Атопический дерматит у детей и бактериальная инфекция

За последнее десятилетие заболеваемость атопическим дерматитом имеет определённую тенденцию к увеличению, особенно у детей, а также к развитию более тяжелых, непрерывно рецидивирующих форм заболевания, протекающих с явлениями присоединения микробных осложнений, устойчивых к традиционной терапии.

Наличие вторичного инфицирования кожи является серьезной проблемой у большинства больных атопическим дерматитом. Микроорганизмы, живущие на поверхности кожи маленьких пациентов, могут играть роль важнейшего фактора, который вызывает и поддерживает аллергическое воспаление кожи. О современных методах диагностики и лечения атопического дерматита у детей, осложненного вторичной инфекцией мы беседуем с доктором медицинских наук, профессором кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета КГМУ Татьяной Геннадьевной Маланичевой.

— Татьяна Геннадьевна, какие выделяют этиологические факторы атопического дерматита у детей?

— Атопический дерматит занимает одно из первых мест в структуре аллергических заболеваний у детей, а его частота непрерывно растет, варьируя от 13 до 25 %. Заболевание характеризуется ранним началом, упорным рецидивирующим течением, развитием вторичных инфекционных осложнений и сопровождается сложностями в лечении.

Ведущим этиологическим фактором развития атопического дерматита, особенно в раннем детском возрасте являются пищевые аллергены (белки коровьего молока, куриного яйца, рыба, злаки и др.). Развитию пищевой аллергии у детей первого года жизни способствует незрелость желудочно-кишечного тракта, недостаточная выработка пищеварительных ферментов и снижение его барьерной функции.

Другими факторами являются аэроаллергены жилищ (клещи домашней пыли), грибковые аллергены (плесневые, дрожжевые), аллергены животных и насекомых, бактериальные и лекарственные аллергены. К неспецифическим триггерам атопического дерматита относятся климатические, химические, физические, психосоциальные факторы, инфекционные заболевания кожи.

— В чем особенность атопического дерматита у детей? Перечислите, пожалуйста, формы заболевания?

— Одной из современных особенностей атопического дерматита у детей является патоморфоз клинических проявлений, связанный с формированием осложненных форм заболевания. Присоединение вторичной инфекции при атопическом дерматите встречается в 25-34 % случаев. Важное значение среди бактериальных агентов принадлежит Staphylococcus aureus. Условно-патогенные грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты) при атопическом дерматите у детей вызывают не только грибковые поражения кожи, но и способствуют микотической сенсибилизации. Грибковая инфекция играет важную роль в поддержании хронического как инфекционного, так и аллергического воспалительного процесса в коже при атопическом дерматите.

Выделяют следующие морфологические формы заболевания: экссудативная, эритематозно-сквамозная, лихеноидная, эритематозно-сквамозная с лихенификацией.

— Что способствуют присоединению вторичной инфекции при атопическом дерматите?

— Способствуют особенности кожных покровов, а именно, снижение барьерной функции по отношению к микроорганизмам, нарушение процессов кератинизации, изменения pH кожи, истончение водно-липидного слоя, уменьшение активности потовых и сальных желез. Также наличие входных ворот для инфекции вследствие расчесов и зуда, при котором создается порочный круг (воспаление, сухость, зуд, расчесы, инфицирование). Нарушение правильного ежедневного ухода за кожей (редкое купание, отсутствие увлажнения кожи), изменение количественного и качественного состава микробной флоры вследствие нарушения механического удаления микробов с чешуйками кожи, частое применение системных антибиотиков, широкое использование топических кортикостероидов, развитие вторичной иммунной недостаточности.

Таким образом, у детей, больных атопическим дерматитом, на коже создаются вполне благоприятные условия для активации грибковой и бактериальной микрофлоры, играющей важную роль в поддержании хронического аллергического воспаления, что создает определенные трудности в диагностике и лечении данной патологии.

— Обозначьте, пожалуйста, методы диагностики и лечения заболевания?

— Диагностика включает общий анализ крови, культуральное бактериологическое обследование кожных покровов. Также методы специфической лабораторной диагностики грибковой инфекции. Среди них микроскопия патологического материала, культуральные исследования на дрожжевую и плесневую микрофлору и дерматомицеты, определение чувствительности выделенной грибковой микрофлоры к антимикотикам, определение в сыворотке крови антигенов грибов рода Candida.

Терапия атопического дерматита у детей, осложненного вторичной инфекцией, должна быть комплексной и включать в себя элиминацию причинно-значимых аллергенов (диетотерапия, контроль за окружающей средой), наружную терапию (комбинированные препараты — противовоспалительные с антимикробным действием, лечебно-косметический уход за кожей), этиотропную терапию (антибиотики, антимикотики по показаниям), фармакотерапию (антигистаминные средства, энтеросорбенты, иммунокорректоры по показаниям).

— Каковы особенности структуры и течения атопического дерматита у детей, осложненного микотической инфекцией?

