Анемии хронических инфекционных заболеваний

Анемия распространена во всем мире. Ее главная причина — недостаток железа в организме является наиболее распространенной нутриционной недостаточностью в мире. Помимо нехватки железа, важными факторами возникновения анемии является ряд инфекционных заболеваний, связанных с несоблюдением гигиены, санитарии, отсутствием безопасной воды и водоипользованием. К их числу относятся малярия, шистосомоз и анкилостомоз.

При анемии красные кровяные тельца не переносят достаточно кислорода к тканям организма. Анемия затрагивает все группы населения. Однако ей наиболее подвержены беременные женщины и дети младшего возраста. В более легкой форме болезнь не проявляет себя, протекает бессимптомно. В более тяжелой форме анемия сопровождается усталостью, слабостью, головокружением и сонливостью. К числу ее признаков относится изменение обычного цвета кожи (у людей со светлой кожей), а также губ, языка, ногтевого ложа и кровеносных сосудов в белках глаз.

В отсутствие лечения анемия может принять более тяжелую форму и стать причиной хронического состояния нездоровья, например нарушений в развитии плода во время беременности, задержки когнитивного развития и усиления риска инфекции у детей младшего возраста, а также снижения физических возможностей у всех людей. Риску анемии особо подвержены новорожденные с низкой массой тела, дети младшего возраста и женщины детородного возраста. В организм женщин детородного возраста должно поступать в 2-3 раза больше железа, чем это требуется для мужчин или женщин более старшего возраста.

Основные причины анемии связаны с питанием и инфекциями. Они обычно сосуществуют в одном организме и усугубляют анемию.

В числе факторов питания, способствующих анемии, наиболее распространенным является нехватка железа. Это вызвано однообразной диетой, богатой, однако, веществами (фитатами), препятствующими всасыванию железа, что не позволяет организму использовать железо из пищевых продуктов. Нехватка железа может также усугубляться неудовлетворительным алиментарным статусом, особенно когда он связан с нехваткой фолиевой кислоты, витамина А или В12, как это часто происходит с населением развивающихся стран.

Что касается инфекции, то малярия является еще одним важным фактором возникновения анемии: ею страдают 300-500 миллионов человек, и в эндемичных районах она может являться главной причиной половины всех серьезных случаев анемии (ВОЗ, 2000 г.). Анемии также способствует заражение анкилостомозом, а в некоторых районах — шистосомозом. Примерно 44 миллиона беременных женщин заражены анкилостомозом, и 20 миллионов человек страдают тяжелой инфекцией шистосомоза. Анемия также может быть вызвана чрезмерными потерями крови, например при гастроэнтерологических инфекциях, связанных с диареей. Наиболее важными причинами анемии, связанными с водой, являются недостаточное питание и инфекции, передающиеся через воду или связанные с водой.

Анемия является широко распространенной проблемой во всеми мире, и нехватка железа является самой распространенной нутриционной недостаточностью в мире. Она затрагивает, главным образом, беднейший слои населения, особенно там, где недостаточность питания получила широкое распространение и население подвержено высокому риску инфекции, связанной с водой.

Девять из десяти лиц с анемией живут в развивающихся странах, около 2 миллиардов человек страдают анемией и еще большее число людей испытывают нехватку железа (ВОЗ, 2000 г.). Анемия, возможно, способствует до 20% случаев смерти матерей.

Поскольку анемия является результатом действия многих факторов, выявление этих факторов и причин и типов анемии имеет важное значение. К числу важных мероприятий относятся устранение первопричин, корректировка нехватки железа, лечение исходных болезнетворных процессов (особенной нутриционной недостаточности — нехватки фолиевой кислоты, витамина А и В12).

В борьбе с анемией у детей важное значение имеет содействие грудному вскармливанию и надлежащее дополнительное питание.

Важными мерами профилактики анемии являются повышение уровня гигиены, санитарии и водоснабжения; а также совершенствование управления водными ресурсами в качестве мер борьбы с шистосомозом и малярией там, где они имеют место.

WHO. Turning the tide of malnutrition: responding to the challenge of the 21st century. Geneva: WHO, 2000 (WHO/NHD.007)

Prepared for World Water Day 2001. Reviewed by staff and experts in the Department of Nutrition for Health and Development (NHD) and the Water, Sanitation and Health Unit (WSH), World Health Organization (WHO), Geneva.

(Анемия хронического воспаления)

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Last full review/revision July 2018 by Evan M. Braunstein, MD, PhD

Анемия хронического заболевания является 2-ой по частоте причиной развития анемии во всем мире. На ранних этапах наблюдается нормоцитоз; со временем анемия приобретает микроцитарный характер. Основная проблема заключается в том, что эритропоэз ограничен вследствии неадекватной секвестрации железа.

Этиология

Анемия хронического заболевания возникает в рамках хронического воспалительного заболевания, чаще всего при хронической инфекции, аутоиммунном заболевании (особенно РА), заболевании почек или раке; однако аналогичный процесс, видимо, начинается остро практически при любом инфекционном или воспалительном процессе, включая травму или перенесенное хирургическое вмешательство. (См. также Анемия при заболеваниях почек (Anemia of Renal Disease)).

Выделяют три патофизиологических механизма развития анемии:

Незначительное укорочение продолжительности жизни эритроцитов, обусловленное, как считается, высвобождением воспалительных цитокинов, возникает у пациентов с онкологическими заболеваниями или хроническими гранулематозными инфекциями.

Эритропоэз нарушается в связи со снижением продукции эритропоэтина (ЭПО) и снижением реакции костного мозга на него.

Метаболизм железа изменяется в связи с увеличением уровня гепсидина, который ингибирует всасывание и рециркуляцию железа, что приводит к секвестрации железа.

Ретикулоэндотелиальные клетки задерживают железо, полученное из старых эритроцитов, делая его недоступным для участия в синтезе гемоглобина (Hb). Таким образом, компенсация анемии путем повышения продукции эритроцитов становится невозможной. Цитокины, синтезируемые макрофагами (IL-1-бета, фактор некроза опухолей-альфа, интерферон-бета), у пациентов с инфекционными, воспалительными и онкологическими заболеваниями способствуют снижению продукции эритропоэтина (EPO), а также ухудшают метаболизм железа, увеличивая синтез печенью гепсидина.

Диагностика

Симптомы и признаки основного заболевания

ОАК и сывороточное железо, ферритин, трансферрин и количество ретикулоцитов

Клинические данные анемии хронических заболеваний обычно соответствуют основному заболеванию (инфекционному, воспалительному, онкологическому). Анемию хронического заболевания необходимо подозревать у пациентов с микроцитарной или нормоцитарной анемией, у которых также имеются хронические инфекционные, воспалительные или онкологические заболевания. Если имеется подозрение на наличие анемии хронического заболевания, проводят определение уровня сывороточного железа, трансферрина, ретикулоцитов, а также содержания ферритина в сыворотке крови. Уровень гемоглобина обычно составляет > 8 г/дл при отсутствии дополнительных механизмов, способствующих развитию анемии, таких как сопутствующий дефицит железа (см. таблицу Дифференциальная диагностика микроцитарной анемии, вызванной снижением выработки эритроцитов [Differential Diagnosis of Microcytic Anemia Due to Decreased RBC Production]).

Уровень сывороточного ферритина ниже 100 нг/мл у пациентов с воспалительным процессом ( 200 нг/мл у пациентов с хроническими заболеваниями почек) свидетельствует о том, что железодефицит может накладываться на анемию хронического заболевания. Тем не менее, уровень ферритина сыворотки, как белка острой фазы воспаления, может быть ложно завышенным.

Лечение

Лечение основного заболевания

Иногда рекомбинантный эритропоэтин (ЭПО) и препараты железа

Лечение анемии хронических заболеваний требует лечения основного заболевания. Поскольку анемия обычно характеризуется легкой степенью тяжести, проведение гемотрансфузий, как правило, не требуется.

Рекомбинантный ЭПО показал наибольшую эффективность в условиях хронического заболевания почек. Поскольку может наблюдаться снижение продукции ЭПО или резистентность костного мозга к нему, доза препарата может достигать 150–300 МЕ/кг подкожно 3 раза/неделю. Хорошим ответом на лечение считается подъем уровня гемоглобина > 0,5 г/дл и уровень сывороточного ферритина 400 нг/мл после 2 недель лечения.

Применение препаратов железа необходимо для обеспечения адекватного ответа на ЭПО. Тем не менее необходим тщательный мониторинг уровня Hb, поскольку при Hb > 12 г/дл могут возникнуть побочные эффекты (например, венозная тромбоэмболия, инфаркт миокарда, смерть).

Основные положения

Почти каждая хроническая инфекция, воспаление или рак могут вызывать анемию; обычно уровень гемоглобина при этом > 8 г/дл, если не подключается дополнительный механизм, влияющий на уровень гемоглобина в крови.

В патологический процесс вовлекаются множественные факторы, включая укорочение продолжительности жизни эритроцитов, нарушенный эритропоэз и нарушения метаболизма железа в организме.

Анемия первоначально имеет нормоцитарную форму, а затем может перейти в микроцитарную.

Уровни железа и трансферрина сыворотки, как правило, снижены, в то время как уровень ферритина нормальный или повышен.

Проводят лечение основного заболевания и рассматривают необходимость назначения рекомбинантного эритропоэтина.

Анемии при хронических заболеваниях (АХЗ) – группа анемий, развивающихся при хронических воспалительных процессах в различных органах (легких, почках, печени), в том числе вызванных инфекционными агентами, а также при диффузных заболеваниях соединительной ткани, новообразованиях, эндокринной патологии и т. п.

Заболеваниями, вызывающими развитие анемии, являются хронические болезни почек и печени, воспалительные процессы в легочной ткани и поражение пищеварительного тракта, эндокринные заболевания, злокачественные новообразования, геморрой и ювенильный ревматоидный артрит. У половины пациентов наблюдается сочетанная патология.

Среди дополнительных причин развития анемий при инфекционных заболеваниях, особенно обусловленных грамотрицательной флорой, следует отметить уменьшение поступления железа в ткани, что тормозит размножение бактерий, деление которых зависит от наличия железа.

Нередко при анемии хронических заболеваний нарушаются процессы усвоения железа; так, например, всасывание железа снижается при лихорадке; может быть заблокирован переход железа из ретикулоэндотелиальных клеток в эритробласты костного мозга или повышено потребление железа при активации ПОЛ неэритроидными клетками и бактериями.

В патогенезе анемии хронических заболеваний определенная роль принадлежит активации ингибиторов эритропоэтина: фактора некроза опухолей, среднемолекулярных токсинов, что ведет к угнетению эритропоэза. В ряде случаев при наличии тех или иных заболеваний наблюдаются микрокровопотери; лечение цитостатиками и радиоактивными методами также нередко сопровождается анемией, имеющей характер панцитопении. Активация клеток ретикулогистиоцитарной системы ведет к укорочению продолжительности жизни эритроцитов и развитию анемии гемолитического характера.

Изменения общих лабораторно-гематологических показателей:

Морфологические: диаметр эритроцитов чаще нормальный; имеет место смешанный анизоцитоз, макро- и микроцитоз эритроцитов; эритроциты чаще нормохромные, форма их не изменена;

Функциональные: содержание ретикулоцитов в норме или несколько повышено; костномозговое кроветворение не нарушено; эритропоэз совершается по нормобластному типу; в некоторых случаях (при гиперспленизме) наблюдается небольшое повышение содержания зрелых клеток гранулопоэза за счет замедления их элиминации из костного мозга; умеренно угнетена отшнуровка тромбоцитов; при трепанобиопсии выявляется расширение плацдарма кроветворения без признаков анаплазии клеток гемопоэза; средняя продолжительность жизни эритроцитов несколько укорочена; уровень витамина В12 и фолиевой кислоты остается в норме, а содержание эритропоэтина - нормальное или слегка повышено, повышен и уровень ингибирующих факторов эритропоэза.

Анемия при системных заболеваниях соединительной ткани обусловлена нарушением синтеза эритропоэтина, дефицитом железа вследствие кровопотери из язв и эрозий ЖКТ, развивающихся при длительном приеме противовоспалительных средств, дефицитом витамина В12 за счет снижения кислото- и ферментообразующей функции желудка в результате атрофического гастрита

Анемия в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, патогенез которой связан с несколькими механизмами: с токсическим влиянием на эритропоэз так называемых средних молекул, ингибирующих эффект эритропоэтина; потерей железа с эритроцитами при эритроцитурии и при программном гемодиализе, ДВС-синдроме, при котором наблюдаются и кровоточивость, и гемолиз.

В патогенезе анемии при хроническом гепатите и циррозе печени участвуют различные факторы: кровопотеря из варикозно расширенных вен пищевода и желудка - развивается железодефицитная анемия; у части больных возможен дефицит фолиевой кислоты, в то время как уровень витамина В12, напротив, повышен за счет его выхода из гепатоцитов, в этих случаях наблюдается мегалобластная анемия; при аутоиммунных гепатитах, явлениях гиперспленизма анемия имеет аутоиммунный характер.

Анемии при хронических воспалительных (в т.ч. инфекционных) заболеваниях чаще всего развивается при гнойных заболеваниях легких, почек и других органов спустя месяц после начала болезни. Гемоглобин снижается до 110-90 г/л; анемия нормохромная, нормоцитарная, реже гипохромная. Уровень ферритина в пределах нормы, а содержание сывороточного железа снижено; количество сидероцитов в костном мозге в норме в отличие от железодефицитных анемий, при которой уровень ферритина в сыворотке крови понижен, а содержание сидероцитов в костном мозге уменьшено. Важным отличием анемии при хронических воспалительных заболеваниях от истинной железодефицитной анемии является также нормальный уровень трансферриновых сывороточных рецепторов у больных анемией хронических заболеваний.

Выявляются следующие нарушения общих лабораторно-гематологических показателей при хронических воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваниях: нормохромная нормоцитарная гипорегенераторная анемия, в 40% случаев – гипохромная микроцитарная анемия. Содержание ретикулоцитов в норме или несколько повышено. Костномозговое кроветворение не нарушено, эритропоэз происходит по нормобластному типу; в некоторых случаях (при гиперспленизме) наблюдается небольшое повышение содержания зрелых клеток гранулоцитопоэза за счет замедления их элиминации из костного мозга, умеренно угнетена отшнуровка тромбоцитов.

Изучение мазка крови обычно выявляет нормальные эритроциты. Только в некоторых случаях наблюдаются гипохромия. Микроцитоз встречается примерно у трети пациентов. Концентрация железа в сыворотке, трансферрина и железосвязывающая способность сыворотки крови у большинства пациентов достаточно низкие. В то же время концентрации ферритина, который является косвенным индикатором воспаления, остается нормальной или повышенной.

Для выяснения патогенеза анемии при заболеваниях соединительной ткани проводят исследования сывороточного железа, ОЖСС, ферритина, антител к эритроцитам по реакции Кумбса.

Анемия хронических болезней у детей

Оглавление

Ключевые слова

Анемия хронических болезней

Список сокращений

CHr - содержание гемоглобина в ретикулоците

HYPO - количество гипохромных эритроцитов

MCH - среднее содержание Hb в эритроците

MCHC - средняя концентрация Hb в эритроците

MCV - средний объем эритроцита

RDW - ширина распределения эритроцитов по объему

RET - количество ретикулоцитов

АХБ - анемия хронических болезней

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

д.м.н. – доктор медицинских наук

ДЖ - дефицит железа

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖС - железо сыворотки

к.м.н. – кандидат медицинских наук

НТЖ - коэффициента насыщения трансферрина железом

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

рчЭПО – рекомбинантный человеческий эритропоэтин

сТФР-1 - сывороточный трансферриновый рецептор - 1

СФ - сывороточный ферритин

с-ЭПО – сывороточный эритропоэтин

ЦПП - эритроцитарный цинк-протопорфирин

ЭИ - эритроцитарные индексы

ЭСП - эритропоэзстимулирующие препараты

Термины и определения

Анемия хронических болезней (син. – анемия воспаления) – вид анемии с мультифакторным патогенезом, развивающейся у пациентов с острой или хронической активацией иммунной системы вследствие различных как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний.

Гепцидин – пептид, вырабатываемый гепатоцитами под воздействием провоспалительных цитокинов (преимущественно IL-6). Является важным регулятором системного гомеостаза железа и ключевым фактором развития анемии воспаления. Продукция гепцидина контролируется, главным образом, эритроферроном (вырабатывается эритробластами под воздействием эритропоэтина и отражает степень эритропоэтической активности костного мозга) и воспалением.

Эритропоэтин – гормон гликопротеидной природы, вырабатываемый в печени и почках под воздействием гипоксии. Является основным стимулятором костномозгового кроветворения, воздействуя на коммитированные эритроидные клетки предшественники.

Эритропоэзстимулирующие препараты – группа лекарственных средств, стимулирующих процесс образования эритроцитов в костном мозге, которые применяются для лечения анемий.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Анемия хронических болезней (АХБ - D63.8, син. – анемия воспаления) является второй по распространенности после железодефицитной анемии (ЖДА) и наблюдается у пациентов с острой или хронической активацией иммунной системы вследствие различных как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний. В отдельную нозологическую единицу АХБ была выделена после публикации Cartwright GE, Wintrobe MM в 1952 году [1].

1.2 Этиология и патогенез

В отличие от ЖДА, развивающейся вследствие абсолютного дефицита железа, патогенез АХБ является мультифакторным 3. По современным представлениям ключевым механизмом развития АХБ является образование гепцидина [5]. Являясь белком, секретируемым гепатоцитами в условиях воспаления, гепцидин блокирует всасывание железа в кишечнике и реутилизацию железа из депо (депонирование железа в клетках моноцитарно-макрофагальной системы), тем самым снижая концентрацию железа в плазме крови, что способствует развитию железодефицитного эритропоэза. Другим важным фактором развития АХБ является неадекватно низкая продукция эритропоэтина (ЭПО) вследствие избыточной продукции провоспалительных цитокинов[4]. Другими патогенетическими факторами развития АХБ являются угнетение костномозгового кроветворения провоспалительными цитокинами и снижение продолжительности жизни эритроцитов [6].

Таким образом, ведущую роль в развитии АХБ играет комплекс факторов, основными из которых являются нарушение гомеостаза железа вследствие повышенной продукции гепцидина и нарушение эритропоэза из-за неадекватно низкой продукции ЭПО степени анемии, что является патогенетическим обоснованием терапевтического применения при АХБ эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП).

1.3 Эпидемиология

Развитие АХБ (син. – анемия воспаления) возможно не только при хронических, но и острых воспалительных заболеваниях. Снижение уровня гемоглобина (Hb) можно обнаружить уже менее, чем через 2 недели от начала болезни. Обычно это умеренная, микроцитарная анемия с уровнем Hb 90-130 г/л и гематокритом 30-40%. Лишь у 20% пациентов гематокрит может снижаться меньше 25%. При хроническом течении анемии, она становится более гипохромной с более выраженным воспалительным компонентом в ее этиологии. При острой инфекции, когда анемия развивается быстро, она часто нормохромная [7].

Наиболее частые состояния, которые могут приводить к развитию АХБ, представлены в таблице 1.

Основные заболевания, сопровождающиеся развитием анемии хронических болезней [8, 9]

Заболевания, ассоциируемые с анемией хронических болезней

Предположительная распространенность анемии при данном заболевании (%)

Инфекции (острые и хронические):

Хроническая реакция трансплантат против хозяина после органной трансплантации

Хронические заболевания почек

1.4 Кодирование по МКБ-10

D63.8 - Анемия при хронических болезнях, классифицированных в других рубриках

1.5 Классификация

В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:

Легкая - уровень гемоглобина выше 90 г/л;

Средняя - уровень гемоглобина в пределах 90-70 г/л;

Тяжелая - уровень гемоглобина менее 70 г/л.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

С высокой долей вероятности об АХБ следует думать, если анемия развилась на фоне острых или хронических заболеваний инфекционно-воспалительного характера (Таблица 1). Данный вид анемии необходимо также исключить в случаях, когда рутинная пероральная ферротерапия в течение 4 недель не привела к повышению Нb>10 г/л [10].

При сборе у пациента анамнеза выясняют наличие возможных других причин анемии:

1. кровотечения (острые и хронические);
2. интеркуррентные заболевания (инфекционно-воспалительные, глистные инвазии, аутоиммунные, болезни почек);
3. дефицит железа, фолатов, витамина В12 (алиментарный фактор, нарушенная абсорбция).

При сборе у пациента жалоб выясняют наличие у него следующих симптомов:

1. сердцебиение;
2. одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;
3. головокружение, шум в ушах;
4. слабость, повышенная утомляемость.

2.2 Физикальное обследование

При физикальном обследовании обращают внимание на выявлении следующих признаков:

бледность кожных покровов, видимых слизистых (желтушность кожи и слизистых при гемолизе);

приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца и над крупными сосудами;

Следует отметить, что большинство симптомов являются неспецифическими признаками анемии, которые накладываются на симптомы основного заболевания и побочные эффекты проводимой терапии.

При осмотре врач должен оценивать, как объективные физикальные данные (бледность кожных покровов и видимых слизистых, тахикардия, тахипноэ), так и субъективные симптомы анемии при активном целенаправленном расспросе самого пациента или его родителей (повседневная физическая, эмоциональная и социальная активность, переносимость физических нагрузок).

2.3 Лабораторная диагностика

Учитывая, что ЖДА наиболее распространенный вид анемии у детей, дифференциальный диагноз между ЖДА, АХБ и смешанными случаями (ЖДА в сочетании с АХБ) является наиболее частой задачей для клинициста. Предварительно о характере анемии можно судить уже на основании анализа эритроцитарных индексов (ЭИ) при исследовании крови на автоматическом гематологическом анализаторе. Для АХБ характерны нормальные значения основных ЭИ (MCV может быть понижен), тогда как при ЖДА уровни MCV, MCH, MCHC понижены, а RDW повышен. Наиболее специфичными из ЭИ для ЖДА являются HYPO>5% (количество гипохромных эритроцитов) и Hb-Ret 14,5

Количество ретикулоцитов (RET), ‰

Содержание Hb в ретикулоците (CHr) *, пг

* - параметры доступные наиболее современным моделям гематологических анализаторов. Имеет высокую чувствительность для диагностики дефицита железа (ДЖ), особенно у детей до года, когда использование СФ ограничено.

С целью дифференциальной диагностики с ЖДА проводится определение биохимических показателей обмена железа с расчетом коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ) и концентрации СФ.

В настоящее время СФ рекомендован как наиболее надежный тест для диагностики ДЖ (метод “золотого стандарта”).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В настоящее время определение СФ считается наиболее надежным тестом для диагностики ДЖ (метод “золотого стандарта”) [12]. Независимо от возраста уровень СФ 72 мкмоль/л

Г.Р. ФАТКУЛЛИНА, В.А. АНОХИН, Р.И. АЗЮКОВА

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Фаткуллина Гузель Роальдовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, тел. (843) 267-80-06, e-mail: [email protected]

Анохин Владимир Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекций, тел. (843) 267-81-00, е-mail: [email protected]

Азюкова Рушания Исхаковна — студентка, тел. (843) 267-80-06, е-mail: [email protected]

Обследовано 154 ребенка с различными нозологическими формами хронических герпесвирусных инфекций. Дана характеристика клинико-лабораторным особенностям анемий, развивающихся уэтих пациентов. Оценены у них показатели феррокинетики, свидетельствующие о доминировании анемии хронического заболевания (АХЗ)в структуре причин снижения уровня гемоглобина. Рассмотрены основные дифференциально-диагностические критерии диагноза. Представлена динамика уровня гемоглобина в ходе проведения противовирусной терапии.

Ключевые слова: дети, герпесвирусные инфекции, анемия хронического заболевания, феррокинетика, противовирусная терапия.

G.R. FATKULLINA, V.A. ANOKHIN, R.I. AZYUKOVA

Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Fatkullina G.R. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children’s Infections, tel. (843) 267-80-06, e-mail: [email protected]

Anokhin V.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Children’s Infections, tel. (843) 267-81-00, е-mail: [email protected]

Azyukova R.I. — student, tel. (843) 267-80-06, e-mail: [email protected]

The study included 154 children with different clinical forms of herpetic infections. The article presents the characteristics of clinical and laboratory features of anemia in children with herpes disease. Ferro-kinetic parametersare estimated, which prove the dominance ofchronic diseaseanemia (CDA) over other causes of iron deficiency. The main differential-diagnostic criteria are discussed. The dynamics of the hemoglobin level after antiviral therapy is presented.

Key words: children, herpetic infections, anemia of chronic disease, ferro-kinetics, antiviral therapy.

Во всем мире наиболее распространенной причиной анемии считается дефицит железа в организме [1, 2]. Помимо этого ее развитие традиционно связывают с рядом других причин: с витаминной недостаточностью, длительно протекающими воспалительными процессами, врожденными или приобретенными нарушениями процессов синтеза гемоглобина, дефектами формирования красных кровяных телец и т.п. [1, 3], а распространенность анемии считается интегративным показателем здоровья популяции, традиционно оцениваемым органами практического здравоохранения [1].

С практической точки зрения определение вида анемии, безусловно, важный шаг, поскольку необоснованное назначение препаратов железа (что нередко наблюдается на практике) не только бесполезно, но и, более того, наносит вред больному, приводя к дистрофии слизистой желудочно-кишечного тракта, гемосидерозу, риску развития генерализованных бактериальных процессов и т.д. [6, 7, 9].

Основными отличиями анемии хронического заболевания от уже упомянутой ЖДА считаются:

• повышенный уровень ферритина сыворотки, свидетельствующий о высоком содержании железа в депо;
• умеренно сниженный уровень сывороточного железа;
• нормальный или сниженный уровень общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), что указывает на отсутствии т.н. Fe-голодания сыворотки [8].

Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 6-го типа (англ. — human herpesvirus type 6, HHV-6), занимает особое место. В первую очередь потому, что вызывается одним из наиболее распространенных в человеческой популяции вирусов [10]. Инфицированность ею достигает 60-100% населения различных регионов планеты. Ну и, кроме того, HHV-6 был описан сравнительно недавно, поэтому в настоящее время мы располагаем довольно ограниченной информацией о патогенезе и клинике заболеваний, вызванных этим инфекционным агентом [10].

За последние пять лет значимо увеличилось число детей, умерших от генерализованных инфекционных заболеваний [11]. При этом, как показала статистика, герпетические инфекции, в первую очередь цитомегаловирусная и Эпштейна — Барр вирусная инфекции заняли лидирующие позиции в спектре причин перинатальной патологии [12, 13].

Цель исследования — оценить значимость анемии хронического заболевания у пациентов с хроническими герпетическими инфекциями, вызванными цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусом герпеса человека 6-го типа (ВГЧ 6), Эпштейна — Барр вирусом (ЭБВ), герпетическими инфекциями смешанной этиологии.

Материалы и методы исследования

Проведено обследование группы из 154 детей с различными нозологическими формами герпетической инфекций: ЦМВИ — 32 человека, ЭБВИ — 37, ВГЧ-6 инфекция — 41, микст-герпесвирусные инфекции — 44 пациента. Возраст обследованных — от 1,5 до 15 лет (мальчиков — 89, девочек — 65). Пациенты наблюдались амбулаторно и в стационаре инфекционной больницы (РКИБ г. Казани), в период с декабря 2011 по ноябрь 2013 года.

Для верификации диагноза ГВИ использовали иммуноферментный анализ с определением наличия антител к антигенам цитомегаловируса — IgM и G, оценкой индекса авидности; IgG к антигенам вируса герпеса 6-го типа (ВГЧ-6); IgM к капсидному антигену, IgG к раннему и ядерному антигенам ЭБВ в сыворотке крови; полимеразная цепная реакция с определением ДНК ВГЧ-6, ЭБВ и цитомегаловируса в сыворотке крови, ДНК ВГЧ 6 в слюне. Оценивались эритроцитарные индексы: средний объем эритроцита (MCV) и среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH); показатели метаболизма железа: сывороточное железо (СЖ), общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), ферритин, коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ).

Критерии включения в исследование: наличие клинических симптомов хронического инфекционного процесса. Обязательным требованием для включения в группу были маркеры активности одной или нескольких изучаемых вирусных инфекций и повторные эпизоды снижения уровня гемоглобина. При этом, согласно рекомендациям ВОЗ [1], в качестве критерия анемии рассматривались показатели Hb ниже 110 г/л для детей от 6 месяцев до 5 лет; ниже 115 — для детей 5-11 лет и ниже 120 — детям старше 12 лет.

Результаты исследования и обсуждение

Таблица 1.

Клинические варианты герпетической инфекции у обследованных больных (n=154)

Признак	Абсолютное число	%
Хронический мононуклеоз	117	76.0
Хроническая активная герпетическая инфекция с поражением ЦНС	19	12.3
Хронический гепатит	7	4.6
Вирусный пневмонит	5	3.2
Кожная форма без проявлений мононуклеоза	4	2.6
Синдром хронической усталости	2	1.3

Обращало внимание снижение уровня гемоглобина у части пациентов, причем достаточно ригидное к ранее проводимым попыткам терапии препаратами железа.

Частота анемии была достаточно высокой и регистрировалась у каждого четвертого (25% — 39 больных). Медиана сроков возникновения анемии с момента появления симптомов инфекционного заболевания составила шесть с половиной месяцев.

У большинства пациентов (71,7%) наблюдалась 1-я степень тяжести анемии; 2-я степень диагностирована у 18,5% детей, а 3-я — у 10,3% обследованных. В последующем для верификации вида анемий была проведена комплексная оценка показателей феррокинетики (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели метаболизма железа при анемии у детей с ГВИ (n=39)

Показатели	Ниже нормы n, абс. (%)	Норма n, абс. (%)	Выше нормы n, абс. (%)
MCV (70-100 фл)	17 (43.6)	22 (56.4)	0 (0)
MCH(24-33 пг)	14 (35.9)	25 (64.1)	0 (0)
СЖ (8,9-21,5 мкмоль/л)	15 (38.5)	24 (61.5)	0 (0)
ОЖСС (40,6-62,5 мкмоль/л)	11 (28.2)	23 (58.9)	5 (12.8)
КНТ (15-45%)	31 (79.5)	8 (20.5)	0 (0)
Ферритин (30-140 нг/мл)	6 (15.4)	20 (51.3)	13 (33.3)

Первичную информацию о возможной причине анемии можно получить уже при анализе эритроцитарных индексов: среднего объема эритроцитов (MCV) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCН). Известно, что для ЖДА характерно значимое снижение MCV и MCН [4]. Как видно из таблицы, эритроцитарные индексы у большинства больных (56,4 и 64,1% соответственно) не отличались от условно-нормальных. По данным, приведенным в табл. 3, видно, что показатели СЖ, ОЖСС у большинства больных (61,5 и 58,9% соответственно) находились в диапазоне показателей нормы, что свидетельствует о достаточном количестве железа в организме. Еще один важный фактор, позволяющий дифференцировать истинный и перераспределительный дефицит железа — уровень ферритина сыворотки. Как известно, при АХЗ этот показатель повышается в той или иной мере. В нашем исследовании у 84,6% пациентов ферритин определялся в пределах возрастной нормы или даже превышал условно-нормальные показатели, что говорит о достаточном содержании железа в депо [8]. В пользу АХЗ свидетельствует и тот факт, что уровень ОЖСС был ниже нормы или находился в ее пределах у 28,2% и 58,9% соответственно. При ЖДА же, как известно, данный параметр растет [5, 7].

Наши наблюдения показали, что в структуре анемий у наблюдавшихся больных значительное место занимает АХЗ (33,3%). Поскольку в организме пациентов с АХЗ железо присутствует в достаточном количестве, назначение ферротерапии не имеет смысла и даже опасно возможностью развития разного рода осложнений [4, 6, 9]. Патогенетически оправданно воздействие на первопричину этого явления — хронический воспалительный процесс. В нашем случае это герпетическая инфекция в различных своих формах.

Пациенты с АХЗ и ЖДА (всего 19 детей) получали противовирусную терапию (без использования препаратов железа). В исследовании участвовали пациенты с микросфероцитарной гипохромной анемией, КНТ у которых был менее 15%. При этом к пациентам с ЖДА относили детей с уровнем ферритина менее 30 нг/мл.

У 12 из 13 больных АХЗ уровень гемоглобина достиг нормальных значений после проведения противовирусной терапии. В ситуациях с ЖДА эффект без назначения лечения мы зарегистрировала только у одного больного (возможно, этот пациент имел смешанную природу анемии). Отсутствовал эффект от терапии основного заболевания и у одного больного АХЗ.

У большинства больных анемией при хронической герпетической инфекции в процессе проведения противовирусной терапии был достигнут положительный эффект по целому ряду показателей феррокинетики. Все это еще раз подтвердило мнение о доминировании в спектре причин анемии именно АХЗ.

Вывод

АХЗ является частым видом анемии у детей при хронической герпетической инфекции. Очевидно, что грамотная противоинфекционная терапия позволит в большинстве случаев сгладить или купировать анемический процесс. Безусловно, такого рода тактика не является универсальной, но с учетом распространенности АХЗ подобное врачебное поведение нам кажется оправданным. Дальнейшая диагностическая работа потребует комплексной оценки показателей феррокинетики и окончательного решения вопроса о назначении препаратов железа.

1. WHO/CDC. Assessing the iron status of populations: report of a joint World Health Organization/Centers for Disease Control andPrevention technical consultation on the assessment of iron status at thepopulation level, 2nd ed., Geneva, World Health Organization, 2007.

2. Г.Р. Хасанова. Метаболизм железа у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией // Инфекционные болезни. — 2012. — Т. 9, № 1. — С. 11-13.

3. Cullis J. Anaemia of chronic disease // Clin. Med. — 2013, Apr; 13 (2): 193-6. doi: 10.786 1/clinmedicine. 13-2-193.

5. Белошевский В.А., Минаков Э.В. Анемии при хронических заболеваниях // Воронеж. — 1995. — С. 34-37.

6. Хасанова Г.Р. Анемия хронического заболевания и ВИЧ-инфекция // Практическая медицина. — 2012. — № 1 (56). — С. 49-51.

7. Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of chronic disease // New Engl J Med. — 2005. — № 352. — Р. 1011-1023.

9. Weinberg E.D. Iron loading and disease surveillance // Emerg Infect Dis. — 1999. — № 5. — Р. 346-52.

11. Лобзин Ю.В. Проблемы детских инфекций на современном этапе // Инфекционные болезни. — 2009. — № 2. — С. 7-12.

13. Симованьян Э.Н., Денисенко В.Б., Сарычев А.М., Григорян А.В. Хроническая инфекция вируса Эпштейна — Барр у детей: современные аспекты диагностики и лечения // Педиатрия.— 2006. — Т. 8, № 2. — С. 29-35.

1. WHO/CDC. Assessing the iron status of populations: report of a joint World Health Organization/Centers for Disease Control andPrevention technical consultation on the assessment of iron status at thepopulation level, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2007.

2. Khasanova G.R. Iron metabolism in HIV-infected patients with anemia. Infektsionnye bolezni, 2012, vol. 9, no. 1, pp. 11-13 (in Russ.).

3. Cullis J. Anaemia of chronic disease. Clin. Med., 2013, Apr; 13 (2): 193-6. doi: 10.786 1/clinmedicine. 13-2-193.