Анаэробная инфекция лечение на этапах медицинской эвакуации

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

Одно из основных положений ВПХ состоит в том, что всякая огнестрельная рана считается первично микробозагрязненной, ибо ранящий снаряд, одежда, кожа, слизистые оболочки являются источниками микрофлоры. Однако сам по себе факт присутствия микробов в ране, проявления их жизнеспособности еще не обуславливает обязательного развития раневой инфекции, ибо очень часто микробы размножаются лишь в очагах некроза не проникая в жизнеспособные ткани. Кроме того, этому проникновению может препятствовать демаркационная линия на границе омертвевших и жизнеспособных тканей, а воспаление в этих случаях приобретает черты демаркационного, т.е. ограничительного, нагноения. В такой ране образуются грануляции, нагноительный процесс стихает, рана заживает вторичным натяжением. Такое нагноение ещё не является осложнением раны, оно – вариант её эволюции. Заживление вторичным натяжением рассматривается как единый гнойно-грануляционный процесс, включающий нагноение и гранулирование. Нагноение – это биологический процесс очищения раны, протекающий с участием микроорганизмов. Возникновение и развитие грануляционной ткани неразрывно связано с нагноением.

Но присутствие микробов в ране всегда таит опасность выхода воспаления в живые ткани, за демаркационную линию. Раневая инфекция развивается при нарушении равновесия между микробами в ране и ослабленными защитными силами всего организма и самой раны.

Инфекции в ране способствуют такие факторы:

1. обширность повреждения;

2. массивность загрязнения землей;

3. наличие инородных тел;

4. значительное нарушение кровообращения в месте повреждения;

5. локализация раны – ягодицы, стопа, где раневая инфекция развивается чаще;

6. неудовлетворительная и запоздалая первая помощь;

7. шок, кровопотеря, переохлаждение, переутомление, недоедание и другие факторы, нарушающие не только общую защитную реакцию организма, но и местный раневой иммунитет.

Ни одно инфекционное осложнение не возникает немедленно, период инкубации составляет от нескольких часов до 5 дней – 3 мес.

Различают гнойную, гнилостную и анаэробную инфекции ран. Специфической раневой инфекцией является столбняк. Другие виды раневой инфекции – дифтерия, скарлатина ран встречаются редко.

Различают местную гнойную инфекцию и общую – сепсис.

Среди местной выделяют:

1. нагноение (абсцесс) раневого канала

3. околораневую флегмону

5. гнойный тромбофлебит

6. гнойный лимфангоит и регионарный гнойный лимфаденит

7. огнестрельный остеомиелит.

Местная гнойная инфекция локализуется в области раны, вызывая более или менее выраженную реакцию всего организма. Очень чисто она развивается в первые 3-5 дней после ранения, еще до образования грануляций – это первичное нагноение.

Вторичное нагноение возникает в результате появления в ране поздних (вторичных) очагов некроза.

Отдельные виды местной гнойной инфекции.

Нагноение (абсцесс) раневого канала. Это осложнение связано с наличием в канале инородного тела: пули, осколка, отломка, тампона, пучка волос, куска одежды. В отдельных случаях вблизи раневого канала образуются изолированные скопления гноя – абсцессы. Вокруг них образуется пропитанная гноем соединительно-тканная оболочка. Длительно нераспознанный абсцесс создает узкий канал, через который он опорожняется наружу, т.е. образуется свищ.

Свищ возникает по ходу бывшего раневого канала, послеоперационной раны или же прокладывает путь через неповрежденные ткани. Свищ может проникнуть в какую-либо полость или орган.

Но из абсцесса может образоваться гнойный затек. Гнойный затек – это сообщающийся с гнойной раной участок скопления гноя, проникшего пассивным распространением по тканевой щели, т.е. по ходу прослоек рыхлой клетчатки: вдоль фасций, сосудисто-нервного пучка, но без выхода наружу.

Околораневая флегмона – это диффузное, без четких границ гнойно-инфильтративное воспаление окружающих рану тканей, преимущественно жировой клетчатки.

В случае распространения нагноения на костную рану возникает остеомиелит.

Гнойный тромбофлебит – это частое осложнение нагноения ран, особенно – остеомиелита. Обычно развивается через 2-3 месяца после ранения.

Гнойный лимфаденит и лимфангоит.Они встречаются редко, обычно при наличии плохо обработанных обширных ран кости и остеомиелитов с плохой иммобилизацией.

Сепсис – тяжелое осложнение раневой инфекции, чаще гнойной. Это самостоятельное неспецифическое инфекционное заболевание, вызванное различными, чаще гноеродными, микробами, утратившее или сохраняющее связь с местным гнойным очагом и протекающее на фоне резкого снижения иммунологических защитных сил организма.

Инкубационный период сепсиса различный – от нескольких часов до нескольких месяцев. Острый сепсис приводит к смерти в срок от 2 до 15 дней, подострый – от 16 дней до 2 месяцев, хронический – от 2 до 4 месяцев.

В клинике сепсиса наиболее характерные признаки:

1) общее состояние тяжелое;

2) высокая постоянная лихорадка;

3) цвет кожи землистый, перед смертью иногда желтый;

4) PS – слабый, тахикардия;

6) у 35% раненых – пролежни;

7) нарастает анемия;

8) ускоряется значительно СОЭ, велик лейкоцитоз, сдвиг L влево, белок в моче;

9) рана меняется: становится сухой, с белыми налетами, грануляции белые, краевая эпителизация приостанавливается;

10) в паренхиматозных органах развивается дистрофия.

Гнилостная инфекция очень часто не учитывается и во многих случаях расценивается либо как гнойная, либо как анаэробная инфекция. В последние годы ее называют еще так – неклостридиальная анаэробная инфекция.

Она вызывается определенными микробами: анаэробами (грамм + споровые протеолизирующие, грамм – неспоровые непротеолизирующие) и аэробами в различных сочетаниях: грамм +споровые протеомезирующие и грамм-споровые протеомезирующие.

Эти гнилостные микробы развиваются на мертвых, некротизированных тканях, расщепляют их и таким образом питаются, т.е. гнилостных микробов почти нет там, где нет некроза! Они-то обнаруживаются во всех огнестрельных ранах сразу же после ранения, но развиваются только при наличии некроза (в нежизнеспособных тканях).

Они вырабатывают в ране ферменты, вызывающие гнилостное расщепление – распад белка с образованием зловонных продуктов. Все они выделяют специфический запах: резкий, стойкий, крайне неприятный.

Гнилостная инфекция развивается чаще при наличии обширных очагов некроза и обычно наслаивается на гноеродную или анаэробную инфекцию, т.е. присоединяется к межмышечной флегмоне, абсцессу, пролежню, остеомиелиту, глубоким ожогам, но чаще – к газовой гангрене. В этом случае общее и местное состояние раненого резко ухудшается: гнилостный процесс поражает ткани “насквозь”, включая кость. Медленно, но упорно распространяется в глубину и в ширину. Расплавление тканей преобладает над эксудацией, над образованием гноя, газа и отека.

Мышцы в ране вялые и бледные, имеется иногда крепитация вокруг раны, имеется регионарный лимфаденит, межмышечные флегмоны, быстроразвивающийся остеомиелит.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ И ГНИЛОСТНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

На поле боя – наложение первичной асептической защитной повязки из индивидуального перевязочного пакета (ИПП); транспортная иммобилизация при переломах, вывихах и обширных ранениях мягких тканей; своевременный вынос и вывоз раненных с поля боя; дача антибиотиков из аптечки индивидуальной (АИ).

В МПБ – исправление повязок, улучшение иммобилизации, антибиотики (в таблетках или инъекциях).

Поступила 01.04.2008 г.

А.Н. КАРАЛИН, В.А. ТЕРЕНТЬЕВ, Л.Г. МУРЗАЕВА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Для профилактики раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) большое значение имеют как медицинские, так и организационные мероприятия. Рассмотрены основные принципы профилактики и лечения раневой инфекции на различных ЭМЭ в зависимости от сроков поступления раненого, а также профилактика местной и общей инфекции.

Medical as well as organizational measurements are essential in oder to prevent wound infection at the stage of medical evacuation(SME).these are the main prevention and treatment principles with the reference to SME depending on the terms the wounded was evacuated ,and also prevention of local and general infection

Любая огнестрельная рана является первично инфицированной. Это связано с тем, что в момент ранения с ранящим снарядом в рану заносятся микроорганизмы, находящиеся на одежде, коже. При несвоевременном оказании помощи в рану могут поступать микроорганизмы из окружающей среды. Такое микробное загрязнение называется вторичным инфицированием. И в первом, и во втором случаях этот путь микробной контаминации раны называется экзогенным, или инвазивным (микробная инвазия).

Более опасной является инвазия госпитальной флоры, устойчивой даже к современным бактериальным средствам. Она проникает через верхние дыхательные пути - в процессе ИВЛ и санационных мероприятий, через мочевые пути в процессе катетеризации, а также через кожный покров в ходе выполнения многочисленных инвазивных лечебных и диагностических манипуляций. Инфекционный процесс, вызванный госпитальной микрофлорой, получил название госпитальной или нозокомиальной инфекции.

Кроме того, у больных с огнестрельными ранениями на фоне развития травматической болезни возможны и другие пути попадания микроорганизмов в рану. Это так называемый эндогенный путь. Как указывает Е.К. Гуманенко [1], первым этиологическим фактором возникновения таких осложнений выступает эндогенная микрофлора. Причем могут развиваться не только местные, но и висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения. Источником эндогенной инфекции является кишечная микрофлора, проникающая в систему кровообращения, так как при травматической болезни и нарушении микроциркуляции, в частности кишечника, стенка кишечных капилляров становится проницаемой для микроорганизмов: энтеробактерий, протея, кишечной палочки и других. Поступая в кровь, эти условно патогенные микроорганизмы попадают в поврежденные ткани, где обретают новую среду обитания. И если новая среда благоприятствует их существованию и развитию, то формируется новый метастатический патологический очаг раневой инфекции. Очень важным фактором его формирования является не только поступление эндогенной микробной флоры в зону раны (так называемая генерализованная транслокация (по Е.К. Гуманенко), но и состояние раны (объем первичного и вторичного некроза, степень нарушения кровообращения) и эффективность первичной хирургической обработки (удаление некротических тканей, восстановление кровообращения).

Местная и общая раневая инфекция - распространенное осложнение огнестрельных ранений. Качественная профилактика и лечение ее возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач (таблица).

Алгоритм профилактики и лечения инфекционных осложнений огнестрельных ранений

Вид профилактикиСпособ выполненияНеспецифическаяОрганизационные мероприятия

1. Обеспечение ППИ, АИ-1.
2. Профилактические прививки противостолбнячные.
3. Быстрый и щадящий вынос из очага

Медицинские мероприятия

1. Соблюдение асептики и антисептики.
2. Асептические повязки.
3. Введение антибиотиков широкого спектра действия.
4. Транспортная иммобилизация.
5. Профилактика и лечение травматического и геморрагического шока

СпецифическаяХирургическая

1. Ранняя и полноценная ПХО.
2. Исключение первичного хирургического шва

Иммунная

1. Активная и пассивная профилактика столбняка.
2. Пассивная профилактика анаэробной инфекции

Аэрация

1. Местная аэрация тканей (внутрикожное, подкожное введение кислорода и озона).
2. Внутривенное озонирование.
3. ГБО.
4. Кислородная ингаляция

Профилактика раневой инфекции на этапе первой медицинской помощи (на поле боя)

Здесь нет никакой этиологической дифференциации в способе профилактики. Осуществляются, главным образом, организационные и медицинские мероприятия.

Организационные: быстрый и щадящий вынос раненого с поля боя.

Медицинские: асептическая повязка на рану, прием пероральных антибиотиков из АИ - 1, транспортная иммобилизация.

Профилактика раневой инфекции на этапе доврачебной помощи (МПБ)

На данном этапе появляются элементы дифференцированного подхода к этиологической профилактике раневой инфекции. В обязательном порядке должна учитываться угроза развития не только местной, но и общей раневой инфекции (столбняк, газовая гангрена). На данном этапе нужно проводить следующие виды профилактики: организационные и медицинские.

Организационные: быстрая и щадящая эвакуация на следующий этап. Дифференциация профилактических мер должна включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены.

Медицинские: дополнительные асептические повязки; транспортная иммобилизация табельными средствами; в/м введения антибиотиков широкого спектра действия. Дополнительные меры профилактики должны включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены: тщательная оценка правильности и времени наложения жгута, обязательная ингаляция кислорода, особенно у раненых группы риска развития анаэробной инфекции.

Профилактика раневой инфекции на этапе первой врачебной помощи (МПП)

На этом этапе подключается специфический вид профилактики.

Организационные: проведение эвакотранспортной сортировки раненых, относящихся к группе особого риска.

Медицинские: обкалывание раны антибиотиками пролонгированного типа и широкого спектра действия, подбинтовывание повязок, табельная транспортная иммобилизация. Контроль жгута (правильность, время), смена жгута, замена его на другие виды временной остановки кровотечения (более щадящие, менее травматичные), противошоковая терапия.

Специфическая: ингаляция кислорода, местная аэрация тканей вокруг раны, в/в введение озонированных растворов, введение специфических сывороток (противостолбнячной и противогангренозной).

Профилактика и лечение раневой инфекции

на этапе квалифицированной помощи (ОМедБ)

Организационные мероприятия - тщательная внутрипунктовая сортировка раненых (ведение группы первой и второй очереди); эвакуационно-транспортная сортировка: эвакуация раненых в первую очередь с ранениями крупных магистральных сосудов в ГБФ.

Медицинская профилактика: антибиотикотерапия, соблюдение принципов асептики - антисептики, послеоперационная лечебная иммобилизация, окончательное выведение раненого из шока.

На данном этапе на первый план выходит специфический вид профилактики раневой инфекции. Это, прежде всего, ранняя первичная хирургическая обработка раны. Устранение компартмент-синдрома. Обязательны местная и общая аэрация и озонирование. Исключение раннего первичного хирургического шва. Введение специфических сывороток. Помимо профилактических мер на данном этапе необходимо лечение раневой инфекции. Это касается главным образом газовой гангрены (молниеносная форма). Для этого на данном этапе имеется анаэробная палатка, в которой проводятся специфические лечебные мероприятия: хирургические (лампасные разрезы, ампутация), введение лечебных доз противогангренозной сыворотки, местная аэрация тканей в зоне развития инфекции, внутривенное введение озонированных растворов.

Профилактика и лечение раневой инфекции в ГБФ

На госпитальном этапе эвакуации профилактика раневой инфекции должна включать прежде всего специфические методы: первичную и вторичную хирургическую обработку ран, восстановление сосудистого кровотока. Общая и местная аэрация тканей, стабилизация костных отломков, ампутации по вторичным показаниям. Введение сывороток. Большое внимание должно уделяться медицинским видам профилактики, направленным на борьбу с инвазивной госпитальной или нозокомиальной инфекцией: обязательное соблюдение правил асептики и антисептики, использование одноразового инструментария (шприцы, инструменты, интубационные трубки, катетер и маски для ингаляций и т.д.), т.к. многоразовый является носителем госпитальной микрофлоры. Активное лечение в каждом периоде травматической болезни.

Наиболее тяжелую группу представляют ранения, осложненные анаэробной инфекцией. В зависимости от ЭМЭ частота этого осложнения составляет от 0,08 до 15 % раненых. Профилактические меры, направленные на предупреждение данного грозного и тяжелого осложнения, делятся на неспецифические (организационные и медицинские) и специфические. Эти меры должны быть соблюдены на всех этапах оказания медицинской помощи. На первом месте стоит правильная, своевременная и эффективная эвакуация на этапы МПП и ОМедБ. При оказании первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи необходимо всегда помнить о том, что: 1) наложенный жгут - это огромная опасность, если он наложен неправильно, не по показаниям, просрочено время; 2) ранение крупных магистральных сосудов - это показание к эвакуации в первую очередь.

Специфическая профилактика - это, прежде всего, проведение ранней первичной хирургической обработки с широкой фасциотомией, наложение сосудистого шва в первые 6 часов с момента ранения, тщательное дренирование раны (проточные дренажи), аэрирование раны, категорическое исключение показаний для наложения первичного хирургического шва.

В случаях, когда раненые поступают с клинической картиной анаэробной инфекции, необходимо помимо традиционного хирургического вмешательства (лампасные разрезы, некрэктомия) использовать ГБО и озонированные растворы.

Под нашим наблюдением находилось 20 человек с газовой гангреной после ранения. Они поступили на различных сроках. Причины в основном связаны с нарушением вышеуказанных принципов оказания помощи пострадавшим. После проведения вторичной хирургической обработки раны (лампасные разрезы, иссечение нежизнеспособных тканей), назначения лечебных доз противогангренозной сыворотки были использованы методика гипербарической оксигенации (2 раза в день), в/в введение озонированных растворов, местная аэрация тканей (Каралин А.Н., Терентьев В.А., Азизова Р.Х. Способ лечения ран: Пат. №2219932 от 27.12.03), дезинтоксикационная терапия.

Результатом нашей тактики лечения больных газовой гангреной стали их выздоровление и отсутствие ампутации.

Заключение. На всех этапах оказания медицинской помощи нужно помнить о том, что: любое огнестрельное ранение представляет угрозу развития анаэробной инфекции, в частности газовой гангрены.

Из раненых выделяется группа риска, в которой вероятность развития этого осложнения велика: слепые ранения, ранения нижних конечностей, с массивным повреждением тканей. Кроме того, должна быть выделена группа больных особого риска, в которой частота развития газовой гангрены выше во много раз. Это ранение конечностей, сопровождающееся повреждением магистральных сосудов, компартмент-синдромом, с наложением жгута, шоком (травматическим, геморрагическим, плевропульмональным).

Согласно такому распределению больных устанавливается очередность их эвакуации и срочность оказания квалифицированной хирургической помощи. Раненые группы особого риска должны эвакуироваться в те же сроки, что и раненые с внутренними кровотечениями. Квалифицированная хирургическая помощь им должна оказываться как группе раненых, нуждающихся в ней по жизненным показаниям: после выведения из шока, в перевязочной. В случаях повреждения магистральных сосудов - лучше на этапе специализированной помощи.

Профилактика газовой гангрены должна быть комплексной, т.е. включать организационные мероприятия, медицинскую помощь на этапах эвакуации и своевременное качественное хирургическое вмешательство.

Специфическая профилактика анаэробной инфекции должна делиться на патогенетическую и саногенетическую. Патогенетическая - прямое воздействие на анаэробную инфекцию (введение противогангренозной сыворотки), тщательная хирургическая обработка раны, исключение первичного хирургического шва.

Саногенетическая - повышение защитной функции организма и, в частности, общей и местной, путем аэрации тканей.

Специфическая патогенетическая профилактика - введение противогангренозной сыворотки в объеме 1 профилактической дозы. Несмотря на мнение, что таковая мера не является эффективной профилактической защитой от развития газовой гангрены, ее следует использовать. Но при этом четко придерживаться организационных и медицинских мероприятий, в которых главными являются ранняя первичная хирургическая обработка огнестрельной раны и полное исключение первичного шва.

Рекомендованные в хирургии мирного времени виды швов - первичный, первично-отсроченный, провизорный в военно-полевой хирургии нередко во много раз увеличивают угрозу развития раневой инфекции. Это относится, главными образом, к первичным швам. Показания к наложению при огнестрельных ранениях очень субъективны и нередко вводят в заблуждение хирурга. Результатом является, как правило, раневая инфекция.

С учетом высокого риска развития раневой инфекции, в частности газовой гангрены, при огнестрельных ранениях следует запретить применение первичного хирургического шва после хирургической обработки раны.

В военно-полевой хирургии, чтобы исключить сомнения в отношении применения первичного хирургического шва при огнестрельных ранениях, оставить только 3 вида швов: первично-отсроченный (через 3-4 дня после ПХО) и вторичный - ранний (через 2 недели после ПХО) и поздний (через 3-4 недели после ПХО).

Причина увеличения возможности развития газовой гангрены при шоке травматического характера связана с особенностями его патогенеза. Как известно, травматический и геморрагический шок сопровождается снижением ОЦК, что ведет к циркуляторной гипоксии. Кроме того, резко нарушается микроциркуляция тканей, идет централизация кровообращения. Все это ведет к резкому уменьшению поступления кислорода к периферическим тканям (конечностям). На этом фоне создаются благоприятные условия для активизации анаэробной инфекции при огнестрельных ранениях в группе риска и особенно в группе особого риска. То же самое происходит и при ранениях, осложненных плевропульмональным шоком. При этом степень гипоксии еще более выражена, так как помимо циркуляторной гипоксии развивается и дыхательная. Поэтому эта группа раненых должна относится к 3 группе (особого риска) и подлежит эвакуации в первую очередь.

В целях медицинской профилактики развития анаэробной инфекции на ЭМЭ рекомендуется применение у раненых 2 и 3 групп местной и общей аэрации (в/в озонированный раствор, обкалывание мягких тканей кислородом или озоном).

Лечение газовой гангрены должно в обязательном порядке включать местную и общую аэрацию тканей путем использования предложенной методики внутривенного введения кислорода и озона, а также ГБО, что значительно улучшает результат лечения и полностью устраняет угрозу ампутации конечности.

Выводы. Эффективная профилактика и лечение раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач.

1.Должны быть выделены неспецифические (медицинские и организационные) и специфические виды профилактики и лечения.

2.Необходимо всех раненых, с учетом риска развития раневой инфекции, разделить на 3 группы (1 - все огнестрельные ранения, 2 - группа риска, 3 - особого риска).

3.В целях профилактики развития раневой инфекции исключить из практики военно-полевой хирургии первичный хирургический шов. Оставить только первично-отсроченный и вторично-отсроченный (ранний и поздний).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. СПб.: Фолиант, 2005. 190 с.
2. Каралин А.Н., Терентьев В.А., Азизова Р.Х. Способ лечения ран: Патент на изобретение 2219932 РФ.