— В настоящее время в условиях экологического неблагополучия, нерационального применения антибиотиков, широкого использования топических кортикостероидов, одним из факторов, приводящих к утяжелению атопического дерматита, является микотическая инфекция. У детей раннего возраста в структуре грибковой преобладают дрожжевые грибы – Malasezia furfur и Сandida albicans. У детей старшего возраста грибковую инфекцию вызывают дрожжевые грибы рода Сandida и Rodothorula rubra, а также мицелиальные дерматофиты. В целом, атопический дерматит, осложненный вторичной микотической инфекцией, характеризуется более тяжелым течением, непрерывно-рецидивирующим процессом, пролонгированием обострения, резистентностью к традиционной противоаллергичской терапии и положительной динамикой после санации грибковой микрофлоры. Микотическая инфекция ведет к развитию грибковой сенсибилизации организма, а обострение зачастую развивается в сырую погоду, при контакте с плесенью и употреблении в пищу продуктов, содержащих грибы.

ЧТО ТАКОЕ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ?

Атопический дерматит (АтД) — это хроническое аллергическое заболевание кожи, развивающееся у детей с наследственной предрасположенностью к атопии (повышенной выработке иммуноглобулинов Е – особых белков, участвующих в аллергических реакциях), характеризующееся рецидивирующим течением.

КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ?

В последние два десятилетия как в России, так и во многих странах мира отмечают неуклонный рост числа больных АтД. Распространённость атопического дерматита в России среди детей составляет от 5 до 15%, чаще болеют дети в возрасте до 3 лет.

ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ?

В настоящее время основной причиной считают передающийся по наследству сбой в работе иммунной системы.

В грудном и раннем возрасте к развитию заболевания чаще приводит повышенная чувствительность организма к пищевым аллергенам, например к белку коровьего молока, яичному белку и др. В старшем возрасте ведущую роль в развитии АтД играют аллергены, попадающие в организм с дыханием: домашняя пыль и содержащиеся в ней микроскопические клещи, эпидермис (клетки поверхностного слоя кожи) животных, споры грибов, пыльца растений. Однако эти аллергены могут вызывать аллергию не только при вдыхании, но и при контакте с кожей. Причиной АтД могут быть некоторые лекарства (антибиотики, сульфаниламидные препараты и др.), местные анестетики (препараты для местного обезболивания), витамины группы B, паразитарные инфекции (гельминтозы, лямблиоз), а также многие химические раздражители (синтетические материалы, парфюмерия, косметика, бытовые моющие средства), факторы окружающей природы (жёсткая вода, резкие колебания температуры и влажности воздуха), эмоциональная и физическая нагрузка.

ОПАСЕН ЛИ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ?

Непосредственной опасности для жизни АтД не представляет, однако он существенно снижает качество жизни ребёнка и членов его семьи.

КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ?

Основные проявления АтД — зуд кожи, а также её покраснение, сухость, шелушение и утолщение (результат воспаления), чаще всего на лице, шее, волосистой части головы, локтевых сгибах, в подколенных ямках. Дети всегда расчёсывают эти участки.

При распространённом длительно протекающем атопическом дерматите возможно попадание микробов в расчёсы и гнойники, увеличение лимфатических узлов. АтД часто сочетается с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Отличительная черта АтД — ремиссия (относительное благополучие, уменьшение проявлений болезни) летом. Следует помнить, что кожный зуд может быть признаком многих других заболеваний.

КАК ДИАГНОСТИРУЮТ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ?

АД диагностируют на основании жалоб ребёнка, данных врачебного осмотра, а также специальных тестов: кожных тестов, тестов с пищевыми аллергенами и других.

КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА?

Лечение АтД комплексное. Лекарственная терапия включает приём следующих препаратов.

- увлажняющие и смягчающие средства;

- местные глюкокортикоиды (препараты первой линии);

- местные антибиотики (эффективны у пациентов с подтверждённой бактериальной инфекцией кожи). Лекарственные препараты, назначаемые для приёма внутрь:

- стабилизаторы мембран тучных клеток;

- аллергенспецифическая иммунотерапия.
Кроме приёма лекарств большое значение имеют соблюдение режима, диеты, фототерапия (применяемая у пациентов с распространёнными кожными поражениями, устойчивыми к стандартному лечению), биорезонансная терапия, психотерапия.

Элиминационную диету (то есть диету, основанную на сокращении до минимума или полном исключении из питания выявленных пищевых аллергенов) подбирают каждому ребёнку индивидуально с учётом данных о развитии болезни и результатов аллергологического обследования. Общие рекомендации для больных АтД:

исключение из пищевого рациона экстрактивных мясных и рыбных бульонов, шоколада, кофе, какао, цитрусовых, земляники, дыни, мёда, орехов, грибов, икры, крабов, креветок, специй, пива и алкоголя, сыров, кондитерских изделий, а также консервов, копчёностей, пряностей и других продуктов, содержащих пищевые добавки и консерванты;
можно давать отварное мясо, крупяные и овощные супы, масло, отварной картофель, каши, молочно-кислые продукты (простокваша, творог), яблоки и компоты из них, ржаной и пшеничный хлеб.

Необходимо соблюдать особый режим и знать некоторые правила.

Максимально ограничивать контакт ребёнка с факторами внешней среды, вызывающими обострение заболевания.
В период обострения ребёнок должен спать в хлопчатобумажных носках и перчатках, ему нужно коротко стричь ногти.
Для мытья детей применять мыло и моющие средства с увлажняющим эффектом.
Ограничивать по времени водные процедуры (в течение 5–10 мин), проводить их в тёплой (не горячей) воде.
Стирать новую одежду ребёнка перед её использованием.
Одежда должна быть просторной, из чистого хлопка.
Для стирки одежды и постельных принадлежностей родители должны использовать жидкие, а не порошковые моющие средства.
Применять минимальное количество кондиционера для белья, после чего дополнительно полоскать его.
В жаркую погоду пользоваться кондиционером.
В солнечную погоду смазывать кожу ребёнка солнцезащитным кремом, не вызывающим раздражения кожи.
После посещения бассейна ребёнку нужно принимать душ и наносить на кожу крем или мазь на жировой основе.

Пациент с атопическимдерматитомдолжен:

Выполнять все назначения лечащего врача.
Не использовать спиртсодержащие средства гигиены.
Не пользоваться средствами с антимикробными компонентами без рекомендации лечащего врача.
Не носить грубую и тяжёлую одежду.
Не загорать.
Не участвовать в спортивных состязаниях, так как это вызывает интенсивное потоотделение и сопровождается тесным контактом кожи с одеждой.
Не принимать слишком часто водные процедуры.
Во время мытья не тереть интенсивно кожу и пользоваться для мытья губкой или мочалкой, не более жёсткой, чем мочалка из махровой ткани.

Профилактика АтД: будущим мамам, входящим в группу риска рождения ребёнка с аллергическим заболеванием, обязательно соблюдать низкоаллергенную диету; стараться кормить ребёнка только грудным молоком и соблюдать эту диету весь период кормления грудью; при невозможности грудного вскармливания давать малышу низкоаллергенные смеси, правильно ухаживать за его кожей, соблюдать режим профилактических прививок после консультации с врачом-аллергологом и, если необходимо, обследования.

Профилактика обострений и осложнений атопического дерматита заключается в соблюдении ребёнком специального режима, диеты, выполнении назначений врача. Большую роль в профилактике АтД может сыграть обучение пациента и членов его семьи в аллергошколах.

АД развивается обычно в первые месяцы жизни (как правило, в 2–3 месяца) и является самым ранним клиническим проявлением атопии. Заболевание характеризуется рецидивирующим течением с полной или неполной ремиссией различной частоты и длительности, и у значительной части пациентов протекает хронически до взрослого состояния.

Клинические проявления АД при младенческой форме проявляются гиперемией, отечностью, микровезикулезными высыпаниями, экссудацией, корками, трещинами и шелушением, которые, как правило, локализуются на лице, поверхности верхних и нижних конечностей, локтевых и подколенных ямках, запястьях, туловище и ягодицах и сопровождаются сильным зудом. Патологические изменения затрагивают в основном эпидермис, имеются явления смешанного или красного дермографизма. Основной целью терапии АД является устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и зуда, восстановление структуры и функции кожи, лечение сопутствующих заболеваний и предотвращение развития тяжелых форм заболевания. Атопический дерматит практически всегда сопровождается нарушением целостности кожных покровов, что способствует проникновению находящихся на поверхности микроорганизмов в глубокие слои дермы. Микрофлора кожи у больных АД существенно отличается от микрофлоры у здоровых лиц соответствующих возрастных групп как по количеству агентов, так и по их составу [1]. Например, Сandida albicans встречается на коже 12% здоровых детей и 50–77% детей, страдающих АД; S. aureus, по данным разных авторов, встречается на коже 28% здоровых детей и 43–60% детей, больных АД. Поэтому течение атопического дерматита, особенно при неправильном уходе за кожей, очень часто осложняется присоединением вторичной инфекции.

Диагностика подобных случаев не составляет трудностей, тогда как терапия осложненного вторичной инфекцией атопического дерматита представляет определенные трудности, поскольку применение антибактериальных препаратов (как системных, так и местных) нередко вызывает обострение кожного процесса или имеет возрастные ограничения. В лечении АД используются такие группы препаратов системного действия, как: антигистаминные, мембраностабилизирующие препараты, витамины, иммунотропные средства, препараты, восстанавливающие и регулирующие функцию органов пищеварения и нервной системы [2]. Однако ведущее значение в комплексном лечении АД имеет наружная терапия, целью которой является подавление воспаления кожи и связанных с ним основных проявлений заболевания, как в острой, так и в хронической фазе, гидратация кожных покровов, профилактика и устранение вторичного инфицирования, восстановление поврежденного эпителия и улучшение барьерных функций кожи. Препаратами для наружной терапии являются мази и кремы, содержащие глюкокортикостероиды. Различные фармакологические формы таких препаратов позволяют применять их для устранения таких проявлений АД, как мокнутие, экссудация, кератинизация, лихенификация и воспалительная инфильтрация.

