Антибактериальная терапия хронических инфекций

В этом систематическом обзоре оценивали эффективность и безопасность антибиотикотерапии генитальной инфекции, вызванной Chlamydia trachomatis (CT), у мужчин и небеременных женщин с микробиологической и клинической точек зрения.

CT – наиболее частая причина инфекций мочевыводящих путей и половых органов у женщин и мужчин. Однако у женщин симптомы заражения зачастую не проявляются. CT-инфекция может привести к осложнениям или вызвать дальнейшие проблемы с репродуктивным здоровьем у женщин (бесплодие, воспалительные заболевания органов малого таза) и мужчин (простатит (опухшая предстательная железа)), или хроническую тазовую боль. В клинических рекомендациях по лечению CT не указана предпочтительная антибиотикотерапия. В этом Кокрейновском обзоре оценили все рандомизированные контролируемые исследования (в которых участников распределяют в случайном порядке в группы для получения одного из вариантов лечения), в которых применялись антибиотики для лечения генитальной CT-инфекции, указанные в наиболее актуальных клинических рекомендациях.

Мы искали исследования, опубликованные до июня 2018 года, в которых содержалась бы информация о следующих исходах: неудачной элиминации CT-инфекции или улучшении симптомов, неблагоприятных событиях, антибиотикорезистентности и повторном заражении.

Мы отобрали 14 исследований с участием 2715 мужчин и небеременных женщин с CT-инфекцией, которых лечили любым антибиотиком, указанным в клинических рекомендациях (2147 (79,08%) мужчин и 568 (20,92%) женщин). У женщин симптомы отсутствовали или отмечался цервицит, а у мужчин отмечался негонококковый уретрит (воспаление уретры, не вызванное гонорейной инфекцией). У всех участников результат теста на CT был положительным. Исследования длились от 7 до 84 дней после завершения лечения, в среднем 28 дней. Большинство исследований проводилось в клиниках, специализирующихся на заболеваниях, передающихся половым путем, в США. В исследованиях сравнивали антибиотики доксициклин с азитромицином и доксициклин с офлоксацином.

Источники финансирования исследований

В одном исследовании сообщали о финансировании академическими грантами, а в других четырех – о спонсорской поддержке или грантах от фармацевтических компаний. В других исследованиях заявляли о финансировании за счет собственных средств или вовсе не упоминали о финансировании.

Основные результаты (статистика)

Мы провели мета-анализ (способ объединения результатов исследований) для двух сравнений: азитромицин 1г однократно в сравнении с доксициклином 100мг 2 раза в день в течение 7 дней, а также доксициклин 100мг 2 раза в день в течение 7 дней в сравнении с офлоксацином 300-400мг 1 или 2 раза в день в течение 7 дней.

Мы обнаружили, что неудовлетворительные микробиологические исходы лечения реже наблюдались у мужчин, получавших доксициклин, чем у получавших азитромицин, а неблагоприятных событий (побочных эффектов) при приеме азитромицина у мужчин и женщин было немного меньше. Не было различий в неудовлетворительных клинических исходах лечения у женщин или мужчин, принимавших доксициклин, в сравнении с принимавшими азитромицин. То же верно и для сравнения доксициклина с офлоксацином. Это означает, что при имеющихся доказательствах доксициклин был бы первым вариантом лечения у мужчин с уретритом. У небеременных женщин с CT-инфекциями ни один из включенных антибиотиков не демонстрировал преимуществ. Однако врачи могли бы рассмотреть в качестве варианта лечения применение однократной дозы азитромицина, поскольку он вызывал немного меньше неблагоприятных событий.

Во включенных исследованиях использовались неудовлетворительные методы, что могло привести к смещению результатов (неправильный выбор в пользу одного лекарства вместо другого). Это означает, что доказательства касательно неудовлетворительных микробиологических исходов лечения у мужчин и неблагоприятных событий у мужчин и женщин при сравнении азитромицина с доксициклином были умеренного качества, а доказательства по всем исходам при сравнении доксициклина с офлоксацином были очень низкого качества.

Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) являются одними из наиболее распространенных заболеваний человека и до настоящего времени занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней. Так, в отношении заболеваемости внебольничной пневмонией (ВП) известно, что ежегодно общее число взрослых больных ВП в пяти европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн человек, в США регистрируется порядка 5–6 млн случаев заболевания, а в РФ расчетные данные говорят о 1,5 млн заболевших в год [1–3]. Хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в странах Евросоюза и Северной Америки страдают от 4% до 10% взрослого населения [4]. При этом в структуре общей смертности среди лиц старше 45 лет ХОБЛ занимает 4-е место, уступая только сердечно-сосудистым, цереброваскулярным заболеваниям и пневмонии, ежегодно становясь причиной смерти более 2,75 млн человек [5]. Кроме всего прочего, эксперты ВОЗ прогнозируют, что к 2020 г. общемировая распространенность ХОБЛ переместится с 12-го места на 5-е, а смертность от этого заболевания к 2030 г. удвоится [6].

Этиология ИНДП

Антибиотикорезистентность основных возбудителей ИНДП

Существенную проблему представляет растущая во всем мире резистентность S. pneumoniae к пенициллину. Так, по данным многоцентрового исследования Alexander Project, распространенность резистентных штаммов пневмококка варьирует от 0% до 56% [22]. При этом устойчивость S. pneumoniae к пенициллину часто ассоциируется с резистентностью к другим группам антибиотиков (макролиды, тетрациклины). Данные о резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в Российской Федерации в 2006–2009 гг. представлены в табл. 1. Они свидетельствуют о том, что уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в нашей стране остается стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы [23]. В то же время к основному антибиотику, применяемому в амбулаторной практике, — амоксициллину частота умеренно резистентных штаммов не превышает 0,4%. Уровень устойчивости H. influenzae к аминопенициллинам в России также остается низким, составляя 4,7% [24].

Современные режимы антибактериальной терапии ВП

Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии ВП представлен в табл. 2. Целесообразно выделять группы пациентов с ВП, различающиеся по степени тяжести заболевания, наличию сопутствующей патологии и предшествующему приему антибактериальных препаратов, что в свою очередь позволяет актуализировать круг потенциальных возбудителей заболевания и, соответственно, определить направления антибактериальной терапии. В соответствии с данным подходом выделяют пациентов с ВП нетяжелого течения, не требующих госпитализации и наблюдающихся в амбулаторных условиях, пациентов с ВП, требующих госпитализации, и больных с тяжелым течением ВП [1].

Рекомендуемый режим приема антибактериальных препаратов при нетяжелой ВП — пероральный. Парентеральное введение антибиотиков при нетяжелой ВП должно применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемая низкая комплаентность больного). В таких случаях применяются цефалоспорины III поколения (желательно, цефтриаксон). Антибактериальная терапия при нетяжелой ВП может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела ( 3 , препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии либо в комбинации с аминогликозидами II–III поколения (нетилмицин, амикацин). При подозрении на аспирацию рекомендовано применение амоксициллина/клавуланата, амоксициллина/сульбактама, цефоперазона/сульбактама, тикарциллина/клавуланата, пиперациллина/тазобактама, карбапенемов.

Обострение ХОБЛ

Классическими признаками, характеризующими обострение заболевания, являются критерии, предложенные Anthonisen N. и соавт. [27]: появление или усиление одышки; увеличение объема отделяемой мокроты и усиление гнойности мокроты. Наличие всех трех вышеуказанных критериев описывается как I тип, двух из них — как II тип, одного — как III тип обострения заболевания. Наибольший эффект от применения антибиотиков наблюдается при наличии всех трех признаков [28], а также у лиц с выраженной бронхообструкцией [29]. Напротив, отсутствие гнойной мокроты является надежным предиктором небактериальной этиологии обострения, что делает назначение антибиотиков нецелесообразным [30]. Показаниями к назначению антимикробных препаратов при обострении ХОБЛ являются [31]:

обострение ХОБЛ I типа;
обострение ХОБЛ II типа при наличии гнойной мокроты;
любое обострение ХОБЛ, требующее проведения неинвазивной или искусственной вентиляции легких.

Алгоритм антибактериальной терапии пациентов с инфекционным обострением ХОБЛ представлен в табл. 4. Антибиотиками выбора у пациентов с простым/неосложненным обострением ХОБЛ (нечастые (

А. А. Зайцев, кандидат медицинских наук
Т. В. Пучнина
И. Ц. Кулагина

Госпиталь им. Н. Н. Бурденко, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: a-zaicev@yandex.ru

1 Факторы риска антибиотикорезистентных S. pneumoniae: возраст > 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 месяцев, хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая терапию системными глюкокортикоидами).

2 Факторы риска грамотрицательных энтеробактерий: обитатели домов престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые (например, застойная сердечная недостаточность) и бронхолегочные (например, ХОБЛ) заболевания, проводимая антибактериальная терапия.

В последние годы заболеваемость хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта растет. Неправильное лечение острого или одного из первых обострений уретрита, простатита или цистита приводит к возникновению резистентных форм не только вызвавших обострение возбудителей, но и сопутствующей инфекции. В дальнейшем это приведет к рецидивам заболевания. Причинами низкой эффективности терапии могут быть устойчивость возбудителя к антибиотикам, низкое качество последних, недостаточная продолжительность курса лечения. В то же время неоправданно длительная антибактериальная терапия, высокие дозы препаратов угнетают иммунную систему и осложняют течение заболевания.

Сейчас во всем мире отмечается тенденция к повышению заболеваемости хламидиозом. Особенно это касается молодых людей, недавно вступивших в период половой активности. В настоящее время особенностью течения всех урогенитальных инфекций является их ассоциация друг с другом, малосимптомность клинических проявлений. В результате пациенты, не получая адекватной терапии, зачастую обращаются к врачу на стадии развития осложнений и инфицируют здоровых половых партнеров. Установлено, что хламидийная инфекция является самым распространенным бактериальным заболеванием в странах Северной Америки и Европы. В США и странах Скандинавии распространенность хламидийной инфекции составляет 5 %, в России – 19 %. Источником инфекции являются лица с клинически проявляющейся или бессимптомной инфекцией.

Этиологическая роль внутриклеточных инфекций доказана для уретрита и цервицита. Считается, что хламидийная инфекция и другие атипичные микроорганизмы (уреаплазма, микоплазма) играют важную роль в развитии хронического простатита и других воспалительных заболеваний нижних мочевых путей. В то же время некоторые авторы высказывают мнение о преувеличении значения урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, а также антибактериальной резистентности этих инфекций в развитии хронических инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта.

К основным факторам, способствующим персистенции, относятся применение антибактериальных препаратов, малоактивных или неактивных в отношении Chlamydia trachomatis, а также нарушение состояния иммунной системы организма хозяина. На фоне имеющегося иммунодефицита происходит адаптация возбудителей и селекция штаммов, резистентных ко многим антибактериальным препаратам, применяемым ранее. К причинам возникновения иммунных нарушений при хроническом урогенитальном хламидиозе относятся, с одной стороны, прямое воздействие токсинов длительно персистирующих микроорганизмов на костный мозг, вилочковую железу, Ти В-лимфоциты, а с другой – длительная антибактериальная и химиотерапия, угнетающая иммунную систему. Кроме того, хроническое персистирование инфекционных агентов (в частности, хламидий) в клеточных структурах урогенитального тракта приводит к изменению структуры эпителия, активации иммунокомпетентных клеток и развитию иммунного воспаления.

Основное место в лечении хронического урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза принадлежит противомикробным лекарственным средствам. К препаратам выбора относятся тетрациклины и макролиды. Пациенты должны быть предупреждены о том, что их половые партнеры также подлежат обследованию, а при необходимости и лечению. Рекомендовано воздерживаться от половых контактов без предохранения барьерным методом до микробиологически доказанного излечения.

В группе тетрациклинов предпочтение отдается доксициклину. При неосложненном хламидиозе нижних отделов мочеполовых органов его назначают в дозе 100 мг 2 раза в сутки (первый прием – 200 мг) в течение 7–10 дней.

Наибольшую эффективность при хламидийной инфекции показали макролидные антибиотики второго поколения. К ним относятся азитромицин, джозамицин, рокситромицин. Все макролиды нарушают синтез белка в клетках чувствительных микроорганизмов.

Азитромицин обладает большей активностью в отношении грамотрицательных бактерий по сравнению с эритромицином, более стабилен в кислой среде желудка, что обеспечивает полноту его всасывания.

Джозамицин – еще один макролидный антибиотик, который быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта после приема внутрь. Пик концентрации в сыворотке крови отмечается примерно через 1 ч после приема препарата, а период полувыведения составляет около 2 ч.

Рокситромицин – кислотоустойчивый полусинтетический 14-членный макролид. После приема внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (стабилен в кислой среде желудка), обнаруживается в крови через 15 мин.

В последнее время было опубликовано довольно много работ, касающихся эффективности рокситромицина в отношении хронических инфекций урогенитального тракта, в частности хламидийной этиологии. В исследовании M. Rosales et al. у женщин с бессимптомным цервицитом в дозе 150 мг 2 раза в день он оказывал сходный бактериологический эффект с доксициклином (100 мг 1 раз в день). Эрадикация возбудителя наблюдалась у 91,7 % пациентов, получавших макролид, и у 92 % лечившихся тетрациклином. Желудочно-кишечная непереносимость была отмечена лишь в группе доксициклина.

В исследовании J. van Schouwenburg, O. de Bruyn, включавшем 45 женщин с положительной эндоцервикальной культурой в отношении Chlamydia trachomatis, 86 – Ureaplasma urealyticum и 11 – Mycoplasma hominis, рокситромицин, так же как и доксициклин, вызывал эрадикацию возбудителя в 100 % случаев хламидиоза. Его эффективность при инфекции, вызванной Ureaplasma urealyticum, составила 73 % (против 87 %), а Mycoplasma hominis – 85 % (против 100 %). Побочных эффектов было меньше в первой группе.

Согласно результатам исследования P. Lidbrink, S. Bygdeman, включавшего 200 мужчин и 11 женщин с генитальной хламидийной инфекцией или неспецифическим уретритом (мужчины), рокситромицин (300 мг 1 раз в день) проявлял равную эффективность с доксициклином (200 мг в 1-й день и 100 мг – со 2-го по 10-й день).

Выбор антибиотика для лечения уретрита в основном определяется его способностью к внутриклеточной кумуляции и минимальным количеством побочных реакций, связанных с приемом данного препарата (диспепсия, дисбактериоз, фотодерматит и др.). Всем этим требованиям отвечает группа антибиотиков-макролидов. Одним из самых современных представителей макролидов является Эспарокси® (рокситромицин).

К антибактериальным препаратам второго ряда при лечении хламидийной инфекции относят фторхинолоны. Фторхинолоны являются синтетическими антимикробными средствами с широким спектром антимикробного действия. Фармакокинетические свойства фторхинолонов (высокая степень проникновения в ткани и клетки организма, быстрое развитие бактерицидного эффекта, создание высоких концентраций в макрофагах, стимуляция фагоцитоза) позволяют использовать их для лечения инфекций с внутриклеточной локализацией. При неосложненном урогенитальном хламидиозе фторхинолоны назначаются в течение 7–10 дней.

Существует мнение, что при персистирующей хламидийной инфекции назначение противомикробных препаратов в качестве монотерапии нецелесообразно, так как, во-первых, в этом состоянии Chlamydia trachomatis не проявляют метаболическую активность, а эффективные в отношении этих микроорганизмов антибиотики обладают лишь бактериостатическим действием, а во-вторых, доказано, что хронический урогенитальный хламидиоз сопровождается нарушениями состояния иммунной системы.

Критерий излечения урогенитального хламидиоза – отрицательные результаты лабораторного исследования при отсутствии клинических проявлений заболевания. Контрольное обследование должно проводиться обоим половым партнерам. Из-за риска получения ложноотрицательных результатов это исследование должно проводиться не ранее чем через 14 сут после завершения терапии; методы прямой иммунофлюоресценции и полимеразной цепной реакции следует применять не ранее чем через 4–6 нед после окончания терапии.

Выявление Chlamydia trachomatis при контрольном обследовании требует назначения повторного курса антибактериальной и иммуномодулирующей терапии препаратами других фармацевтических групп.

Материал подготовлен по статьям, предоставленным Е. А. Султановой

Академическая группа академика РАМН Ю.Ф.Исакова

Эрадикация – основная цель антибиотикотерапии инфекций респираторного тракта
Терапевты, педиатры и отоларингологи часто назначают антибиотики в амбулаторной практике по поводу инфекций дыхательных путей. Какова же основная цель лечения бактериальных инфекций респираторного тракта?
Цель лечения – не только купирование симптомов острого воспаления, но и элиминация (эрадикация) основных возбудителей респираторной инфекций. Достижение эрадикации возбудителей предотвращает переход острой инфекции в хроническую, уменьшает частоту рецидивов при хронических заболеваниях, увеличивает интервал между обострениями, т.е. разрывает порочный круг инфекционного процесса и улучшает качество жизни пациента [17]. На рис. 1 показано, как адекватная антибактериальная терапия при остром отите, синусите или пневмонии приводит к эрадикации возбудителей и позволяет достичь выздоровления, а при обострении хронических инфекций – увеличить продолжительность безрецидивного периода. Применение же неадекватной схемы терапии способствует персистированию возбудителей в дыхательных путях, селекции резистентных штаммов микроорганизмов и, в итоге, хронизации воспалительного процесса и частому рецидивированию.

Основные возбудители внебольничных респираторных инфекций
Основными возбудителями бактериальных респираторных инфекций являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis . Частота этих микроорганизмов может варьировать в зависимости от формы и локализации воспаления.
По данным 12 клинических исследований, в которых оценивалось 8000 штаммов микроорганизмов, выделенных из жидкости полости среднего уха, показано, что при остром среднем отите частота выделения пневмококка составляет 20–40%, гемофильной палочки – 10–30%, моракселлы – 5–15% [1].
• При остром синусите пневмококки обнаруживаются в 41% случаев, гемофильная палочка – в 35%, моракселла – в 4%, обычно в ассоциации с анаэробами (около 7% выделенных штаммов) [2].
• При обострении хронических ЛОР-инфекций этиологическая роль анаэробных бактерий увеличивается (67% выделенных штаммов), что обусловливает необходимость применения антибиотиков с антианаэробным спектром (защищенные пенициллины, новые фторхинолоны или нитроимидазолы) [2].
• Основными возбудителями обострений хронического бронхита также являются гемофильная палочка (47% выделенных штаммов), пневмококк (18,8%) и моракселла (16,8%) [3].
• По данным 15 североамериканских клинических исследований наиболее значимыми возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококк (20–60%) и гемофильная палочка (3–10%) [4]. Атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии, легионеллы) вне эпидемических вспышек вызывают инфекции нижних дыхательных путей в 1–8% случаев [4].

Условия надежной эрадикации возбудителей
Непременными условиями надежной эрадикации микроорганизмов при лечении инфекций респираторного тракта являются:
• активность антибиотика в отношении основных возбудителей
• достаточные концентрации антибиотика в очаге инфекции,
• поддержание подавляющей рост бактерий концентраций в течение необходимого времени.
Только соблюдение всех этих условий обеспечивает достаточную эффективность препарата in vivo.
Активность в отношении основных возбудителей определяется природным спектром антибиотика и уровнем приобретенной резистентности к нему микроорганизмов. In vitro большинство современных антибиотиков проявляет активность против основных возбудителей респираторных инфекций. В последние годы отмечается увеличение в популяции частоты устойчивых штаммов пневмококка к пенициллину, макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу, оральным цефалоспоринам [15]. В Испании зарегистрирован высокий уровень приобретенной резистентности моракселлы к ко-тримоксазолу (42% резистентных штаммов, выделенных при респираторных инфекциях) [19]. Увеличение частоты потребления определенных групп антибиотиков (например, макролидов) может способствовать росту резистентности бактерий к этим препаратам [16].
Создание достаточных концентраций в очаге инфекции является важным фактором достижения эрадикации возбудителя. Основные бактериальные возбудители респираторных инфекций живут и размножаются в межклеточном пространстве, за исключением облигатных внутриклеточных микроорганизмов (хламидии). Поэтому для эффективного воздействия антибиотика необходима его высокая концентрация в межклеточном пространстве. b -Лактамные антибиотики плохо проникают в клетки макроорганизма, поэтому наиболее высокие концентрации создаются в межклеточном пространстве, макролидные антибиотики главным образом концентрируются внутриклеточно, при этом их концентрации вне клеток могут быть недостаточными (ниже значений МПК для пневмококка и гемофильной палочки).
Третье необходимое условие для эрадикации возбудителей – поддержание подавляющей рост бактерий концентрации в течение достаточного времени. Время, в течение которого концентрации антибиотика превышают значения МПК возбудителя, определяет эффективность b -лактамных антибиотиков и макролидов (кроме азитромицина) – так называемый концентрационно-независимый эффект. Установлено, что для достижения адекватного клинического эффекта концентрации этих антибиотиков в очаге инфекции должны превышать МПК, при которой происходит гибель более 90% микроорганизмов (МПК90), в течение более 40% времени между введениями препарата (Т>МПК90) (рис. 2) [10]. Для фторхинолонов, аминогликозидов и азитромицина, характеризующихся концентрационно-зависимым действием, параметром эффективности является отношение площади под кривой концентрации в течение суток к значению МПК90.

Рис.1. Эрадикация возбудителей инфекций респираторного тракта позволяет разорвать порочный круг течения заболевания.

Рис. 2. Взаимосвязь концентрации и времени – критерий эффективности b -лактамов и макролидов (кроме азитромицина).

Значения Т>МПК90 (% интервала дозирования) в отношении основных возбудителей инфекций респираторного тракта (Предиктор эрадикации Т>40%) [11, 12].

Антибиотики

Т>МПК90, % интервала дозирования

S.pneumoniae

H.influenzae

M.catarrhalis

Амоксициллин/клавуланат (825 мг 2 раза в сутки)

Амоксициллин (500 мг 3 раза в сутки)

Цефаклор (500 мг 3 раза в сутки)

Цефуроксим (500 мг 2 раза в сутки)

Цефиксим (400 мг 1 раз в сутки)

Эритромицин (500 мг 4 раза в день)

Кларитромицин (250 мг 2 раза в день

Рис. 3. Чувствительность выделенных в России штаммов пневмококка и гемофильной палочки на основании расчетных фармакодинамических показателей [5,6,14].

Рис.4. Частота микробиологических неудач терапии (отсутствие эрадикации) обострения хронического бронхита [7–9].

G.Drusano и соавт. [11], C.Thorburn и соавт. [12] были определены значения Т>МПК90 для b -лактамных и макролидных антибиотиков в отношении трех основных возбудителей инфекций респираторного тракта – пневмококков, гемофильной палочки и моракселлы, – выделенных в Европе и США (см. таблицу). Показано, что среди b -лактамов и макролидов только амоксициллин/клавуланат (в дозе 875 мг два раза в сутки) соответствует необходимым фармакодинамическим критериям эрадикации (Т>МПК90 в течение более 40% интервала дозирования) в отношении всех трех наиболее значимых респираторных патогенов – S.pneumoniae, H.influenzae , M,catarrhalis, что и определяет его высокую клиническую эффективность.
На основании расчетных фармакокинетических/фармакодинамических показателей была определена чувствительность штаммов пневмококков и гемофильной палочки, выделенных в 14 городах России. Показано, что большинство штаммов S.pneumoniae и H.influenzae чувствительно к b - лактамным антибиотикам (амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам II и III поколений) и “респираторным” фторхинолонам (левофлоксацину, моксифлоксацину) (рис. 3) [5, 6, 14]. Исходя из расчетных фармакокинетических/фармакодинамических показателей, на сегодняшний день в России сохраняется высокая чувствительность пневмококков и к макролидным антибиотикам (93,8–97,4% для азитромицина и кларитромицина). Хотя с микробиологической точки зрения все штаммы гемофильной палочки следует считать чувствительными к макролидным антибиотикам, в то же время при использовании фармакодинамически обоснованных критериев штаммы гемофильной палочки оказались практически нечувствительны к макролидам (1,4% чувствительных штаммов для азитромицина, 0% – для кларитромицина) [5, 6, 14]. Эти данные находят подтверждение в клинических исследованиях, показавших, что макролиды не обеспечивают эрадикации гемофильной палочки при остром среднем отите в 61% случаев [18], при обострении хронического бронхита – в 50% случаев [7]. Выявленная низкая чувствительность пневмококка к доксициклину (67%) и ко-тримоксазолу (57%) ограничивает применение этих препаратов для эмпирической терапии респираторных инфекций [5, 6, 14].
На рис. 4 представлена частота микробиологических неудач (отсутствие эрадикации) при терапии обострения хронического бронхита по данным нескольких многоцентровых рандомизированных исследований [7–9]. Практически полная эрадикация возбудителей обострения хронического бронхита достигалась при использовании защищенных аминопенициллинов (амоксициллина/клавуланата). Фторхинолоны также сохраняют хорошую микробиологическую активность. Применение макролидных антибиотиков (азитромицин, кларитромицин) не приводило к эрадикации основных возбудителей в 23–33% случаев. Стопроцентной эрадикации пневмококков удавалось достичь при использование амоксициллина/клавуланата и цефуроксима [7, 8], гемофильной палочки – при назначении амоксициллина/клавуланата и ципрофлоксацина [7–9]. Среди макролидов азитромицин в 30% случаев был не эффективен в отношении пневмококков и в 50% случаев – в отношении гемофильной палочки [7]. Кларитромицин оказался более эффективным в отношении пневмококков (7% микробиологических неудач), но малоэффективным против гемофильной палочки (35% микробиологических неудач терапии) [9].
Способность антибиотика вызывать эрадикацию возбудителей может отражаться на клинической эффективности проводимой терапии, стойкости ремиссии, а также на необходимости в смене антибактериального препарата. Особенно значимость эрадикации может возрастать при лечении хронических и рецидивирующих бактериальных инфекций. Так, например, назначение незащищенных пенициллинов (амоксициллина, ампициллина) при хроническом синусите потребовало смены терапии в 32% случаев, цефаклора – в 29% случаев, эритромицина – в 38% случаев. В то время как при использование защищенных пенициллинов не возникала необходимость смены режима антибиотикотерапии [13]. Такие различия, как правило, бывают связаны с участием резистентных штаммов, что наиболее вероятно при рецидивирующих инфекциях.

Заключение
Основной целью антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике является достижение не только клинического выздоровления, но и эрадикации возбудителей заболевания. На сегодняшний день среди b -лактамных антибиотиков, применяемых амбулаторно, защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) соответствуют всем условиям, необходимым для эрадикации возбудителей респираторных инфекций. Среди других групп антибактериальных средств этим условиям отвечают респираторные фторхинолоны. Макролиды и доксициклин предпочтительно рассматривать как альтернативу в случае аллергии к b -лактамам и использовать для лечения инфекций респираторного тракта, вызванных атипичными возбудителями.

Читайте также: