![]()
Исследователи из Вашингтонского университета в Сиэтле ( University of Washington ), доктор Феррик Фанг ( Ferric Fang ) и его коллеги, выяснили, что же является главным оружием этого золотистого микроба. Золотистый стафилококк имеет в своем арсенале фермент , который синтезирует молочную кислоту, реагирующую с окисью азота. Оксид азота — это нативный антибиотик организма, который эффективно защищает нас от патогенов. Бактериальный мутант, неспособный производить молочную кислоту, становился совершенно беспомощным перед оксидом азота и иммунитетом человека.
Статистика показывает, что 20–40% населения нашей планеты является носителем золотистого стафилококка. Кроме того, главными рассадниками резистентных штаммов становятся госпитали, где сочетается сразу ряд факторов, способствующих процветанию бактерий. В госпиталях концентрируется большое число носителей и заболевших, соблюдают меры стерильности и употребляют антибиотики. Неудивительно, что около 30% госпитального персонала в Британии являются носителями метициллин-устойчивого золотистого стафилококка. Британским медикам повезло больше, чем датским: при наличии позитивного теста на метициллин-устойчивый золотистый стафилококк их не отстраняют от работы .
![]()
Кроме того, устойчивые штаммы кишат и в пищевых продуктах. Исследователи из Университета Джонса Гопкинса ( Johns Hopkins University ) обнаружили устойчивые штаммы бактерий в птице, выращенной на продажу. Тревогу в США подняли ещё раньше : птицам на фермах дают антибиотики, что способствует развитию устойчивых штаммов бактерий, которые поступают в одном пакете с окорочком на прилавки супермаркета. Животноводческие фермы становятся рассадником cупермикробов . В США также пытались выявить связь между использованием бытовых моющих средств и возникновением резистентных бактерий в домашних условиях. Вывод оказался предсказуемым: чистота — это хорошо, но стерильность — плохо.
История показывает, что путь постоянной разработки новых антибиотиков может оказаться не только малоуспешным, но и вредным для человечества и биосферы в целом. Принципиальное решение проблемы устойчивых бактерий пока не найдено, между патогенными бактериями и приютившими их людьми продолжается гонка вооружений.
Так, в борьбе с золотистым стафилококком весьма эффективной оказалась глина . Минералы, содержащиеся в глине, могут оказаться основой недорогих и высокоэффективных антимикробных лекарств нового поколения. Глина содержит сотни разных веществ и микроэлементов. Ученые взяли пробы двадцати образцов глины из разных регионов, три образца оказались способны убивать или сильно снижать рост таких болезнетворных штаммов, как золотистый стафилококк, микобактерия (Mycobacterium ulcerans), кишечная палочка и сальмонелла. Сейчас ученые стараются определить, какие именно вещества оказывают антисептическое действие, а также понять механизм их воздействия.
Ученые из Луизианского университета им. Джона Макниза ( McNeese State University ) возлагают большие надежды на новый препарат из крови аллигаторов . Кровь зубастых хладнокровных содержит коктейль полезных белков, обеспечивающий суперстойкость иммунитета животных, который сильно отличается от человеческого. Аллигаторы легко справляются с грибковыми, бактериальными и вирусными инфекциями. Сильнодействующий природный антибактериальный препарат может стать для людей универсальным помощником при борьбе с диабетическими язвами, сильными ожогами, супербактериями и грибками.
![]()
Как бы человек не загнал себя в новую ловушку, пытаясь одержать победу в войне с резистентными бактериями. Остаётся только ждать, когда светлые умы изобретут очередное сверхмощное оружие, способное оградить его от мира враждебных бактерий, — такое же мощное, каким были некогда антибиотики.
Рекомендации Американской ассоциации кардиологов
*- Возможно применение стрептомицина.
Пенициллин вводят в дозах 20-40 млн ЕД в день, гентамицин - 2-2,5 мг/кг каждые о часов, ванкомицин - 40 мг/кг/сут в 2-3 приема равными частями через 6-8 часов. В процессе лечения желательно динамическое определение концентраций гентамицина и ванкомицина в плазме крови.