В связи с пониженной функцией иммунитета у данной группы проникновение патогенных микроорганизмов в кожу облегчается. Большинство специалистов склоняются к тому, что аллергенами при атопическом дерматите могут служить антигены микроорганизмов условно-патогенной микрофлоры, присутствующей на коже, или микроорганизмов в очагах хронической инфекции. Кроме того, аллергенами могут быть не только антигены бактерий (стафилококков, стрептококков и т. д.), но и антигены грибов, в изобилии существующих на коже. Так как дети с АД имеют отягощенный аллергологический анамнез, то очень часто назначение препаратов, содержащих антибиотики, вызывает развитие аллергических реакций, поэтому при осложнениях атопического дерматита необходимо применение только комбинированных препаратов, содержащих топические кортикостероиды и антибиотик. В качестве препаратов для местной терапии нами были выбраны препараты, основным компонентом которых является фузидовая кислота. Фузидовая кислота является высокоактивной в отношении грамположительных бактерий (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Corynebacterium minutissimum и др.), ее действие связано с подавлением синтеза белка в бактериальной клетке за счет ингибирования фактора, необходимого для транслокации белковых субъединиц и элонгации пептидной цепи, что в итоге приводит к гибели клетки. При наружном использовании в виде крема или мази фузидовая кислота легко проникает через кожные покровы, при этом системная адсорбция препарата очень низкая. Фузидовая кислота может накапливаться в гное, с чем связана эффективность ее применения при гнойничковых инфекциях.

Противопоказанием к применению может служить только повышенная чувствительность к фузидовой кислоте или другим ингредиентам препарата. Проведенное за рубежом исследование 1119 пациентов показало, что, в отличие от неомицина и других антибиотиков, фузидовая кислота практически не вызывает аллергических реакций и может применяться при бактериальных осложнениях контактных и аллергических дерматитов, атопическом дерматите [8, 9]. Проведенные зарубежными учеными исследования эффективности и безопасности применения фузидовой кислоты доказали, что она является ценным средством контроля кожных инфекций, особенно вызванных золотистым стафилококком [3–6]. При сравнении механизмов действия топических антибиотиков (эритромицин, кларитромицин, азитромицин, клиндамицин, гентамицин, стрептомицин, неомицин, окситетрациклин, доксициклин, миноциклин), наиболее часто применяемых в терапии кожных инфекций, было выявлено явное преимущество крема и мази с фузидовой кислотой. Фузидовая кислота относится к группе фузидинов, ее молекулы имеют стероидоподобную структуру, но не обладают стероидной активностью. Фузидовая кислота блокирует синтез бактериального белка, препятствуя элонгации фактора G.

Кроме фармацевтических форм в виде крема и мази на основе фузидовой кислоты, существуют гели, а также комбинированные препараты, содержащие высокоэффективные кортикостероиды и фузидовую кислоту (Фуцидин Г – до 2 лет, Фуцикорт – с 2 лет), что особенно актуально при развитии вторичной инфекции на фоне атопического дерматита [7, 8]. Под нашим наблюдением находилось 46 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 17 лет, страдающих атопическим дерматитом, осложненным бактериальной инфекцией. Наличие бактериальной флоры было подтверждено лабораторным анализом (посев). В посеве у большинства пациентов отмечался высокий уровень St. aureus, St. epider, Proteus inconstans с низкой чувствительностью к эритромицину, линкомицину и клиндамицину. Детям до 2 лет (12 пациентов) назначался Фуцидин Г 2 раза в день. Пациентам с двухлетнего возраста назначался Фуцикорт 2 раза в течение 10 дней. На 7-й день у большинства пациентов (29 человек) высыпания на кожных покровах разрешились (фото 1, 2). У остальных пациентов к 10-му дню оставалась незначительная гиперемия на месте высыпаний, что позволило использовать увлажняющие средства, не содержащие кортикостероиды и антибиотики. В процессе терапии непереносимости препаратов не было выявлено, что свидетельствует о безопасности их применения у данной группы пациентов. Таким образом, рациональное и своевременное использование комбинированных топических средств (Фуцидин Г или Фуцикорт) позволяет быстро добиться положительной динамики в течении атопического дерматита, осложненного бактериальной инфекцией.

Атопический дерматит (АД) или диффузный нейродермит (устаревшее название) – хроническое аллергическое заболевание , которое развивается у лиц с генетической предрасположенностью к атопии , имеет рецидивирующее течение, возрастные особенности клинических проявлений, характеризуется эксудативными и/или лихеноидными высыпаниями, повышением уровня сывороточного IgE и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям. Имеет чёткую сезонную зависимость: зимой – обострения или рецидивы, летом – частичные или полные ремиссии. Распространенность АД среди развитых стран 10–20%. Манифестация симптомов АД у детей отмечается в возрасте 6 месяцев в 60% случаев, до 1 года в 75%, до 7 лет в 80–90%. В течение последних десятилетий наблюдается существенный рост заболеваемости АД, усложняется его течение, отягощается исход. АД часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями – с бронхиальной астмой в 34%, аллергическим ринитом в 25%, поллинозом 8%.

