Государственный научный центр по антибиотикам, Москва

Изучена антибиотикочувствительность 446 штаммов энтерококков (386 штаммов Enterococcus faecalis, 48 - Enterococcus faecium, 12 - других видов), выделенных в 9 лечебных учреждениях Москвы и Санкт-Петербурга. Все изученные штаммы энтерококков были полностью чувствительны к ванкомицину. Среди E.faecalis 84 и 85% штаммов были чувствительны к ампициллину и ампициллин/сульбактаму соответственно (продукции бета-лактамаз обнаружено не было); частота высокого уровня резистентности к аминогликозидам составила: к стрептомицину 44%, к гентамицину - 25%; к ципрофлоксацину чувствительность сохраняли 75% штаммов. Среди E.faecium и редких видов энтерококков более 70% штаммов были устойчивы к ампициллину и ампициллин/сульбактаму. Частота высокого уровня резистентности к аминогликозидам превосходила 60%, к ципрофлоксацину чувствительность сохраняли 17 и 25% штаммов.

Наиболее важной, с практической точки зрения, особенностью энтерококков является их чувствительность к ограниченному спектру антибактериальных препаратов, при этом ни один из доступных в клинике антибиотиков не оказывает на них бактерицидное действие. Стандартной схемой лечения энтерококковых эндокардитов и генерализованных инфекций является сочетанное применение бензилпенициллина (или ампициллина ) с аминогликозидами ( стрептомицином или гентамицином ) [4, 5].

Альтернативными и наиболее эффективными средствами лечения энтерококковых инфекций являются гликопептидные антибиотики ( ванкомицин , в частности). Определенное значение в лечении энтерококковых инфекций имеют фторхинолоны .

Однако проблема лечения энтерококковых инфекций осложняется тем, что у энтерококков формируется и приобретает распространение резистентность даже к ограниченному кругу тех антибиотиков, к которым эти микроорганизмы природно чувствительны.

Целью настоящего исследования являлось изучение уровня чувствительности энтерококков, выделенных в лечебных учреждениях Москвы и Санкт-Петербурга, к клинически значимым антибиотикам.

В многоцентровом исследовании антибиотикочувствительности энтерококков приняли участие 9 лечебных учреждений различного профиля Москвы и Санкт-Петербурга. В Москве - Онкологический научный центр РАМН (ОНЦ), Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова (ЦИТО), НИИ гематологии (НИИГ), Городская клиническая больница N 15 (ГКБ15), Детская городская больница N 13 им. Н.Ф. Филатова (ДГКБ13), Клиническая больница Управления делами Президента РФ (КБ УПД); в Санкт-Петербурге - Военно-медицинская академия (ВМА), Городская клиническая больница N 2 (ГКБ2), Медико-санитарная часть N 122 (МСЧ122). В период с сентября 1995 г. по май 1996 г. в бактериологических лабораториях перечисленных учреждений было отобрано приблизительно по 50 последовательных штаммов энтерококков, выделенных из патологического материала, полученного от больных, находящихся на стационарном лечении. Идентификацию энтерококков проводили по общепринятым методам.

Выделенные штаммы энтерококков передавали в Государственный научный центр по антибиотикам (ГНЦА), где проверялась чистота выделенных культур с использованием среды Enterococcosel Agar ("BBL") и их идентификация (API 20Strep, "BioMerieux"). Культуры хранили в полужидком агаре при 4њС.

Культуры, контаминированные посторонними микроорганизмами, в дальнейшие исследования не включали.

Исследовали чувствительность энтерококков к следующим антибиотикам: ампициллину, ампициллин/ сульбактаму , гентамицину , стрептомицину, ципрофлоксацину и ванкомицину. Оценивали также продукцию бета-лактамаз с помощью дисков Cefinase ("BBL").

Для характеристики антибиотикочувствительности энтерококков определяли величину МПК перечисленных антибиотиков. Интерпретацию результатов проводили в соответствии с рекомендациями и критериями NCCLS [6]. В 96-лунковых планшетах для иммунологических исследований готовили серии двукратных разведений антибиотиков в среде Mueller-Hinton Broth II ("BBL") в объеме 50,0 мкл. Каждый антибиотик был представлен концентрациями, позволяющими дифференцировать микроорганизмы по степени чувствительности в соответствии с критериями NCCLS. (Планшеты с растворами антибиотиков замораживали при -70њС, хранили не более 2 нед).