При лечении эндокардита, вызванного стрептококком, также эффективны цефалоспорины, ванкомицин, тейкопланин, имипенем и хлорамфеникол
Если чувствительность к эритромицину, клиндамицину и тетрациклинам варьирует, то к котримоксазолу большинство штаммов резистентны. Другие виды негемолитического стрептококка в половине случаев резистентны к пенициллинам и аминогликозидам, однако комбинированное применение таких препаратов позволяет преодолеть эту рези-стентность.
Когда выделяется стрептококк, МПК которого составляет 5 мкг/мл и ниже, применяют ванкомицин, а при выделении изолятов, где МПК 5 мкг/мл и более, добавляют гентамицин.
Если при септицемии, менингите и других серьезных осложнениях выявлены пенициллинчувствительные штаммы, целесообразно применение пенициллина в комбинации с гентамицином.
При аллергии к пенициллину или высокой степени резистентности к нему бактерий используют ванкомицин и при возможности - тейкопланин. Пенициллин целесообразно применять, если выделяют бычий стрептококк (S. Bovis), чувствительный к этому препарату (МПК 0,1 мкг/мл и ниже). При отсутствии эффекта и персистирующей инфекции, эмболических осложнениях, прогрессировании сердечной недостаточности прибегают к хирургическому лечению.
СТАФИЛОКОККОВЫЙ ЭНДОКАРДИТ редко развивается у детей, но у взрослых часто становится причиной заболевания. Первичным фокусом, где локализуется возбудитель, могут быть фурункулы, фолликулиты, воспалительные очаги в респираторном тракте, послеоперационных тканях, мочевых путях и т. д.
Бактериемия |
Мочевые пути и др.
Кости и др.
Предрасполагают к развитию стафилококковой инфекции пожилой возраст, кардиоваскулярные заболевания, предшествующая госпитализация, рак, хирургические вмешательства и гемодиализ, сахарный диабет.
различные дерматиты, инфекции кожи, ожоги, пролежни, бактериемия, в/в инъекции, в том числе наркотических средств, длительная катетеризация крупных сосудов, гемодиализ и перитонеальный диализ. |
СТАФИЛОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ КОЖИ и ее придатков - одна из наиболее частых причин эндокардита. Колонизация кожи наблюдается при таких заболеваниях, как экзема, варицелла, чесотка. При атопическом дерматите золотистый стафилококк выявляется у 80% пациентов, при неатопической экземе - у 50% и лишь у 3% людей со здоровой кожей.
При вторичной инфицированной экземе в 90% случаев выделяется пенициллин / ампициллинрезистентный стафилококк, в 14% - метициллинрезистентный и в 16% - устойчивый к эритромицину и тетрациклину. Риск возникновения стафилококкового поражения кожи значительно повышен у больных сахарным диабетом, особенно при недостаточном контроле за уровнем сахара в крови. Такие тяжелые осложнения сахарного диабета, как гангрена, абсцесс, некротизирующий фасциит, ассоциирующиеся с полимикробной флорой, всегда сочетаются со стафилококковой инфекцией.
Золотистый стафилококк выявляется также у 25% больных с ОЖОГАМИ КОЖИ, причем в большинстве случаев речь идет о метициллинрезистентном возбудителе. Коагулазонегативные стафилококки обнаруживают у 4% ожоговых больных, энтерококки - в 12%, сине-гнойную палочку-в19%, энтеробактерии+серрации-в 14% случаев, Следует отметить, что частота и вид выделяемых возбудителей эндокардита соответствуют высеваемой флоре рук и носоглотки обслуживающего персонала (золотистый стафилококк, в том числе MRSA), а также присутствующей на ожоговой ткани и в желудочно-кишечном тракте больного.
Источником инфекции могут стать, наконец, ПРОЛЕЖНИ. Причем в этих случаях выделяется полимикробная флора: грамотрицательные бактерии, золотистый стафилококк, штаммы энтерококков и анаэробы (Bacterioidesfragilis).
У больных, находящихся на ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ, нередко возникают эпизоды бактериемии, которые могут осложняться развитием эндокардита. У 40% таких больных источник бактериемии –
золотистый стафилококк. Развитию стафилококковой бактериемии способствует бактериальная обсемененность слизистой оболочки носа и кожи рук, причем выявляется идентичность стафилококков, выде-ляемых из крови и находящихся в носовых ходах и на коже рук.
