду (плод защищён материнскими антителами). При реактивации хронической инфекции у матери инфицирование плода в крайне редких случаях все же возможно. Например, риск передачи ЦВМИ составляет не более 1%. Однако стоит отметить, что развитие внутриутробного заболевания плода крайне маловероятно.

Итак, основную группу риска по развитию внутриутробных инфекций представляют неинфицированные беременные, у которых, соответственно, отсутствуют антитела IgМ и IgG. Причём, чем меньше срок беременности, тем более серьезными могут быть последствия для плода.

Неотъемлемым элементом мониторинга развития плода является пренатальная диагностика. Наш эксперт Михаил Лебедев считает, что в скрининге герпес-вирусных инфекций должны использоваться серологические методы диагностики - выявление специфических антител класса IgМ и IgG методом иммуноферментного анализа (ИФА) с обязательным определением индекса авидности IgG.

Авидность IgG определяет степень прочности соединения антител с антигеном, где индекс авидности IgG - маркёр давности инфекционного процесса. Выявление низкоавидных IgG свидетельствует о том, что первичное инфицирование произошло недавно (острая первичная инфекция), и есть угроза передачи плоду. Выявление высокоавидных IgG свидетельствует о наличии хронической (латентной) инфекции, риск передачи плоду минимален. Отсутствие антител IgM и IgG в организме беременной, как отмечалось ранее, говорит о том, что женщина не была инфицирована ранее и входит в основную группу риска.

Методом прямого выявления возбудителей является полимеразная цепная реакция (ПЦР) в качественном и количественном формате, позволяющая определить вирусную нагрузку.

ПЦР при подтверждении факта первичной или реактивированной инфекции существенно дополняет серологические методы (ИФА). А для установления факта инфицирования плода и подтверждения диагноза у новорождённых молекулярно-генетические методы имеют решающее значение.

Материал предоставлен ИА SakhaNews Центром молекулярной диагностики ЦНИИЭ Роспотребнадзора.

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Дата публикации: 25.02.2014

Статья просмотрена: 958 раз

Важнейшим фактором развития внутриутробного инфицирования является период беременности, в котором происходит инфицирование беременной женщины. Так, в I триместре беременности риск инфицирования составляет 16 %, во II триместре — 49 %, а в III — 73 %.

Ключевые слова: внутриутробное инфицирование плода, беременные, фетопатия.

The most important factor of development of fetal infection is the pregnancy period, in for developed infection of the pregnant woman. So, in the I trimester of pregnancy the risk of infection makes 16 %, in the II trimester — 49 %, and in III — 73 %.

Keywords: fetal infection, pregnant women, fetopatiya.

Внутриутробная инфекция часто скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная травма [4]. Многие инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности имеют общие черты: инфицирование плода и новорожденного может быть вызвано как острой инфекцией матери, так и активацией хронической, персистирующей инфекции во время беременности; большая часть заболеваний беременных, приводящих к внутриматочной инфекции, протекает в латентной или субклинической форме; активация персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза в организме беременной [5].

Тяжесть заболевания у новорожденного имеет обратную зависимость. Выделены эмбриональный, фетальный и антенатальный этапы развития беременности. В эмбриональный этап беременности (I триместр) возникновение любого инфекционного процесса в организме матери является серьезной угрозой [1, 2]. В связи с незавершенным формированием маточно-плацентарного барьера эта угроза может реализоваться путем восходящего или гематогенного инфицирования плодного пузыря, что ведет к тяжелым воспалительным осложнениям и раннему выкидышу, или лежит в основе дальнейшей патологии беременности, обусловленной различными эмбриопатиями и пороками развития плода. При этом в первом случае в качестве этиологического фактора обычно выступает различная бактериальная инфекция, а во втором — вирусные агенты. Существование в ранние сроки беременности в формирующейся плаценте выраженного слоя цитотрофобласта препятствует проникновению к плоду некоторых возбудителей [3, 6].

Цель. Изучение особенностей течения беременности у женщин с высоким иском инфицирования плода.

Материал и методы исследования. Исследование основано на клинико-лабораторном исследования 209 беременных с высоким риском внутриутробного инфицирования плода. В 1 группу вошли 62 женщины группы высокого инфекционного риска, родивших детей без признаков ВУИ, во 2 группу — 68 беременных родивших детей с легкой формой ВУИ. 3 группа состояла из 69 матерей новорожденных с тяжелыми формами ВУИ.

Возраст обследованных беременных женщин колебался в пределах от 19 до 41 года. Средний возраст в 1 группе составлял 25,0±0,5 лет, во 2 группе — 25,9±0,6, в 3 группе 25,6±0,6. Подавляющее большинство беременных женщин приходится на период с 21 до 30 лет. Беременные женщины до 20 лет составили в 1 группе составили 12,9 %, во 2 группе — 9,6 %, в 3 группе 10,8 %, а на возраст 41 и старше — 0, 1,4 % и 1,4 % соответственно по группам.

Результаты и их обсуждение. Больные всех групп имели различные осложнения во время настоящей беременности. Во время беременности в I триместре гестации беременные 2 группы в 2,1 раза и 3 группы — в 3,3 раза чаще болели ОРВИ по сравнению с беременными 1 группы. Ранний токсикоз отмечался во всех трех группах, но чаще в всего в 3 группе. Частота угрозы прерывания наблюдалась у беременных 3 группы и превышала в 3,4 и 3,7 раз частоту таковой в 1 и 2 группах соответственно, а также у беременных 3 группы обострение герпесвирусной инфекции наблюдалось у трети беременных

Во II (фетальном) триместре беременности основные проявления внутриутробной инфекции включают в себя со стороны последа признаки воспалительной патологии в плодных оболочках и тканях плаценты; со стороны плода признаки аспирационной бронхопневмонии или генерализованного инфекционного процесса, различные виды фетопатий, а также задержку внутриутробного развития плода. Отмеченная патология может завершиться поздним самопроизвольным выкидышем или же служит причиной развития истмико-цервикальной или плацентарной недостаточности.

В II триместре гестации у беременных отмечалась анемия у большинства беременных, кроме этого в 3 группе — носительство простого герпеса, ЦМВ и уреаплазмоз отмечались чаще с высокой степенью достоверности P Подпишитесь на нашу рассылку: Подписаться

Научный анализ и оценка патогенетически значимых факторов риска в пре- и интранатальном периода родов расширили представления о возможных путях снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Впервые на основании изучения интранатального прироста факторов риска разработан алгоритм программированных родов для женщин с высокой степенью перинатального риска.

Определение суммы факторов риска в пре- и интранатальном периодах дает возможность более надежно прогнозировать исход родов, программировать тактику ведения их в пользу консервативного или оперативного родоразрешения. Разработанный алгоритм программированных родов у женщин с высокой степенью перинатального риска позволил снизить показатели перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.

Актуальность и цель исследования. Актуальность проблемы обусловлена сохраняющейся высокой перинатальной смертностью (2006 - 10,2%о) в заболеваемостью (2006 - 622%о) новорожденных, в то время когда демографическая ситуация в России неблагоприятна: смертность в стране в 1,5 раза превышает рождаемость, а во многих регионах - в 2,4 раза (3, 5). Благоприятный исход каждой беременности становится важнейшей задачей для акушеров-гинекологов. Ведение родов в современных условиях изменилось и стало подчинено принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода. Создаются современные системы диагностики состояния матери и плода и прогноза сократительной деятельности матки, которые дают основания для программированного ведения родов у беременных с высоким риском развития перинатальной патологии.

Кардинальный вопрос, определяющий стратегию акушерства в современных условиях - профилактика и раннее выявление возникающих в процессе родового акта осложнений со стороны матери и плода, что дает возможность своевременного выбора оптимального родоразрешения, но до сих пор не унифицирована стратегия риска в акушерстве, особенно влияние прироста интранатальных факторов на исход родов. Главным же следует считать вопрос о возможности каждой женщины с высоким перинатальным риском родить естественным путем, в результате программирования родов, или абдоминального родоразрешения.

Цель исследования - изучить данные, полученные от распределенных по группам перинатального риска женщин, родивших путем программированных родов и оценить изменения суммы баллов перинатального риска (прирост) в течение родового процесса женщин с различной степенью антенатального риска.

Материалы и методы исследования. В соответствии с задачами исследования для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, опубликованная в приложении № 1 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 430 от 22

апреля 1981 года, разработанная Фроловой О.Г. и Николаевой Е.И., модифицированная на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2005).

Основным принципом формирования исследуемых групп явилась набранная общая сумма баллов. Нас интересовали женщины со средним (15 — 24 балла) и высоким (25 и более баллов) перинатальным риском. Таким образом, из 215 женщин были отобраны 142 и разбиты на 2 группы в зависимости от общей суммы баллов. Соответственно первую группу составила 81 женщина со средней степенью перинатального риска, а вторая группа состояла из 61 женщины с высоким риском.

Всем обследованным женщинам проводилось также допплерометрическое исследование после 24 недель беременности. При необходимости проводилась повторная допплерография. Определяли скорость кровотока в артерии пуповины, средней мозговой артерии и аорте плода, а также в маточных артериях.

Для проведения кардиотокографии (КТГ) в отделении дородовой патологии и интранатально мы использовали автоматизированный антенатальный монитор (ААМ-04), созданный фирмой "Уникос" (Россия). КТГ проводилась всем обследованным беременным в период поступления в отделение дородовой подготовки и перед переводом в родильный блок, а роды велись под постоянным мониторным наблюдением. Значение показателя состояния плода от 0,0 до 1,0 свидетельствовало о здоровом плоде; от 1,1 до 2,0 - о начальных нарушениях его состояния, от 2,1 до 3,0 - о выраженном внутриутробном страдании и от 3,1 до 4,0 - о резко выраженном нарушении состояния плода.

Для создания базы данных и математической обработки статистического материала в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA® for Windows, Release 7.0.61.0, компании StatSoft® Inc., США (1984-2004).

Результаты исследования. Хотя изначально женщины распределялись по группам риска в зависимости от имеющихся факторов, проведенный клинико- статистический анализ позволил акцентировать внимание на факторах, преобладающих в группах. В группе со средней степенью перинатального риска большинство обследованных были первородящими. В этой группе имели место более частые острые респираторные инфекции во время беременности, что в свою очередь, коррелировало с высокими показателями угрожающих прерываний беременности.

У беременных с высоким риском отмечался высокий уровень экстрагенитальной заболеваемости (анемии, инфекции мочевыводящих путей, эндокринная патология), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: раннее начало половой жизни, бесплодие и хронические воспалительные процессы гениталий. Таким образом, особенностью женщин группы высокого риска является большая доля предгравидарных факторов, которые проявляются в неполноценности инвазии трофобласта, реализующейся во время беременности в плацентарную недостаточность, ЗРП, гестоз.

Нами для оценки перинатальных факторов риска, как уже отмечалось, была использована модифицированная таблица оценки пренатальных факторов риска, разработанная О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой. Суммарный подсчет всех имеющихся факторов риска в баллах и оценку изменения их мы проводили не только по триместрам, но и в интранатальном периоде, что позволил; определить те факторы, наличие которых приводило к повышению уровня перинатальной заболеваемости у женщин с высоким риском.

Мы подтвердили, что возраст тесно связан с уровнем экстрагенитальной заболеваемости, акушерско-гинекологическим анамнезом, имеет почти линейное соотношение с неблагоприятным акушерским результатом. Интересно отметить, что женщины, рожающие в возрасте 35 лет и старше, имею; результаты совокупности факторов риска, сопоставимые с результатами юных беременных. Одним из факторов перинатального риска, воздействующих Hа течение беременности и ее исход, является курение (вредная привычка) Доказано, что у курящих беременных нарушается фетоплацентарный кровоток приводящий к рождению маловесных детей. Каждая девятая обследованная нами женщина со средним риском и каждая шестая высокого риска были курящими.

Паритет является важным фактором риска в первом триместре. От него довольно часто зависит течение и исход родов. У исследованных женщин ш всем анализируемым параметрам имеется ряд отличий в группе перво- и повторнородящих. К ним относятся экстрагенитальные соматические и инфекционные заболевания, осложнения беременности (гестозы) и родов (слабость родовой деятельности). Обращает на себя внимание, что переношенная беременность наблюдалась в два раза чаще у женщин из группы со средней степенью перинатального риска. Мы считаем, что это связано с большим процентом первородящих женщин в данной группе.

В структуре гинекологической заболеваемости у обследованных нами женщин первое место занимали частые аборты в анамнезе (30,7% и 52,1% соответственно группам риска). У большинства этих женщин отмечено раннее начало половой жизни; показана связь между ранним началом половой жизни частыми абортами в анамнезе и наличием воспалительных заболеваний половых органов. У обследованных женщин влагалищные инфекции, хронические воспалительные заболевания гениталий в анамнезе встречались довольно часто и составили 30,9% у женщин в группе со средней степенью перинатального риска и 41,0% - в группе высокого риска.

Первое место среди экстрагенитальных заболеваний у обследованных нами женщин занимала анемия - 61,7% и 77,1% соответственно группам риска отмечено возрастание степени анемии по мере увеличения срока гестации. При белково-железодефицитной анемии наблюдалась повышенная частота осложнений беременности и родов: токсикозы составили 53,5%, гестозы - 49,4%, слабость родовых сил - 11,9%. В группах женщин с анемией ФПН наблюдалась у 35,7%, с задержкой развития родилось 7,2% детей, с гипоксией - 3,5%. У каждой третьей обследованной нами женщины зафиксированна эндокринопатия: заболевания щитовидной железы - 33,0%, ожирение - 30,2%.

Высокий показатель гинекологических заболеваний и частые эндокринопатии могли быть причиной бесплодия в анамнезе, имевшегося практически у каждой пятой обследованной женщины, и угрожающего прерывания беременности на различных сроках (16,2%). Осложнения у обследованных женщин с ожирением были частыми: угроза прерывания -12,7%, токсикозы - 14,2%, гестозы - 30,1%; во время родового процесса при ожирении имелась тенденция увеличения частоты слабости родовой деятельности, что, в свою очередь, увеличивало интранатальный прирост.

У всех обследованных женщин зафиксирован довольно высокий показатель перенесенных во время беременности острых и хронических инфекций, в основном ОРВИ (27,4%) и мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит - 14,7%), что могло быть причиной угрозы прерывания беременности на различных сроках (30,3%). В свою очередь, гестационный процесс ухудшал течение пиелонефрита: он обострялся у каждой третьей беременной, в 90% во втором триместре. Практически у всех обследованных женщин в третьем триместре на фоне имеющегося заболевания почек развился гестоз.

В ходе исследования нами выявлен высокий показатель осложнений беременности: токсикозы - 53,5%; угроза прерывания беременности на различных сроках - 59,2%; гестозы - 87,3%. Обращает sia себя внимание, что токсикозы занимали первое место у первородящих (41,2%, 24,8% соответственно паритету). Угроза прерывания беременности была у каждой пятой первородящей и у каждой девятой повторнородящей независимо от группы риска. Сочетанные формы гестоза наблюдались в два раза чаще у беременных высокого риска, что связано с большей частотой экстрагенитальных заболеваний.

Гестозы и экстрагенитальные заболевания у беременных ведут к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, функциональной недостаточности плаценты и как следствие этих изменений - к гипоксии плода. Хроническая гипоксия постепенно истощает приспособительные механизмы фетоплацентарной системы, способствуя развитию гипотрофии как декомпенсированной формы фетоплацентарной недостаточности. В нашем исследовании задержка развития плода наблюдалась в 1,2% случаев у беременных со средней степенью перинатальног о риска и в 17,5% - с высоким. Задержка развития плода как интегральный показатель внутриутробного неблагополучия формирует не только перинатальную смертность (до 40%) и перинатальную заболеваемость (100%), но и является фактором риска повышенной заболеваемости на протяжении всей жизни, существенно более короткой по сравнению с детьми, рожденными с нормальным весом.

При кардиотокографическом исследовании у обследованных беременных диагностированы в антенатальном периоде нарушения состояния плода различной степени тяжести в 14,7%. Причем нарушения состояния плода отмечались в 2 раза чаще в группе высокого риска, что, главным образом, связано с имеющейся фетоплацентарной недостаточностью у этих женщин.

Анализируя факторы перинатального риска, отмеченные у обследованных женщин в первом триместре, можно заключить, что многие из них не меняются в течение беременности и помогают получить полную картину о состоянии здоровья женщины и плода, т.е. это практически то, с чем женщина приходит в женскую консультацию при первом посещении.

Далее во втором триместре присоединились факторы риска по осложнениям беременности (угроза прерывания, токсикозы), а осложнения третьего триместра (гестозы, ФПН, ЗРП, патология околоплодной среды) требуют новой оценки факторов перинатального риска, гак как в этом гестационном срою окончательно оценивается степень риска и вырабатывается план родоразрешения.

С ростом срока беременности изменяется сумма факторов риска в сторону их повышения. Это становится очевидным при проведении балльного скрининга в каждом триместре беременности.

Во втором триместре беременности на 20% уменьшилось количество женщин с низкой степенью риска - 86(60,6%). При этом в группу со средней степенью перинатального риска были включены еще 28 женщин, которые составили 19,7% всех обследованных нами беременных. Во втором триместре группа среднего риска включала в себя 54(38,0%) обследованных женщин, количество женщин в группе высокого риска осталось прежним - 2(1,4%).

В третьем триместре по набранным баллам исследованные женщины были разделены на две группы - первая группа состояла из 81 (57,0%) беременной со средней степенью перинатального риска, вторую группу составили беременные высокого риска - 61 (43,0%).

М.А. МАМЕДОВА, М.А. САРМОСЯН, И.М. ОРДИЯНЦ, Л.Б. ЗАЯКИНА, Т.В. ГАЛИНА, Т.П. ГОЛИКОВА