Аугментин при стрептококковой инфекции
Л.С. Страчунский, А.Н. Богомильский
"Детский доктор", 2000; 3: 32-33
В соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра выделяют "Стрептококковый фарингит" (J02.0) и "Стрептококковый тонзиллит" (J03.0). В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины "тонзиллофарингит" и "фарингит". В дальнейшем будет использоваться термин стрептококковый тонзиллит, под которым понимается тонзиллит (ангина) или фарингит, вызванный b -гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА).
Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита и фарингита наибольшее значение имеет БГСА. Гораздо реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), крайне редко микоплазмы и хламидии. Причиной вирусного острого фарингита и тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейн-Барра, вирус Коксаки А и другие.
БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и, реже, бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте. Стрептококковый тонзиллит возникает чаще у детей в возрасте 5-15 лет, наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период. Вирусные фарингиты возникают преимущественно в зимние месяцы.
БГСА отличаются высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. b -лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13-17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкосамидам (линкомицину и клиндамицину).
Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА и, поэтому, их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами.
Целью антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита является эрадикация БГСА в ротоглотке, что ведет не только к ликвидации симптомов инфекции, но и предупреждает развитие ранних и поздних осложнений.
Антибактериальная терапия оправдана только при известной или предполагаемой стрептококковой этиологии острого тонзиллита. Необоснованная антибактериальная терапия способствует развитию резистентности к антибиотикам, а также может осложняться нежелательными лекарственными реакциями.
Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита.
Учитывая высокую чувствительность БГСА к b -лактамам, препаратом I ряда (выбора) для лечения острого стрептококкового тонзиллита является пенициллин (феноксиметилпенициллин). Реже применяют оральные цефалоспорины. У пациентов с аллергией на b -лактамы следует применять макролиды или линкосамиды. Рекомендуемые препараты, дозы и схемы приема представлены в таблице 1.
При проведении антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду следующие факторы:
- для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней);
- раннее назначение антибиотиков значительно уменьшает длительность и тяжесть симптомов заболевания;
- повторное микробиологическое исследование по окончании антибактериальной терапии показано детям с ревматической лихорадкой в анамнезе, при наличии стрептококкового тонзиллита в организованных коллективах, а также при высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в данном регионе.
Под неэффективностью понимают:
- сохранение клинической симптоматики заболевания более 72 часов после начала антибактериальной терапии,
- выделение БГСА по окончании курса лечения антибиотиками.
Неудачи наиболее часто отмечаются у детей, получавших феноксиметилпенициллин, что может быть обусловлено
- недостаточной комплаентностью пациента в соблюдении предписанной схемы терапии (преждевременное прекращение приема препарата, уменьшение суточной дозы и т.п.); в подобных ситуациях показано однократное введение бензатин бензилпенициллина (таблица 1),
- наличием в ротоглотке ко-патогенов, вырабатывающих b -лактамазы, например при обострении хронического тонзиллита; в таких случаях рекомендуется курс лечения амоксициллином/клавуланатом или другими препаратами из таблицы 2.
При ликвидации клинической симптоматики острого тонзиллита и сохраняющемся выделении БГСА повторные курсы антибиотикотерапии целесообразны только при наличии ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или членов его семьи.
- пренебрежение микробиологическим исследованием
- необоснованное предпочтение местного лечения (полоскание и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии
- недооценка клинической и микробиологической эффективности и безопасности пенициллинов
- назначение сульфаниламидов, ко-тримоксазола, тетрациклинов, фузидина, аминогликозидов
- сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении
Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом следует понимать множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с положительными результатами микробиологических исследований и/или экспресс-методов диагностики антигенов БГСА.
Критерии рецидивирующего стрептококкового тонзиллита:
- наличие клинических и эпидемиологических данных, указывающих на стрептококковую этиологию;
- отрицательные результаты микробиологических исследований между эпизодами заболевания;
- повышение титров противострептококковых антител после каждого случая тонзиллита.
Антибиотики, рекомендуемые для применения при рецидивирующем стрептококковом тонзиллите, приведены в таблице 2. Носителями БГСА являются в среднем около 20% детей школьного возраста в весенне-зимний период. Для носителей характерно отсутствие иммунологических реакций на микроорганизм. Учитывая низкий риск развития гнойных и негнойных осложнений, а также незначительную роль в распространении БГСА, хронические носители, как правило, не нуждаются в проведении антибактериальной терапии.
Таблица 1. Дозы и режим введения антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллите.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- Рекомендуется, преимущественно, для лечения детей, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии.
- Целесообразно назначать при:
- сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибиотиков;
- наличии ревматической лихорадки в анамнезе у ребенка или ближайших родственников;
- неблагоприятных социально-бытовых условиях;
- вспышках стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах и т.п.
- Для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие нежелательных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта.
Таблица 2. Антибактериальная терапия рецидивирующего стрептококкового тонзиллита, а также при неэффективности природных пенициллинов.
Резюме. Инфекции кожи легкой и средней степени тяжести — патология, которую наблюдают достаточно часто. В США в отделения скорой помощи ежегодно обращаются около 10 млн человек с травматическими повреждениями мягких тканей различной степени тяжести. Наиболее частым осложнением в этих случаях является инфицирование раны. Начиная с 60-х годов для лечения инфекций кожи стали использовать антибиотики для перорального применения. Пероральную терапию иногда сочетали с препаратами для местного применения, однако их расценивали как менее эффективные по сравнению с препаратами, принимаемыми внутрь. В настоящее время доказано, что лекарственные препараты для местного применения в некоторых случаях более эффективны, чем препараты, принимаемые перорально.
ПЕРВИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ
Первичными инфекциями кожи называют такие инфекции, при которых кожа, окружающая место локализации инфекционного процесса, не повреждена. К патогенным микроорганизмам, в большинстве случаев вызывающим развитие первичных инфекций кожи, относятся Staphylococcus aureus и стрептококки группы А (Str. pyogenes).
Наиболее часто встречающимися первичными инфекциями кожи являются импетиго, фолликулит, целлюлит и фурункулез. Импетиго характеризуется наличием элементов сыпи типа пузырей, при разрыве которых образуется глубокая эрозия; при подсыхании экссудата эрозии формируются толстые, рыхлые корки светло-желтого цвета. Ранее считали, что контагиозное импетиго имеет стрептококковую этиологию, а развитие буллезного импетиго вызывает S. аureus. В настоящее время результаты многих клинических исследований свидетельствуют об изменении распространенности этих возбудителей: чаще первичным возбудителем контагиозного импетиго оказывается S. aureus. По данным некоторых авторов, в 7798% случаев развитие импетиго вызывают стафилококки, в 3% случаев только стрептококки. Следует отметить, что исследования проводили среди лиц, проживающих в странах с развитой экономикой и относительно высоким уровнем жизни. В странах с тропическим климатом и низким уровнем жизни наиболее частым возбудителем контагиозного импетиго остается Str. pyogenes.
ВТОРИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ
Вторичные инфекции кожи развиваются в тех случаях, если кожа в месте локализации инфекционного процесса уже была повреждена. В качестве примера можно назвать вторично инфицированные травматические повреждения кожи и вторично инфицированные дерматозы.
Наиболее часто вторичному инфицированию, в 8090% случаев обусловленному стрептококками и стафилококками, подвергаются такие повреждения кожи, как порезы, ожоги, раны, в том числе хирургические. Вторично инфицированные дерматозы развиваются вследствие суперинфекции уже существующего патологического процесса, например экземы. Поврежденная кожа является входными воротами для возбудителя инфекции, а последующая инвазия и размножение бактерий приводят к развитию инфекционного процесса. Наиболее часто развитие вторично инфицированных дерматозов вызывают S. aureus и стрептококки. Предполагают, что стафилококки не только являются основной этиологической причиной развития экземы, но и способствуют возникновению рецидивов заболевания, а также ухудшают течение уже существующего патологического процесса.
СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИЙ КОЖИ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
С 60-х годов использование антибиотиков для перорального применения было основным направлением терапии инфекций кожи легкой и средней степени тяжести. В большинстве стран современными препаратами выбора являются эритромицин, цефалексин и флуклоксациллин.
Несмотря на то, что пероральная антибиотикотерапия эффективна во многих случаях, она не лишена недостатков. Антибиотики для перорального применения вследствие своей системной активности часто вызывают развитие побочных реакций со стороны пищеварительного тракта, например диарею или тошноту. Важным условием для поддержания соответствующей концентрации антибиотика в крови является его регулярный и частый прием. Любое нарушение режима приема или дозирования препарата может значительно повлиять на его эффективность. При использовании антибиотиков для системного применения также могут развиваться аллергические реакции.
Еще одним недостатком лечения антибиотиками, применяемыми перорально, является быстрое развитие резистентности возбудителей к препаратам. Например, устойчивость S. aureus, обусловленная применением лактамных антибиотиков, достаточно распространена. По некоторым данным, ее уровень в мире достигает 90%. Около 10 лет назад чувствительность S. aureus к эритромицину достигала 90%. Наблюдение, в котором изучали течение различных инфекций кожи, показало, что 51,5% штаммов S. aureus, обнаруженных при бактериологическом исследовании гноя при фурункулезе, были устойчивы к эритромицину, при импетиго этот показаталь достигал 26,2%.
Некоторые антибиотики для системного применения используют для лечения внутрибольничных инфекций, что также приводит к развитию резистентности возбудителей к этим препаратам. В настоящее время многие специалисты не рекомендуют назначать для местной терапии антибиотики, в состав которых входят компоненты, оказывающие системное действие. По данным литературы, резистентность возбудителей развивается в результате использования аминогликозидов, эритромицина и клиндамицина для местного применения.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВЫБОР ТЕРАПИИ
Выбор местной или пероральной антибиотикотерапии зависит от многих факторов, однако локализация и распространенность инфекционного процесса являются определяющими. Местная терапия эффективна в том случае, если инфекционный процесс поверхностный и локализованный. Если патологический процесс достигает более глубоких структур кожи или поражена ее большая площадь, можно использовать антибиотики для перорального применения. Если есть проявления системной инфекции, например лихорадка, лимфаденопатия или сопутствующий стрептококковый фарингит, предпочтительнее назначить антибиотики перорально. В некоторых случаях больному с распространенной инфекцией кожи или при тяжелом течении инфекционного процесса врач может назначить и местную, и системную антибактериальную терапию.
Результаты многих клинических исследований не подтвердили предположения о том, что при лечении инфекций кожи легкой и средней степени тяжести местная терапия менее эффективна, чем прием препаратов внутрь. Например, доказано, что при инфекциях кожи легкой и средней степени тяжести монотерапия мупироцином (торговое название БАКТРОБАН) в форме крема или мази также эффективна и даже в некоторых случаях превышает по эффективности терапию эритромицином, клоксациллином и цефалексином, назначаемыми перорально. Лекарственные средства для местного применения удобны при использовании, их легче дозировать, чем препараты для перорального приема. При возможности выбора метода лечения многие пациенты отдали бы предпочтение местной терапии.
При проведении местной терапии риск развития системных побочных эффектов, в том числе со стороны пищеварительного тракта, минимален. При пероральном приеме антибиотик воздействует на микрофлору пищеварительного тракта, что нередко приводит к появлению резистентных к действию препарата штаммов микроорганизмов, заселяющих пищеварительный тракт. На фоне применения некоторых антибиотиков местно, например мупироцина, устойчивость возбудителей развивается очень медленно в отличие от антибиотиков, назначаемых внутрь. Кроме этого, более высокая концентрация антибиотика, которая создается в месте локализации инфекции, способствует эрадикации большего числа патогенных микроорганизмов.
Результаты сравнительного исследования эффективности и безопасности местного применения мупироцина и эритромицина, назначаемого перорально, при лечении импетиго у детей, показали, что мупироцин в отличие от эритромицина значительно реже вызывает развитие побочных эффектов.
ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕПАРАТАМ ДЛЯ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИЙ КОЖИ
Антибактериальные препараты для местного применения должны:
- обладать такой же эффективностью, как и препараты, предназначенные для перорального приема;
- обладать хорошей переносимостью; обладать активностью в отношении всех основных возбудителей, вызывающих инфекции кожи легкой и средней степени тяжести;
- выпускаться в лекарственных формах, удобных для применения как при первичных, так и при вторичных инфекциях кожи.
Антибактериальные препараты для местного применения не должны:
- вызывать перекрестной резистентности к другим сходным антибиотикам, которые применяют для лечения тяжелых системных инфекций;
- содержать компонентов, оказывающих системное действие.
Мупироцин, предназначенный для лечения инфекций кожи легкой и средней степени тяжести, является именно таким лекарственным препаратом, который отвечает этим требованиям. Он обладает уникальными фармакологическими свойствами, отличающими его от других антибиотиков:
- высокоэффективен в отношении как стрептококков, так и стафилококков;
- антибактериальная активность эквивалентна таковой пероральных антибиотиков;
- не содержит в своем составе компонентов, оказывающих системное действие;
- по химическому составу отличается от других антибиотиков невозможно развитие перекрестной резистентности микрофлоры;
- не вызывает раздражения кожи; после 10 лет применения во всем мире устойчивость возбудителей к этому препарату выявляют с частотой менее 1%.
Эти факторы в сочетании с хорошей переносимостью и безопасностью позволяют считать применение мупироцина надежным альтернативным методом местной терапии инфекций кожи легкой и средней степени тяжести.
- Atherton D.J. (1996) The clinical efficacy of mupirocin in the treatment of primary skin infections. International Clinical Practice Series, 12: 2535.
- Burnett J.W. (1962) Management of pyogenic cutaneous infections. N. Engl. J. Med., 266: 164169.
- Burnett J.W. (1963) The route of antibiotic administration in superficial impetigo. N. Engl. J. Med., 268: 7275.
- Barton L.L., Friedman A.D. (1987) Impetigo: a reassessment of etiology and therapy. Pediat. Dermatol., 4: 185188.
- Crawford W.W. et. al. (1979) Laboratory induction and clinical occurrence of combined erythromycin resistance in Corynebacterium acnes. J. Invest. Dermatol., 72: 187.
- Dajani A., Ferrieri P., Wannamaker L. (1972) Natural history of impetigo II. Etiologic agents and bacterial interactions. J. Clin. Invest., 51: 28632871.
- Dillon H.C. (1968) Impetigo contagiosa: suppurative and nonsuppurative complications I. Clinical, bacteriologic and epidemiologic characteristics. Am. J. Dis. Child, 115: 530541.
- Finnerty E.F., Folan D.W. (1979) Changing antibacterial sensitivities of bacterial skin diseases: office practice 19771978. Cutis, 23: 227230.
- Graham D.R. et al. (1980) Epidemic neonatal gentamycin methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection associated with non-specific topical use of gentamycin. J. Paediat., 97: 972.
- Grunberg R.N. et al. (1996) Results of the Alexander Project: a continuing, multicenter study of the antimicrobial susceptibility of community-acquired lower respiratory tract bacterial pathogens. Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 25: 169181.
- Kraus S. et al. (1997) Comparison of a new formulation of mupirocin calcium with oral cephalexin in the treatment of secondarily infected traumatic lesions (SITL). Proceedings of 37 th ICAAC, Toronto, Canada.
- Leyden J.J. (1997) Therapy for acne vulgaris. N. Engl. J. Med., 336(16): 1156-1162.
- Leyden J.J. (1990) Mupirocin: a new topical antibiotic. J. Am. Acad. Dermatol., 22(5Pt1): 879883.
- Leyden J.J. (1992) Review of mupirocin ointment in the treatment of impetigo. Clin. Pediatr. (Phila), 31(9): 549553.
- Martin de Nicolas M.M. et al. (1995) In vitro activity of mupirocin and eleven other antibiotics against 1500 Spanish clinical isolates of Staphylococcus aureus causing hospital infections Rev. Esp. Quimioterap., 8(2): 145150.
- Ohana N. et al. (1989) Skin-isolated community-acquired Staphylococcus aureus: in vitro resistance to methicillin and erythromycin J. Am. Acad. Dermatol., 3: 544546.
- Rice et al. (1990) Cost effectiveness of erythromycin versus mupirocin for the treatment of impetigo in children. Am. J. Dis. Child, 144: 443444.
- Rogers M. et al. (1987) A three-year study of impetigo in Sydney. Med. J. Aust., 147: 6365.
- Schachner L. et al. (1983) A therapeutic update of superficial skin infections. Pediatr. Clin. North Am., 30: 397404.
- Tunnessen W. (1983) Cutaneous infections. Pediatr. Clin. North Am., 3: 515532.
- Tunnessen W. (1985) Practical aspects of bacterial skin infections in children Pediatr. Dermatol., 2: 255265.
- White A.R. et al. (1984) Antibacterial activity of mupirocin, an antibiotic produced by Pseudomonas fluorescens. Royal Society of Medicine International Congress and Symposium Series, 80: 4355.
- Williams R.E.A. (1996) The clinical efficacy of mupirocin in the treatment of secondary skin infections. International Clinical Practice Series, 12: 923.
Резюме. Інфекції шкіри легкого і середнього ступеня тяжкості — патологія, яку спостерігають достатньо часто. В США у відділення швидкої допомоги щорічно звертаються біля 10 млн чоловік з травматичними пошкодженнями м’яких тканин різного ступеня тяжкості. Найчастішим ускладненням у цих випадках є інфікування рани. Починаючи з 60-х років для лікування інфекцій шкіри стали використовувати антибіотики для перорального застосування. Пероральну терапію інколи поєднували з препаратами для місцевого застосування, однак їх розцінювали як менш ефективні у порівнянні з препаратами, що приймають всередину. У нинішній час доведено, що лікарські препарати для місцевого застосування в деяких випадках більш ефективні, ніж препарати, що приймають перорально.
Ключові слова: інфекція, шкіра, антибіотики, мупіроцин, БАКТРОБАН
Summary. Mild to moderate skin infections are quite often seen in general medical practice. In USA, about 10 mln patients with traumatic soft tissue injuries of various severity are admitted to emergency departments. The most common complication in such cases is wound infection. Since 1960-ies oral antibiotics were implemented for treatment of skin infections. Oral antibiotics are sometimes combined with topical treatment, the latter usually being considered as less efficacious compared to oral drugs. For the time being it has been established that topical drugs in certain instances are more efficacious as compared to oral therapy.
Key words: infection, skin, antibiotics, mupirocin, BACTROBAN
Публикация подготовлена по материалам, предоставленным представительством компании СмитКляйн Бичем Фармасьютикалз в Украине.
Адрес представительства: 252070, Киев, Контрактовая пл., 10А, 3-й этаж. Тел.: (044) 4625947, 4906685
|