Как показали наблюдения, риск возникновения бактериемии можно снизить с помощью местной назальной аппликации бацитрацина и назначением рифампицина внутрь до 600 мг в день. Однако следует учесть, что при приеме рифампицина довольно быстро появляются резистентные к нему штаммы стафилококка. Местное (в нос) применение мупироцина вызывает эррадикацию стафилококков в 90% случаев, его рекомендуют назначать 3 раза в неделю после сеанса гемодиализа. Добавление к мупироцину рифампицина существенно не повышает эффективность профилактических мероприятий, Перитонит, возникающий при перитонеальном диализе, вызывает;
ассоциация грамотрицательных бактерий с эпидермальным (в 50-70%) или золотистым стафилококком. И в этих случаях местное, в том числе назальное, применение мупироцина в комбинации с рифампицином внутрь оказывает явный клинический и микробиологический эффект.
СТАФИЛОККОКИ - наиболее частая причина бактериемии, ассоциированной с катетерами, причем в 70% случаев это эпидермаль-
ный стафилококк, Золотистый стафилококк выявляется гораздо реже (в 5-15%), в 1/з случаев обнаруживают грамотрицательные бактерии и редко - кандиды. Золотистый стафилококк и коагулазоне-гативные стафилококки, выделяемые у больных эндокардитом, как правило, резистентны к пенициллину, но могут быть чувствительны к оксациллину и другим пенициллиназоустройчивым полусинтетическим пенициллинам.
При выделении эпидермального и золотистого стафилококков, езистентных к полусинтетическим пенициллинам (метициллинили оксациллинрезистентные штаммы - MRSA), показаны ванкомицин в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Комбинация ванкомицина с гентамицином дает более выраженный эффект из-за синергизма действия.
Золотистый стафилококк, в том числе MRSA, чувствительнее к другому гликопептидному антибиотику - тейкопланину, обладающему не только высокой антимикробной активностью, но и лучшими фармакокинетическими характеристиками и меньшим количеством побочных нефротоксических эффектов, чем ванкомицин.
ЭНТЕРОКОККИ выявляют у 15% взрослых больных эндокардитом и гораздо реже у детей. Чаще обнаруживают фекальный энтерококк. К возникновению инфекции предрасполагают бактериемии, связанные с вмешательствами в области желудочно-кишечного тракта или урогенитальными, длительной катетеризацией мочевого пузыря, особенно при осложненной мочевой инфекции, с интраабдоминальным абсцессом вследствие перфорации кишечника.
Особенность энтерококков - устойчивость к цефалоспоринам, умеренная к полусинтетическим пенициллинам, клиндамицину, макролидам, хлорамфениколу, тетрациклинам. Все энтерококки обладают умеренной резистентностью к аминогликозидам, что связано, по-видимому, с низкой проницаемостью бактериальной оболочки для этих антибиотиков. Бата-лактамы и гликопептиды повышают ее проницаемость.
Чувствительность фекального энтерококка (Е. faecalis) к ампицил-лину в 2 раза превышает таковую к пенициллину, достаточно высока к пиперациллину, имипенему. К бета-лактамам эти энтерококки резистентны.
Наибольшей активностью против штаммов Е. faecalis и Е. faecium обладают ванкомицин и тейкопланин.
Большинство штаммов энтерококков сохраняют чувствительность и к гентамицину. Комбинация ампициллина с ингибиторами бета-лактамаз
увеличивает активность ампициллина против энтерококка.
Обычно лечение начинают с в/в введения ампициплина до 20 г в день (ампициллин + сулбактам или амоксициллин + клавулановая кислота) в комбинации с гентамицином - 240 мг в день е течение 4-5 недель. При аллергии к пенициллину следует вводить в/в ванкомицин по 0,5 г 4 раза в день вместе с гентамицином по 80 мг 3 раза в день.
Случаи резистентности к ванкомицину - редкое явление, а при высокой резистентности к гентамицину (МПК свыше 2000 мкг/мл) консервативное лечение становится бесперспективным - требуется хирургическая замена клапана.
ПНЕВМОКОККИ, ГОНОКОККИ И МЕНИНГОКОККИ. В случае переносимости пенициллина и чувствительности к нему микрофлоры этот препарат является лекарством выбора s дозировке 10-20 млн ЕД в день в/м в течение 4 недель.
ГЕМОФИЛЬНАЯ ПАЛОЧКА. Эндокардит, вызванный этим возбудителем, лечат комбинацией аминогликозидов (гентамицин 4,5-5,0 мг/кг в день через каждые 8 часов в/в или в/м) с ампициллином (200-300 мг/кг в день в/в или в/м). Длительность лечения - 6-8 недель.
ЭНТЕРОБАКТЕРИИ. При лечении эндокардита, обусловленного гра-мотрицательными бактериями, обычно используют комбинацию пипе-рациллина с аминогликозидами (гентамицин 4,5-5,0 мг/кг в день) в течение 6 недель или цефалоспорины 2-й или 4-й группы (цефамандол. цефуроксим, цефепим).
ГРИБКОВОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЭНДОКАРДА. Чаще всего вызывают грибы видов Candida и Aspergillus. В подавляющем большинстве случаев поражены правые отделы сердца и чаще всего трехстворчатый клапан. Грибковый эндокардит плохо поддается консервативному лечению. В этом случае обычно требуется оперативное удаление клапана во избежание диссеминации грибковых тромбоэмболов. Из лекарственных средств применяют амфотерицин В в комбинации либо с флу-цитозином, либо с флуконазолом.
, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;
, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach
Last full review/revision September 2017 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
Способность к тромбообразованию путем продуцирования коагулазы отличает вирулентный патоген, Staphylococcus aureus, от менее вирулентных коагулазонегативных штаммов стафилококка. Коагулазопозитивный S. aureus - один из самых распространенных и опасных для человека болезнетворных микроорганизмов из-за его высокой вирулентности и способности к формированию резистентности к антибиотикам.
Коагулазонегативные виды, такие как S. epidermidis все чаще ассоциируются с внутрибольничной инфекцией; S. saprophyticus является причиной инфекции мочевых путей. Коагулазонегативный S. lugdunensis может вызывать инвазивное заболевание с вирулентностью, аналогичной S. aureus. В отличие от большинства коагулазонегативных стафилококков, S. lugdunensis часто остается чувствительным к пенициллиназа-резистентным бета-лактамным антибиотикам (например, к метициллину).
Патогенные стафилококки распространены повсеместно. Около 30% здоровых взрослых, обычно временно, являются носителями стрептококков в носовых проходах и около 20% – на коже; отсюда стрептококки могут инфицировать самого носителя и других людей. Обсемененность пациентов стационаров и медперсонала значительно выше. Инфекция, вызванная S. aureus, чаще встречается среди бактерионосителей, чем среди лиц, которые таковыми не являются, и обычно вызвана колонизирующим штаммом.
Факторы риска
Людьми, предрасположенными к стафилококковой инфекции, являются:
Новорожденные младенцы и кормящие матери
Пациенты с гриппом, хроническими бронхолегочными заболеваниями (например, муковисцидоз, эмфизема), лейкемией, опухолями, хроническими кожными заболеваниями или сахарным диабетом
Пациенты с трансплантатами, имплантированными протезами, другими инородными телами или имплантированными внутрисосудистыми пластмассовыми катетерами
Пациенты, получающие глюкокортикоиды, иммуносупрессанты, лучевую терапию, или противоопухолевую химиотерапию
Пациенты с хронической болезнью почек и находятся на диализе
Пациенты с хирургическими разрезами, открытыми ранами или ожогами
Предрасположенным пациентам могут передаваться антибиотикорезистентные штаммы стафилококков от других пациентов, медперсонала или контактно-бытовым путем через предметы ухода за пациентами. Передача через руки персонала – наиболее распространенный способ заражения, воздушно-капельная передача также актуальна.
Болезни, вызываемые стафилококками
Стафилококки вызывают заболевание путем
Прямого проникновения в ткань
Иногда продукцией экзотоксина
Прямое проникновение в ткань является наиболее распространенным механизмом возникновения стафилококковых заболеваний, включая следующее:
Иногда стафилококками продуцируются множественные экзотоксины. Некоторые имеют локальные проявления; другие вызывают выработку цитокина из определенных Т-клеток, что ведет к серьезным системным поражениям (например, поражения кожи, шок, недостаточность органа, смерть). Лейкоцидин Пантона-Валентайна (PVL) является токсином, продуцируемым штаммами, инфицированными определенным бактериофагом. Лейкоцидин Пантон-Валентайна, как правило, присутствует в штаммах бытового метициллин резистентного стафилококка S. aureus (БМРЗС) и считается, что он опосредует способность к формированию некрозов; однако этот эффект не был доказан.
Токсин-опосредованные стафилококковые заболевания включают следующие:
Синдром токсического шока
Стафилококковый синдром ошпаренной кожи
Стафилококковое пищевое отравление
Упомянутые болезни обсуждаются далее в Р у к оводстве .
S. aureus вызываетбактериемию, которая часто приводит к появлению метастатических очагов инфекции, может возникнуть от инфекции S. aureus любой локализации, но особенно часто – от инфекции, связанной с присутствием внутрисосудистых катетеров или других инородных тел. Может также проявляться без какой-либо четко выявленной первичной локализации. S. epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки чаще вызывают внутрибольничную бактериемию, связанную с наличием внутрисосудистых катетеров и других инородных тел, так как они могут образовывать биопленки на этих материалах. Стафилококковая бактериемия является основной причиной заболеваемости (особенно удлинения периода госпитализации) и смертности среди ослабленных пациентов.
Инфекция кожи – наиболее распространенная форма стафилококкового заболевания. Поверхностные инфекции могут быть диффузными, с везикулярными пустулами, покрытыми коркой (импетиго), иногда в виде флегмоны или очаговыми с узловыми абсцессами (фурункулы и карбункулы). Более глубокие кожные абсцессы также широко распространены. Могут встречаться тяжелые некротизирующие инфекции кожи.
![]()
![]()
![]()
![]()
Стафилококки обычно являются причиной раневых и ожоговых инфекций, послеоперационных раневых инфекций и мастита или абсцесса груди у кормящих матерей.
Неонатальные инфекции обычно появляются у детей в течение 6 нед после рождения и включают:
Повреждения кожи с шелушением или без него
Пневмония, которая возникает в амбулаторных условиях, не является распространенной, однако может развиваться у пациентов
Пациенты, получающие кортикостероиды или иммуносупрессанты
Имеют хронические бронхолегочные или другие заболевания с высоким уровнем риска
Стафилококковая пневмония может быть первичной инфекцией, а также следствием гематогенного распространения инфекции S. aureus из других частей тела (например инфицирование внутривенного катетера, эндокардит, инфекция мягких тканей) или инъекционной наркомании. Однако S. aureus является частой причиной развития внутрибольничной пневмонии, включая вентиляторную пневмонию при ИВЛ
Стафилококковая пневмония иногда характеризуется формированием абсцессов легких, сопровождаемых быстрым развитием пневматоцеле и эмпиемы. Внебольничный MRSA часто является причиной развития тяжелой некротизирующей пневмонии.
Эндокардит может развиться у инъекционных наркоманов и пациентов с протезами клапанов сердца. Поскольку частота использования внутрисосудистых катетеров и имплантаций сердечных устройств увеличилась, S. aureus стал ведущей причиной бактериального эндокардита.
Эндокардит, вызванный S. aureus, является острым фебрильным заболеванием, которое часто сопровождается формированием висцеральных абсцессов, эмболий, перикардита, подногтевых петехий, кровоизлияний в конъюнктиву глаза, пурпуры, шумов в сердце и сердечной недостаточности, как следствие вторичного повреждения клапанов сердца.
Остеомиелит встречается наиболее часто у детей, вызывая озноб, лихорадку и боль поражённой кости. Впоследствии и мягкие ткани над зоной поражения становятся красными и отечными. Может наблюдаться суставная инфекция, что часто приводит к суставному выпоту, предполагая септический артрит, а не остеомиелит. Большинство инфекций позвонков и межпозвоночных дисков у взрослых связаны с S. aureus.
Стафилококковый синдром токсического шока может быть следствием применения вагинальных тампонов или осложнением любого типа инфекции S. aureus (например послеоперационная раневая инфекция, ожоговые инфекции, инфекции кожи). Хотя большинство случаев связано с метициллин-чувствительным S. aureus (MSSA), случаи, связанные с MRSA, становятся все более частыми.
![]()
Стафилококковый синдром ошпаренной кожи вызывается несколькими токсинами, так называемыми эксфолиатинами, и проявляется как детский эксфолиативный дерматит, характеризующийся крупными волдырями и шелушением верхнего слоя кожи. В конечном счёте происходит эксфолиация. Синдром "ошпаренной кожи" наиболее часто встречается у младенцев и детей
Стафилококковое пищевое отравление вызывается употреблением в пищу инфицированных стафилококками продуктов питания (устойчивый к высокой температуре стафилококковый энтеротоксин). Пища может быть заражена стафилококковыми носителями или людьми с выраженными заболеваниями кожи. В пище, недостаточно термически обработанной или оставленной при комнатной температуре, стафилококки активно размножаются и вырабатывают энтеротоксин. Многие продукты могут служить питательной средой, не изменяя при этом своих органолептических свойств (вкус и запах). Тяжелая тошнота и рвота начинаются спустя 2–8 ч после приема пищи, как правило, сопровождаемыми спазмами брюшной полости и диареей. Приступ непродолжительный, часто составляет 12 ч.
Диагностика
Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды
Диагноз стафилококковой инфекции устанавливается после бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму, и посевов инфицированного материала на питательные среды.
Необходимо провести тесты на восприимчивость, поскольку метициллин-резистентные микроорганизмы теперь повсеместно распространены и требуют альтернативной терапии.
Если подозревается стафилококковый синдром ошпаренной кожи, то следует провести посевы крови, мочи, носоглотки, отделяемого пупочного кольца, пораженной кожи или любого подозреваемого очага инфекции; интактные волдыри являются асептическими. Хотя диагноз обычно ставится клинически, биопсия зараженной кожи может помочь подтвердить диагноз.
Стафилококковое пищевое отравление обычно предполагают из-за регистрации однотипных случаев инфекции (например, в пределах семьи, среди посетителей массовых социальных учреждений или ресторанов). Подтверждение (как правило, отделом здравоохранения) подразумевает выделение стафилококков в подозрительной пище и иногда анализ на наличие энтеротоксинов.
При остеомиелите рентгенологические изменения могут не проявиться до 10–14 дней болезни, и размягчение кости, и периостальная реакция могут не выявляться и дольше. Отклонения по МРТ, КТ или сканирование радионуклида кости часто становятся очевидными раньше. Биопсия кости (открытая или перкутатная) должна быть проведена для идентификации патогена и анализа антибиотикорезистентности.
В некоторых учреждениях с высокой распространённостью метициллин - резистентных штаммов S. аureus обычно проверяют пациентов на стафилококковое носительство (активное наблюдение), используя лабораторные методы быстрой диагностики, чтобы оценить образцы мазков из носа. Некоторые учреждения проводят скрининг только у пациентов группы риска (например тех, кто поступает в отделение интенсивной терапии, у кого ранее была инфекция MRSA, кому планируются сосудистые, ортопедические оперативные вмешательства или операция на сердце).
Быстрая идентификация MRSA:
позволяет произвести изоляцию контактных носителей и, в случае необходимости предоперационной антибиотикопрофилактики против кожных микроорганизмов, назначить ванкомицин как часть их курса лечения
уменьшает распространение MRSA
может снизить частоту внутрибольничных инфекций MRSA
Однако лечение, направленное на деколонизацию (например, местное применение назального мупироцина), хотя иногда и проводится, но еще окончательно не доказало своей эффективности, так как выявлена резистентность к мупироцину. Ежедневное обмывание с хлоргексидином пациентов отделения интенсивной терапии снижает частоту инфекций, вызванных MRSA.
Лечение
Местные меры (например, санация раны, удаление катетеров)
Антибиотики выбираются с учетом тяжести заболевания и результатов антибиотикограммы
Контроль стафилококковых инфекций включает дренирование абсцесса, санацию некротической ткани, удаление инородных тел (включая внутрисосудистые катетеры) и назначение антибиотиков ( Лечение антибиотиками стафилококковых инфекций у взрослых).
Первоначальный выбор и дозировка антибиотиков зависят от
вероятности того, что задействованы резистентные штаммы
Таким образом, необходимо иметь данные о циркуляции антибиотикорезистентных штаммов в определенном регионе для стартовой терапии (и в конечном счете знать фактическую антибиотикочувствительность выделенного микроорганизма).
Лечение токсин-опосредованного стафилококкового заболевания (самым тяжелым из которых является синдром токсического шока) подразумевает деконтаминацию токсин-продуцирующих областей (ревизия хирургических ран, некрэктомия, промывание), интенсивную терапию (включая внутривенное введение жидкостей, вазопрессоры и респираторную поддержку), коррекцию водно-электролитного баланса и антибактериальные препараты. Доказательства in vitro свидетельствуют о предпочтительном назначении ингибиторов синтеза белка (например, клиндамицин по 900 мг внутривенно каждые 8 ч, линезолид 600 мг внутривенно каждые 12 ч) по сравнению с другими классами антибиотиков. В тяжелых случаях оправдано применение внутривенного иммуноглобулина.
Многие стафилококковые штаммы продуцируют пенициллиназу, фермент, который инактивирует некоторые бета-лактамные антибиотики; эти штаммы являются резистентными к пенициллину G, ампициллину и противопсевдомонадному пенициллину.
Внебольничные штаммы часто чувствительны к пенициллиназа-резистентным пенициллинам (например, метициллину, оксациллину, нафциллину, клоксациллину, диклоксациллину), цефалоспоринам, карбапенемам (например, имипенему, меропенему, эртапенему, дорипенему), тетрациклинам, макролидам, фторхинолонам, триметоприму/сульфаметоксазолу (TMP/SMX), гентамицину, ванкомицину и тейкопланину.
Изоляты MRSAстали повсеместно распространены, особенно в стационарах. Кроме того, внебольничный МRSA появился за последние несколько лет в большинстве географических регионов. Как правило, внебольничные MRSA обладают меньшей резистентностью ко многим антибиотикам, в отличие от внутрибольничных. Эти штаммы, хотя и резистентные к большинству бета-лактамов, обычно чувствительны к TMP/SMX, тетрациклинам (миноциклину, доксициклину) и часто чувствительны к клиндамицину, однако есть возможность развития резистентности к клиндамицину у штаммов с индуцируемой устойчивостью к эритромицину (эти штаммы могут быть выявлены с помощью D-теста). Ванкомицин эффективен против большинства MRSA, иногда в сочетании с рифампином и аминогликозидами при тяжелых инфекциях (таких как остеомиелит, инфекции протезированных суставов, эндокардит протезированного клапана). Назначение альтернативного препарата (даптомицин, линезолид, тедизолид, далбаванцин, оритаванцин, тигециклин, хинупристин/дальфопристин, TMP-SMX, возможно цефтаролин) следует рассматривать при лечении метициллин-резистентных штаммов S. аureus с МИК (минимальная ингибирующая концентрация) ванкомицина > 1,5 мкг/мл.
В США появились штаммы ванкомицин-резистентного S. aureus (VRSA; МИК > 16 мкг/мл) и штаммы S. aureus с умеренной чувствительностью к ванкомицину (VISA, МИК 4–8 мкг/мл). Для терапии инфекций, вызванных этими штаммами стафилококка, требуется назначение линезолида, тедизолида, хинупристина/дальфопристина, даптомицина, TMP/SMX или цефтаролина.
Поскольку распространённость метициллин - резистентных штаммов S. аureus увеличилась, стартовое лечение тяжелых стафилококковых инфекций (особенно тех, которые возникают в стенах учреждений здравоохранения) должно включать препарат с высокой активностью против метициллин-резистентного S. аureus. Таким образом, адекватными лекарственными средствами являются:
Для доказанных или подозреваемых инфекций кровотока– ванкомицин или даптомицин
Для пневмонии – ванкомицин, телаванцин или линезолид (т к даптомицин не проявляет должной активности в легких)
Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|