Ведущая роль в развитии АД принадлежит эндогенным факторам (наследственность, атопия , гиперреактивность кожи, нарушение функциональных и биохимических процессов в коже), которые в сочетании с различными аллергенными и неалергенными экзогенными факторами (психоэмоциональные нагрузки, табачный дым, пищевые добавки приводят к развитию клинической картины АД. В основе развития АД лежит генетически определённая (мультифакториальный полигенный тип наследования) особенность иммунного ответа на поступление аллергенов . Характерные черты иммунного ответа атопиков: преобладание Т-хелперов II, гиперпродукция общего IgE и специфических IgE-антител. Склонность к гиперреактивности кожи – основной фактор, определяющий реализацию атопической болезни в виде АД. Риск развития АД у детей выше в семьях, где родители имеют аллергические заболевания или реакции: если оба родителя здоровы, риск развития у ребенка АД составляет 10–20%, если болен один из родителей – 40–50%, если больны оба родителя – 60–80%.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Маланичева Татьяна Геннадьевна, Зиатдинова Нелли Валентиновна, Закирова Альфия Мидхатовна

Цель исследования совершенствование методов терапии атопического дерматита у детей , осложненного вторичной грибковой и бактериальной инфекцией. Материал и методы. Обследовано 82 пациента от 6 мес до 15 лет с осложненными формами атопического дерматита стафилококковой и грибковой инфекцией. Клиническая эффективность антибактериальной и антимикотической терапии в составе комплексного лечения атопического дерматита оценивалась на основе общего и индивидуального терапевтического эффекта, а также по средней продолжительности периодов обострения и ремиссии. Пациенты с атопическим дерматитом были разделены на 2 группы: основная группа, в которую вошли 42 человека, и контрольная группа 40 детей . Дети основной группы в составе комплексной терапии получали препараты с противомикробным действием, а в контрольной группе только традиционное противоаллергическое лечение . Результаты и их обсуждение. Оценка эффективности проводимой терапии показала, что общий терапевтический эффект в основной группе составил 85,3%, а в контрольной 9,7%, индекс SCORAD снизился соответственно в 2,2 раза с 65 до 29,5 балла и в 1,4 раза с 64 до 45 баллов. Высокий индивидуальный терапевтический эффект в основной группе отмечался в 57% случаев, тогда как в контрольной группе он отсутствовал. Отсутствие эффекта в группе больных, получавших антибактериальную и антимикотическую терапию, отмечался в 7,6 раза реже, чем у детей , ее не получавших. Длительность периода обострения в основной группе сократилась в 2 раза, частота обострений уменьшилась в 4 раза, а ремиссия увеличилась в 3,5 раза. Заключение. Применение антибактериальной и антимикотической терапии при атопическом дерматите у детей , осложненном вторичной бактериальной и грибковой инфекцией, приводит к высокой клинической эффективности, краткосрочным и долгосрочным положительным результатам, позволяет своевременно купировать инфекцию и аллергическое воспаление кожи.

F eatures of external and systemic pharmacotherapy of atopic dermatitis complicated by secondary infection in children

A research objective was to improve the therapy of the atopic dermatitis (AD) in children complicated by a secondary fungal and bacterial infection. Material and methods. 82 patients from 6 months to 15 years with the complicated AD forms of staphylococcal and fungal infection were examined. Clinical efficiency of antibacterial and antifungal therapy as a part of complex treatment the AD was estimated on the basis of the general and individual therapeutic effect, and also on the average duration of the periods of an aggravation and remission. Patients with the AD were divided into 2 groups: the main group consisted of 42 children , and control group 40 children . Children of the main group received medication with antimicrobic action as a part of complex therapy, and in control group only traditional antiallergic treatment . Results and discussion. The assessment of efficiency of the carried-out therapy showed that the general therapeutic effect in the main group was 85,3%, and in the control 9,7%, and the SCORAD index decreased respectively in 2,2 times from 65 to 29,5 points and in 1,4 times from 64 to 45 points. The high individual therapeutic effect in the main group was noted in 57% of cases whereas in control group it was absent. Absence of effect in group of the patients receiving antibacterial and antifungal therapy was noted in 7,6 times less than in children who has not received it. Duration of the aggravation period in the main group was reduced twice, the frequency of aggravations decreased in 4 times, and remission increased in 3,5 times. Conclusion. Application of the antibacterial and antifungal therapy at the AD in children , complicated by a secondary bacterial and fungal infection, results in high clinical efficiency, short-term and long-term positive results, allows stopping in due time the infection and the allergic inflammation of skin.

