Анаэробная инфекция в пазухах

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль анаэробной флоры при остром верхнечелюстном синусите в детском возрасте в Санкт-Петербурге

На правах рукописи

МОЛЧАНОВА Мария Владимировна

РОЛЬ АНАЭРОБНОЙ ФЛОРЫ ПРИ ОСТРОМ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОМ СИНУСИТЕ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

14.01.03 - болезни уха, горла н носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор

Янов Юрий Константинович

Кочеровец Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Цветков Эдуард Анатольевич Лавренова Галина Владимировна

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Дроздова Марина Владимировна

Острый синусит является одним из самых распространенных заболеваниий ЛОРорганов, которое встречается практически во всех возрастных группах и нередко приводит к развитшо ряда серьезных осложнений (В.Т. Пальчун, 2001; К.И. Нестерова,2004, В.И. Карташова, 2009; J.P. loannidis, J. Lau, 2001; L.E. Oxford, J. McClay, 2005). У детей частота заболеваний носа и околоносовых пазух составляет от 28 до 37% среди заболеваний верхних дыхательных путей (М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова, 2001; С. Р. Люманова,2008). По данным ряда авторов, за последнее десятилетие число больных с воспалением околоносовых пазух ежегодно увеличивается в среднем на 1,5-2% (A.A. Сединкин, М.Н.Шубин, 2000; Е.П. Карпова, 2005).

Несмотря на значительный успех, достигнутый в диагностике заболевания и лечении больных, на сегодняшний день существует ряд нерешенных вопросов касающихся патогенеза воспалительных процессов в околоносовых пазухах, особенно в детском возрасте. Одним из аспектов, требующих постоянного пересмотра, является получение региональных данных о спектре бактериальных возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Однако, данные представленные в специальной литературе, нередко носят разноречивый характер, что может являться следствием различных географических и социально-экономических условий, а также различных возможностей микробиологических лабораторий и неодинаковых методов забора материала для бактериологического исследования (Нестеренко Т.Г., Хрусталева Е.В, Гербер В.Х.,2008). Улучшение технической оснащенности, повышение квалификации специалистов является важным звеном в оценке качества диагностики заболеваний околоносовых пазух и лечении больных. Тем не менее, следует реально относиться к возможностям бактериологического исследования в условиях практического здравоохранения (Д.В. Сергеев, 2004; 2005). Наибольшие трудности связаны с выделением анаэробной флоры. При этом, из-за отсутствия доступных методов микробиологической диагностики роль анаэробной инфекции в повседневной практике нередко недооценивается,

несмотря на то, что нераспознанная анаэробная инфекция без рационального лечения часто приводит к затяжному течению или генерализации патологического процесса, к ошибкам в этиологической диагностике, порождает большую группу нерешстрируемых инфекций (А.Ю. Миронов, 1990).

В настоящее время, исследование чувствительности микроорганизмов к антибиотикам представляет определенные трудности, так как международно признанные рекомендации, выработанные Национальным комитетом по клиническим лабораторным стандартам США, требуют использования специальных питательных сред, которые недоступны для части лабораторий, что является одной из причин отсутствия достоверных данных об антибиотикорезистентности в нашей стране (Д.В. Сергеев 2004; 2005). Кроме того, широкая доступность антибактериальных препаратов и нередко необоснованное их назначение увеличивает количество

антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, и, в свою очередь, приводит к увеличению процента заболеваний хроническим синуситом, способствует возникновению осложнений. Таким образом, адекватность назначаемой антибактериальной терапии является весьма актуальной проблемой.

Улучшение качества лечения острых синуситов у детей посредством повышения эффективности клшшко-микробиологической диагностики с учетом участия анаэробных микроорганизмов.

1. Уточнить особенности микрофлоры при острых верхнечелюстных синуситах в условиях педиатрического многопрофильного стационара г. Санкт-Петербурга на современном этапе.

2. Определить распространенность и клиническое значение анаэробной микрофлоры при остром верхнечелюстном синусите у детей в мегаполисе.

3. Охарактеризовать особенности клиники острого верхнечелюстного синусита с участием анаэробных микроорганизмов.

4. Установить спектр антибиотикочувствителыюсти микрофлоры, выделенной у детей при остром верхнечелюстном синусите.

Получены новые данные о бактериальной микрофлоре верхнечелюстной пазухи при остром синусите у детей в условиях многопрофильного стационара г. Санкт-Петербурга.

Впервые проведено расширенное изучение анаэробных микроорганизмов при верхнечелюстном синусите в составе выявленной микрофлоры у детей.

Впервые обнаружено доминирующее положение Propionibacterium acnes в составе микрофлоры при остром синусите у детей.

Впервые определена структура микробных ассоциаций в составе микрофлоры верхнечелюстной пазухи у детей при остром синусите и установлено преобладание анаэробно-аэробных ассоциаций.

Подтверждено наличие клинических признаков, характерных для воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухе, протекающих с участием анаэробов.

Определена чувствительность микрофлоры к антибиотикам у детей с диагнозом острый синусит, лечившихся в многопрофильном стационаре в 2006 -2011 гг.

Практическая значимость работы:

Проведен комплексный клшшко-микробиологический анализ заболевания у детей, страдающих острым верхнечелюстным синуситом, который позволил выявить основные особенности его течения.

Разработан алгоритм эмпирической терапии, с учетом региональных данных о чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Основные положения, выносимые на защиту:

¡.Применение строгой анаэробной техники при клинико-микробиологической диагностике острых синуситов у детей позволяет

установить присутствие не только строгих анаэробов, но и обеспечивает высокий процент высеваемости всей микрофлоры патогенного процесса.

2.Клинико-микробиологическая диагностика и мониторинг этиотропного лечения острых синуситов у детей должны проводится по единому алгоритму, который предусматривает тесное взаимодействие оториноларинголога и микробиолога.

3.Воспалительные процессы верхнечелюстной пазухи сопровождаются рядом клинических особенностей, которые характеризуют присутствие анаэробной микрофлоры.

Материалы диссертации изложены и обсуждены на 55-й и 58-й Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2008, 2011г.), городской конференции молодых специалистов детской городской клинической больницы №5 (Санкт-Петербург, 2008г.), Всероссийском научно-практическом обществе эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Москва, 2009г.), XVIII създе оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011г.)

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Реализация результатов исследования:

Основные положения диссертации используются в практической работе детской городской клинической больницы №5 им. Н.Ф.Филатова г. Санкт-Петербурга, детской городской больницы №19 им. К.А. Раухфуса, СПб НИИ ЛОР, а также в педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов,

практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы и 17 рисунков. Указатель литературы содержит 183 наименования источников, из них 116 работ на русском языке, 67 - на иностранных языках.

Материалы и методы исследования.

В исследование было включено 133 ребенка, больных острым риносинуситом, в возрасте от 6 до 17 лет, из них 75 (56,4%) - мальчики, 58 (43,6%) - девочки.

Учитывая анатомо-топографических особенности роста верхнечелюстных пазух, пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли дети в возрасте от 6-ти до 9-ти лет, во вторую - от 10-ти до 14-ти лет, в третью - от 15-ти до 17-ти лет включительно (табл. 1).

Распределение пациентов по полу и возрасту

Возрастные группы Мальчики Девочки Всего

1-ая группа (6-9 лет) 12 12 24 (18,1%)

2-ая группа (10-14 лет) 29 33 62 (46,6%)

3-я группа (15-17 лет) 34* 13* 47 (35,3%)

Всего 75 58 133

* - статистически значимое различие (р 500% ,-.1 1355,-i-' 3S3

1-ая группа 2-ая группа 3-ягруппэ

Рис. 1 Встречаемость заложенности носа в возрастных группах На графическом рисунке видно, что в 1-й группе заложенность носа присутствовала у всех пациентов, во второй группе у 82,3%, а в третьей только у 78,7%, что статистически значимо (р Молчанова, Мария Владимировна :: 2011 :: Санкт-Петербург

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Характеристика острого синусита. Особенности синусита у детей.

1.2 Стандартизация бактериологических исследований при остром синусите.

1.3 Общие данные по выделению микроорганизмов при острых синуситах.

1.4 Значение анаэробной микрофлоры при острых синуситах.

1.5 Антибактериальная терапия при острых синуситах. Механизмы резистентности бактерий.

ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1 Общая характеристика больных и методов их клинического обследования

2.2 Микробиологическое исследование.

2.3 Выявление хламидий и микоплазм.

2.4 Исследование антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов.

2.5 Статистические методы.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ.

3.1 Клинические симптомы острых синуситов у детей.

3.2. Результаты микробиологических исследований при острых синуситах у детей.

3.3. Результаты антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов

3.4 Обоснование и эффективность рациональной антибактериальной терапии.

3.5 Клинико-микробиологическая характеристика острых синуситов у детей.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Молчанова, Мария Владимировна, автореферат

Острый синусит является одним из самых распространенных заболеваниий ЛОРорганов, которое встречается практически во всех возрастных группах и нередко приводит к развитию ряда серьезных осложнений [2,65,74,114,145,162,171]. У детей частота заболеваний носа и околоносовых пазух составляет от 28 до 37% среди заболеваний верхних дыхательных путей [13,16,56]. По данным ряда авторов, за последнее десятилетие число больных с воспалением околоносовых пазух ежегодно увеличивается в среднем на 1,5-2% [38, 94].

Одним из аспектов, требующих постоянного пересмотра, является получение региональных данных о спектре бактериальных возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Однако, данные, представленные в специальной литературе, нередко носят разноречивый характер, что может являться следствием различных географических и социально-экономических условий, а также различных возможностей микробиологических лабораторий и неодинаковых методов забора материала для бактериологического исследования и различными возможностями микробиологических лабораторий [64].

В связи с широкой доступностью антибактериальных препаратов и нередко необоснованным их назначением увеличивается количество антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, что, в свою очередь, приводит к увеличению процента хронического синусита, возникновению осложнений. Таким образом, адекватность антибактериальной терапии острого синусита является весьма актуальной проблемой.

Вопросы улучшения технической оснащенности, а также повышения квалификации специалистов является важным звеном в оценке качества диагностики и лечения больных с заболеваниями околоносовых пазух. Следует реально относиться к возможностям бактериологического исследования в условиях практического здравоохранения. В большинстве стационаров и поликлиник не всегда есть возможность получить достоверные данные об этиологическом спектре и характере истинных возбудителей, а также их антибиотикочувствительность [95,107]. Наибольшие трудности связаны с выделением анаэробной флоры. Общепринято считать, что ведущим этиологическим фактором развития синусита является бактериальная микрофлора, вместе с тем спектр выделенных микроорганизмов в различных регионах неодинаков. а

1 Поскольку неспорообразующие анаэробы обычными лабораторными ', ' I' > - - * % >>4 на тему "Роль анаэробной флоры при остром верхнечелюстном синусите в детском возрасте в Санкт-Петербурге"

1. В результате проведенных клинико-микробиологических исследований обнаружено наличие микрофлоры верхнечелюстных пазух у 84,2% обследованных детей с острыми синуситами, при этом в 46,4% случаев острый верхнечелюстной синусит протекал с участием анаэробной микрофлоры. В структуре выделенной микрофлоры бактериальные ассоциации составляли 54,5%.

2. Наиболее частыми микроорганизмами, выделяемыми при остром гнойном синусите у детей в условиях многопрофильного стационара Санкт-Петербурга, являлись эпидемиологически значимые аэробные виды Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes. Отмечено присутствие анаэробного вида -Propionibacterium acnes.

3. В качестве клинических признаков анаэробного воспаления в верхнечелюстной пазухе могут рассматриваться: слизисто-гнойное отделяемое из носа, серо-зеленый цвет аспирата, его неприятный запах. ,

4. Высокой антибактериальной активностью к выделенным микроорганизмам обладают защищенные аминопенициллины (амоксиклав), цефалоспорины 3-го и 4-го поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефипим), фторхинолоны; Haemophilus influenzae чувствительна к цефалоспоринам 3-го и 4-го поколений, фторхинононам, карбопенемам. Установлена резистентность выделенных микроорганизмов к аминогликозидам, макролидам, линкосамидам.

1. Для получения достоверных результатов микробиологического исследования рекомендуется соблюдать общий алгоритм клинико-микробиологической диагностики в работе оториноларинголога и бактериолога.

2. Для выявления строгих анаэробов, а также для увеличения числа выделенных факультативных аэробов при остром верхнечелюстном синусите необходимо использовать строгую анаэробную технику.

3. Для терапии острого гнойного риносинусита у детей следует применять защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 3-го и 4-го поколений, обладающие высокой активностью против выделенных микроорганизмов. Ислючением является Haemophilus influenzae, которая обладает низкой чувствительностью к защищенным аминопенициллинам, поэтому при ее выделении следует назначать цефалоспорины 3-го и 4-го поколений.

4. Необходимо учитывать региональные данные клинико-эпидемиологических исследований микрофлоры при острых синуситах у детей.

Постоянно заложенный нос, боли в области лба, отек лица, запах из носа – этого неприятного “набора” более чем достаточно, чтобы срочно идти к врачу!

Каждую неделю в городскую клиническую больницу № 5 управления здравоохранения г. Алматы поступает несколько десятков пациентов с гайморитом. У многих – осложненное течение.

Как сегодня лечат этот недуг, почему болезнь “помолодела” и какие последствия бывают после лечения народными методами, “КАРАВАНУ” рассказали врачи-оториноларингологи ГКБ № 5.

Воспалением слизистой оболочки верхнечелюстной (гайморовой) пазухи – гайморитом, взрослые, дети страдают круглый год!

Заболевание может быть односторонним или двусторонним, сопровождаться поражением других придаточных пазух носа. У взрослых заболевание часто протекает в тяжелой форме, а все потому, что о нем просто забывают, пока не грянет гром…

– Причин появления гайморита несколько, – говорит лор-врач Гульнас ТОКСАНБАЕВА. – Острый гнойный гайморит – осложнение после перенесенных ОРВИ, гриппа – больше распространен в теплое переходное время – ранней осенью, весной. Многие месяцами ходят с заложенным носом и не принимают никаких мер. Что в результате происходит?

Вентиляция гайморовых пазух отсутствует, в них развиваются бактерии.

Бывает, пациент начинает закапывать препараты, нос открывается и через соустье гайморовой пазухи (маленькая пустота, соединяющая углубления носа с полостями в костях черепа) выходит гной. Процесс, таким образом, саморазрешается. Но возможен рецидив.

Сопутствующие осложнения возникают, если пациент аллергик: регулярно заложенный нос также приводит к размножению бактерий. Или у него смещена носовая перегородка, и она закрывает вход в соустье.

В 90 процентах случаев смещенная перегородка, препятствующая вентиляции пазух, способствует развитию гайморита.

Еще одна причина появления гайморита связана с… зубами:

– Верхняя челюсть, особенно пятые, шестые, седьмые зубы – нижняя стенка гайморовых пазух, – продолжает Гульнас Токсанбаева. – Если в зубах имеется воспалительный процесс, развивается анаэробная инфекция (патология, возбудителями которой являются бактерии, способные расти и размножаться при полном отсутствии кислорода или его низком напряжении. Их токсины считаются крайне агрессивными. – Прим. авт.). Он может носить затяжной характер и распространяется на стенки гайморовой пазухи.

И если лечить одонтогенный гайморит, а не причину его появления – больной зуб, все равно будет повторение.

Обычно такие пациенты больше жалуются на неприятный запах из носа. Мы заметили: все чаще одонтогенный гайморит встречается у молодых людей.

У беременных бывает вазомоторный ринит – обильные выделения из носа, связанные с иммунной перестройкой организма, а не с инфекционными или вирусными заболеваниями.

Также причиной заложенного носа может быть ОРВИ даже в теплое время года. Стоит запустить болезнь – и возможен гайморит.

При полипозном гайморите происходит разрастание тканей гайморовых пазух, что ведет к образованию полипов.

Часто в больницу поступают пациенты с крайне запущенной формой гайморита. Может ли это привести к летальному исходу?

– Вполне, – говорит лор-врач. – Осложнений много. Одно из них – фронтит (воспалительное заболевание слизистой оболочки лобной пазухи, которая находится рядом с важными анатомическими структурами – глазницей и передней черепной ямкой). Гной может перейти во фронтальную область. Или основную пазуху.

Возможен реактивный отек лица, офтальмологические осложнения как флегмона глазницы, которая затрагивает орбитальную клетчатку и приводит к ее некрозу и расплавлению. Абсцесс верхнего или нижнего века.

Могут развиться гнойные абсцессы оболочек головного мозга как риногенный менингит. Каждое поступенчатое осложнение опасно для жизни! Почему казахстанские дети стали терять слух

Как-то на “скорой” к нам привезли взрослого мужчину, который не мог открыть глаз. При заполнении истории болезни выяснилось: он длительное время лечил конъюнктивит у офтальмолога. Однако отек не проходил.

Головные боли пациент списывал на постоянную утомляемость на работе. Ему сделали компьютерную томографию пазух носа, выявили гной в гайморовых пазухах, фронтальной части.

Пришлось ему сделать трепанопункцию (прокол лобной пазухи). На второй-третий день “глаз открылся”. Если бы при первых признаках болезни – заложенности носа, головных болях, усиливающихся при наклоне головы, он обратился к терапевту или лору, такой запущенной формы не было бы.

Одна из причин, по которой заболевшие не спешат “сдаваться” врачам, – боязнь хирургического вмешательства, говорят специалисты.

– Тем, кто страдает длительным хроническим гнойным гайморитом, мы проводим уникальную операцию – полисинусотомию, – рассказывает хирург-оториноларинголог Мохаммед ШБАЙР. – Она проводится под общим наркозом с помощью эндоскопического оборудования. Но вначале находим причину. Допустим, у пациента искривлена носовая перегородка. Септопластика устраняет эту деформацию. Операции делаем по принципу “два в одном” или “три в одном”, чтобы несколько раз человек не испытывал “медикаментозный сон”.

Раньше операции были сложнее, пациент дольше отходил. После операции в каждую ноздрю вставляли тампоны. Кто это проходил, боятся, ведь достаточно болезненная процедура. Сейчас новый метод – тонкие, мягкие одноразовые носовые силиконовые протекторы. Уже на следующий день после операции пациент может спокойно дышать носом. К тому же никакого шрама, отека на лице нет. Максимум через неделю он сможет выйти на работу.

– Как вы относитесь к народным средствам лечения гайморита? Были пациенты, которые попадали к вам с запущенными формами?

– Часто приходят те, кто использует в лечении народный метод – верблюжью колючку. Ее нюхают, трава дает сильный аллергический отек. У таких пациентов нос абсолютно не дышит, отекает, глаза слезятся, лицо чешется. Я советую сразу обращаться к врачу. Что касается гайморита, то сегодня с постановкой диагноза проблем вообще нет! Наши доктора регулярно проходят стажировки в России и странах Европы. В помощь им – современное оборудование. От насморка спасет. диета?!

– Ваши коллеги сказали, что одонтогенный гайморит помолодел. Как думаете, почему?

– Молодежь вовремя не обращается к стоматологу. В качестве профилактики его нужно посещать два раза в год. Нужно обучать население, чтобы любило себя и посещало врача не только в крайнем случае. Тот же кариес надо вовремя лечить. А все тянут до последнего…

Попасть на прием к детскому лор-врачу высшей категории Наталье ГЛЕВСКОЙ не так просто: высокая востребованность. В любое время года. Например, летом идет пик аллергических ринитов, которые многие родители не лечат. И когда к ним присоединяется бактериальная флора, возникают риносинуситы. На аллергическом фоне могут образоваться и полипы. Большая обращаемость еще связана с тем, что на прием приезжают пациенты со всей республики.

– Гаймориты у детей занимают ведущее место среди лор-заболеваний, – говорит Наталья Юрьевна. – У детей, начиная с младенческого возраста, чаще бывает этмоидит (воспаление клеток решетчатого лабиринта. – Прим. авт.). Он начинается под маской вирусных инфекций, с обычного насморка. Как правило, родители не обращают на это внимания. А ведь этмоидит чреват быстрым реактивным отеком со стороны глазницы. И часто пациентов привозят к нам с отеком пароорбитальной клетчатки.

Предрасполагающий фактор для развития гайморита – аденоидные вегетации. Эта патология характерна для детского возраста. Пик роста идет с двух до 5–6 лет. После 9–12 лет рост аденоидной ткани происходит не так интенсивно.

Другая причина – родители не уделяют должного внимания заложенности носа у ребенка. Вообще, золотой стандарт в современной лор-практике – эндоскопия и компьютерная томография придаточных пазух носа. Все чаще у детей выявляется искривление перегородки носа, связанное с травмами, может быть внутриутробное искривление. Современное оборудование позволяет полностью посмотреть всю носовую перегородку, задние носовые раковины. Раньше перегородки корректировали детям только после формирования лицевого скелета – с 14, 16, 18 лет. Теперь с улучшением техник и методов операций можно устранить эту деформацию с 6 лет.

Эндоскопический метод позволяет увидеть в носу инородные тела, такие, как батарейки, бусины, мелкие игрушки.

Зачастую обычный осмотр у лор-врача их не обнаруживает.

– У детей болезнь протекает стремительно?

– В силу анатомических особенностей возможно стремительное развитие, особенно у детей младшего возраста: от нескольких часов до нескольких суток. Иногда родители “замывают” носы солевыми растворами, игнорируя сосудосуживающие, противовоспалительные препараты, что тоже осложняет болезнь.

А еще наших детей родители не учат сморкаться, мы это постоянно повторяем. А ведь забитый нос – флора для развития микроорганизмов.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: синусит, простуда, пансинусит, воспаление, гайморит, этмоидит, сфеноидит, пункция, томография, эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, Клацид

В зависимости от длительности заболевания различают:

острый синусит (длительность заболевания менее 12 недель);
рецидивирующий синусит (от 1 до 4 эпизодов острого синусита в год);
хронический синусит (длительность заболевания более 12 недель).

В данной статье речь пойдет об остром синусите, который является одним из самых распространенных заболеваний человека.

По степени тяжести выделяют синусит легкого течения (обычно катаральный, вирусный), средней тяжести и тяжелый. Последние две формы являются гнойными и вызываются бактериальной флорой [2].

Синусит – одно из наиболее распространенных заболеваний, с которыми сталкивается первичное звено здравоохранения. В среднем у взрослых наблюдается 3-4 простуды в год, а у детей – 6–10. Большинство случаев острого риносинусита развивается вследствие неосложненного вирусного поражения верхних дыхательных путей (ВДП). Иногда ОРВИ осложняется бактериальным синуситом. Диагностика бактериального синусита довольно сложна, поскольку вирусный риносинусит встречается примерно в 200 раз чаще.

Во время инфекций ВДП происходит воспаление слизистой оболочки носа и придаточных пазух. Синусит развивается обычно вследствие закупорки отверстий пазух (рис. 1).

Сопутствующим фактором является вирусное или аллергическое воспаление. Развитие синусита обусловливает не только закупорка отверстий пазух, но и поражение мукоцилиарного аппарата вирусом или табачным дымом. Жидкость и бактерии задерживаются в полости пазухи, и бактерии могут начать размножаться.

Синусит может развиться в любом возрасте. Гайморовы и решетчатые пазухи присутствуют уже у грудных детей. Лобная пазуха появляется к 5 годам, но продолжает развитие до подросткового возраста. Клиновидная пазуха появляется в 3 и полностью развивается к 12 годам.

Выделяют множество факторов, предрасполагающих к развитию синусита. Наиболее частыми являются инфекции ВДП и аллергия. Описаны следующие 5 групп факторов, предрасполагающие к развитию синусита [3]:

заболевания (респираторные инфекции, аллергический ринит, иммунодефицитные состояния);
раздражающие вещества (табачный дым, поллютанты, хлор);
анатомические особенности (искривление носовой перегородки, гипертрофия аденоидов, неподвижность ресничек эпителия, полипы, опухоли и инородные тела полости носа);
медикаменты (длительное применение топических деконгестантов);
травма (стоматологические манипуляции, дайвинг).

Придаточные пазухи в норме стерильны. В 50% случаев бактериального синусита у детей и взрослых высевается Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenza. Несмотря на низкую частоту у взрослых, Moraxella catarrhalis является третьим по частоте этиологическим фактором у детей, вызывая до 20% случаев. Более чем в 10% случаев у взрослых выявляется анаэробная инфекция (Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.). Полимикробная анаэробная инфекция чаще имеет одонтогенный источник. У детей анаэробная инфекция встречается редко. Также острый синусит могут вызывать Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и другие Streptococcal species. Менее чем в 5% случаев причиной синусита является аэробная грам-отрицательная флора, такая как Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. и Е. coli.

Часто при остром синусите из содержимого носовых пазух высеваются Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophilia pneumoniae, однако их этиологическая роль не доказана.

Так же у пациентов с острым синуситом может высеиваться грибковая флора (Aspergillus spp., Zygomyces, Phaeohyphomyces). Их роль точно не установлена, поэтому фунгицидные препараты не рекомендуются к применению.

Респираторные вирусы, такие как риновирус, вирус гриппа и парагриппа обнаруживаются самостоятельно или в сочетании с бактериями в 20% случаев острого синусита. Не до конца ясно является ли вирусная инфекция предшествующей или сопутствует бактериальной.

Несмотря на то что известно большинство бактериальных агентов, вызывающих острый синусит, нельзя то же самое сказать об их чувствительности к антибиотикам. За последние 10 лет отмечается отчетливое увеличение пенициллинорезистентности Streptococcus pneumoniae. 20–25% выделенных культур демонстрируют снижение чувствительности к пенициллину. Многие штаммы устойчивы и к другим антибиотикам, включая триметоприм/сульфаметоксазол (около 22%), макролиды (около 12%), тетрациклины (около 9%), клиндамицин (около 4%) и цефтриаксон/цефотаксим (около 2%). Устойчивость Haemophilus influenzae за последние несколько лет стабилизировалась. Большая часть штаммов Moraxella catarrhalis продуцирует беталактамазу, демонстрируют устойчивость к амоксициллину и цефалоспоринам первой генерации. Основной причиной развития резистентности является нерациональная терапия острых респираторных заболеваний.

Диагностика бактериального синусита основывается на выявлении симптомов заболевания и оценке его динамики. Острый синусит обычно проявляется болью в области проекции пораженной пазухи с головной болью или без нее. Острый синусит может развиться на фоне инфекционного поражения ВДП. Иногда может выявляться болезненность при пальпации верхней челюсти или лба, что свидетельствует о поражении соответствующих пазух. Тогда как головная боль, локализующаяся в височной или затылочной областях, больше говорит о поражении решетчатого лабиринта или клиновидных пазух. Зеленые или желтые выделения из носа могут быть двусторонними и сочетаться с лихорадкой и недомоганием (рис. 2).

Осмотр лица в первую очередь должен быть направлен на поиск отека лица и периорбитальной области. Болезненность выявляется при перкуссии переносицы или областей проекции пазух. Наличие бессимптомных глазных осложнений можно установить, определяя подвижность глазного яблока и оценивая остроту зрения. Исследование слизистой оболочки носа производится посредством риноскопии. Для осмотра задних отделов полости носа рекомендуется использовать местные сосудосуживающие средства. Посредством передней риноскопии можно обнаружить следующие признаки бактериального синусита: – гиперемию слизистой оболочки с умеренной инъекцией сосудов; – слизисто-гнойное отделяемое; – гной, стекающий из среднего носового хода; – предрасполагающие аномалии носа (искривление перегородки носа, полипы и др.).

От 5 до 10% бактериальных синуситов развиваются вследствие патологии зубов, поэтому необходимо надавить на верхние зубы шпателем для определения болезненности. Шейные лимфатические узлы обычно не увеличены и безболезненны. Также о бактериальном синусите может свидетельствовать неприятный запах изо рта (при условии отсутствия фарингита, инородного тела или нарушения гигиены полости рта).

У детей до 10 лет сочетание данных анамнеза и физикального осмотра достаточно для постановки диагноза бактериального синусита. При осмотре можно установить наличие слизисто-гнойного отделяемого, увеличения носовых раковин.

Эндоскопическое исследование полости носа

Исследование может быть выполнено жестким (0 или 30 градусов) или гибким эндоскопом диаметром 4 мм. В том случае если носовые ходы очень узкие (например, в детском возрасте), полость носа можно исследовать эндоскопами диаметром 2,7 или 1,9 мм. Этот неинвазивный метод требует минимума времени и безболезненно переносится пациентом. Исследование проводят после анемизации и однократного смазывания слизистой оболочки носа 10% раствором лидокаина.

Наиболее частыми рентгенологическими находками при диагностике бактериального синусита являются снижение воздушности или полное затемнение пазухи. Рентгенография должна использоваться в клинической диагностике только в случае сомнения в диагнозе синусита, однако достоверность обычной обзорной рентгенографии у взрослых составляет лишь около 54%. При использовании обычной рентгенографии у взрослых критерием диагностики бактериального синусита является толщина слизистой более 5 мм. Диагностическая ценность обычной рентгенографии у детей до 12 лет невысока.

Типичное рентгенографическое исследование придаточных пазух носа включает выполнение снимков в носолобной проекции. Дополнительно исследование может быть проведено в носолобной и боковой проекциях для уточнения состояний лобной и клиновидной пазух. Все рентгенограммы выполняются в строго вертикальном положении пациента для определения уровня жидкости в синусах.

КТ обладает большей чувствительностью в отношении диагностики воспаления пазух по сравнению с рентгенографией. Однако рутинное применение данного метода при остром бактериальном синусите не рекомендуется, поскольку до 87% взрослых пациентов с ранними симптомами простуды имеют отклонения на томограммах. КТ показана при осложнениях синусита и в случаях неэффективности консервативной терапии (рис. 3).

МРТ плохо визуализирует костные структуры и поэтому имеет значение только при диагностике синуситов грибковой этиологии.

Этот вид диагностики дает возможность оценить объем и характер содержимого пораженной пазухи и получить представление о проходимости ее естественного отверстия. Пункцию верхнечелюстной пазухи проводят через нижний носовой ход, лобной пазухи – путем трепанопункции через переднюю стенку пазухи.

Материал для исследования может быть получен из полости носа либо из пораженной пазухи при ее пункции. При синусите целесообразен забор отделяемого из конкретной области, например из среднего носового хода. Результат исследования позволяет получить сведения как о характере бактериальной флоры, так и о ее чувствительности к антибиотикам.

Целью терапии острого синусита являются дренирование пазух с застойными явлениями и элиминация патогенных бактерий. Местная терапия паром, увлажнителями и растворами солей в виде назальных спреев могут оказать положительное действие. Деконгестанты (противоотечные средства) при назальном и пероральном применении также могут оказать положительное действие при остром синусите. Следует с осторожностью использовать местные деконгестанты, поскольку их длительное применение может вызвать медикаментозный ринит. Следует избегать использования антигистаминных препаратов при остром синусите, поскольку они могут вызвать избыточную сухость слизистой оболочки, а также увеличить вязкость отделяемого и образование корочек, что в свою очередь может усиливать тяжесть синусита. Спорным является также применение назальных спреев с кортикостероидами при остром синусите. В исследованиях было показано, что до 60% случаев острого синусита благополучно разрешается в отсутствие антибактериальной терапии. Целью применения антибиотиков является клиническое выздоровление, а также предотвращение осложнений.

Лечению антибиотиками подлежат далеко не все формы синуситов, а только их среднетяжелые и тяжелые формы. Основными критериями при решении вопроса о назначении антибиотика являются общее состояние и жалобы больного, анамнез и наличие гнойного отделяемого в носовых ходах.

Основным методом лечения острого бактериального синусита является эмпирическая антибиотикотерапия. С учетом спектра типичных возбудителей и российских данных об их антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при остром синусите является амоксициллин-клавуланат. Амоксициллин-клавуланат остается антибактериальным препаратом выбора при остром бактериальном синусите по следующим причинам:

адекватный охват спектром действия микроорганизмов, вызывающих острый синусит;
наилучшая активность из всех беталактамных препаратов в отношении Streptococcus pneumoniae с промежуточной устойчивостью к пенициллину;
сравнительно небольшое количество побочных эффектов;
меньший потенциал для развития лекарственной устойчивости у микроорганизмов.

В качестве терапии первого ряда у взрослых следует применять амоксициллин-клавуланат в дозировке 500 мг трижды в сутки или 875 мг – дважды в сутки.

Средствами второго выбора, которые назначают в случае неэффективности первого курса антибиотикотерапии, в настоящее время являются макролиды. Необходимо более подробно остановиться на особенностях макролидов для использования в лечении острого синусита. Макролиды – это класс антибиотиков, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо. Основное клиническое значение имеет активность макролидов в отношении грамположительных кокков (стрептококки, стафилококки) и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии). Макролиды характеризуются усилением антибактериальной активности в результате однонаправленного эффекта антибиотика и его метаболита и способностью достигать бактерицидных концентраций именно в очаге инфекции. Помимо этого макролиды относятся к числу наименее токсичных и наименее аллергенных антибиотиков. Антимикробный эффект макролидов обусловлен нарушением синтеза белков на рибосомах микробной клетки. Кроме антибактериального действия макролиды обладают иммуномодулирующей и противовоспалительной активностью. Чаще всего антибиотики группы макролидов назначают перорально. Основное всасывание препаратов происходит в тонком кишечнике. Биодоступность макролидов варьируется от 30 до 90% в зависимости от препарата. При поступлении в кровь макролиды в основном связываются с белками и клетками крови и поступают в различные органы и ткани. Макролиды способны проникать в фагоцитирующие клетки (макрофаги и др.), повышая фагоцитарную активность этих клеток.

Среди различных видов макролидов (эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, джозамицин, мидекамицин) наибольшее распространение для лечения острого синусита получил клацид (кларитромицин). Взрослым обычно назначают по 250 мг 2 раза в сутки. В тяжелых случаях дозу увеличивают до 500 мг 2 раза в сутки. Продолжительность лечения обычно составляет от 5-6 до 14 дней. Наиболее удобной формой для лечения острых синуситов является пролонгированная форма препарата – клацид СР. Обычно взрослым назначают внутрь по одной таблетке кларитромицина пролонгированного действия 500 мг один раз в день во время еды. При более тяжелой инфекции дозу увеличивают до 1000 мг один раз в день. Наши исследования показали, что применение клацида при лечении острого синусита эффективно более чем в 90% случаев.

Как известно, многие инфекционные заболевания ВДП, в том числе и острые синуситы, протекают с формированием биопленок. Биопленки многократно (в сотни и тысячи раз) повышают резистентность возбудителей, находящихся под их защитой, к препаратам, традиционно использующимся для лечения упомянутых инфекций. Клацид разрушает полисахаридный матрикс биопленок, увеличивая проницаемость биопленки для специфических этиотропных препаратов и, таким образом, при добавлении к стандартной терапии значительно увеличивает эффективность. Важно отметить, что свойство клацида разрушать матрикс биопленок не зависит от наличия или отсутствия активности в отношении возбудителя, образующего пленку. В частности, клацид в терапевтических концентрациях не обладает действием на синегнойную палочку и тем не менее в ряде исследований продемонстрировал способность разрушать биопленки, образованные этим микроорганизмом.

У взрослых при лечении острого бактериального синусита могут применяться фторхинолоны III и IV поколения. Левофлоксацин, спарфлоксацин и моксифлоксацин обеспечивают отличный охват спектром действия патогенов, вызывающих заболевание. Тем не менее вследствие широкого спектра действия и возможного увеличения резистентности Streptococcus pneumoniae эти препараты следует оставить в резерве для применения у пациентов с аллергией на беталактамные препараты или для пациентов с неэффективной терапией.

Стандартный курс антибактериальной терапии острого синусита составляет 10 дней.

Среди лекарственных средств, применяемых для лечения острых синуситов, следует также упомянуть топические кортикостероиды, мукоактивные препараты, иммуномодуляторы, препараты для ирригационной терапии.

Пункции околоносовых пазух позволяют промыть пораженную пазуху антисептическим раствором, удалить из нее патологический секрет, ввести лекарственное вещество. Наиболее распространена и легко выполнима пункция верхнечелюстной пазухи, которая чаще всего используется в лечении гайморита.

Метод дренирования околоносовых пазух имеет определенные преимущества перед лечением повторными пункциями. Постоянный дренаж вводят в пазуху через просвет пункционной иглы. Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пазухи и введения в пазуху лекарственных препаратов.

Активное опорожнение околоносовых пазух и введение в них лекарственных средств может осуществляться также методом перемещения и при помощи синус-катетера ЯМИК.

Следует обратиться за консультацией ЛОР-специалистов в случаях, если у пациента:

отмечено 4 и более случаев бактериального синусита в год;
острый синусит, не отвечающий на терапию (антибиотикотерапию и дополнительные лечебные мероприятия);
имеются анатомические отклонения;
развились осложнения.

Первостепенной задачей является осознание пациентами того, что успех антимикробной терапии зависит от соблюдения рекомендаций по лечению и что возможность неудачи в лечении и развитие антибиотикорезистентности увеличивается при плохом соблюдении этих рекомендаций.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Фото - Тахир САСЫКОВ. Хирург-оториноларинголог Мохаммед Шбайр проводит операцию