Бактериальная инфекция верхних дыхательных путей при беременности

Вторник, 17 Февраль 2015

Возбудителями ОРЗ в 80%—90% случаев являются вирусы (риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа, парагрип­па и др.). Реже заболевание вызывают бактерии, хламидии, микоплазмы. По данным Всемирной Организации Здраво­охранения, каждый третий житель плане­ты болеет ОРЗ хотя бы раз в году.

Заражение острыми респераторными заболеваниями (ОРЗ) или как их еще называют острыми вирусными ин­фекциями (ОРВИ) происходит воздуш­но-капельным путем, то есть от больного человека, который чихает, кашляет или просто дышит рядом с вами.

В радиусе как минимум 3 метров вокруг больного образуется зона с макси­мальной концентрацией аэрозольных (распределенных в воздухе) частиц. Не исключается заражение через предметы: полотенце, посуду, и т.п.

Вирусная инфекция, ослабляя им­мунную защиту, в первую очередь мест­ную (особенно полости носа, гортани и т. д.), прокладывает путь различным бак­териальным инфекциям.

Распространению болезней спосо­бствует снижение сопротивляемости ор­ганизма в результате воздействия различных факторов: перепадов температуры и влажности, гиповитаминоза (де­фицита витаминов), железодефицитного состояния, отрицательных эмоций, умственного и физического перенапря­жения, скученности людей, злоупотреб­ления алкоголем и курением, контактов с раздражающими веществами и т.п. Пло­хо сказывается на здоровье недостаток солнечного света. Иммунную систему ос­лабляет и холод.

Причины острых респираторных заболеваний (ОРЗ) могут быть разными, но их симптомы сходны — различаются они лишь по тяжести течения и локализа­ции поражения дыхательного тракта.

Появляется кашель — непродук­тивный (сухой) или продуктивный (с мокротой), возникают признаки аллер­гии (слезотечение, зуд в глазах и в носу), слабость, вялость, потеря аппетита. При кашле, чихании, разговоре вирусы попадают в воздух с частичками слюны и мокроты.

Воспаление какого-либо одного органа верхних дыхательных путей встре­чается редко — воспалительный про­цесс, как правило, охватывает несколько органов.

Если боль в горле прошла, а ка­шель остался, скорее всего, инфекция перешла в трахею (трахеит) или бронхи (бронхит), в результате чего появляется или усиливается кашель с мокротой. После окончания ОРВИ кашель может сохраняться в течение нескольких не­дель, особенно у курильщиц.

Острые респираторные заболева­ния могут приводить к развитию времен­ной повышенной реактивности бронхов на протяжении 4—6 недель от начала за­болевания. В этом случае есть риск развития хронических заболеваний легких и бронхиальной астмы, которые возника­ют, как правило, при снижении защитных сил организма. Тяжелым осложнением ОРЗ является пневмония. Среди ослож­нений острого ринита — воспаление околоносовых пазух, слуховой трубы, среднего уха, слезных путей.

Перенесенные, особенно на ногах, простудные заболевания нередко остав­ляют за собой астенический синдром: по­вышенную утомляемость, недомогание, усталость, общую слабость и разбитость. После небольших физических и умствен­ных нагрузок у беременных возникают затруднения при необходимости на чем-либо сосредоточится, эмоциональные на­рушения — от легкого депрессивного состояния до серьезных нарушений пове­дения. Трудовой день женщины в этом случае проходит по инерции, без энтузи­азма. Вставая с постели, беременная ощущает шум в ушах и головокружение, ее постоянно раздражают яркий свет, громкие разговоры, работающий телеви­зор и т.п. Простудные состояния, возник­шие у беременной, могут отрицательно повлиять на плод: есть риск развития внутриутробной гипоксии плода (нехват­ки кислорода), синдрома задержки роста плода, поэтому требуется проведение оп­ределенных лечебных мероприятий.

При высокой температуре можно:

• протереть тело салфеткой, смо­ченной в 1,5%-ном растворе уксуса;
• протереть тело влажной губкой, лучше — смоченной в водке;
• обернуть голени материей, смо­ченной в прохладной воде.

Если нет аллергических реакций на мед, малину или лимон, то неплохо пить чай с этими продуктами, а на ночь — насыщенный яблочный отвар (тоже с медом), соки, смешанные с минеральной водой, и, конечно, клюквенный или брус­ничный морс, особенно при очень высо­кой температуре.

Во время лечения будущей маме надо обязательно следить за объе­мом выпитой и выделенной жидкости, во избежание появления оте­ков. Для этого нужно учитывать количество выпи­той жидкости, включая жидкость, содержащуюся впервых блюдах, фруктах и овощах, а также учитывать количество выделен­ной жидкости, используя для этого мер­ную посуду. Количество выпитой жидкости не должно превышать количе­ство выделенной.

Полезно пить настой плодов ши­повника и калины или мелиссы и шал­фея, смешанных в равных пропорциях. Перед употреблением желательно доба­вить в отвар 1 —2 капли облепихового масла. В промежутке между приемами пищи хорошо рассасывать под языком мед по 1 десертной ложке на протяжении всего периода болезни (2 раза в день). Беременной женщине необходимо резко ограничить употребление острых, соле­ных, копченых продуктов, шоколада. Следует уменьшить количество или даже совсем отказаться от тяжелой мясной пи­щи, перейти на молочно-растительную диету, отдавая предпочтение кефиру, йо­гурту, творогу, яблокам. Рекомендуется есть преимущественно легкую пищу: прозрачный овощной суп, вареную кури­цу, некрепкий бульон, каши, свежие ово­щи и фрукты. При болях в горле лучше принимать однородную пищу с консис­тенцией, подобной картофельному пюре.

Полезно вдыхать носом и ртом пары натертой большой сырой лукови­цы примерно 10 минут, но не более 2 раз в день.

При появлении насморка желатель­но надеть теплые носки, приложить к носу нагретый мешочек с солью или песком или вареное яйцо, закапать в каждую ноздрюпо 3—5 капель ментолового масла, делая вдохи и выдохи. Одновременно хорошо смазать маслом лоб, виски, кожу за ушами и нос (спинку и рядом с крыльями).

Одновременно необходимо прово­дить общие санитарно-гигиенические мероприятия:

1. увлажнять атмосферу в комнате (ставить банки с водой около батареи или использовать специальный увлажнитель);
2. чаще проветривать помещение;
3. регулярно мыть руки;
4. ограничить физическую нагрузку;
5. с первых дней заболевания же­лательно соблюдать постельный режим;
6. при насморке предпочтительно использовать не платки из ткани, а одно­разовые бумажные салфетки.

Напомним, что любые лекар­ственные препараты беременная женщи­на должна принимать только по назначению врача. Особая осторожность нужна при лечении простуды у будущих мам, страдающих хроническими заболе­ваниями: в этом случае отмена медика­ментов или неприменение необходимых лекарств может способствовать разви­тию тяжелых нарушений в организме.

В настоящее время наиболее ши­рокое распространение при лечении прос­туды и гриппа получили комбинированные препараты, содержащие ряд противопростудных компонентов. Они позволяют одновременно влиять на различные сторо­ны заболевания.

При возникновении во время простуды таких инфекционно-воспалительных заболеваний, как тонзиллит, ла­рингит, фарингит, глоссит, стоматит, врач может посоветовать рассасывание во рту антисептических и дезинфицирую­щих средств (КОЛДАКТ, ЛОРПИЛС, СТРЕПСИЛС).

Одновременно с фармакологичес­кими применяют растительные лекар­ственные средства, повышающие сопротивляемость организма, в частнос­ти препараты чеснока.

Как видите, есть много способов лечения ОРЗ. Но, во-первых, следует помнить, что любые средства при простуде не следует применять дольше нескольких дней, а во-вторых, будущей маме все-таки проще избежать простудных заболеваний, чем лечить их.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Романенко С. Г., Гуров А. В., Изотова Г. Н., Кунельская Н. Л., Яковлев С. В.

Актуальность проблемы острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП)не вызывает сомнения. По данным отечественных и зарубежных авторов, от 0,5 до 6% случаев ОРВИ осложняются бактериальной инфекцией околоносовых пазух и до 15% – острым средним отитом [1, 2].Из всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью к ЛОР-врачу,особую категорию представляют беременные в связи со сложностями подбора адекватной терапии.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Романенко С. Г., Гуров А. В., Изотова Г. Н., Кунельская Н. Л., Яковлев С. В.

Antibiotic therapy of acute inflammatory diseases of the upper respiratory tract infections in pregnant women

The challenge posed by acute inflammatory diseases of the upper respiratory tract (URT) is obvious. According to national and foreign specialists, from 0.5 to 6% of cases of ARVI are complicated by bacterial infection of the paranasal sinuses, and up to 15% acute otitis media [1, 2]. Among patients seeking medical help from ENT specialist, pregnant women are a special category due to the difficulty of selection of an appropriate therapy.

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

С.Г. РОМАНЕНКО, к.м.н., А.В. ГУРОВ, д.м.н., Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., НЛ. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, С.В. ЯКОВЛЕВ,

ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ

Актуальность проблемы острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) не вызывает сомнения. По данным отечественных и зарубежных авторов, от 0,5 до 6% случаев ОРВИ осложняются бактериальной инфекцией околоносовых пазух и до 15% - острым средним отитом [1, 2]. Из всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью к ЛОР-врачу, особую категорию представляют беременные в связи со сложностями подбора адекватной терапии.

Ключевые слова: верхние дыхательные пути, острые воспалительные заболевания, беременность, антибактериальные препараты

Основными вопросами, которые встают перед врачом при лечении беременных с патологией ЛОР-органов, являются сама необходимость и сроки назначения антибактериального препарата (АБП), способ его применения (местно или системно), дозировка, путь введения и длительность лечения. И, безусловно, какой собственно препарат предпочесть. Выбор препарата в данной ситуации серьезно ограничен возможным риском его тератогенного воздействия. Кроме того, изменения в организме беременной оказывают значимое влияние на фармакокинетику АБП, что также является фактором, требующим особого внимания при назначении антибактериальной терапии.

Показания для назначения АБП у беременных в целом не отличаются от таковых у других пациентов. АБП применяются при доказанном наличии или высоком риске развития бактериальной инфекции. В первую очередь об этом свидетельствует клиническая картина заболевания (данные анамнеза, жалобы, результаты осмотра и клинико-лабораторные показатели), наличие сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск бактериальной инфекции (иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, бронхиальная астма и др.).

Как и у остальных категорий больных, АБП необходимо назначать сразу же после подтверждения или при уверенности наличия бактериальной инфекции. Ответить на остальные вопросы (способ введения препарата, дозировка и путь введения, название препарата и длительность лечения) можно лишь опираясь на знание фармакокинетики того или иного АБП.

Целью антибактериальной терапии является эрадикация микроорганизмов из очага воспаления, что невозможно без достижения терапевтической концентрации препарата в тканях-мишенях. При этом стоит особо отметить, что физиологические изменения организма беременной существенно влияют на фармакокинетику химиотерапевтических препаратов. Вследствие включения маточно-плацентарного круга кровообращения и наличия отеков во 2-3-м триместре беременности происходит увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) на 25% от исходного, а плод и амниотическая жидкость

создают дополнительные объемы распределения, что ведет к увеличению объема распределения препарата в организме. Напомним, что объем распределения Vd (Vd = D/Co) - условный объем жидкости, в котором нужно растворить всю попавшую в организм дозу препарата (D), чтобы получилась концентрация, равная начальной концентрации в сыворотке крови (Со). Также в 1-м и 2-м триместре беременности увеличивается почечный кровоток (I триместр - на 35% от исходного, II триместр - на 10% от исходного), уменьшающийся к III триместру, что усиливает элиминацию лекарственного препарата из организма. Все вышеперечисленное способствует снижению терапевтической концентрации АБП при назначении его в стандартных дозировках.

Исходя из этого, доза АБП должна быть выше среднетерапевтической у пациентов того же возраста из-за снижения его концентрации в крови и тканях (в противном случае снижается неэффективность антибактериальной терапии и повышается риск селекции резистентных штаммов). Продолжительность лечения должна быть не менее 7 дней, а оптимально - 10 дней для достижения полной эрадикации патогенных микроорганизмов (кроме 15-членных макролидов, для которых допустимы 3-4-дневные курсы терапии). При назначении препарата необходимо учитывать степень риска воздействия лекарственного средства на плод согласно критериям FDA (Food and Drug Administrations, USA). Исходя из рекомендаций FDA, все антибактериальные препараты можно разделить на группы по допустимости применения их у беременных (табл. 1, 2).

Таблица 1. Категории (FDA) лекарственных средств по степени риска для плода

Категория Характеристика Применение

A Отсутствие риска (эксперимент + ККИ (контролируемые клинические исследования)) Возможно

B В эксперименте нет риска, ККИ не проводились Возможно

C В эксперименте риск есть, в клинике нет достаточных данных Допустимо Польза > риск

D В эксперименте и клинике риск установлен По жизненным показаниям

X Очень высокий риск Противопоказано

Основными ошибками при лечении беременных являются назначение АБП в низких дозах (ниже среднетерапевтических), несоблюдение режима дозирования препарата, короткий срок лечения (менее 5 дней), позднее назначение антибактериального препарата, пренебрежение местными формами и назначение пробиотиков одновременно с АБП.

К препаратам, противопоказанным к применению у беременных, относятся фторхинолоны из-за риска поражения хрящей у плода (противопоказаны в любые сроки беременности); ко-тримоксазол, вызывающий желтуху новорожденных и оказывающий тератогенное воздействие (противопоказан в любые сроки беременности); метронидазол, оказывающий эмбриотоксическое действие в I триместре беременности. Среди макролидов противопоказан в течение всей беременности кларитромицин, поскольку он оказывает тератогенное действие. При применении эритромицина на любых сроках беременности отмечается тенденция к повышению риска возникновения аномалий сердечно-сосудистой системы [9]. Отсутствуют данные о воздействии на плод рок-ситромицина и мидекамицина.

Вместе с тем следует отметить, что современные макроли-ды - джозамицин, азитромицин и спирамицин показали свою безопасность и могут назначаться в течение всей беременности. Особого внимания среди этих средств заслуживает спирамицин, являющийся классическим представителем 16-членных макролидов. Он обладает высокой активностью в отношении Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,

Таблица 2. Категории АБП по степени риска для плода (С.В. Яковлев, 2009)

Группы АБП Категория Применение

Пенициллины В Средства выбора

Цефалоспорины В Средства выбора

Макролиды В - С С осторожностью

Аминогликозиды С - D По жизненным показаниям

Хинолоны С Запрещены

Тетрациклины D Запрещены

Метронидазол С Лучше не использовать

Сульфаниламиды D Запрещены

Левомицетин D Запрещен

Haemophilus influenzae, включая большинство штаммов, устойчивых к 14- и 15-членным макролидам, а также в отношении атипичных микроорганизмов и простейших. Это обстоятельство представляется весьма значимым, поскольку, по данным российских и зарубежных авторов, основными возбудителями острого синусита и острого отита являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, на долю которых приходится 60-80% всех случаев заболевания, причем за последние 50 лет этиология их не практически не изменилась [6, 7], и вирусы (40-60%), а основным возбудителем тонзиллярной патологии является Streptococcus pyogenes (БГСА).

Несомненным достоинством спирамицина является и его способность проявлять не только бактериостатическое, но и бактерицидное действие при условии достижения адекватной концентрации в очаге инфекции. По данным исследований, эффективность спирамицина в клинике превышает его эффекты in vitro, что объясняется комплексом факторов: созданием высоких и длительно сохраняющихся концентраций в тканях, внутриклеточным накоплением, а также высокими концентрациями в нейтрофилах и макрофагах. Спирамицин обладает выраженным постантибиотическим

Доверяя самое главное

таблетки 3,0 млн. ЕД № 10

О Доказанная безопасность применения на всех сроках беременности

О Рекомендован для лечения инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов у беременных с I триместра*

*Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Под ред. В.И. Кулакова,

В.Н, Прилепской, В.Е. Радзинского, М., 2007

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

эффектом, т. е. он сохраняет бактериостатический эффект даже после снижения концентрации препарата. В этом отношении спирамицин превосходит другие макролиды. Для спирамицина характерны также иммуномодулирующие эффекты [8].

В России, по данным многоцентрового проспективного исследования ПеГАС, проводимого НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии и Научно-методическим центром Минздрава России по мониторингу антибиотикорезистентности в 1999-2005 гг., уровень устойчивости пневмококков к спи-рамицину варьировал от 2% в 1999-2000 гг. до 4,5% в 2004-2005 гг. По данным того же исследования, Streptococcus pneumoniae обладает достаточно высокой устойчивостью к незащищенным пенициллинам и в минимальной степени к защищенным аминопенициллинам и цефалоспоринам III поколения [4]. При этом резистентность Haemophilus

Ы influenzae к амоксициллину составляет до 10% штаммов [5]. Необходимо особенно подчеркнуть, что резистентность к пенициллинам БГСА в мировой литературе не описана.

Исходя из вышеизложенного, практические рекомендации по назначению АБП при острой воспалительной патологии ВДП у беременных можно сформулировать следующим образом.

При остром синусите препаратами выбора являются Р-лактамы. В случае нетяжелого течения, отсутствия риска резистентных возбудителей предпочтительно назначение амоксициллина 500-750 мг 3 раза в сутки или цефуроксима аксетила по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. В качестве альтернативной терапии средством выбора может являться спирамицин, представленный на российском рынке препаратом Спирамицин-веро, 3 млн МЕ 3 раза в сутки, либо азитромицин 500-1000 мг 1 раз в сутки, либо джозамицин -

1 000 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. В случае тяжелого течения или если имеется риск наличия резистентных возбудителей, следует отдавать предпочтение защищенным ами-нопенициллинам или цефалоспоринам III поколения - амок-сициллин/клавуланат 1 000 мг 2 раза в сутки - 10 дней, цефтриаксон в/м 1 г 1 раз в сутки (при тяжелой инфекции до

2 г в сутки) - 7 дней или цефиксим 400 мг 1 раз в сутки -7-10 дней. Также не следует забывать о механической сана-

ции очага инфекции методом пункции верхнечелюстных пазух, которая должна проводиться при любой тяжести течения заболевания.

В случае острого среднего отита рекомендации сходны с таковыми при остром синусите ввиду идентичности флоры, однако не следует забывать о катетеризации слуховой трубы.

При ангине, учитывая риск наличия БГСА-инфекции, средствами выбора являются аминопенициллины и цефало-спорины: амоксициллин 500-750 мг 3 раза в сутки - до 10 дней, цефуроксим-аксетил 500 мг 2 раза в сутки - 7 дней или амоксициллин/клавуланат 1 г 2 раза в сутки - 10 дней (если в анамнезе есть данные о приеме АБП в ближайшие 3 месяца). В качестве альтернативы можно использовать макроли-ды - Спирамицин-веро 3 млн МЕ 3 раза в сутки - 7-10 дней или джозамицин 1 г 2 раза в сутки 7-10 дней.

При вирусной природе острого ларингита, а также при травматическом повреждении, в т. ч. и термического характера, системная антибактериальная терапия может быть заменена на местную. Наиболее эффективным методом доставки АБП к очагу является аэрозольтерапия раствором Мирамистина с возможностью добавления дексаметазона для достижения противовспалительного эффекта, а также эндоларингеальные вливания раствора Мирамистина с добавлением дексаметазона или гидрокортизона на слизистую оболочку гортани или в место вскрытия абсцесса надгортанника при его наличии, ежедневные ревизии полости абсцесса. При подострой форме ларингита, а также при инфильтративной и флегмонозной форме помимо хирургического лечения показана системная антибактериальная терапия. При этом, если заболевание вызвано гемофильной палочкой, лечение следует начинать с цефалоспоринов

II или III поколения или защищенных аминопенициллинов: амоксициллин/клавуланат 1 г 2 раза в сутки - 7 дней, цеф-триаксон в/м 1 г 2 раза в сутки - 7 дней, цефотаксим до 2 г 3-4 раза в сутки - 7 дней, цефуроксим 0,75-1,5 г каждые 8 часов - 7 дней или цефиксим 400 мг 1 раз в сутки -7-10 дней.

В случае пневмококковой природы заболевания лечение следует начинать с цефалоспоринов П-Ш поколения по схемам, описанным выше.

1. Canadian Family Physician. May 2011. - V. 57. - №5. - P. 565-567.

2. Osguthorpe J. D., Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina Am Fam Physician. 2001 Jan 1; 6З(1): 69-77.

3. Козлов Р. с соавт. КМЛХ, 2006 г. ИCCЛEДОВAНИE ^rAG-II, 2004-2005 гг.

4. Jansen W., e.a. J Antimicrob Chemother. 2006; 58: 87З-7.

5. Козлов G.R и др. Фармакотерапия острого среднего отита у взрослых // Клиническая микробиологическая антимикробная химиотерапия. - 2004. - Т. 6. - №2.

6. Leibovitz E., Jacobs M.R., Dagan R. Haemophilusinfluenzae: A significant Pathogen in Acute Otitis Media. Pediatr Infect Dis J. 2004; 2З(12): 1142-52.

7. Cрачунский Л.С, Веселов A.b. Cпирамицин: место в современной химиотерапии (классика и современность) // Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия. - 2005. - Т. 7. - № З. - C. 286-297.

8. Cтецюк О.У., Aндреева И.В., Козлов RC. Применение спирамицина в современной клинической практике. Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия. 2009. - Т. 11. - № З. - C. 218-2З5.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В период беременности происходят значительные функциональные и анатомические изменения различных органов и систем организма женщины, направленные на создание благоприятных условий для развития плода и связанные с приспособлением к увеличивающемуся размеру матки. Для эффективной профилактики и терапии заболеваний легких, а также акушерских осложнений в случае их развития на фоне легочной патологии необходимо иметь четкие представления об этих изменениях. В I триместре беременности появляется обусловленная влиянием эстрогенов отечность слизистой верхних дыхательных путей, особенно носа. Наряду с симптомами ринита, наблюдающимися у 30% беременных, эта особенность является причиной предрасположенности к носовым кровотечениям и повышенному риску травматизации слизистой [1].

Для цитирования. Игнатова Г.Л., Блинова Е.В., Антонов В.Н. Рекомендации пульмонологов по ведению беременных с различными заболеваниями легких // РМЖ. 2015. № 18. С. 1067–1073.

Во время беременности существенно повышаются газо- и энергообмен. Возрастающая потребность организма в кислороде обеспечивается компенсаторным увеличением частоты, глубины дыхания, минутной вентиляции и изменением легочных объемов. Это обусловлено анатомическими и функциональными особенностями, включающими изменение формы грудной клетки, которая несколько расширяется, а реберный угол увеличивается на 35–50%. Наблюдаются более высокое стояние диафрагмы и в связи с этим уменьшение объема легких, полностью не компенсирующееся увеличением диаметра грудной клетки. Это приводит к снижению остаточного объема легких (ООЛ), функциональной остаточной емкости (ФОЕ). Жизненная емкость легких не меняется. Наиболее ранние изменения внешнего дыхания – это увеличение дыхательного объема до 40% за счет уменьшения резервного объема выдоха и возрастание максимальной вентиляции легких на больших сроках на 40–50%, что в конечном итоге увеличивает альвеолярную вентиляцию в среднем на 70%. Вследствие этого оксигенация крови возрастает на 17–20%. Гипервентиляция создает условия для развития слабого компенсированного дыхательного алкалоза с рН в пределах 7,4–7,47, рСО2 – 25–32 мм рт. ст. и бикарбоната – 18–21 мЭкв [2, 3].
Вызванное увеличением дыхательного объема уменьшение резервного объема выдоха приводит к тому, что ООЛ будет приближаться у ФОЕ, создавая условия для коллапса мелких бронхов в нижележащих отделах во время нормального дыхания. Это способствует нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения и развитию гипоксии. Показатели проходимости бронхов (объем форсированного выдоха в 1-ю с (ОФВ1), пиковая скорость выдоха (ПСВ)) при беременности не меняются [2, 3].
Таким образом, во время беременности включается ряд компенсаторных механизмов, способствующих оптимальному, более интенсивному режиму работы органов дыхания, что обеспечивает нормальное течение беременности и родов. При некоторых заболеванияхорганов дыхания включение указанных компенсаторных механизмов становится затруднительным или невозможным, что приводит к различным осложнениям как во время беременности, так и в родах.

Нарушения функции внешнего дыхания с развитием гипоксии, изменением энергетического обмена, нарушения иммунного статуса, а также наличие инфекционно-воспалительного очага, сопутствующие различным заболеваниям органов дыхания, могут оказать неблагоприятное влияние на течение беременности. В свою очередь, ряд акушерских осложнений и гинекологических заболеваний могут вызвать серьезные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем [1].

Клиническая фармакология ЛС у беременных и кормящих женщин
В последние годы значительно увеличились объем и арсенал лекарственных средств (ЛС), применяемых беременными женщинами. Известно, что многие ЛС обладают неблагоприятным воздействием на развивающийся плод, оказывая влияние на процессы формирования и функционирования половых клеток и, соответственно, на формирование плода. Согласно закону о ЛС все лекарственные вещества и субстанции до внедрения в клиническую практику проходят тщательную токсикологическую оценку на тератогенность, т. е. их возможность вызывать врожденные дефекты плода. Тем не менее около 5% всех врожденных аномалий можно связать с действием ЛС на организм плода. Это происходит потому, что зачастую по результатам экспериментальных данных, полученных на животных, трудно предсказать возможность тератогенного действия ЛС на организм плода.
В настоящее время доказано, что ЛC во все периоды внутриутробного развития плода могут оказать на него отрицательное влияние. При этом наиболее критичными сроками считаются период органогенеза (18–55-й дни) и период роста и развития функций плода (после 56 дней). Очень многие ЛC потенциально опасны с точки зрения тератогенности, и обычно их действие может проявляться при наличии определенных факторов. В связи с этим в период беременности очень важно серьезно оценивать соотношение пользы и риска при назначении любого препарата. Обычно выявить связь тератогенного эффекта с фармакотерапией затруднительно и из-за возможности существования у матери естественного фона для аномалий развития плода, связанных, например, с перенесением вирусных инфекций, плохой экологией, алкоголизмом, наркоманией, хронически протекающими соматическими заболеваниями и др. Очень важно своевременно исключить беременность при назначении препаратов с тератогенными свойствами.

Критические периоды беременности
Критические периоды поражения разных органов плода отличаются, т. к. существуют временные промежутки в дифференцировке органов. В соответствии с этим различают и критические периоды беременности, когда наблюдается повышенная чувствительность к действию различных факторов внешней среды, в т. ч. к действию ЛС:
– период предимплантационного развития амниона (1-я нед. беременности), особенно его конец. Максимальный риск эмбриотоксического действия ЛС проявляется чаще всего в гибели оплодотворенной яйцеклетки до установления беременности;
– стадия эмбриогенеза (включающая периоды имплантации, а также органогенеза и плацентации), заканчивающаяся к 3–4-му мес. беременности;
– период непосредственно перед родами, когда ЛС, назначаемые роженице, могут изменять течение родов и снижать адаптацию новорожденного.
Неблагоприятное действие ЛС проявляется тератогенностью и эмбриотоксичностью, особенно в первые 3–6 нед. гестации (период закладки органов эмбриона). ЛС могут влиять на плод, как уже указывалось, на всех сроках гестации.

Вакцинопрофилактика во время беременности
Грипп и другие респираторные вирусные инфекции являются наиболее массовыми заболеваниями, которые, по данным многих специалистов, занимают ведущее место в структуре инфекционных болезней человека и охватывают до 80–90% всех случаев инфекционной патологии [4].
Беременные составляют группу высокого риска по неблагоприятному течению респираторных инфекций, среди которых грипп является лидирующим заболеванием, часто заканчивающимся трагично для самой беременной и ее будущего ребенка. Большинство смертельных случаев наблюдается в III триместре гестации как наиболее критичном периоде беременности для женщины в плане труднопредсказуемого исхода гриппа [5].
Женщины, у которых происходили преждевременные роды, согласно анамнезу, чаще заражались гриппом в III триместре беременности и имели более тяжелое течение инфекции с клиникой вторичной пневмонии и необходимостью госпитализации в отделение интенсивной терапии [6]. Единственным механизмом эффективного ограничения распространения гриппа и уменьшения тяжести его последствий является широкий охват вакцинацией так называемых групп риска населения – детей раннего возраста, пожилых людей и беременных.
Рекомендации по организации и проведению вакцинации беременных и родильниц против гриппа А(H1N1)
(Информационное письмо МЗ РФ № 15-4/3108-07 от 11 декабря 2009 г.)
В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) вакцинацию против гриппа беременным женщинам рекомендуется проводить во II и III триместрах беременности в осенне-зимний период. Особого внимания заслуживают женщины, относящиеся к группе риска по развитию тяжелых форм болезни и летальности, вызванной осложнениями гриппа, а именно беременные с бронхиальной астмой (БА) в связи с высоким риском развития осложнений, а также женщины с анамнезом тяжелого осложненного течения гриппозной инфекции. Проведение вакцинации возможно после подписания беременной женщиной информированного согласия.
Во время беременности вакцинацию против гриппа можно проводить с использованием только инактивированных субъединичных или расщепленных (сплит) вакцин, т. к. они не содержат живых вирусов и характеризуются высоким профилем безопасности.

Вакцинацию против гриппа субъединичными вакцинами можно проводить не только традиционно в осенне-зимний период, перед сезонной вспышкой гриппа, но и в любое время года (круглогодично).
Общие подходы к подготовке вакцинации беременных [7, 8]
1. Перед принятием решения о проведении беременной женщине прививки против гриппа врач должен наладить психологический контакт с пациенткой. Необходимо в убедительной форме раскрыть информацию о серьезности гриппа как тяжелого инфекционного заболевания, часто заканчивающегося осложнениями беременности с формированием угрозы невынашивания или нарушений развития плода (эмбрио- и фетопатии). Беременность не является противопоказанием к вакцинации против гриппа. Иммунизация во время беременности приводит к сокращению числа связанных с гриппом госпитализаций и смертельных случаев среди женщин. Особый акцент следует сделать на том, что в настоящее время не существует безопасных для беременных химиопрепаратов против гриппа, поэтому вакцинация является безальтернативным способом эффективной защиты от этой инфекции.
2. Современные субъединичные вакцины безопасны как для женщины, так и для плода, не влияют на темпы физического и психического развития в раннем постнатальном периоде жизни ребенка и на характер лактации.
3. Вакцинация против гриппа рекомендована всем женщинам во II и III триместрах беременности. В то же время, если имеется высокий риск заболеть гриппом, связанный с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией, прививку можно сделать и в I триместре гестации. Эмбриотоксическое влияние на плод широко используемых современных вакцин против гриппа не выявлено.
4. Современные вакцины против гриппа у беременных формируют протективный иммунитет, по силе не уступающий значениям, получаемым при вакцинации взрослого населения. Беременность не является фактором, негативно отражающимся на формировании вакцинального иммунитета. Доказано сохранение высокого уровня серопротекции против гриппа на протяжении более 12 мес. после вакцинации, что обеспечивает иммунологическую защиту от вируса на больший период беременности и лактации.
5. Эффект вакцинации против гриппа во время беременности проявляется формированием пассивного плацентарного иммунитета у плода, который обеспечивает специфическую защиту против этой инфекции ребенка первых 3–6 мес. жизни. В настоящее время применение известных вакцинных препаратов против гриппа у детей регламентировано лишь с 6-месячного возраста, поэтому эффективная защита от инфекции у младенцев обеспечивается только материнскими антителами.
6. Вакцинации против гриппа должны подлежать все люди, которые имеют прямой контакт с беременной (особенно дети первых 5 лет жизни). Данное требование уменьшает риск эпидемиологического контакта беременной с больным человеком и повышает надежность общей и специфической профилактики гриппа в семье.

Оценка клинического состояния беременной перед вакцинацией [8]
1. Беременные, имеющие сопутствующую хроническую соматическую патологию, страдающие эндокринопатиями (в т. ч. нарушением углеводного и жирового обмена), включены в группу приоритета по вакцинации против гриппа.
2. Любые лечебные мероприятия, проводимые беременным по акушерским или терапевтическим показаниям, не являются ограничением для вакцинации против гриппа.
3. При наличии слабовыраженных катаральных явлений или острого инфекционного процесса вакцинация откладывается до клинического выздоровления. В случае неблагоприятной эпидемиологической ситуации по гриппу вакцинация беременных возможна даже на фоне легких признаков инфекционного синдрома негриппозной этиологии (с учетом индивидуальной оценки тяжести клинического состояния беременной).
4. Перед вакцинацией беременные не нуждаются в проведении дополнительного и специального лабораторного обследования и в назначении дополнительных ЛС, в т. ч. антигистаминных препаратов.

Пневмонии у беременных
Пневмония – одно из наиболее распространенных заболеваний в современном обществе. Несмотря на появление новых высокоэффективных антибактериальных препаратов, сохраняется тенденция к росту заболеваемости, прежде всего тяжелыми формами заболевания у лиц с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, гепатитами, страдающих алкоголизмом. Во многом бесконтрольное назначение антибиотиков приводит к росту числа резистентных штаммов. Заболеваемость беременных женщин пневмонией не отличается от таковой в общей популяции. По данным канадского исследования, госпитализации по поводу пневмоний составляют 1,51 на 1 тыс. беременных женщин старше 18 лет, а в общей популяции этот показатель находится на уровне 1,47 на 1 тыс. женщин от 18 до 49 лет. В США заболеваемость пневмонией составляет 0,12–0,13%. В Великобритании на 1 тыс. женщин приходится 64 случая заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей, причем пневмонии составляют менее 1,5% от этого количества, но, как правило, протекают в тяжелой форме [9, 11].
Несмотря на то, что беременность не повышает риск заболевания пневмонией, пневмония при беременности протекает в более тяжелой форме, увеличивая риск материнской и младенческой смертности и преждевременных родов. Пневмония остается главной причиной неакушерской материнской смертности.

Факторы риска развития пневмонии при беременности
Около 24% беременных, больных пневмонией, имеют отягчающие факторы или сопутствующие заболевания. К состояниям, ассоциированным с риском развития пневмоний при беременности, относят БА, ВИЧ-инфекцию, муковисцидоз, анемию (в частности, серповидноклеточную), курение, употребление алкоголя и кокаина. Курение повышает риск развития пневмонии у беременных в 3 раза, БА – в 5,3 раза, а анемия – почти в 10 раз [11].
У пациенток, принимающих глюкокортикостероиды для ускорения созревания плода, более вероятно развитие нозокомиальной пневмонии. Назначение токолитиков может привести к развитию отека легких и усугублению течения уже имеющейся пневмонии.
Пневмония чаще развивается во II и III триместрах беременности (92% случаев) [11, 12].

Этиология пневмоний у беременных
У беременных в большинстве случаев развивается внебольничная пневмония (ВП). Этиология в целом практически не отличается от этиологии пневмоний в общей популяции, за исключением больных с тяжелым течением и нозокомиальной пневмонией. В 40–61% случаев ВП у беременных не удается идентифицировать возбудителя. Среди выделяемых возбудителей наиболее часто определяется Streptococcus pneumoniae, на долю которого, по данным разных авторов, приходится от 17 до 50% случаев, в 6% случаев возбудителем выступает Haemophilus influenzae, и около 5% пневмоний вызывается вирусами (в основном гриппа и ветряной оспы) [9, 11].
При тяжелом течении пневмонии и у лиц с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, бронхоэктазы, болезни почек) увеличивается удельный вес таких возбудителей, как Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и грамотрицательных микроорганизмов, особенно Klebsiella pneumoniae; у лиц с иммунодефицитом пневмония может быть вызвана грибами и простейшими [11, 12].
Клиническая картина и критерии диагноза
К наиболее характерным клиническим признакам пневмонии относят лихорадку, озноб, продуктивный кашель (присутствует примерно у 59% беременных), одышку (у 32%) и тахипноэ, боль в грудной клетке (у 27%). Физикальными признаками заболевания являются влажные хрипы в легких и/или шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Имеют место, помимо указанных, немотивированная слабость, утомляемость.

Критерии тяжелой/жизнеугрожающей ВП (рекомендации IDSA/ATS) [12]

Малые критерии:
– частота дыхания – 30 вдохов/мин;
– соотношение PaO2/FiO2 – 250;
– мультилобарная инфильтрация;
– потеря сознания/заторможенность;
– уремия (уровень азота мочевины крови = 20 мг/дл);
– лейкопения (количество лейкоцитов Литература