УДК 616.5-053.2-085.2/.3 DOI: 10.20969/VSKM.2016.9(2).21-24

особенности наружной и системной фармакотерапии при атопическом дерматите у детей, осложненном вторичной инфекцией

Реферат. Цель исследования — совершенствование методов терапии атопического дерматита у детей, осложненного вторичной грибковой и бактериальной инфекцией. Материал и методы. Обследовано 82 пациента от 6 мес до 15 лет с осложненными формами атопического дерматита стафилококковой и грибковой инфекцией. Клиническая эффективность антибактериальной и антимикотической терапии в составе комплексного лечения атопического дерматита оценивалась на основе общего и индивидуального терапевтического эффекта, а также по средней продолжительности периодов обострения и ремиссии. Пациенты с атопическим дерматитом были разделены на 2 группы: основная группа, в которую вошли 42 человека, и контрольная группа — 40 детей. Дети основной группы в составе комплексной терапии получали препараты с противомикробным действием, а в контрольной группе — только традиционное противоаллергическое лечение. Результаты и их обсуждение. Оценка эффективности проводимой терапии показала, что общий терапевтический эффект в основной группе составил 85,3%, а в контрольной — 9,7%, индекс SCORAD снизился соответственно в 2,2 раза — с 65 до 29,5 балла и в 1,4 раза — с 64 до 45 баллов. Высокий индивидуальный терапевтический эффект в основной группе отмечался в 57% случаев, тогда как в контрольной группе он отсутствовал. Отсутствие эффекта в группе больных, получавших антибактериальную и антимикотическую терапию, отмечался в 7,6 раза реже, чем у детей, ее не получавших. Длительность периода обострения в основной группе сократилась в 2 раза, частота обострений уменьшилась в 4 раза, а ремиссия увеличилась в 3,5 раза. Заключение. Применение антибактериальной и антимикотической терапии при атопическом дерматите у детей, осложненном вторичной бактериальной и грибковой инфекцией, приводит к высокой клинической эффективности, краткосрочным и долгосрочным положительным результатам, позволяет своевременно купировать инфекцию и аллергическое воспаление кожи. Ключевые слова: атопический дерматит, осложненные формы вторичной инфекцией, дети, лечение. Для ссылки: Маланичева, Т.Г. Особенности наружной и системной фармакотерапии при атопическом дерматите у детей, осложненном вторичной инфекцией / Т.Г. Маланичева, Н.В. Зиатдинова, А.М. Закирова // Вестник современной клинической медицины. — 2016. — Т. 9, вып. 2. — С.21—24.

features of external and systemic pharmacotherapy of atopic dermatitis complicated by secondary infection in children

MALANICHEVA TATIANA G., D. Med. Sci., professor of the Department of general medical practice of Kazan State Medical university, Russia, 420012, Kazan, Butlerovstr., 49, e-mail: tgmal@mail.rn

ZIATDINOVA NELLIV., c. Med. Sci., associate professor of the Department of general medical practice of Kazan State Medical university, russia, 420012, Kazan, Butlerov str., 49, e-mail: ziatdin@mail.m

ZAKIROVA ALFIA M., c. Med. Sci., associate professor of the Department of general medical practice of Kazan State Medical university, russia, 420012, Kazan, Butlerov str., 49, e-mail: azakirova@gmail.com

Abstract. A research objective was to improve the therapy of the atopic dermatitis (AD) in children complicated by a secondary fungal and bacterial infection. Material and methods. 82 patients from 6 months to 15 years with the complicated AD forms of staphylococcal and fungal infection were examined. Clinical efficiency of antibacterial and antifungal therapy as a part of complex treatment the AD was estimated on the basis of the general and individual therapeutic effect, and also on the average duration of the periods of an aggravation and remission. Patients with the AD were divided into 2 groups: the main group consisted of 42 children, and control group — 40 children. Children of the main group received medication with antimicrobic action as a part of complex therapy, and in control group — only traditional antiallergic treatment. Results and discussion. The assessment of efficiency of the carried-out therapy showed that the general therapeutic effect in the main group was 85,3%, and in the control — 9,7%, and the SCORAD

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2016 Том 9, вып. 2

index decreased respectively in 2,2 times — from 65 to 29,5 points and in 1,4 times — from 64 to 45 points. The high individual therapeutic effect in the main group was noted in 57% of cases whereas in control group it was absent. Absence of effect in group of the patients receiving antibacterial and antifungal therapy was noted in 7,6 times less than in children who has not received it. Duration of the aggravation period in the main group was reduced twice, the frequency of aggravations decreased in 4 times, and remission increased in 3,5 times. Conclusion. Application of the antibacterial and antifungal therapy at the AD in children, complicated by a secondary bacterial and fungal infection, results in high clinical efficiency, short-term and long-term positive results, allows stopping in due time the infection and the allergic inflammation of skin.

Key words: atopic dermatitis, complicated by secondary infection, children, treatment.

For reference: Malanicheva TG, Ziatdinova NV, Zakirova AM. Features of extemal and systemic pharmacotherapy of atopic dermatitis complicated by secondary infection in children. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2016; 9 (2): 21—24.