Для приготовления инокулята из изолированных колоний энтерококков готовили суспензию по стандарту McFarland 0,5 в дистиллированной воде. Далее суспензию разводили в среде Muеller-Hinton Broth II ("BBL") до концентрации 10 6 КОЕ/мл. Приготовленную суспензию вносили по 50,0 мкл в лунки планшет (предварительно размороженных). Инокулированные планшеты инкубировали в течение 18 ч при 35-37њС. За МПК принимали наименьшую концентрацию антибиотика, при которой отсутствовал видимый рост микроорганизмов. В качестве контроля использовали референтный штамм Enterococcus faecalis ATCC 29212.

Для статистической обработки данных использовали программу WHONET4.

В табл. 1 представлены данные о количестве штаммов, выделенных в отдельных учреждениях, и о видовом составе микроорганизмов.

Как следует из табл. 1, видовой состав энтерококков, выделенных в различных учреждениях, существенно не различался. Единственным исключением является сравнительно высокая доля E.faecium среди микроорганизмов, выделенных в ДГКБ13 (31,7%). К редко выделявшимся видам энтерококков относились E.hirae, E.avium, E.durans , E.gallinarum , E.casseliflavus .

Распределение штаммов по видовому составу и источникам выделения представлены в табл. 2. Как следует из табл. 2, частота выделения E.faecalis и E.faecium из различных источников также была весьма сходной. К особенностям можно отнести несколько большую частоту выделения E.faecium из фекалий и меньшую из мочи, цервикального канала и других источников.

Безусловно патогенетически значимым является выделение энтерококков из крови и ликвора, в несколько меньшей степени - из желчи. Из мочи энтерококки в подавляющем большинстве случаев выделяли в ассоциации с другими микроорганизмами, но их роль в патогенезе инфекций мочевыводящих путей общепризнана.

В определенной степени так же можно оценивать и выделение энтерококков из раневого отделяемого при гнойных процессах. Обнаружение энтерококков в мокроте и зеве скорее свидетельствует о микроэкологических нарушениях в макроорганизме, чем об их патогенетической роли в инфекции дыхательных путей. Выделение энтерококков из цервикального канала и влагалища также имеет весьма сомнительное значение для этиологической диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза.

Поскольку энтерококки являются компонентом нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта, то их обнаружение в фекалиях, в подавляющем большинстве случаев, не имеет диагностической ценности.

Энтерококки характеризуются природной устойчивостью ко многим АБП (цефалоспоринам, аминогликозидам), а клиническое значение наблюдаемой in vitro чувствительности к тетрациклинам, хлорамфениколу, макролидам и рифампицину окончательно не определено. Таким образом, перечень препаратов, подлежащих включению в исследование энтерококков, весьма ограничен.

Таблица 15.

При решении вопроса о необходимости определения чувствительности Enterococcus spp. к АБП крайне важно оценить клиническую значимость этих микроорганизмов. Так, энтерококки, выделенные из нестерильных локусов организма, особенно в составе ассоциаций, чаще всего следует рассматривать как контаминирующие или колонизирующие микроорганизмы, соответственно, определять чувствительность таких штаммов к АБП нецелесообразно. Проводить определение чувствительности необходимо для штаммов Enterococcus spp., выделенных из крови и других в норме стерильных жидкостей и тканей организма, а также из мочи. При этом подходы к определению чувствительности этих микроорганизмов и наборы АБП для тестирования несколько различаются в зависимости от источника выделения штаммов (таблица 15).

Пенициллин и ампициллин

Данные антибиотики являются препаратами выбора для лечения энтерококковых инфекций. Между пенициллином и ампициллином отмечается перекрестная резистентность. Полученные результаты можно экстраполировать на ингибиторо-защищенные аминопенициллины и уреидопенициллины. Поскольку известны случаи резистентности энтерококков к пенициллинам, связанные с продукцией бета-лактамаз, резистентные штаммы следует исследовать на продукцию пенициллиназы в тесте с нитроцефином.

Аминогликозиды

Несмотря на то, что энтерококки обладают природной устойчивостью к аминогликозидам, данный класс АБП широко применяется в комбинированной терапии генерализованных энтерококковых инфекций. Целесообразность таких схем лечения объясняется выраженным синергизмом между аминогликозидами и ампициллином или ванкомицином. Однако синергизм проявляется только в том случае, если МПК аминогликозидов не превосходит 500 мкг/мл для гентамицина и 1000 мкг/мл для стрептомицина. Указанное обстоятельство требует проведения скрининга (методом серийных разведений или ДДМ) на наличие у энтерококков высокого уровня резистентности к стрептомицину и гентамицину.

Ванкомицин является препаратом выбора для лечения инфекций, вызванных штаммами, резистентными к бета-лактамам и аминогликозидам. В ряде географических регионов устойчивость энтерококков к ванкомицину является серьезной клинической проблемой. Имеются сообщения о выделении единичных штаммов ванкомицинорезистентных энтерококков и в России. Для выявления устойчивости энтерококков к ванкомицину целесообразно проводить целенаправленный скрининг.

Препарат является средством выбора для лечения инфекций штаммами, устойчивыми к ванкомицину. Линезолид также рассматривается в качестве альтернативы ванкомицину при лечении инфекций, вызываемых штаммами, устойчивыми к бета-лактамам и аминогликозидам.

В отношении ванкомицинрезистентных энтеркокков, несмотря на отсутствие убедительных данных, возможно оценивать активность тетрациклинов, хлорамфеникола, эритромицина и рифампина.

Для штаммов энтерококков, выделенных при инфекциях мочевыводящих путей, целесообразно исследовать чувствительность к следующим антибиотикам:

• пенициллину или ампициллину;
• фторхинолонам;
• тетрациклинам;
• нитрофуранам;
• фосфомицину.

Критерии интерпретации результатов определения чувствительности Enterococcus spp. (пограничные значения диаметров зон подавления роста и МПК АБП) приведены в таблице 16.

Таблица 16.

Скрининг можно проводить в агаре или бульоне.

Агар или бульон на сердечно-мозговом экстракте. Питательная среда готовится в соответствии с инструкцией производителя. После автоклавирования и охлаждения до 45 - 50 °С в среду асептически добавляют растворы антибиотиков до следующих конечных концентраций:

• гентамицин для скрининга в агаре и бульоне - 500 мг/л;
• стрептомицин: для скрининга в агаре - 2000 мг/л, для скрининга в бульоне - 1000 мг/л.

Микробную взвесь готовят путем суспендирования изолированных колоний из 24-часовой культуры, выращенной на неселективных средах до концентрации 0,5 по Мак-Фарланду. Для скрининга на агаре на поверхность среды наносят 10,0 мкл суспензии. Для скрининга в бульоне в среду вносят инокулюм до конечной концентрации 5 х 10 5 КОЕ/мл. Инкубацию проводят при температуре 35 °С, для гентамицина - в течение полных 24 ч, для стрептомицина - до 48 ч.

Исследуемый штамм рассматривается как резистентный при следующих условиях:

• при скрининге на агаре - рост более 1 колонии;
• при скрининге в бульоне - любой видимый рост.

• E.faecalis ATCC 29212 - чувствительный.
• E.faecalis ATCC 51299 - резистентный.

Скрининг осуществляется на агаре.

Агар на сердечно-мозговом экстракте. Питательная среда готовится в соответствии с инструкцией производителя. После автоклавирования и охлаждения до 45 - 50 °С в среду асептически добавляют раствор ванкомицина до конечной концентрации 6,0 мг/л.

Микробную взвесь готовят путем суспендирования изолированных колоний из 24-часовой культуры, выращенной на неселективных средах до концентрации 0,5 по Мак-Фарланду. Для скрининга на поверхность агара наносят 10,0 мкл суспензии. Инкубацию проводят при температуре 35 °С в течение полных 24 ч.

Исследуемый штамм рассматривается как резистентный при росте более 1 колонии на агаре с ванкомицином.

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision September 2017 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

Энтерококки являются частью нормальной кишечной флоры. Они были классифицированы как группа D стрептококков, но теперь считаются отдельным родом. Существует > 17 видов, однако E. faecalis и E. faecium являются наиболее частыми этиологическими причинами инфекции у человека.

Энтерококки обычно вызывают

Внутрибрюшные инфекции и инфекции органов таза

Лечение

Различается в зависимости от локализации инфекции и результатов исследования на чувствительность

(См. также материалы Американской ассоциации кардиологов (the American Heart Association) Инфекционный эндокардит у взрослых: диагностика, антибактериальная терапия, лечение осложнений (Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications)).

Энтерококки, вызывающие эндокардит, сложно вылечить, если не использовать комбинацию препаратов, влияющих на клеточную стенку бактерии (например пенициллин, ампициллин, амоксициллин, пиперациллин, ванкомицин) и аминогликозида (например гентамицин, стрептомицин) для достижения бактерицидной активности. Тем не менее некоторые препараты, влияющие на синтез клеточной стенки, имеют ограниченную активность или вовсе не активны в отношении энтерококков; таковыми являются нафциллин, оксациллин, тикарциллин, эртапенем, большинство цефалоспоринов и азтреонам. E. faecium более устойчив к пенициллину, чем E. faecalis. В случае, если аминогликозиды назначать нельзя, эффективной альтернативой для лечения эндокардита, вызванного E. faecalis, является комбинация пенициллина или ампициллина с цефтриаксоном. Имипенем и, в меньшей степени, меропенем активны против E. faecalis.

При осложненных инфекциях кожи, обусловленных ванкомицин-чувствительными энтерококками, как вариант эффективного лечения могут применяться даптомицин, линезолид, тедизолид и тигециклин.

Пиперациллин-тазобактам и имипенем или меропенем рекомендуются для осложненных интраабдоминальных инфекций, когда предполагается или точно установлено, что они вызваны энтерококками.

ИМП не требуют бактерицидной терапии и, если возбудитель чувствителен, возможно применение одного антибиотика, например ампициллина. Нитрофурантоин и фосфомицин часто эффективны против устойчивых к ванкомицину энтерококковов, которые явились причиной ИМП.

В последние несколько десятилетий, устойчивость к некоторым противомикробным препаратам резко возросла, особенно среди E. faecium.

Устойчивость к аминогликозидам (например к гентамицину, стрептомицину), в частности у E. faecium, продолжает проявляться.

Ванкомицин-резистентные энтерококки (ВРЭ) могут быть также устойчивыми к другим гликопептидам (например, тейкопланину), аминогликозидам и активным против клеточной стенки бета-лактамным антибиотикам (например, пенициллину G, ампициллину). В случае обнаружения микроорганизма, зараженные пациенты подлежат строгой изоляции. Рекомендуемое лечение включает назначение стрептограминов (хинупристина/дальфопристина только против E. faecium) и оксазолидинонов (линезолида, тедизолида). Даптомицин и тигециклин обладают активностью против ванкомицин-резистентных энтерококков in vitro и могут рассматриваться как вариант лечения энтерококковой инфекции.

Иногда, особенно при наличии большого числа микроорганизмов (например, вегетации при эндокардите), могут встречаться бета-лактамаза-продуцирующие энтерококки. Резистентность может проявляться клинически, несмотря на чувствительность микроорганизмов при стандартном тестировании. Эффективны могут быть ванкомицин или комбинация антибиотиков-ингибиторов бета-лактамов/бета-лактамаз (например пиперациллин/тазобактам, ампициллин/сульбактам).

Энтерококки (лат. Enterococcus) — род повсеместно распространённых грамположительных бактерий.

Энтерококки не образуют спор и капсул. Они имеют овальную форму и размер 0,6–2,0 на 0,6–2,5 мкм. Энтерококки являются факультативными анаэробами, способными использовать энергию брожения и, поэтому, жить и при больших, и при ничтожных количествах кислорода. Энтерококк растет при температуре от 10 до 45° С, но температура от 35 до 37° С для него наиболее оптимальна. Энтерококк осуществляет метаболизм бродильного типа, ферментируют разнообразные углеводы с образованием в основном молочной кислоты, но не газа, снижая кислотность среды до 4,2–4,6. Энтерококки высокорезистентены к различным факторам внешней среды и дезинфицирующим средствам, могут длительное время сохранять жизнеспособность на предметах домашнего обихода, выдерживают нагревание до 60° С в течение 30 минут.

Энтерококки, с одной стороны, являются возбудителями инфекций мочевыводящих путей, интраабдоминальных инфекций, инфекций органов малого таза, раневых инфекций, эндокардита, на их долю приходится существенное количество внутрибольничных инфекций (6 % от всех внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей, 12 % — раневых инфекций и 9 % — внутрибольничных инфекций кровотока). С другой стороны, энтерококки входят в состав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека и многих позвоночных, играют важную роль в обеспечении колонизационной резистентности слизистой оболочки. Энтерококки колонизируют преимущественно тонкую кишку, но также в заметном количестве встречаются в толстой кишке, губчатой части мочеиспускательного канала, в половых органах и, иногда, в полости рта.

В клиническом материале 80–90 % от всех выделенных у человека энтерококков составляют Enterococcus faecalis. На втором месте Enterococcus faecium — 5-10 %, остальные энтрококки относятся к Enterococcus gilvus и Enterococcus pallens (Бондаренко В.М., Суворов А.Н. Симбиотические энтерококки и проблемы энтерококковой оппортунистической инфекции).

В количественном отношении в толстой кишке энтерококки составляют менее 1 % от общего числа бактерий, проигрывая, например, бифидобактериям примерно в 100 раз или более. У детей раннего возраста количество энтерококков на 1 г фекалий 10 6- 10 7 , у взрослых — 10 7 -10 8 , у пожилых — 10 6 -10 7 .

Энтерококки заселяет кишечник человека в первые дни жизни, причём это заселение происходит более активно у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Энтерококки часто вызывают инфекции мочеполовых органов, особенно у пациентов, принимавших антибиотики и подвергавшихся инструментальным исследованиям. Наиболее патогенны для человека Enterococcus faecalis (фекальный энтерококк), Enterococcus faecium (энтерококк фэциум) и Enterococcus durans. К энтерококковой инфекции предрасполагают пожилой возраст, тяжелые заболевания, нарушения барьерной функции кожи и слизистых, подавление нормальной микрофлоры антибиотиками.

За последние три десятилетия энтерококки приобрели резистентность практически ко всем известным классам антимикробных препаратов. В целом, лечение антибиотиками повышает риск для отбора устойчивых к антибиотикам штаммов микробиоты желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В частности, эрадикационная терапия на основе антибиотиков в отношении Нelicobacter pylori может вызвать развитие антибиотикоустойчивых штаммов в микробиоте кишечника.
Использование различных схем тройной терапии против Нelicobacter pylori, в том числе в сочетании с амоксициллином и метронидазолом или кларитромицином и метронидазолом привело к развитию резистентных стрептококков и стафилококков, а также к увеличению числа резистентных энтерококков, энтеробактерий и бактериоидов. Результаты когортного исследования показали, что тройная терапия, состоящая из омепразола, кларитромицина и метронидазола, способствует развитию устойчивости к макролидам в микробиоте хозяина и отбору устойчивых энтерококков, которые сохраняются в микробиоте человека в течение нескольких лет после окончания антибактериальной терапии (Старостин Б.Д.).

Важным с научной и практической точек зрения представляется вопрос распространения среди энтерококков устойчивости к ванкомицину. Ванкомицинрезистентные энтерококки (VRE) впервые были выделены в Великобритании и Франции в 1980-х гг. За последние 20 лет они признаны значимыми нозокомиальными патогенами. Для инфекций, обусловленных ванкомицинрезистентными энтерококками, характерны быстрое распространение и сравнительно высокие уровни заболеваемости и смертности среди инфицированных пациентов. Доля ванкомицинрезистентных среди всех выделяемых штаммов энтерококков наиболее высока в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В США этот показатель составляет более 28,5%, в европейских странах — 2–3%. В России в последние годы данный показатель оценивается в 7–20%. Увеличение числа инфекций, обусловленных ванкомицинрезистентными энтерококками, в США объясняется широким использованием ванкомицина в медицине, тогда как в странах Европы — использованием гликопептидного антибиотика авопарцина в сельском хозяйстве (Светоч Э.А. и др.).

Энтерококки являются активным ингреди
ентом некоторых лекарственных средств-пробиотиков, предназначенных для лечения дисбактериоза и восстановления нормальной микрофлоры кишечника. В частности, в лекарственные препараты-пробиотики Бифиформ (фирма-изготовитель Ferrosan), Линекс (изготовитель Lek) и Bioflorin (изготовитель Cerbios-Pharma) включён специально подобранный, отличающийся высоким уровнем антибиотикорезистентности и непатогенности штамм Enterococcus faecium SF68, в геноме которого отсутствуют известные для патогенных клинических изолятов энтерококков гены вирулентности.

Беззародышевый водный субстрат продуктов обмена веществ Enterococcus faecium DSM 4086 входит в состав противодиарейного лекарства Хилак форте.

Для включения в пробиотики обычно используют штаммы энтерококков, исходно селекционированные для создания пищевых продуктов. Эти штаммы не приспособлены к длительному пребыванию в организме человека и за одну-две недели полностью выводятся из него.

СанПиН 2.3.2.2340-08, утвержденный Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ 18 февраля 2008 г. № 13 разрешает к использованию в пищевой промышленности энтерококки Enterococcus durans и Enterococcus faecium.

Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении энтерококков: рифаксимин, рокситромицин. Не активен — линкомицин.

Бактериурия — наличие бактерий в моче может является признаком воспаления в мочевыводящих путях, мочевом пузыре, почках. При отсутствии каких-либо симптомов, истинная бактериурия (инфекция мочевых путей) диагностируется при наличии не менее 10 5 микробных тел в 1 мл свежевыпущенной мочи, иначе предполагается, что загрязнение мочи происходит при ее заборе. При наличии симптомов или при заборе мочи катетером диагностический порог может быть значительно уменьшен. Часто бактериурия не сопровождается какими-либо симптомами, тогда она называется бессимптомной или асимптоматическая бактериурией. В то же время, бактериурия нередко сочетается с симптомами цистита, пиелонефрита, простатита, уретрита. а также встречается у беременных. Бессимптомная бактериурия не всегда требует немедленного лечения.

Энтерококки являются одним из возбудителей воспалений мочевыводящих путей, на их долю приходится от 1 до 18 % (в зависимости от типа заболевания) всех выявленных при бактериурии микроорганизмов. Энтерококки являются причиной 7 % всех острых простатитов. Среди энтерококков — возбудителей воспалений мочевыводящих путей доминирующим видом является фекальный энтерококк (Enterococcus faecalis).

По принятой ранее классификации энтерококки относились к стрептококкам класса D и, например, Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium назвались Streptococcus faecalis и Streptococcus faecium. По современной классификации род Enterococcus входит в семейство Enterococcaceae, порядок Lactobacillales, класс Bacilli, тип Firmicutes, Terrabacteria group, царство Бактерии.

В род Enterococcus входят следующие виды энтерококков: Enterococcus alcedinis, Enterococcus aquimarinus, Enterococcus asini, Enterococcus avium, Enterococcus azikeevi, Enterococcus bulliens, Enterococcus caccae, Enterococcus camelliae, Enterococcus canintestini, Enterococcus canis, Enterococcus casseliflavus, Enterococcus cecorum, Enterococcus columbae, Enterococcus crotali, Enterococcus devriesei, Enterococcus diestrammenae, Enterococcus dispar, Enterococcus durans, Enterococcus eurekensis, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Enterococcus gallinarum, Enterococcus gilvus, Enterococcus haemoperoxidus, Enterococcus hawaiiensis, Enterococcus hermanniensis, Enterococcus hirae, Enterococcus inusitatus, Enterococcus italicus, Enterococcus lactis, Enterococcus lemanii, Enterococcus malodoratus, Enterococcus massiliensis, Enterococcus moraviensis, Enterococcus mundtii, Enterococcus olivae, Enterococcus pallens, Enterococcus pernyi, Enterococcus phoeniculicola, Enterococcus plantarum, Enterococcus pseudoavium, Enterococcus quebecensis, Enterococcus raffinosus, Enterococcus ratti, Enterococcus rattus, Enterococcus rivorum, Enterococcus rotai, Enterococcus saccharolyticus, Enterococcus saigonensis, Enterococcus silesiacus, Enterococcus sulfureus, Enterococcus termitis, Enterococcus thailandicus, Enterococcus ureasiticus, Enterococcus ureilyticus, Enterococcus viikkiensis, Enterococcus villorum, Enterococcus xiangfangensis, Enterococcus xinjiangensis.

Ранее входящий в род энтеркокков вид Enterococcus seriolicida в настоящее время реклассифицирован как Lactococcus garvieae.

Энтерококки

Michael B. Edmond

Ключевое положение: Энтерококки являются важными нозокомиальными патогенами, что можно объяснить несколькими причинами:

1. энтерококки являются частью нормальной микрофлоры ЖКТ;
2. устойчивость к антимикробным препаратам обеспечивает им выживание в условиях интенсивного использования антибиотиков;
3. энтерококки сохраняют жизнеспособность в окружающей среде в течение длительного времени;
4. контаминация рук медицинского персонала и низкая комплаентность процедуры мытья рук создают возможности для распространения этого микроорганизма в стационаре.

• Энтерококки являются распространенными нозокомиальными патогенами, на долю которых приходится 16% нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей, 12% нозокомиальных раневых инфекций и 9% НИ кровотока.
• За последние три десятилетия энтерококки приобрели резистентность фактически ко всем классам антимикробных препаратов, включая аминогликозиды (высокий уровень резистентности) и гликопептиды (ванкомицин и тейкопланин).
• В in vitro исследованиях была продемонстрирована возможность передачи генов резистентности к ванкомицину от E.faecalis к S.aureus. Это позволяет предположить возможность распространения генов резистентности in vivo.
• В течение последних 5-10 лет отмечен рост резистентности энтерококков к ванкомицину. В настоящее время в США 15% штаммов энтерококков, выделяемых от пациентов с НИ кровотока, резистентны к ванкомицину.
• Частота резистентности к ванкомицину у штаммов E.faecium в несколько раз выше, чем у штаммов E.faecalis (50% и 5% соответственно).
• К факторам риска инфицирования ванкомицинорезистентными энтерококками (VRE) относятся: предшествующая терапия антибиотиками (ванкомицином, цефалоспоринами III поколения, препаратами с антианаэробной активностью), длительные сроки госпитализации и тяжелое течение заболевания.
• Факторами риска развития бактериемии, вызванной VRE, являются нейтропения, колонизация ЖКТ и злокачественные заболевания крови.

• Терапия инфекций, вызванных VRE, представляет значительные трудности. Лечение должно предусматривать дренирование по возможности всех очагов инфекции. Хинупристин/далфопристин (прим. ред. - в России не зарегистрирован) может использоваться для лечения инфекций, вызванных E.faecium, однако этот препарат не обладает активностью в отношении E.faecalis.
• В нескольких исследованиях проводились попытки эрадикации VRE из ЖКТ, однако полученные результаты оказались неудовлетворительными.

Практические рекомендации: Касаются пациентов, колонизированных или инфицированных VRE:

• Инфицированных/колонизированных VRE пациентов следует изолировать в отдельной палате или поместить в палату, где находятся другие пациенты с такой же инфекцией. При входе в такую палату следует надевать перчатки.
• Если не исключается возможность контаминации одежды или предполагается тесный контакт с инфицированным пациентом, то необходимо надевать отдельный халат.
• Обязательное мытье рук является важнейшим мероприятием по предотвращению распространения инфекции, вызванной VRE; при этом для обработки рук следует использовать антисептики (например, хлоргексидин) или спиртсодержащие средства.
• "Некритические" предметы (например, стетоскопы, термометры и др.) не должны выноситься за пределы данной палаты.
• Активностью в отношении VRE обладают фенолсодержащие дезинфектанты и препараты на основе четвертичных аммониевых соединений.

Резюме: Энтерококки - повсеместно распространенные грам(+) кокки, являющиеся частью нормальной микрофлоры человека и животных. Энтерококки являются возбудителями инфекций мочевыводящих путей, интраабдоминальных инфекций, инфекций органов малого таза, раневых инфекций (особенно у пациентов с пролежнями и пациентов с синдромом диабетической стопы), эндокардита.

За последние три десятилетия, энтерококки приобрели резистентность практически ко всем известным классам антимикробных препаратов. Первые сообщения о появлении VRE были сделаны в конце 80-х гг. XX века. В целом, более серьезную проблему представляла резистентность к антимикробным препаратам у штаммов E.faecium, чем у штаммов E.faecalis.

В США VRE выделяются главным образом от госпитализированных пациентов. В странах Европы во многих случаях инфицирование VRE происходит во внебольничных условиях. Считается, что это связано с использованием в качестве пищевой добавки у животных гликопептидного антибиотика авопарцина. В то же время в США этот препарат не применяется.

Распространение резистентности к ванкомицину среди энтерококков происходит достаточно быстро. Так, в 1989 г. всего 0,5% штаммов энтерококков, выделенных от пациентов в ОРИТ и других отделениях, были резистентны к ванкомицину. В 1994 г. частота резистентности к ванкомицину среди энтерококков, выделенных из различных отделений, составила уже 9% и около 14% среди штаммов, выделенных от пациентов в ОРИТ.

В многочисленных контролируемых клинических исследованиях изучались факторы риска колонизации или развития инфекции, вызванной VRE.Наиболее достоверным фактором риска оказалась предшествующая терапия ванкомицином. По крайней мере в одном исследовании было установлено, что терапия другими антимикробными препаратами, включая цефтазидим, аминогликозиды, ципрофлоксацин, азтреонам и антианаэробные препараты, также является фактором риска колонизации/инфекции, вызванной VRE.К другим факторам риска относятся: тяжелое течение заболевания, длительное пребывание в стационаре, злокачественные заболевания крови или трансплантация костного мозга, наличие мукозитов. Показано, что колонизация ЖКТ является фактором риска развития бактериемии, вызванной VRE. В нескольких исследованиях было подтверждено, что контаминация окружающих объектов VRE - распространенное явление в стационаре, особенно при наличии у пациента диареи.

Для того, чтобы контролировать распространение VRE в стационаре рекомендуется изолировать колонизированных/инфицированных пациентов в отдельной палате. При входе в такую палату следует надевать перчатки. Также необходимо строго соблюдать правила обработки рук, используя для этого хлоргексидин. "Некритические" предметы (например, манжеты сфигмоманометра, стетоскопы и др.) должны быть отдельными для каждого пациента и оставляться в палате. В помещении, где находится пациент, инфицированный VRE, все горизонтальные поверхности ежедневно должны тщательно протираться.

В дополнение к мероприятиям ИК, для предотвращения распространения VRE требуется разумное использование антибиотиков, особенно ванкомицина. Этот препарат не должен применяться рутинно для проведения антибиотикопрофилактики в хирургии, эмпирической терапии нейтропенической лихорадки, при однократном выделении гемокультуры коагулазонегативного стафилококка у пациентов с высокой вероятностью контаминации, а также в качестве стартовой терапии антибиотикоассоциированного колита (предпочтение в этом случае отдается метронидазолу). Не следует продолжать эмпирическую терапию ванкомицином в случае, если при культуральном исследовании не выделены грам(+) микроорганизмы, резистентные к β-лактамным антибиотикам. Ванкомцин не должен использоваться для проведения селективной деконтаминации кишечника, а также для рутинной антибиотикопрофилактики сепсиса у новорожденных с низкой массой тела, пациентов, находящихся на длительном перитонеальном диализе и пациентов с сосудистыми катетерами.