А д аммосов клещевой энцефалит кольцово 2002

8. Средства специфической профилактики и лечения клещевого энцефалита

8.1. Средства вакцино- и серопрофилактики

За более, чем полувековую историю противостояния человека инфекции клещевого энцефалита были предложены и апробированы ряд широко распространенных мер как общей, неспецифической, так и специфической, или этиотропной, профилактики инфекции. Со временем практика постепенно меняет установившиеся оценки эффективности и перспективности всех этих методов и процедур.

Неспецифический метод профилактики инфекции путем уничтожения переносчиков вируса в природе был предложен еще в 1937-1938 гг. Лесные участки тогда предлагалось обрабатывать растворами лизола, нафталина и фенола. Однако, позже наиболее эффективными средствами борьбы с этой природно-очаговой инфекцией были признаны и широко применялись в качестве акарицидов длительного действия ДДТ (дихлордифенилтрихлорэтан) и ГХЦГ (гехсахлорциклогексан) путем наземного и воздушного, при помощи авиации, опыления их в форме дуста на больших лесных площадях и пастбищах во многих регионах в 60-е годы прошлого века. Была показана высокая эффективность препаратов против клещей. Однако, наравне с заметным снижением заболеваемости клещевым энцефалитом в ряде регионов страны, как показал и мировой опыт применения этих препаратов в сельском хозяйстве и здравоохранении, была подтверждена их недопустимая вредность и опасность для окружающей среды и здоровья людей. После запрета применения и производства этих ядохимикатов в настоящее время в России по медицинским показаниям продолжается противоклещевая обработка ограниченных территорий (летних детских оздоровительных лагерей, домов отдыха и санаториев) фосфорорганическими акарицидами короткого срока действия, такими, как карбофос, трихлофос и др. [80].

Безусловно, наиболее эффективной и перспективной противоэнцефалитной защитой является повышение уровня иммунной прослойки населения и повышение сопротивляемости организма каждого индивидуума путем проведения специфической противовирусной вакцино- и серопрофилактики клещевого энцефалита. Первый образец вакцины против клещевого энцефалита был изготовлен на основе инактивированной формалином мозговой суспензии высоко репродуктивного дальневосточного штамма ВКЭ, накапливающегося в мозговой ткани зараженных в мозг белых мышей. После обоснования в эксперименте на белых мышах безвредности и иммуногенности препарата его авторы Е.Н. Левкович и А.А. Смородинцев проверили безопасность вакцины на себе, а в дальнейшем на 10 волонтерах - сотрудниках лаборатории в 1939 г. Прививки не вызывали побочных местных или общих реакций. Через 21 день после иммунизации у большинства привитых обнаруживался прирост вируснейтрализующих антител к ВКЭ. Тогда вакцина была разрешена для профилактических прививок участников дальневосточной экспедиции и населения Оборского очага клещевого энцефалита в крупном леспромхозе недалеко от г. Хабаровска. Учет заболеваемости в последующие 3 мес. показал высокую эффективность вакцинации. Среди 925 привитых было 2 легких случая энцефалита. В группе сравнения у непривитых лиц на 1185 человек было диагностировано 27 заболеваний, в большинстве тяжелых, в т.ч. с 7 летальными исходами.

Существенным недостатком инактивированных вакцин первых лет явилось значительное содержание в них балластной мозговой ткани мышей, и как следствие, случались единичные гиперэргические реакции на инородную ткань. Это явилось обоснованием для снижения содержания мозговой ткани в составе вакцины от 5 до 2,5% в 1958 г. Поскольку при массовой иммунизации убитой мозговой вакциной среди привитых в 1956-61 гг. было зарегистрировано 2 случая демиелинизирующего энцефалита, начались поиски более безопасных подходов, разработки новой вакцины.

Перспективным направлением поисков была выбрана технология производства вакцинного вируса на тканевой культуре и его инактивация формалином. В бывшем Советском Союзе в 1962-69 гг. было выполнено большое количество наблюдений по изучению эффективности инактивированной культуральной вакцины против клещевого энцефалита в различных очагах инфекции. В результате была рекомендована весьма громоздкая схема вакцинации из 7 прививок, расчитанных на срок 4-5 лет. К концу периода 5-летней иммунизации у значительных контингентов населения формируется полноценный иммунитет. Поскольку вакцинация проводилась среди населения высокоэндемичных районов, по мнению А.А. Смородинцева и А.В. Дубова, высокий протективный эффект вакцины достигался в результате дополнительной реиммунизации людей местными природными штаммами вируса с доминирующим бессимптомным инфицированием в естественных условиях [53].

По мнению этих авторов, изучение особенностей иммунитета, стимулируемого против ВКЭ с помощью инактивированных вакцин, свидетельствует о выраженной неполноценности создающейся защиты. Развивающийся общий гуморальный иммунитет кратковременен из-за быстрого падения уровня низкоавидных антител класса IgG. Клеточный иммунитет системы Т-лимфоцитов малоактивен в опытах адоптивного переноса этих клеток сингенным зараженным мышам. В то же время, предварительная иммунизация мышей инактивированной вакциной создает надежный грундиммунитет против штамма живого вируса, который утрачивает в этих условиях болезнетворные свойства, но стимулирует развитие высконапряженного иммунитета, подавляющего возможность реинфицирования животных вирусами любой вирулентности. При этом следует обратить внимание на то, что высокая профилактическая эффективность естественной вакцинации, по-видимому, может быть связана с поливалентным характером суммарного вирусного антигена, представляемого природным клещевым пулом ВКЭ.

Работы с такой предпосылкой по разработке живых вакцин на базе аттенуированных штаммов ТР-21 вируса Лангат и его антигенного близкого родственника штамма Эланцев ВКЭ из Сибири остались не завершенными. В этих работах не был достигнут оптимальный уровень аттенуации или ослабления патогенности вирусов-кандидатов в живые вакцины, позже сформулированный авторами. По мнению разработчиков, живая вакцина при внутримозговом заражении обезьян не должна вызывать не только летальных исходов, но также клинических или патоморфологических признаков поражения ЦНС при высокой активности стимулирования ею напряженного и длительного гуморального иммунитета.

По этим причинам продолжаются работы по поиску наиболее безопасных, высокоэффективных вакцин нового поколения на основе современных биоинженерных технологий. Генно-инженерные субъединичные вакцины предлагаются на основе экспрессирующего бакуловирусного вектора и в виде живой вакцины на основе рекомбинантного вируса вакцины и других поксвирусных векторов. Из живых рекомбинантных вакцин хорошими протективными свойствами против клещевого энцефалита в эксперименте на мышах обладает химерный вирус осповакцины, несущий гены ВКЭ С-preM-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3 и экспрессирующий белки Е и NS1 ВКЭ [62].

Также показана перспективность другого нового подхода профилактики клещевого энцефалита - с применением ДНК-вакцины. Как сообщается [69], получены ДНК-конструкции, содержащие гены Е и NS1 ВКЭ, клонированием их в составе эукариотических экспрессирующих векторов pSVK3-E и pSVK3-ENS1, соответственно. Трансфекция клеток СПЭВ комплексом рекомбинантная ДНК - катионный липид сопровождается синтезом белков NS1 и NS3. Протективный эффект ДНК-вакцин тестировали в эксперименте на мышах линии BALB/c внутримышечным введением 5 раз по 100 мкг рекомбинантной ДНК и последующим заражением дозой 100 ЛД50 ВКЭ штамма Софьин. Прививки ДНК-вакцинами сопровождались существенным протективным эффектом от инфекции, причем наибольший эффект получен при иммунизации рекомбинантной ДНК, содержащей гены Е и NS1 ВКЭ. В другой работе инокуляция при помощи генного ружья в эпидермальные клетки обезьян плазмидной ДНК, экспрессирующей РreM и E гены дальневосточного и западного штаммов ВКЭ, вызывает рост уровня вирусспецифических антител по ИФА и нейтрализующих вирус антител по тесту редукции бляшек. Титр антител у животных, привитых ДНК-вакциной, был таким же, как у животных, инокулированных соответствующей взрослому человеку дозой коммерческой инактивированной вакцины против клещевого энцефалита. Пассивный перенос сывороток от привитых ДНК-вакциной обезъян к мышам полностью защищал мышей от инфекции западным и дальневосточным штаммами ВКЭ [70].

Перспективной мерой предварительной профилактики клещевого энцефалита представляется применение индукторов эндогенных интерферонов йодантипирина и амексина в форме таблеток. Если эти препараты берутся с собой в лес, то по обнаружении укуса клеща профилактическая таблетка может быть принята на месте. Однако эффективность такой экстренной профилактики нуждается в изучении.

8.2. Средства этиотропной терапии клещевого энцефалита

По мнению А.П. Иерусалимского клиническое течение клещевого энцефалита далеко не стереотипно. Первые 2-4 дня заболевания еще не определяют ее клиническую форму и тяжесть. Ведущим в это время часто является лишь общеинфекционный синдром, а неврологические проявления могут быть еще впереди. Следовательно, каждого больного в этом периоде следует воспринимать как потенциально тяжелого и лечить соответственно. Учитывая избирательный тропизм ВКЭ к моторным стуктурам ЦНС, необходимо в остром (лихорадочном) периоде болезни предельно ограничить двигательную активность больного строгим постельным режимом и транспортировкой на носилках (при необходимости) [1].

Растущая заболеваемость и реальность развития тяжелой острой или хронической инфекции клещевого энцефалита не оставляют сомнения в актуальности поиска новых средств и процедур лечения. С целью выздоровления пациента или ремиссии болезни разработан стандарт (протокол) лечения клещевого энцефалита, где решающая роль придается этиотропным средствам: иммуноглобулинам человека против клещевого энцефалита, противоэнцефалитной иммунной плазме, интерферону (реаферону) и рибонуклеазе [63]. Применение этих основных средств наравне с другими патогенетическими лекарственными препаратами дозируется в зависимости от формы проявления инфекции. Иммуноглобулины против ВКЭ прописываются для введения внутримышечно в течение 3-х дней: при лихорадочной и менингеальной формах болезни - по 3 мл, а при очаговой форме - от 6 до 12 мл в сутки. Реаферон и его ректальная свечевая форма виферон-250 прописываются только для лечения менингеальной формы инфекции в 10, 13, 16 и 19-й дни. При тяжелой менингеальной и очаговой формах инфекции дополнительно к иммуноглобулинам предписано применение противоэнцефалитной иммунной плазмы в течение трех дней и рибонуклеазы в течение 5-7 дней. При тяжелой менингеальной и очаговой формах болезни пациентам предписано одновременное лечение кортикостероидным иммунодепрессантом преднизолоном внутривенно в течение 3-7 дней.

Предусмотренная продолжительность стационарного лечения для лихорадочной формы инфекции средней тяжести - 14 дней, при менингеальной форме средней тяжести - 21 день, при тяжелой - 30 дней. При очаговых менингоэнцефалитической и полиомиелитической формах ВКЭ-инфекции средней тяжести - 35 дней, при тяжелой - 50 дней.

5. Молекулярно-генетическая неоднородность и патогенность вируса клещевого энцефалита

5.1. Генотипы и серотипы вируса

По результатам РТГА антигенные группы флавивирусов были разделены на 8 родственных комплексов или групп. Вне этих групп также к флавивирусам относится вирус желтой лихорадки. В первый из комплексов - антигенный комплекс вирусов клещевого энцефалита - входят: вирусы клещевого энцефалита, омской геморрагической лихорадки, кьясанурской лесной болезни, Louping ill (шотландского энцефаломиелита овец), Лангат, Повассан, Негиши, Карши и Royal Farm [41]. По результатам генотипирования штаммов ВКЭ штамм Вергина, считавшийся одним из штаммов ВКЭ, кластеризуется с вирусами комплекса клещевого энцефалита греческого и турецкого энцефаломиелита овец и, по-видимому, не является собственно вирусом клещевого энцефалита [78].

В ряде первых работ уровень гомологии и генетические взаимоотношения штаммов ВКЭ изучались методом генотипирования с применением двух типов зондов: кДНК-зонда, представляющего собой комплементарные копии трех фрагментов геномной РНК ВКЭ штамма Софьин в составе рекомбинантных плазмид, суммарно прекрывающих около половины вирусного генома со стороны 5’-конца, а также синтетических олигонуклеотидных ДНК-зондов длиной 18-26 нуклеотидов, комплементарных различным участкам РНК ВКЭ. Кроме того, использовали два олигонуклеотидных зонда, специфичных для западного штамма Найдорф. На основании способности РНК 143-х штаммов ВКЭ гибридизоваться с перечисленными зондами был разработан критерий отнесения каждого штамма вируса к одному из шести условно выделенных генетических вариантов вируса.

Генетическую вариабельность природных популяций ВКЭ изучали с помощью коллекции из 200 штаммов, изолированных из различных эндемичных районов бывшего Советского Союза - от Приморья на востоке до Западной Украины и Калининградской области на западе, Крыма и Киргизии на юге. Оказалось, что установленные методом молекулярной эпидемиологии с применением ДНК-зондов те или иные варианты вируса циркулируют на разных, иногда весьма отдаленных друг от друга территориях или имеют смешанные совместные места распространения. Было показано, что штаммы, подобные прототипному штамму Софьин дальневосточного подтипа, составляли всего 16 % изученной коллекции и встречались преимущественно на Дальнем Востоке, реже - в западной части обследованного ареала и совсем редко - в Сибири и на Урале. Также выявлено, что штаммы, обладающие некоторыми геномными последовательностями, характерными для европейского штамма Найдорф, распространены на восток, по крайней мере, до территории Западной Сибири [9-13, 24, 52].

В другой работе Злобин В.И. с соавторами для генотипирования ВКЭ получали кДНК-копии фрагмента гена Е длиной 160 нуклеотидов, используя ПЦР с необходимыми специфическими праймерами. Полученные фрагменты секвенировали и оценивали уровни гомологии. При различиях нуклеотидных последовательностей между двумя штаммами в 12% и более их относили к двум разным генотипам. Анализ гомологии фрагмента гена Е 35 штаммов ВКЭ, изолированных в различных участках ареала, показал, что они могут быть разделены также на 6 генотипов [56].

В опубликованных позже работах Xeinz с соавторами генотипирование ВКЭ было проведено анализом нуклеотидных последовательностей полного гена белка Е из 1488 нуклеотидов и полных аминокислотных последовательностей белка Е 25 штаммов ВКЭ, изолированных по всей территории распространения клещевого энцефалита в Европе и Азии [43]. Были синтезированы подходящие полимеразные праймеры для амплификации гена белка Е. Амплифицированные с применением ПЦР гены Е ВКЭ всех 25 штаммов были секвенированы. Список штаммов ВКЭ, изученных путем анализа первичной нуклеотидной последовательности гена и сопоставления нуклеотидной и соответствующей аминокислотной последовательностей белка Е каждого штамма, приводится в табл. 1. Данные по нуклеотидной последовательности гена Е части штаммов ВКЭ были взяты из опубликованных работ других авторов. Географическое местоположение каждого выделенного изолята ВКЭ на евразийском континенте указано на ранее представленной карте (рис. 1). В результате филогенетического анализа нуклеотидных и аминокислотных последовательностей вирусного белка Е авторами выявлены всего 3 генетические линии штаммов, соответствующие европейскому, дальневосточному и сибирскому субтипам ВКЭ. Филогенетическое древо происхождения вирусов трех субтипов ВКЭ иллюстрируется на рис. 6. Как установлено, степень вариации в составе аминокислотных остатков белка в пределах одного субтипа вируса незначительна и колеблется в пределах всего 2,2%. Максимальная степень расхождения в составе аминокислотных остатков белка Е между субтипами вируса достигает 5,6%, что находится в пределах колебаний этой характеристики, соответствующей разнице между различными флавивирусами. На этом основании считается оправданным выделение ВКЭ в качестве самостоятельного представителя флавивирусов с тремя субтипами: европейский субтип ВКЭ с прототипным штаммом Найдорф, включающий другие штаммы этого вируса из Австрии, Швейцарии, Франции, Германии, Венгрии, Чехии, Словении, Хорватии, Финляндии, Белоруссии и Европейской части России; дальневосточный субтип ВКЭ с прототипным дальневосточным штаммом Софьин, включающий другие штаммы этого вируса из Дальнего Востока, Китая, Японии и также некоторые штаммы ВКЭ из Латвии, Украины и западной части России; сибирский субтип ВКЭ с прототипным штаммом Айна, включающий штамм Васильченко и другие многочисленные восточно- и западносибирские штаммы вируса [45]. Как подчеркнуто авторами работы [43], у белка Е ВКЭ степень вариабельности аминокислотного состава (0-5,6%) значительно ниже величины вариации нуклеотидного состава (1-16,9%) в первичной последовательности его гена, и селекционный пресс эволюции вируса более однозначно фиксируется в аминокислотном составе белковой молекулы вируса. Поэтому в аминокислотной последовательности белковой молекулы легче могут быть выделены генотипически характеристические фрагменты последовательности остатков аминокислот. Например, в поз. 206 аминокислотной последовательности белка Е все три генотипа вируса представлены тремя различными неповторяющимися аминокислотными остатками, уникальными для каждого субтипа вируса: для европейского - Val, для сибирского - Leu и для дальневосточного субтипа ВКЭ - Ser. В результате, по мнению авторов [43], на основе идентификации аминокислотного остатка в поз. 206 и части других характеристических остатков белковой молекулы субтип каждого нового изолята ВКЭ из трех выявленных генотипов вируса в настоящее время может быть расшифрован не обязательно полным, а только частичным секвенированием ге-на Е, его фрагментов, соответствующих характерным участкам белка Е.

Согласно недавним публикациям Злобина В.И. с соавторами, эти З субтипа ВКЭ могут быть установлены также на основе анализа первичной структуры или уровней гомологии фрагмента гена белка Е [77, 78]. Генотипирование ВКЭ с получением аналогичных результатов может быть проведено и методом гибридизации нуклеиновых кислот с применением молекулярных зондов, составленных из олигонуклеотидов длиной 18-22 оснований, комплементарных фрагментам РНК, кодирующим белок Е прототипных штаммов ВКЭ [79]. При этом штаммы ВКЭ, отнесенные в выше цитированных ранних работах Злобина В.И. с соавторами к генотипам 4 и 5 на основании степени их отличий в гомологии нуклеотидных последовательностей от штаммов генотипа 1, 2 и 3, в результате сравнения выведенных соответствующих аминокислотных последовательностей фрагмента белка Е в новых работах этих авторов отнесены к генотипам 2 и 3. Штамм Вергина, ранее отнесенный генотипу 6, примыкает к вирусам турецкого энцефаломиелита овец, греческого энцефаломиелита коз и, по-видимому, является не вирусом клещевого энцефалита, а относится к вирусам антигенного комплекса клещевого энцефалита.

Насколько полно установленные в настоящее время три субтипа ВКЭ - европейский, дальневосточный и сибирский - представляют все разнообразие природных штаммов вируса, по-видимому, будет показано при дальнейшем изучении новых штаммов вируса. Изоляты вируса с новых мест и территорий, охватывающих более полно огромный ареал распространения вируса, будут отражать в своем геноме более адекватно все разнообразие условий циркуляции вируса в природе.

Филогенетическое древо, или родословная ВКЭ, построенное авторами работ [43, 46], исходя из последовательности полного гена вирусного белка Е, состоит из трех ветвей, что отражает существование трех репродуктивно изолированных субтипов вируса, первоначально происходящих от одного предшественника. Предполагается, что первичным ареалом становления ВКЭ являлся Дальний Восток России, и отсюда вирус эволюционировал и распространялся в северном полушарии Земли с востока на запад. Это заключение расходится с ранее выдвинутой гипотезой, согласно которой через восточноазиатское и индоазиатские миграционные русла на востоке и восточноевропейские - на западе на территории ареалов I. persulcatus и I. ricinus во время весенней миграции птиц систематически заносились вирусы, некоторые из которых могли адаптироваться к этим видам клещей. В результате дальнейшей эволюции из двух центров и могла сформироваться генетически устойчивая двухвидовая популяция ВКЭ [81].

Эволюция - процесс постепенный, непрерывный и очень длительный. Исходя из средней частоты нуклеотидных замещений в генах изученных штаммов вируса, изолированных в разное время, и зная синономические дистанции филогении нуклеотидных последовательностей вируса, удается оценить общее время становления флавивирусов из группы антигенного комплекса клещевого энцефалита. По этим данным ВКЭ эволюционирует в течение нескольких тысяч лет и достиг Западной Европы 1-2 тыс. лет назад. Дивергенция дальневосточного и сибирского субтипов вируса произошла 1700-2000 лет назад. А отдельный японский клещевой пул вируса на юге острова Хоккайдо со штаммом Oshima, по мнению авторов, происходит из Дальнего Востока и образует новый эндемичный район распространения клещевого энцефалита в течение последних 260-430 лет [46].

По данным этих работ средняя частота нуклеотидных замещений в структурных генах ВКЭ достаточно высока и равняется 2,90'10-4заменам на один сайт в течение года. Однако, она значительно ниже, чем у других распространенных РНК вирусов, например, ВИЧ и ВГС, где частота замещений составляет 1,310'10-2и 1,308'10-2замен на один нуклеотидный сайт в год, соответственно. Предполагается, что это как-то связано с двойной природой клеток хозяев-носителей и животных-прокормителей клещей у ВКЭ - членистоногих и позвоночных.

Территориальные антигенные серотипы ВКЭ и их известные, наиболее характерные прототипные штаммы на территории России и в Европе были ранее выявлены серологическими методами в течение длительного времени с учетом существенных антигенных отличий от известных серотипов, широты ареала, их роли в этиологии манифестных форм заболевания (острых, хронических) и влияния штаммов на формирование популяционного иммунитета. Считается, что на территории России к настоящему времени обнаружено пять антигенных вариантов (подтипов) ВКЭ: дальневосточный; западный (центрально-европейский); Вергина; восточносибирский; урало-сибирский. По мнению авторов [52], исходя из результатов разных работ, полученных с помощью различных методов и реагентов, включая моноклональные антитела, позволяющих фиксировать внутривидовые антигенные вариации ВКЭ, можно сделать вывод, что те или иные сероварианты вируса циркулируют на разных, иногда весьма удаленных друг от друга территориях или имеют совместные места обитания. В частности, показано, что штаммы, относящиеся к дальневосточному антигенному варианту, встречаются также в Восточной и Западной Сибири, на Урале и даже на самой западной российской территории - в Калининградской области. В то же время в Восточной и Западной Сибири обнаружены дальневосточный, восточносибирский и урало-сибирский варианты, на Урале - дальневосточный и урало-сибирский, в Центральном районе европейской России описано выделение штаммов, принадлежащих к вариантам Вергина и западному. Как подчеркивается авторами [52], по-видимому, очень сложно адекватно оценить и свести в единое целое результаты многочисленных работ, посвященных антигенной вариабельности ВКЭ, и тем более попытаться нарисовать картину географического распространения антигенных субтипов (серотипов) в пределах его ареала в силу разнородности методических подходов и оценочных критериев разных исследователей. Как представляется В.И. Злобину и О.З. Горину, для характеристики генетической вариабельности вируса больше подходит сравнение уровней гомологии геномов различных изолятов. Очевидно, это так, однако, как видно из изложенного выше, разночтения вначале были возможны и в установлении генотипов вируса методами секвенирования гена белка Е ВКЭ или молекулярной гибридизации фрагментов кДНК с РНК ВКЭ.

Исторически получилось так, что лабораторная идентификация антигенной неоднородности, и тем самым соответствующей генетической гетерогенности штаммов ВКЭ, проводилась серологическими методами наравне с изучением клинических проявлений клещевого энцефалита в регионах. Например, штамм Айна/1448 (Айна) восточносибирского антигенного подтипа ВКЭ впервые был выделен в 1963 г. из ликвора больной клещевым энцефалитом 11-летней девочки по имени Айна, жительницы лесостепной зоны Иркутской области. Предполагался алиментарный путь заражения через сырое коровье молоко. Заболевание началось внезапно с головной боли с температурой 39°С и с носовым кровотечением. Через 3 недели развился парез правой руки и ноги. Позже в клинике нервных болезней г. Иркутска диагностирована кожевниковская эпилепсия. На 131-й день болезни в крови больной выявлены антитела к аутоштамму при отрицательной реакции с антителами к ВКЭ штамма Софьин. Последующее изучение антигенной структуры штамма Айна с использованием методов РДПА и принципа перекрестной дозированной адсорбции сывороток позволило выявить серологическое отличие этого штамма вируса не только от штамма Софьин дальневосточного, но и от штамма Найдорф западного серотипа ВКЭ и оценить его как самостоятельный сибирский (восточносибирский) серотип ВКЭ [14].

Установлено, что сибирский серотип ВКЭ с прототипным штаммом Айна включает многочисленные близкородственные штаммы этого вируса, выделенные из различных источников на территории Иркутской, Читинской, Курганской и других областей, Красноярского и Приморского краев, республики Бурятия. Из 47 изученных иркутских штаммов 31 штамм включен в серотип ВКЭ с прототипным штаммом Айна; они составляют однотипную по антигенным свойствам группу с небольшими количественными вариациями. Из них 7 штаммов выделены из мозга грызунов; 15 штаммов - из клещей I. persulcatus, по одному штамму - из клещей D. nuttalli и из мозга утки-широконоски, 5 штаммов - от больных хроническими формами клещевого энцефалита и другими хроническими заболеваниями ЦНС, один штамм - из мозга человека, погибшего при остром клещевом энцефалите.

Связь вируса этого серотипа с этиологией острых и хронических форм клещевого энцефалита подтверждена многими клиническими иммунологическими работами. В группе больных клещевым энцефалитом из Иркутской области сыворотки, избирательно реагирующие только со штаммом Айна, выявляются достоверно чаще (36,8%), чем в целом в популяции (16,6%) [14]. При обследовании больного хроническим клещевым энцефалитом из Красноярского края через 4 и 5 лет от начала заболевания выявлены антигемагглютинины только к штамму Айна в титре 1:20-1:40 при отрицательных результатах реакции с антигенами штаммов 256 (западный штамм, выделенный в Белоруссии) и Софьин. С терапевтическими целями больному была введена инактивированная вакцина клещевого энцефалита из штамма Софьин. Вторичный иммунный ответ характеризовался появлением антигемагглютининов к восточному и к западному серотипам ВКЭ при одновременном резком подъеме титра антител к штамму Айна до 1:320. Данный пример наглядно показывает, что штамм серотипа Айна причастен к этиологии хронического клещевого энцефалита у этого больного, антигены восточного, сибирского и западного серотипов ВКЭ отличаются серологически. Однако, при введении вакцины лицу, имеющему грундиммунитет, индуцированный инфекцией клещевого энцефалита штаммом-возбудителем серотипа Айна, вторичный иммунный ответ имеет более широкий поликлональный, полиштаммовый характер.

Оглавление диссертации Моргацкий, Николай Валерьевич :: 2006 :: Санкт-Петербург

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Этиология и возрастная эпидемиология клещевого энцефалита.

1.2. Клинико-патогенетические особенности клещевого энцефалита.

1.3. Роль иммунной системы в патогенезе клещевого энцефалита.

1.4. Профилактика и терапия клещевого энцефалита.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинико-неврологическое обследование больных.

2.2.2. Этиологические методы исследования.

2.2.3. Иммунологическое исследование.

2.2.4. Электрофункциональные и лучевые методы исследования.

2.2.5. Статистические методы исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА У ДЕТЕЙ.

3.1. Структура клещевого энцефалита у детей.

3.2. Клинические особенности клещевого энцефалита при остром течении в зависимости от клинической формы и возраста.

3.2.1. Характеристика клинико-лабораторных показателей при лихорадочной форме клещевого энцефалита у детей.

3.2.2. Характеристика клинико-лабораторных показателей при менингеаль-ной форме клещевого энцефалита у детей.

3.2.3. Характеристика клинико-лабораторных показателей при очаговой форме клещевого энцефалита у детей.

3.3. Клинические проявления клещевого энцефалита при хроническом течении в зависимости от возраста.

ГЛАВА 4. ИММУI IОПАТОГЕНЕТИЧЕС КИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА У ДЕТЕЙ.

4.1. Характеристика иммунного статуса больных при остром течении клещевого энцефалита в зависимости от клинических форм.

4.2. Особенности иммуногенеза при хроническом течении клещевого энцефалита.

ГЛАВА 5. ПРОФИЛАКТИКА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА У ДЕТЕЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА.

5.1. Серопрофилактика клещевого энцефалита у детей.

5.2. Экстренная химиопрофилактика клещевого энцефалита у детей.

5.3. Серотерапия клещевого энцефалита у детей.

5.4. Комплексная этиопатогенетическая терапия клещевого энцефалита у детей в зависимости от клинической формы и ее клинико-иммунологическая эффективность.

5.5. Совершенствование диспансерного мониторинга в зависимости от клинических форм и возраста.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Моргацкий, Николай Валерьевич, автореферат

Актуальность изучения клещевого энцефалита (КЭ) обусловлена повсеместным распространением и ежегодным увеличением частоты заболеваемости в среднем на 5% [Онищенко Г.Г., 2000; Коренберг Э.И., 2003; Малеев В.В., 2005]. Полиморфизм клинических проявлений, развитие хронического прогредиентного течения у каждого пятого пациента, возможность летальных исходов до 7% обуславливают целесообразность совершенствования диагностики, профилактики и лечения [Мамунц А.Х., 1993; Козлов С.С., 2000; Жулев Н.М., 2001; Осетров Б.А., 2001; Сорокина М.Н., 2002; Скоромец A.A., 2003; Лобзин Ю.В., 2005]. Известно, что разнообразие клинических форм КЭ связано как с циркуляцией различных серотипов вируса, так и с характером иммунного ответа организма [Погодина В.В., 1986; Злобин В.И., 1996; Ecker М., 1999]. У детей также существенным фактором является возраст, этапное становление нейро-иммунных процессов, от степени зрелости которых зависит исход заболевания [Скрипченко Н.В., 2002; Гузева В.И., 2003]. Однако возрастные клинико-иммунологические особенности КЭ практически не изучены.

Не вызывает сомнения, что самым эффективным способом защиты от КЭ является вакцинация, в то же время низкая социальная активность населения, высокая стоимость делают актуальным совершенствование подходов к экстренной профилактике КЭ. Общепринятым способом профилактики и лечения КЭ в России является применение противоклещевого иммуноглобулина, хотя эффективность его практического использования неоднозначна [Одинак М.М., 1997; Надеждина М.В., 2001; Команденко Н.И., 2001; Воробьёва М.С., 2002]. С одной стороны, признаётся, что применение специфических антител в больших титрах нейтрализует вирус, что предупреждает заболевание и положительно сказывается на течении патологического процесса в дальнейшем [Иерусалимский А.П., 2001]. С другой стороны, предполагается, что введение на ранних сроках заболевания специфического иммуноглобулина, оказывает супрессивное действие на собственный гуморальный иммунный ответ ребёнка и может способствовать формированию хронического течения [McMinn P.C., 1997; Oschmann Р., 1999; Аммосов А.Д. 2002; Борисе-вич В.Б., 2002]. Неоднозначность влияния серотерапии и серопрофилактики на развивающуюся иммунную систему ребёнка диктует необходимость углублённого изучения этих процессов. Ввиду недостаточной эффективности противоклещевого иммуноглобулина и риска передачи гемоконтактных инфекций через введение донорского ПКГ, с 2002 года у взрослых с эффективностью используется экстренная химиопрофилактика йодантипирином [Иерусалимский А.П., 2001, Антыкова Л.П., 2003]. У детей тактика химиопро-филактики до настоящего времени не отработана.

Принимая во внимание, что за рубежом для лечения КЭ у взрослых используются противовирусные препараты, а также препараты интерфероново-го ряда, повышающие противовирусную защиту организма, нельзя исключить, что их эффективность будет иметь место и у детей. Всё сказанное свидетельствует о необходимости изучения возрастных клинико-иммунологических характеристик КЭ, отработки терапевтических, диагностических и профилактических подходов.

Усовершенствовать лечебно-диагностическую и профилактическую тактику при клещевом энцефалите у детей путём проведения клинического и лабораторного мониторинга для улучшения исходов заболевания.

1. Изучить клинические проявления клещевого энцефалита у детей в зависимости от клинических форм, возраста и характера течения заболевания.

2. Оценить особенности течения клещевого энцефалита в зависимости от серопрофилактики и серотерапии.

3. Представить характеристику иммунного статуса больных клещевым энцефалитом в зависимости от характера течения, клинических форм и тактики терапии.

4. Отработать тактику экстренной химиопрофилактики клещевого энцефалита у детей и оценить её эффективность.

5. Усовершенствовать лечение и диспансерный мониторинг при клещевом энцефалите у детей.

Научная новизна исследования.

Изучены клинические проявления клещевого энцефалита у детей в зависимости от клинических форм, возраста и характера течения заболевания. Описаны различные варианты течения менингеальной формы клещевого энцефалита. Выявлены особенности иммунного статуса у детей с разными клиническими формами КЭ. Предложено патогенетическое обоснование применения анаферона детского для профилактики и лечения КЭ. Отработана тактика экстренной химиопрофилактики клещевого энцефалита у детей. Доказана эффективность комплексной терапевтической тактики с применением противовирусных препаратов при клещевом энцефалите у детей, проводимой с учетом клинической формы и характера течения заболевания. Усовершенствована система диспансерного мониторинга при клещевом энцефалите у детей, предполагающая проведение дифференцированной диспансеризации реконвалесцентов с учетом клинической формы и характера течения заболевания.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Знание возрастных клинико-лабораторных особенностей КЭ позволяет снизить частоту диагностических ошибок и своевременно проводить необходимую терапию, зависящую как от возраста пациента, так и от клинической формы заболевания. Сравнительное изучение результатов традиционной серотерапии и предложенной комплексной терапевтической тактики позволяет рекомендовать использование противовирусных препаратов для лечения КЭ. Уточнение иммунопатогенеза инфекции при различных клинических формах заболевания обосновывает необходимость проведения двухэтапной терапевтической тактики с применением противовирусных препаратов на 1-м этапе и иммунотропных средств на 2-м, что приводит к эрадикации возбудителя и предупреждению хронизации.

Результаты исследования удостоены диплома I степени на конкурсе молодых ученых в рамках X Съезда педиатров России (Москва, 2005 г.), диплома I степени на VI Научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы инфекционной патологии" (Санкт Петер-• бург, 2005 г.).

Внедрение результатов работы.

Вклад автора в проведенное исследование.

Автором осуществлялась экстренная профилактика КЭ после укуса клеща у 403 детей, клинико-диагностический мониторинг и лечение всех больных КЭ, катамнестическое наблюдение за реконвалесцентами в течение 3 лет; а также ретроспективное изучение первичной документации и амбулаторных карт. По результатам обследования создана электронная база данных, для анализа использовались пакеты прикладных программ Microsoft Excel ХР, StatSoft Statistica v. 6.0.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности течения и исходы КЭ у детей зависят от возраста, характера иммунного ответа и проводимой терапии, включающей применение противовирусных препаратов в дозах, соответствующих клинической форме и возрасту пациента.

2. Иммуногенез при КЭ характеризуется слабой системной цитоки-новой реакцией с дефицитом провоспалительного цитокина ФНО-а и медиатора ответа Th 1 - ИФН-у. В наибольшей степени эта особенность выражена при очаговой форме клещевого энцефалита.

3. Менингеальная форма КЭ у детей имеет различные варианты клинического течения, отличающиеся наличием и выраженностью менинге-альных и ликворологическйх изменений, частота которых варьирует в зависимости от возраста пациента.

4. Новая медицинская технология экстренной химиопрофилактики КЭ является эффективной, организационно более простой, экономически выгодной и позволяет предотвратить риск осложнений, связанных с парентеральным введением донорского противоклещевого иммуноглобулина.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 167 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 6 рисунками, 5 снимками магнитнорезонанс-ной томографии головного мозга, 12 выписками из истории болезни. Указатель литературы содержит 206 источников, из них 162 - отечественных, 44 -зарубежных.