Введение. Одной из современных особенностей атопического дерматита (АД) является патоморфоз клинических проявлений, связанный с формированием осложненных вторичной инфекцией форм заболевания [1, 2]. Развитие осложненных форм АД обусловлено снижением барьерной функции кожных покровов по отношению к микроорганизмам, нарушением процессов кератинизации, изменением рН кожи, истончением водно-липидного слоя, препятствующего внедрению условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и грибов, наличием входных ворот для инфекции вследствие расчесов и зуда. Кроме того, отмечается изменение количественного и качественного состава микрофлоры вследствие нарушения механического удаления микробов чешуйками кожи, снижения активности потовых и сальных желез и иммунологической реактивности [3—5]. Исходя из этого, целью данного исследования явилось совершенствование методов терапии атопического дерматита (АД) у детей, осложненного вторичной грибковой и бактериальной инфекцией.

Материал и методы. В исследование включено 82 пациента с осложненными формами АД. Для диагностики вторичных осложнений проводили углубленное клиническое обследование, культуральное микологическое и бактериологическое исследование с пораженных участков кожи, а также определение в сыворотке крови циркулирующего кандидозного антигена (ЦКА) методом амперометрического им-муноферментного сенсора. Обследованы дети с АД, осложненным вторичной стафилококковой и грибковой инфекцией, в возрасте от 6 мес до 15 лет. Среднетяжелое течение заболевания отмечено у 56,4%, тяжелое течение — у 25,6%.

У 41,5% пациентов выявлена колонизация кожи стафилококками (Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis), из них у 43,3% наблюдались клинические признаки стафилодермии (поверхностные — у 86,7%, глубокие — у 13,3%), а у 56,7% отмечалась колонизация кожных покровов стафилококками без клинической манифестации инфекции. Mixt-инфекция (стафилококки и грибы) обнаружена у 58,8% обследуемых детей, при этом у пациентов раннего возраста преобладал высев с кожных покровов грибов рода Malassezia furfur (47%) и Candida (26,5%), а в школьном возрасте — Candida (37%), Rhodotorula rubra (16%), дерматомицеты (Trichophyton, Epidermophyton) и плесневые грибы (24%) [3]. При кандидозной колонизации кожных

покровов в 92,2% случаев определялся ЦКА в сыворотке крови.

Клиническая эффективность антибактериальной и антимикотической терапии в составе комплексного лечения АД у детей оценивалась на основе общего и индивидуального терапевтического эффекта, а также по средней продолжительности периодов обострения и ремиссии. Индивидуальный терапевтический эффект (ИТЭ) оценивался на основе индекса SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis): снижение на 50% и более расценивалось как высокий индивидуальный терапевтический эффект, на 20—49% — как средний, а меньше 20% — как его отсутствие. Общий терапевтический эффект (ОТЭ) проводимого лечения оценивался по проценту больных, показавших тот или иной уровень индивидуального терапевтического эффекта.

Для оценки эффективности лечения пациенты с АД были разделены на основную группу, в которую вошло 42 пациента, и контрольную — 40 детей. Различия по полу и возрасту между исследуемыми группами статистически не значимы. Дети основной группы в составе комплексной терапии получали препараты с противомикробным и противогрибковым действием, а в контрольной группе — только традиционное противоаллергическое лечение без противогрибковых и антибактериальных средств.

Лечение осложненных форм АД проводилось на основании результатов бактериологического и микологического исследования кожи с учетом морфологического характера высыпаний, остроты процесса, возраста ребенка и включало в себя наружную и системную этиотропную терапию.

Наружная терапия осложненных форм АД в основной группе проводилась по разработанной нами методике в три этапа: I этап — санация инфекции, II этап — противоаллергическая терапия, III этап — длительная поддерживающая терапия (табл. 1).

Антибиотикотерапия проводилась у 11,9% больных основной группы с учетом чувствительности возбудителя (цефалоспорины, фузидин натрия, макролиды). Системные антибиотики назначались при вторичной бактериальной инфекции кожи, протекающей с лихорадкой и интоксикацией, сопровождающейся воспалительными изменениями периферической крови, а также при наличии клинических признаков глубокой стафилодермии (фурункулез, карбункулы, абсцессы) и отсутствии эффекта от применения топических наружных антибактериальных средств в течение 3—5 дней. У 28,6% пациентов, имеющих колонизацию кожных покровов стафило-

Т а б л и ц а 2

Схема назначения системных антимикотиков при осложненных формах АД грибковой инфекцией

Т а б л и ц а 1

Этапы наружной терапии осложненных форм АД вторичной инфекцией

Этап Характеристика этапа Препараты

I Санация вторичной грибковой и стафилококковой инфекции Тридерм (крем, мазь) 2 раза в день; цинк-перитион (скин-кап, цинокап) 2 раза в день

II Наружная противовоспалительная терапия в сочетании с лечебно-косметическим уходом за кожей Ингибиторы кальцинейрина (элидел, протопик) 2 раза в день в сочетании с увлажняющими и смягчающими средствами; при тяжелом течении — топические кортикостероиды (элоком, адвантан) (крем, мазь) 1 раз в день

III Лечебно-косметический уход за кожей Увлажняющие и смягчающие средства (эмолиум триактив, Mustela stell atopia, топикрем и др.) 2—3 раза в день

Препараты Показания Схема назначения

Флуконазол per os 1. Вторичная инфекция кожи, вызванная дрожжевыми грибами рода Candida, Rhodotorula, Mallassezia furfur, чувствительными к препарату. 2. Дети до 2 лет с колонизацией кожи дерматомицетами, чувствительными к препарату 3—5 мг/кг ежедневно 7—14 дней, затем поддерживающая терапия 150 мг в нед № 1—4 в зависимости от тяжести течения и уровня ЦКА в сыворотке крови

Тербинафин per os 1. Вторичная инфекция кожи, вызванная дерматомицетами и плесневыми грибами (Aspergillus, Penicillium), чувствительными к препарату. 2. Вторичная инфекция кожи, вызванная дрожжевыми грибами рода Candida, Rhodotorula, Mallassezia furfur при устойчивости к флуконазолу 2—5 лет — 62,5 мг (1/4 табл. 250 мг) в день; 5—12 лет — 125 мг (1/2 табл. 250 мг) в день; 12—15 лет — 250 мг в день; при легком течении курс составляет 10—14 дней, при среднетяжелом течении — 2—3 нед, при тяжелом течении — 3—4 нед

Комбинация флуконазола и тербинафина per os Колонизация кожи ассоциацией нескольких грибов (плесневые, дрожжеподобные, мицелиальные дерматофиты) с разной чувствительностью к препаратам Флуконазол 150 мг 1 раз в нед № 3—4; тербинафин в возрастных дозировках 1 раз в день 3—4 нед

кокками без клинической манифестации инфекции и признаки поверхностной стафилодермии, лечение ограничивалось наружной терапией.

При наличии грибковой инфекции (59,5% пациентов основной группы) помимо этапной наружной терапии в состав лечения включались системные антимикотики. Показаниями для их назначения явилось развитие инвазивных форм кандидозной инфекции (определение в сыворотке крови ЦКА); со-четанные грибковые ассоциации (дрожжеподобные и плесневые грибы); колонизация кожи дерматоми-цетами в любых концентрациях; рецидив заболевания после наружной терапии при умеренной колонизации грибами рода Candida; отсутствие эффекта от наружной антимикотической терапии в течение 5 дней. Системные антимикотики назначались дифференцированно с учетом видовой принадлежности возбудителя, чувствительности к противогрибковому препарату, уровня ЦКА в сыворотке крови и возраста ребенка (табл. 2).

Результаты и их обсуждение. Оценка клинической эффективности проводимой терапии показала, что ОТЭ в основной группе детей составил 85,3%, а индекс SCORAD снизился в 2,2 раза — с 65 до 29,5 балла, тогда как в контрольной группе ОТЭ значительно меньше — 9,7%, индекс SCORAD снизился в 1,4 раза — с 64 до 45 баллов (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России / под ред. Ю.С. Смол-кина // Аллергология и иммунология в педиатрии. — 2004. — № 2/3. — 111 с.

1. Malanichrva TG, Ziatdinova HV, Zakirova AM, Denisova CN. Izmenenie mikrobiotsenoza kozhi u detej s atopicheskim dermatitom oslozhnennym vtorichnoj infektsiej [Changes of skin microbiocenosis in children with atopic dermatitis complicated by secondary infection]. Voprosy prakticheskoj pediatrii. [Issues of Practical Pediatrics]. 2012; 4: 71-74.

2. Lavrentev EB ed. Atopicheskij dermatit i infektsii kozhi u detej diagnostika lechenie i profilaktika posobie dlya vrachej [Atopic dermatitis and skin infection in children: diagnosis, treatment and prevention: a manual for physicians]. M: Medpraktika. 2004: 104 p.

3. Kaznacheev KS, Kaznacheeva LF, Molokova AV, Rychkova IA, Dybrovina NA. Ratsionalnaya terapiya i uhod za kozhej detej s atopicheskim dermatitom [Rational therapy and skin care in children with atopic dermatitis]. Russkij meditsinskij zhurnal [Russian Medical Journal]. 2005; 5: 252-255.

4. Smirnova GI. Sovremennye podhody k lecheniyu i reabilitatsii atopicheskogo dermatita oslozhnennogo vtorichnoj infektsiej [Modern approaches to treatment and rehabilitation of atopic dermatitis complicated by secondary infection]. Allergologiya i immunologiya v pediatrii [Allergy and immunology in pediatrics]. 2004; 1: 34-39.

5. Smolkin JuS ed. Soglasitel'nyj dokument Associacii detskih allergologov i immunologov Rossii [Conciliation Document Association of Pediatric Allergology and Immunology Russian]. Allergologiya i immunologiya v pediatrii [Allergy and immunology in pediatrics]. 2004; 2-3: 111 p.

Читайте также: