Антибиотики при парвовирусной инфекции
УДК 619:616.98:578.835.1:636.7
В.П. Родина, М.П. Наумова, А.Г. Бояркин
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПАРВОВИРУСНОГО ЭНТЕРИТА СОБАК
Большое эпидемиологическое и эпизоотологическое значение имеют бездомные животные, являющиеся источником парвовирусной инфекции. Животные заражаются друг от друга при контакте здоровых особей с больными, переболевшими или бессимптомными носителями парвовируса.
Работа проводилась на базе городской и республиканских ветеринарных станций по борьбе с болезнями животных.
При клиническом осмотре у всех щенков отмечали депрессию, отказ от корма, невысокая температура 38,0 - 38,3 °С, частая рвота, диарея. Каловые массы серого или серо-желтого цвета с резким специфическим запахом, с наличием кровяных прожилок, у некоторых геморрагическая диарея. У всех щенков наблюдались признаки обезвоживания: запавшие глазные яблоки, сухие, матовые слизистые оболочки, тахикардия.
При патологоанатомических вскрытиях у животных находили изменения в кишечнике. Слизистая оболочка набухшая, геморрагически воспалена. Содержимое кишечника жидкое, окраска имеет грязно-красный цвет.
Результаты исследования показали, что наибольший процент больных собак парвовирусным энтеритом приходится на весенне-осенний период.
Лечению подвергались больные парвовирусным энтеритом собаки разных пород. Все собаки домашнего содержания шестимесячного возраста.
Основные схемы лечения. Схема 1. 1. Поливалентная сыворотка "Чума, энтерит, гепатит" применялась в соответствии с "Временным наставлением по применению глобулинов против чумы, парвовирусного энтерита и вирусного гепатита плотоядных", утвержденным Департаментом ветеринарии 4 декабря 1995 года.
Глобулины против чумы, парвовирусного энтерита и вирусного гепатита плотоядных представляют собой очищенную фракцию сыворотки крови животных, гипериммунизированных специально приготовленными штаммами вирусов чумы, инфекционного гепатита и парвовирусного энтерита плотоядных, состоящую не менее, чем на 90% из ее гамма и бета глобулинов.
Глобулин вводили внутримышечно или подкожно. Если животное ранее подвергалось лечению глобулином, рекомендуется предварительная инъекция антигистаминного препарата (димедрол, супрастин и т.д.).
2. Раствор NaCl 0,9% подкожно в дозировке 20-30 мл на кг в сутки в качестве дезинтоксикационного средства и для компенсации обезвоживания.
3. Антибиотикотерапия. Ампиокс-натрий - комбинированный препарат, являющийся смесью натриевых солей ампициллина и оксициллина (2:1) и действующий на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Внутримышечно, в дозе 100-200 мг на кг веса 3 раза в сутки.
4. Противорвотные препараты. Церукал. Внутримышечно по 2-10 мг (в зависимости от веса собаки), 2-4 раза в сутки.
5. Гемостатические препараты. Этамзилат. Повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость, способствует остановке капиллярных кровотечений. Внутримышечно, по 0,1-0,5 г, в зависимости от веса собаки.
6. Антигистаминные препараты. Димедрол 1% раствор. Препарат обладает противоаллергическим, спазмолитическим и обезболивающим действием. Внутримышечно, по 0,01-0,1 г два раза в сутки.
7. Парентеральное питание. Раствор глюкозы 5%. Легкоусваемый углевод, при сгорании которого, в тканях выделяется значительное количество энергии. Подкожно, 10 мл на кг веса.
8. Препараты, активизирующие дыхательный центр. Сульфокамфоин 10% раствор. Применяется для профилактики сердечной и дыхательной недостаточности. По 0,5-2 мл 2-3 раза в сутки.
9. Витамины (дозировка в зависимости от веса животного). Тиамина хлорид (Витамин В1) 2,5% раствор. Внутримышечно.
Пиридоксина гидрохлорид (Витамин В6) 5% раствор. Внутримышечно.
Цианкобаламин (Витамин В12) 0,01% раствор. Внутримышечно.
Витамины группы "В" инъецировались с интервалом 12 часов.
Кислота аскорбиновая 5% раствор. Внутримышечно, 1 раз в сутки.
Отвары ромашки, мяты, коры дуба небольшими порциями в течение дня с интервалом 20-30 минут.
Схема 2 разработана на базе схемы 1, но с внесением некоторых дополнений.
Для усиления эффекта регидратирующей терапии подкожное введение изотонического раствора NaCl заменено внутривенным капельным введением.
Известно, что в результате рвоты и поноса, имеющих место при заболевании парвовирусным энтеритом, вместе с жидкостью происходит потеря организмом солей, что приводит к значительным функциональным нарушениям (так, например, потеря ионов калия, приводит к нарушению действия натриево-калиевого насоса). Для компенсации этих явлений в схеме лечения номер 2 внесены следующие изменения:
Для компенсации обезвоживания помимо изотонического раствора хлорида натрия использовались сбалансированные комбинированные препараты, такие как "Дисоль", "Трисоль", "Ацесоль", "Квартосоль" (внутривенно, капельно).
Применялись солевые клизмы на основе энтеродеза или регидрона.
Для компенсации гипокалиемии и устранения аритмии мы использовали панангин, препарат, содержащий калия аспарагинат и магния аспарагинат. Внутривенно, вдозе 0,2 мл на кг веса, разводя его 5% раствором глюкозы, или физиологическим раствором.
Схема 3. является расширенным вариантом схемы 2, с добавлением к уже упомянутым препаратам неспецифического противовирусного препарата "Фоспренил". Данный препарат применялся в соответствии с "Инструкцией по применению препарата "Фоспренил", утвержденной Департаментом ветеринарии РФ 23 августа 1966 года. Этот препарат, предназначенный для лечения и профилактики вирусных инфекций собак и кошек, обладает способностью воздействовать на вирус, препятствуя связыванию его с рецепторами на поверхности чувствительных клеток. Кроме того, возможно нарушение гликозирования вирусных белков, что ведет к неправильной сборке вириона. На клеточном уровне фоспренил способствует эффективному функционированию системы естественной резистенции организма. Фоспренил стимулирует выработку эндогенных интерферонов, повышает активность макрофагов, естественных киллерных клеток. Препарат применялся внутримышечно в виде 4% раствора.
При заболевании парвовирусным энтеритом вводили препараты в следующем порядке:
1-й день - 4 инъекции в сутки (через каждые 6 часов)
2-й день - 3 инъекции в сутки (через каждые 8 часов)
Далее постепенное уменьшение количества инъекций до 1 в сутки.
При лечении первой схемой падеж составил 65%, при лечении второй схемой падеж составил 39%, а при лечении третьей схемой падеж составил 17% от числа болевших собак. Таким образом, эффективной является третья схема лечения.
Парвовирусный энтерит – острая контагиозная болезнь, вызываемая вирусом. Болеют собаки всех возрастов, особенно щенки от 2 недель до года; в возрасте 2-5 лет собаки менее восприимчивы.
¦ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Возбудитель болезни – вирус семейства Parvoviridae. По иммуногенным свойствам близок к вирусу энтерита норок и панлейкопении.
Устойчив к хлороформу, эфиру, кислой среде, желчи, спирту. При 60° С инфекционная активность его не снижается. Кипячение убивает парвовирус моментально. Вирус устойчив к действию антибиотиков, но в течение суток погибает в 0,5%-ном растворе формалина и щелочей.
Длительное время сохраняется во внешней среде: в фекалиях в течение года. Распространяется путем контактов с пораженными фекалиями. Парвовирус атакует оболочку кишечника и сердца у щенков.
При вскрытии щенков 4-6 недель наблюдали подострый фибринозный миокардит, а в мышечных волокнах сердца присутствовали внутриядерные включения.
В ядрах клеток сердечной мышцы в больших количествах выявляли парвовирус (под электронным микроскопом).
Для заболевания парвовирусным энтеритом собак большое значение имеет наличие и сочетание следующих предрасполагающих факторов: плохого ухода, содержания и кормления; стрессовых ситуаций; склонности к желудочно-кишечным расстройствам, глистная инвазия.
Инкубационный период 4-10 дней. Смертность 5-30%. Первые признаки болезни – отказ от корма, понос, рвота со слизью.
В начале заболевания у некоторых собак температура тела повышается до 39,5-41,0° С, затем снижается. Рвота и понос могут наблюдаться одновременно и быстро приводят к обезвоживанию организма. Это может вызвать шоковое состояние и гибель щенков через 24-96 ч после появления клинических признаков болезни.
Рвота выражена до выздоровления или смерти. Кал жидкий от серо-желтого до кровавого цвета, иногда геморрагический со слизью и резким неприятным запахом. У некоторых собак развиваются признаки поражения респираторной системы.
У отдельных животных наблюдаются поражение проксимальной части ободочной кишки, отек легких.
Характерным признаком парвовирусного энтерита собак является лейкопения в первые 4 – 5 дней после заболевания. Число лейкоцитов в крови достигает 300-2500 в 1 мм 3 .
Щенки часто болеют сверхострой (молниеносной) формой болезни, при которой быстро наступает угнетение, открывается сильная рвота и диарея с кровью. У заболевших наблюдается коматозное состояние. Парвовирусный энтерит в сверхострой форме приводит к гибели молодых животных в течение 1-3 дней.
При острой форме болезни собаки гибнут в течение 5-6 дней.
У щенков в возрасте от 3 до 30 недель болезнь сопровождается не только гастроэнтеритом, но и миокардитом (поражением сердечной мышцы). Слабость развивается внезапно, и гибель наступает в течение нескольких часов. Нередка внезапная смерть внешне совершенно здоровых собак.
О парвовирусной этиологии заболевания в первую очередь свидетельствует наличие рвоты, которая выражена до конца болезни и не поддается лечению антибиотиками и другими химиотерапевтическими средствами, а также выделение жидких зловонных оранжево-желтых кровянистых фекальных масс.
В дифференциальной диагностике исключают лептоспироз и инфекционный гепатит (по отсутствию поражения печени, острой почечной недостаточности и желтизны на видимых слизистых оболочках).
В отличие от чумы температура тела повышается однократно, отсутствуют нервная и легочная формы болезни, нет слизисто-гнойных конъюнктивитов.
¦ РЕКОМЕНДОВАННЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение должно быть симптоматическим и направленным в первую очередь на устранение обезвоживания организма, рвоты и ацидоза.
Внутривенные жидкости от 35 до 40 мл на 1 кг массы животного необходимы ежедневно для компенсации потери воды при рвоте и поносе.
При продолжительной рвоте из организма выводятся ионы хлора, их восполняют внутривенным введением до 20 мл (для больших собак) 5-10%-ного раствора хлорида натрия.
Физиологический раствор можно вводить подкожно (при плохой проводимости вен).
Для компенсации ацидоза вводят раствор гидрокарбоната натрия, который разбавляют раствором Рингера в соотношении 1 : 5 перед вливанием.
Для прекращения рвоты перорально дают щелочную минеральную воду, раствор сульфата бария.
Понос устраняют связывающие и обволакивающие препараты. Полисорб или активированный уголь, продающийся в аптеках, поглотят токсины и яды.
Подкожно вводят гетерологичную гипериммунную сыворотку, внутримышечно – пенициллин и 40%-ный раствор глюкозы. Против секундарной инфекции используют антибиотики левомицетин, полимиксин, тетрациклин (в зависимости от характера осложнений) из расчета 10 мг на 1 кг массы собаки.
По прекращении рвоты можно давать собаке питье и корм. Однако при кормлении собаки важно придерживаться щадящей диеты.
Показаны фоспренил и гамавит, на самых ранних стадиях – витакан.
Для профилактики парвовирусных инфекций применяют вакцину парвовак карниворум, которой иммунизируют собак в возрасте 2-12 месяцев двукратно с интервалом 2 недели, в возрасте старше года – однократно. Вакцину вводят подкожно или внутримышечно в область лопатки.
5-10% раствор хлорида натрия – до 20 мл внутривенно.
8,4% раствор гидрокарбоната натрия – 0,3 мл/1 кг массы тела животного (в растворе Рингера в соотношении 1:5).
Активированный уголь по 3 таблетки 3 раза в день.
Гетерологичная гипериммунная сыворотка – 40 мл под кожу, однократно.
Пенициллин 500 тыс, раствор глюкозы 40% – 20 мл, внутримышечно.
Левомицетин, полимиксин, тетрациклин – 10 мг на 1 кг массы собаки.
5% раствор уротропина – 5 мл внутривенно.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
ЭТИология и ПАТОГЕНЕЗ наверх
1. Этологический фактор: человеческий парвовирус В19 (семейство Parvoviridae ).
2. Патогенез: в организме хозяина вызывает виремию и реплицируется исключительно в клетках предшественниках эритроцитов.
3. Резервуар и путь передачи: люди — единственный резервуар; источником инфекции является больной или инфицированный человек (чаще всего с иммунодефицитом, у которого долго сохраняется интенсивная виремия). Инфекция распространяется главным образом воздушно-капельным путем, а также через препараты крови (очень редко) и через плаценту (инфицирование плода).
1. Инфекционная эритема
1) первоначально продромальные симптомы, связанные с виремией — воспаление верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, кашель), лихорадка, плохое самочувствие, головные и мышечные боли, тошнота. Проходят вместе с появлением специфических антител IgM.
2) сыпь (реакция по типу иммунных комплексов) — появляется после 7–10 дней от начала заболевания (когда появляются специфические антитела IgG). Сыпь — это наиболее характерный симптом инфицирования, появляющийся у большинства детей, а также у артрит (реакция по типу иммунных комплексов) — главным образом у взрослых, чаще у женщин (у детей ≈10 % случаев); сопутствует сыпи, или является единственным проявлением инфекции. Доминирует боль (77 % в возрасте >20 лет), реже припухлость (57 % в возрасте >20 лет) нескольких суставов, чаще всего мелких суставов кисти (межфаланговые), запястий, локтевых, коленных или голеностопных. Воспаление суставов возникает симметрично, проходит самостоятельно (обычно в течение 3 нед., иногда нескольких месяцев) и не приводит к повреждению суставов.
1) сначала продромальные симптомы (легкое течение) — лихорадка, потеря аппетита и боль в суставах;
2) сыпь и изменения на коже — ещё в ходе виремии и продромальных симптомов появляется болезненная опухоль и эритема ладоней и стоп с изменениями по типу петехий и геморрагической пурпуры. Экзантемы также могут охватывать тыльные стороны ладоней и стоп, не пересекают четкой границы на уровне запястья и щиколотки; часто сопутствуют жжение и зуд. Сыпь обычно исчезает в течение 1–3 недель.
3) высыпания на слизистой оболочке полости рта — эрозии, везикулы, отек губ, петехии на твердом небе, слизистой оболочке горла и языка; могут сопровождаться изменениями кожи; проходят самостоятельно после 7–14 дней; могут напоминать пятна Коплика, присутствующие при кори.
3. Хроническая анемия (→разд. 15.1.7): вызвана недостаточным для нейтрализации вируса гуморальным ответом или его отсутствием. Появляется у больных с иммунодефицитом (первичная недостаточность иммунитета, злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, реципиенты трансплантатов и другие причины иммуносупрессии) вследствие хронического инфицирования клеток предшественников эритропоэтической системы. Кроме эритробластической аплазии также может возникнуть панцитопения.
4. Апластический криз: может возникнуть у больных с усиленным гемопоэзом (врожденные гемолитические анемии, аутоиммунные анемии, массивное кровотечение, состояние после трансплантации почки или костного мозга). Интенсивная репликация вируса приводит к разрушению кроветворных клеток, и тем самым к снижению эритропоэза, а также быстрому распаду эритроцитов с резким уменьшением концентрации гемоглобина. Протекает с симптомами тяжелой анемии; в отличие от гемолитического криза отсутствуют ретикулоциты (сохраняется 7–10 дней, после появления в крови антител анти-B19).
5. Гепатит: у ≈4 % инфицированных, проходит самостоятельно.
6. Другие редкие формы: бицитопения, некроз костного мозга, миелодиспластический синдром, лейкоцитобластопения, гемофагоцитарный синдром, атипичная сыпь, неврологические расстройства, аутоиммунные заболевания.
Дополнительные исследования обычно не нужны. При необходимости, подтверждением инфекции является:
1) у пациентов без иммунодефицита — положительный результат серологического анализа ; обнаружение специфических антител IgM (анти-VP2) в сыворотке указывает на текущую или недавно перенесенную инфекцию (сохраняются ≈3 нед.); специфические антитела IgG появляются во 2 нед. после заражения и сохраняются в течение многих лет (свидетельствуют о перенесенной инфекции); низкая авидность свидетельствует о недавней инфекции;
2) у больных с иммунодефицитом (результат серологического анализа обычно ложно отрицательный) или в случае апластического криза — выявление ДНК парвовируса В19 в крови (методом ПЦР); результат ПЦР может быть положительным в течении 9 мес. после периода виремии, поэтому не подтверждает острую инфекцию.
Исследование костного мозга выявляет его гипоплазию и характерные гигантские пронормобласты.
1. Инфекционная эритема: другие вирусные экзантемные инфекции (эховирус 12, краснуха, корь, энтеровирусная или аденовирусная инфекция) или бактериальные (скарлатина), полиморфная эритема, воспалительные заболевания соединительной ткани, протекающие с артритом и васкулитом, медикаментозные реакции (в том числе сывороточная болезнь).
3. Хроническая анемия и апластический криз →разд. 15.1.7.
Не существует. При хронической инфекции у больных с иммунодефицитом (хроническая анемия) препараты внутривенных иммуноглобулинов (IVIG) стандартная доза не определена, рекомендуется 1–1,5 г/кг в течение 3 дней или 400 мг/кг в течение 5–10 дней. Применение внутривенных иммуноглобулинов у иммунокомпетентных лиц с воспалением суставов дискутабельно.
В случае необходимости жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен), НПВП (уменьшают боль в суставах). При ВИЧ-инфекции → противоретровирусная терапия и внутривенные иммуноглобулины (IVIG). При апластических кризах и хронической анемии → переливание эритромассы и внутривенных иммуноглобулинов.
Показан больным с иммунодефицитом и больным с хроническим гемолизом (на предмет симптомов тяжелой анемии).
Беременным женщинам, которые контактировали с больным, показано обследование на наличие специфичных IgG в сыворотке — отсутствие IgG свидетельствует о расположенности к инфекции (но риск инфицирования плода не высок). Исследования повторять каждые 2–4 нед. Определение острой фазы инфекции (IgM) у беременной женщины является показанием к УЗИ 1–2 × на нед. в течение 10–12 нед. (генерализованный отёк плода).
Транзиторная анемия и ретикулоцитопения (редко у здоровых людей, обычно бессимптомная); полиморфная эритема; тяжелая анемия с генерализованным отеком плода (самая частая причина неиммунологического генерализованного отека плода), спонтанный выкидыш, или даже смерть плода — наибольший риск в случае острого заражения (виремия) женщин во II триместре беременности, особенно между 20 и 28 нед., риск трансплацентарного инфицирования ≈30 %, риск потери плода по причине заражения — 8–10 %; редкие — миокардит, васкулит, гломерулонефрит, энцефалит, первичная иммунная тромбоцитопения.
У больных без факторов риска легкое течение, болезнь проходит самостоятельно без осложнений. Сыпь может рецидивировать даже в течение нескольких месяцев; артрит сохраняется до нескольких месяцев, иногда даже несколько лет. У иммунокомпетентных людей болезнь оставляет длительный иммунитет. Риск хронической инфекции возникает у больных с иммунодефицитом.
Вакцинация: не существует.
1. Изоляция больных: особенно в ходе апластического криза или в случае больных с иммунодефицитом, у которых долго сохраняется выделение возбудителя; после появления сыпи больной не заражает окружающих. Беременные женщины должны избегать контакта с больными с хронической репликацией вируса (пациенты с иммунодефицитом, инфицированные парвовирусом B19 и с апластическим кризом).
2. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации : нет.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Каширина Э.А., Рубцова А.А., Югай Н.М., Карабанова О.Б., Загидуллина С.Г.
В настоящее время все больше исследователей обращают свое внимание на экзантемы различного генеза. В статье представлен краткий литературный обзор современных представлений о парвовирусной инфекции у детей В19, а также личные наблюдения за детьми врачами-педиатрами участковыми в детской городской поликлинике. На основании полученных данных даны практические рекомендации для врачей-педиатров и врачей общей практики.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Каширина Э.А., Рубцова А.А., Югай Н.М., Карабанова О.Б., Загидуллина С.Г.
Parvovirus b19 infection in children in the district pediatrician''s practice
At present, an increasing number of researchers are turning their attention to various exanthemas. The article provides a brief literature review of the current concepts of parvovirus B19 infection in children , and personal observations of district paediatricians in a municipal children 's clinic. Based on the obtained findings, practical recommendations for pediatricians and general practitioners are offered.
Э.А. КАШИРИНА1, А.А. РУБЦОВА12, к.м.н., Н.М. ЮГАЙ1, О.Б. КАРАБАНОВА1, С.Г. ЗАГИДУЛЛИНА1
1 Детская городская поликлиника №110 Департамента здравоохранения г. Москвы
2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
ПАРВОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ В19
У ДЕТЕЙ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА УЧАСТКОВОГО-ПЕДИАТРА
В настоящее время все больше исследователей обращают свое внимание на экзантемы различного генеза. В статье представлен краткий литературный обзор современных представлений о парвовирусной инфекции у детей В19, а также личные наблюдения за детьми врачами-педиатрами участковыми в детской городской поликлинике. На основании полученных данных даны практические рекомендации для врачей-педиатров и врачей общей практики.
Ключевые слова: парвовирус В19, дети, инфекционная эритема, Fifth disease, child, Myocarditis, Parvovirus B19.
E.A. KASHIRINA1, A.A. RUBTSOVA12, PhD in medicine, N.M. YUGAY1, O.B. KARABANOVA1, S.G. ZAGIDULLINA1
1 Children's City Polyclinic №110, Moscow Healthcare Department
2 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
PARVOVIRUS B19 INFECTION IN CHILDREN IN THE DISTRICT PEDIATRICIAN'S PRACTICE
At present, an increasing number of researchers are turning their attention to various exanthemas. The article provides a brief literature review of the current concepts of parvovirus B19 infection in children, and personal observations of district paediatricians in a municipal children's clinic. Based on the obtained findings, practical recommendations for pediatricians and general practitioners are offered.
Keywords: parvovirus B19, children, infectious erythema, Fifth disease, child, Myocarditis, Parvovirus B19.
Парвовирус В19 широко распространен в популяции и ассоциируется с рядом заболеваний, однако в нашей стране статистики в отношении заболеваемости парвовирусной инфекцией не ведется, недостаточно и эпидемиологических данных, ограничены возможности диагностики данной инфекции не только в амбулаторных, но и в стационарных условиях. В литературе имеются относительно немногочисленные сообщения о возможной связи В19-парвовирусной инфекции у детей с рядом патологических состояний: нефропатиями, энцефалитом, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, болезнью Кавасаки, миокардитом, гепатитом и с другими васкулитными синдромами [2, 5, 8]. Ни в одном из этих сообщений не прослеживается четкой причинно-следственной связи [8]. Актуальной также в практике врача остается и дифференциальная диагностика инфекционной и неинфекционной экзантемы в детском возрасте, т. к. от правильной верификации клинического диагноза зависит своевременность и адекватность лечения [3, 5, 7, 8].
Этиология: парвовирус Егу^оукиБ относится к семейству парвовирусов и является опасным для человека. Название В19 он получил от образца сыворотки, из кото-
рой был впервые выделен. Парвовирус содержит одно-цепочечную ДНК.
Эпидемиология: Обычно болеют дети от 4 до 10 лет, пик заболевания приходится на конец зимы и весну. Путь передачи воздушно-капельный, может передаваться с кровью и ее препаратами. Эпидемиологический подъем заболеваемости наблюдается каждые 3-6 лет.
Патогенез: основной мишенью парвовируса служат клетки эритроидного типа, непосредственные предшественники пронормобластов. Вирус вызывает лизис этих клеток, что приводит к истощению эритропоэза [6]. Тропизм к эритроидным клеткам связан с эритроцитарным антигеном крови, который служит клеточным рецептором для вируса. Определяется Р-антиген на клетках плаценты, эмбриональных клетках миокарда, клетках костного мозга, печени, легких, синовиальных оболочках, эпителии, эндотелии, миоци-тах, лимфатической ткани. Лица, у которых отсутствует Р-антиген, невосприимчивы к парвовирусной инфекции [6].
Инкубационный период колеблется от 4 до 28 дней (в среднем 16-17 дней). Продромальный период протекает нетяжело: субфебрильная температура, головная боль, умеренно выраженные катаральные явления верхних дыхательных путей, миалгии.
В продромальном периоде отмечается пик виремии, который продолжается 4-7 дней. Период высыпаний совпадает с исчезновением вируса из крови, поэтому больные, у которых появилась сыпь, не считаются заразными. Непосредственно перед появлением сыпи возможна фебрильная лихорадка, диарея [3, 6, 8].
Артралгии наблюдаются у взрослых, в 75% случаев у женщин. У детей артралгии возникают редко [1].
Другие клинические проявления: транзиторный апла-стический криз. Инкубационный период при апластиче-ском течении короче, чем при инфекционной эритеме, поскольку он возникает почти одновременно с виремией, индуцированной парвовирусом В19. Апластический криз возникает при всех типах гемолиза, включая серповидно-клеточную анемию, талассемию, наследственный сферо-цитоз и недостаточность пируваткиназы. В отличие от детей с эритемой у больных с апластическим кризом возникает лихорадка, недомогание, спутанность сознания, а также признаки тяжелой анемии, такие как бледность, тахикардия, одышка. Сыпь при этом наблюдается редко [2, 3, 7, 8].
У лиц со сниженным иммунитетом самые частые проявления хронической парвовирусной инфекции - хроническая анемия, которая может сочетаться с нейтропенией, тромбоцитопенией, возможна панцитопения.
Другие кожные проявления: в дерматологической литературе парвовирусную инфекцию связывают с синдромом перчаток и носков [3]. Данный синдром характеризуется лихорадочным зудом, болезненными отеками и эритемой в дистальных отделах конечностей, затем появляются петехии на кончиках пальцев и высыпания вокруг рта. Симптомы исчезают в течение нескольких недель. Высыпания сопровождаются серологическими признаками острой инфекции. Гематологические изменения носят преходящий характер в виде анемии, ретикулоцитоза или полного отсутствия ретикулоцитов, нейтропении, тромбоцитопении. Парвовирус временно прекращает образование эритроцитов, в результате чего содержание гемоглобина в крови резко падает. В этой ситуации требуется переливание крови. У детей со сниженным иммунитетом развивается панцитопения. Поражение ЦНС -периферическая невропатия. Поражается печень - повышаются печеночные пробы.
У беременных женщин, заболевших данным заболеванием, возможна внутриутробная гибель плода, однако тератогенным действием парвовирус не обладает. Инфицирование плода предположительно развивается
на сроке 6 нед., когда в печени плода впервые появляются эритробласты. Также при заболевании беременной парвовирусной инфекцией на 13-20 нед. гестации возможно развитие неиммунной водянки плода [3]. Сопровождается заболевание анемией, гипоксией, гепатитом (непосредственное повреждение гепатоцитов вирусом и опосредованное - за счет отложения гемоси-дерина), кардитом, с формированием печеночной и сердечной недостаточности [3].
Парвовирусная инфекция может протекать и бессимптомно.
В дерматологической литературе парвовирусную инфекцию связывают с синдромом перчаток и носков. Данный синдром характеризуется лихорадочным зудом, болезненными отеками и эритемой в дистальных отделах конечностей, затем появляются петехии на кончиках пальцев и высыпания вокруг рта
ПЦР - ДНК вируса можно выявить только в продромальном периоде. С появлением сыпи вирус исчезает, ребенок не заразен. ИФА-метод - с появлением сыпи в крови появляются IgM, их уровень достигает максимума на 30-й день. Через 5-7 дней от иммунологических изменений появляются IgG, которые сохраняются в течение нескольких лет, по некоторым данным - пожизненно. Доля серопозитивных с возрастом растет, достигая среди взрослых 80%.
Лечение: специфическое лечение отсутствует. Транзиторный криз требует госпитализации. На сегодняшний день есть положительный клинический опыт применения Интерферона альфа-2Ь [9].
Возраст больных: от 4 до 7 лет.
Пол: мальчиков - 9, девочек - 6.
Жалобы: на сыпь - у 100% пациентов, что и явилось поводом обращения к врачу. Других жалоб не отмечалось.
■ Аллергоанамнез не отягощен у 7 пациентов, 6 из которых страдали пищевой аллергией, 1 ребенок - крапивницей. Аллергическая патология была исключена, т. к. не выявлено связи с воздействием аллергена. У 5 пациен-
Таблица. Лабораторные данные
Метод исследования Результаты исследования, пациенты
Параметры 1 2 3 4 5 6 7 8 Реф. значения Ед. изм.
Anti-B19 IgG обнаружено обнаружено обнаружено обнаружено обнаружено обнаружено обнаружено обнаружено не обнаружено ЕД/мл
Anti-B19 IgM обнаружено не обнаружено обнаружено не обнаружено не обнаружено не обнаружено не обнаружено не обнаружено не обнаружено ЕД/мл
ДНК Parvovirus B19 8,2 х 104 2,4 х 104 4,0 х 104 1,0 х 104 1,7 х 104 4,1 х 104 1,5 х 104 2,8 х 104 не обнаружено Копии/мл
Рисунок 1. Яркая эритема
тов при вызове неотложной помощи была диагностирована ток-сико-аллергическая реакция, проведена парентеральная терапия кортикостероидами и антигистаминными препаратами, однако без эффекта.
■ Сопутствующая патология: 9 детей относятся к группе часто и длительно болеющих детей, 2 детей перенесли инфекцию мочевыводя-щей системы.
■ Анамнез заболевания: легкое течение и хорошее самочувствие до появления сыпи отмечались у всех пациентов группы наблюдения (100%), единственным поводом для беспокойства стала сыпь у всех пациентов.
Объективно: у всех пациентов, входивших в группу наблюдения, состояние на протяжении болезни оставалось удовлетворительным, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки не отмечалось.
Из характерных симптомов отмечалось:
■ Длительность периода высыпаний - 2-4 дня - 15 пациентов (100%).
■ Зуд, пигментация не отмечались ни у одного пациента. Учитывая характер сыпи, заподозрена парвовирусная
Сыпь исчезла бесследно, пигментации и шелушения не было. К 3 пациентам в связи с появлением сыпи родители вызвали врача неотложной помощи, диагностирован аллергический дерматит, назначены сорбенты, антигиста-минные препараты, обильное питье, положительной динамики при проведении терапии в течение 3 дней не отмечалось.
■ Проведены клинические лабораторные исследования. Клинические анализы без патологий.
■ Иммунологические исследования проводились в Центре молекулярной диагностики у 8 детей, все дети обследованы на разных этапах периода высыпаний. ПЦР-методом выявлены ДНК парвовируса В19 от 1,0 х 104 до 8,2 х 104 копий в 1 мл, среднее 3,21 ± 1,66 копий /мл (табл.).
■ ИФА-методом у всех пациентов обнаружены антитела IgG - 8 (100% обследованных), антитела IgM выявлены у 2 пациентов.
Одного ребенка мать самостоятельно обследовала на rubella virus: ПЦР-диагностика - РНК вируса не обнаружено, ИФА - анти Rubella IgM - не обнаружено, IgG -47,1 МЕ/мл (ребенок вакцинирован).
Учитывая данные анамнеза (развитие заболевания, контакт с заболевшим инфекционной экзантемой), данные жалоб и объективного осмотра (общее состояние пациента, характер, развитие экзантемы, а также ее инволюция, отсутствие жалоб со стороны других органов и систем), данные лабораторного обследования (у 8 пациентов диагноз подтвержден лабораторно, у 2 человек
Рисунок 2. Появление вторичной инфекционной эритемы
контакт в семье, у 5 человек на основании объективных данных лабораторно не подтвержден) диагностирована парвовирусная инфекция В19.
На основании современных литературных данных, а также собственного опыта можно заключить, что:
1. Парвовирусной инфекцией страдают преимущественно дети дошкольного возраста (в нашем наблюдении 100%)
3. Иммунологические исследования: с появлением сыпи репликация вируса сохраняется. ИФА-обследование показывает, что в периоде высыпаний у всех пациентов определяются ^ к парвовирусу В19, 1дМ выявлено только у 2 пациентов.
Практические рекомендации по обследованию и наблюдению на педиатрическом участке:
1. Наблюдение за инфекционным заболеванием (изоляция, санобработка и т. д.), настороженность в профилактике внутриутробной инфекции.
2. Лабораторная диагностика
■ клинический анализ крови с определением ретикуло-цитов, тромбоцитов, эритроцитарного индекса;
■ иммунологическое обследование - верификация диагноза;
3. Лечение неспецифическими противовирусными препаратами и симптоматическое в неосложненных случаях проводится в амбулаторных условиях. ^
С нами интересно!
Белан Ю.Б., Старикович М.В. Парвовирусная инфекция В19. Лечащий врач, 2014., 01/14.
Кох У. К. Педиатрия по Нельсону.Издание 2009 г., глава 298, стр. 680-684. Овсянников Д.Ю. Дифференциальная диагностика инфекционной и неинфекционной экзантемы в детском возрасте. Педиатрия, 2016, 95(2): 164.
Учайкин В.Ф. Перевод с англ. Атлас детских инфекционных заболеваний. М. 2009, с. 272-276.
Куличенко Т.В., Бабаян А.Р., Волкова М.В., Кабалова А.М., Мухортова С.А. Ребенок с пятнисто-папулезной сыпью и эритемой на щеках. Педиатрическая фармакология, 2015, 12(4).
Харден Э. Диагностика и лечение инфекции, вызываемой парвови-русом В19. Лечащий врач, 2000, 03/00.
Шарипова Е.В., Бабаченко И.В. Клинико-эпидемиологические особенности парвовирусной инфекции В19 у детей. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского, 2015, 94(2): 82-86.
актуальные новости о разных разделах медицины
интересные события и открытия в России и в мире
заметки в помощь практикующим врачам история науки и медицины
Читайте также:
