Желтушный период при гепатите в у детей
Гепатит - группа воспалительных заболеваний печени инфекционной (вирусный) или неинфекционной (при отравлениях) природы. Нарушения функции печени при остром гепатите часто сопровождаются желтухой. Хронический гепатит может привести к развитию цирроза печени.
Фекально-оральный путь заражения – частицы выделений больного, содержащие вирус А, попадают с пищей в рот.
Парентеральный путь заражения – через инфицированную кровь и все биологические жидкости (грудное молоко, слюна, слезы и др.). Этот путь заражения характерен для вирусов гепатитов В, С и др.
Вирусы гепатита чрезвычайно устойчивы к условиям окружающей среды.
Вирус гепатита А живет 30 дней во внешней среде при 25 С. В воде – 3-10 месяцев. При кипячении погибает через 5 минут.
Вирус гепатита В живет при комнатной температуре 3 месяца, в холодильнике – 6 лет. При кипячении погибает через 30-40 минут. Этот вирус устойчив практически ко всем дезинфицирующим средствам.
Вирус гепатита С живет во внешней среде при комнатной температуре от 16 часов до 4 дней. Стирка при 60 С инактивирует вирус за 30 минут, кипячение – за 2 минуты.
Гепатит А, или "болезнь грязных рук", наиболее распространенная форма вирусных гепатитов. Люди, переболевшие гепатитом А, приобретают длительный иммунитет.
Симптомы гепатита А
Преджелтушный период гепатита А длится 5–7 дней.
Заболевание начинается остро:
- поднимается высокая температура тела,
- возникают симптомы, напоминающие грипп (слабость, разбитость, головная боль, ломота в суставах, озноб и лихорадка).
Затем поражаются желудочно-кишечный тракт и печень. Чем старше человек, тем тяжелее протекает заболевание.
У маленьких детей симптомы гепатита А могут быть выражены слабо:
- Ребенок жалуется на горечь во рту, тяжесть и дискомфорт в правом подреберье и поджелудочной области.
- У него ухудшается аппетит до полного отвращения к пище, возникают понос и рвота.
- При выраженном застое желчи детей беспокоит сильный кожаный зуд, особенно ночью.
- Спустя 2-4 дня отмечается изменение окраски мочи. Она приобретает цвет пива или крепкого заваренного чая.
- Обесцвечивается кал.
Желтушный период гепатита А (необязателен) длится 5-7 дней.
В первую очередь желтеет слизистая оболочка рта (уздечка языка, твердое нёбо) и склеры, затем – кожа. С появлением желтухи признаки интоксикации постепенно ослабевают, но еще долго сохраняются слабость, снижение аппетита.
Период выздоровления. Исход гепатита А обычно благоприятный. Полное выздоровление в 90% случаев наступает в течение 3-4 недель от начала болезни.
Период восстановления более долгий: от 3 до 6 месяцев.
Гепатит В – заболевание гораздо более опасное. Симптомы очень похожи, как при гепатите А, явно выраженные жалобы характерны лишь для взрослых, а у детей инфекция часто протекает бессимптомно.
Симптомы гепатита В
Продромальный период гепатита В длится 7-12 дней.
- У ребенка поднимается температура,
- возникают тошнота, рвота,
- боль в правой верхней части живота,
- головная боль,
- ломота в суставах.
Увеличиваются печень и селезенка. Возможны высыпания на коже.
Желтушный период гепатита В. Желтуха для гепатита В мало характерна, но если она есть, то выражается ярко. У некоторых детей кровоточат десны и идет носом кровь. Общая продолжительность этого периода составляет 1-3 недели.
Период выздоровления длится до 3 месяцев. Часто ребенок долго жалуется на слабость, у него определяют увеличение печени, поражение желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Но эти симптомы не означают развития хронического гепатита.
В случае полного выздоровления вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет. Но нередки стертые, бессимптомные формы, которые становятся хроническими.
Гепатит С опасен тем, что вирус гепатита С непрерывно изменяется. Эта способность позволяет вирусу выживать в организме в течение многих лет, в некоторых случая в течение всей жизни человека.
При гепатите С чаще возникает пассивное вирусоносительство, при котором вирус гепатита С разрушительно действует на печень на фоне отсутствия симптомов ее поражения.
У многих пациентов с острым гепатитом С наблюдается феномен "мнимого выздоровления", когда анализы крови приходят в норму. На протяжении нескольких недель и даже месяцев, этот период ошибочно воспринимается как выздоровление.
Гепатитом С можно заболеть повторно!
Гепатит С в 90% случаев начинается без отчетливо выраженных симптомов болезни и долгое время остается нераспознанным.
Симптомы гепатита С
Основными симптомами при гепатите С являются:
- ухудшение самочувствия,
- вялость, слабость,
- быстрая утомляемость,
- ухудшение аппетита.
При появлении желтухи, ее выраженность очень слабая. Отмечаются легкая желтушность склер, окрашивание кожи, кратковременное потемнение мочи и посветление кала.
Выздоровление при остром гепатите С чаще происходит при желтушном варианте болезни. У 80% больных развивается хроническое носительство вируса гепатита С.
Биохимическое исследование крови.
Основной признак гепатита – повышение в крови билирубина и печеночных ферментов аланинаминторансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансфераза (АсАТ), а также – высокий показатель тимоловой пробы.
Анализ крови на антитела.
Наличие различных подтипов антител позволяет судить о тяжести и стадии, а также прогнозировать вариант течения гепатита.
ПЦР (полимеразная цепная реакция) позволяет выявить наличие вируса в крови (РНК).
ИФА (иммуноферментный анализ) – метод для определения антигенов вирусов гепатита. Этот анализ позволяет судить об активности вируса гепатита (его размножении).
УЗИ органов брюшной полости – информативный, безболезненный и безопасный метод исследования.
- оценить размеры печени и желчного пузыря, селезенки и поджелудочной железы;
- выявить определенные изменения в этих органах;
- измерить диаметры сосудов печени и селезенки;
- определить оптимальное место прокола при проведении пункционной биопсии печени.
Пункционная биопсия – современный, наиболее точный и информативный метод диагностики хронических, в т.ч. вирусных, гепатитов.
Пункционная биопсия позволяет оценить структуру печеночной ткани на микроскопическом уровне. Процедура безопасна и проводится в течение нескольких секунд.
До начала "мочевого криза" (восстановления окраски мочи) постельный режим назначается обязательно.
Диету следует соблюдать в остром периоде гепатита (стол 5–5а).
Важными в лечебном питании являются растительные жиры, белковые продукты, обладающие липотропным действием (овсяная каша, творог, нежирные сорта рыбы), легкоусовяемые углеводы (мед, фрукты, компоты, морсы). Употреблять жирную, жареную и острую пищу, грибы, копчености, колбасные изделия нельзя. В диету включают свежие соки, фрукты, овощи.
Желчегонные препараты применяют для лечения всех форм гепатитов, но только в период выздоровления.
При появлении токсикоза, снижении протромбинового индекса и усилении желтухи больным гепатитом детям ставят капельницы с глюкозой и изотоническим раствором. Для снижения интоксикации применяют энтеросорбенты (Энтеросгель). Они способствуют выделению из пищеварительного тракта токсических продуктов, усиливают эвакуацию жирных кислот, предупреждают всасывание их в кишечнике.
Всем детям с вирусными гепатитами, у которых обнаружен в крови тот или иной тип вируса, повышение АлАТ в 5 раз и более, для предотвращения перехода гепатита в хроническую форму показан прием противовирусных препаратов (интерферона и др.).
При лечении гепатита А противовирусные препараты обычно не применяют, потому что организм больного справляется с инфекцией сам. Как правило, при гепатите А лечение имеет симптоматический характер – направлено на устранение симптомов интоксикации.
В ходе лечения гепатита В врач может назначить противовирусное лечение. Также применяют препараты, улучшающие обменные процессы в клетках печени. После выздоровления ребенка освобождают от уроков физкультуры на полгода.
Гепатит А (или болезнь Боткина). Возбудитель – вирусной этиологии, который относят к семейству Picornaviridae. Основной способ распространения: фекально-оральный. В большинстве случаев заражение происходит через контакт с инфицированными жидкостями, продуктами питания или предметами личной гигиены носителей вируса гепатита А. Следует отметить, что экскременты и слизистые выделения больных в инкубационном периоде также опасны для здорового человека.
Вирус гепатита А весьма устойчив к перепадам температур (до 20 С) в течение двух лет, сохраняет вирулентность при повышении температуры до 60 С в течение четырех часов,длительно сохраняется в окружающей среде. Но восприимчив к обеззараживающим веществам, содержащим хлор
Заболевание гепатитом А
Внедрение вируса гепатита А в организм человека происходит через слизистые покровы ЖКТ. Гематогенно он проникает в печень, где находит максимально благоприятные условия для дальнейшего размножения и распространения. В результате поражения гепатоцитов и ухудшения проницаемости мембранных оболочек увеличивается активность ферментов (аминотрансфераз и др.).
При сильной печеночной недостаточности медики нередко отмечают значительное уменьшение ее размеров. Гистологически обнаруживается обширные некротические изменения паренхимы, пролиферация клеток и т.д. ,однако такие формы ГА ,к счастью чрезвычайно редки.
Вирус гепатита А можно обнаружить в крови и фекалиях пациента уже к концу инкубационного периода, он прекращает генерироваться в организме под активным воздействием иммунных реакций при остром циклическом течении заболевания уже в первые дни желтушного периода
Инкубационный период при гепатите А занимает от 15 до 45 дней, чаще от 20 до 30. Вирусный гепатит может принимать желтушную, безжелтушную и субклиническую форму. Также выделяют острое (до 2 месяцев), затяжное (до 6 месяцев).Хроническое течение заболевания для ГА не доказано. Начало острое с преджелтушного этапа, занимающего, в среднем,от 2-х дней до недели.
Этот период также характеризуется продромальными явлениями:кратковременный подъём температуры тела, снижение аппетита, тошнота, рвотные позывы, тянущие боли в области печени, задержка стула ,увеличение печени и незначительное-селезёнки,может появиться потемнение мочи и осветление кала.
В желтушной стадии появляется и в течение 2-3 дней нарастает желтуха, иногда сопровождаемая зудом кожных покровов, но явления интоксикации в типичных случаях идут на убыль.. Выздоровление характеризуется постепенным уходом желтухи и нормализацией самочувствия, но увеличение размеров печени и повышение активности трансаминаз могут держаться до 3-6 мес., и лишь к этому времени следует отнести истинное выздоровление от этой инфекции.
Лечение гепатита А
Особую значимость с первых дней болезни приобретает соблюдение постельного режима и особой щадящей диеты ( стол №5 ). Гепатопротекторы . Больному рекомендуется обильное питье до 3 литров в сутки в виде растворов глюкозы, сладкого чая или щелочесодержащей минеральной воды.
Строгий постельный режим чрезмерно важен для пациентов с тяжелой формой гепатита А уже при первых проявлениях симптомов заболевания. Следует также максимально ограничить физические нагрузки, их возобновление возможно только спустя полгода с момента выписки из больницы и под контролем врачей, опирающихся на данные биохимических параметров пациента.
Рацион должен отличаться нормальной калорийностью (2500 – 3000 ккал в день), изобиловать белками, сложными углеводами и легкоперевариваемыми жирами (это не относится к свиному, говяжьему или бараньему жиру). См. калькулятор калорий.
Для ускорения метаболических процессов организма назначается сбалансированная витаминотерапия. В первые дни заболевания целесообразны энтеросорбенты ( энтеродез ,энтеросгель и др.)
Терапия при диагностировании легких форм заболевания ограничивается вышеуказанными мероприятиями.
При низкой эффективности дезинтоксикационной терапии вирусного гепатита А врачами дополнительно предписывается применение кортикостероидов.Это ответственное решение принимается в тех редких при ГА случаях, когда заболевание протекает с угрозой печёночной энцефалопатии.
В ещё более редких при ГА случаях развития энцефалопатии необходимо увеличить количество вводимых медикаментозных кортикостероидных веществ от 100 до 250 мг в день (внутримышечно или внутривенно), дополнительно назначаются ингибиторы протеолитических ферментов, таких как трасилол, контрикал (10000-30000 ЕД). Необходимо также увеличение объемов растворов, которые вводятся в организм пациента путем инфузии для дезинтоксикации.
Симптомы гипергидратации требуют привлечения в терапевтические мероприятия мочегонных препаратов: этакриновой кислоты, верошпирона, фуросемида и т.д.
Необходимой мерой при этом является подавление кишечной микрофлоры с помощью веществ, принимаемых внутрь: неомицин (1 г 4 раза в сутки), канамицин (0,5 г 4 раза в сутки). Пациентам также рекомендуется ежедневное проведение клизм со слабым раствором натрия гидрокарбоната (2%).
Как уже упоминалось выше, излечение после гепатита А наступает постепенно, немного ускорить этот процесс можно, пройдя восстановительный курс процедур в санатории, обязательным условием при этом является контроль лечащего врача за состоянием пациента.
Независимо от тяжести, ГА способствует поражению желчевыводящих путей (холециститы и др.). Для их предотвращения и улучшения процессов восстановления печени целесообразно, начиная с желтушного периода и весь период остаточных явлений(3-6 мес.) применять УДХК в дозе 10-12 мг/кг в сутки.
Профилактика гепатита А
- Контроль очага болезни в течение 45 дней, проведение мер по его дезинфекции.
- Изоляция на условиях карантина пациента с диагностированным гепатитом А.
- Срочное обследование и при отсутствии иммунитета вакцинация против ГА всех контактных лиц.
- После выздоровления обязательное отслеживание состояния пациента в условиях диспансера в течение 6 мес.
- Осуществление мер по предотвращению распространения вируса гепатита А фекально-оральным путем за счет соблюдения санитарно-эпидемиологических норм.
- Пропаганда здорового образа жизни среди населения, распространение информации об особенностях гепатита А и путях его предотвращения.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
министерства здравоохранения Краснодарского края
г. Краснодар, ул. Митрофана Седина 204
Горячая линия: 8 (861) 255-45-69
Приемная главного врача: 8 (861) 255-29-97
Приемное отделение: 8 (861) 255-45-69
Консультативный прием:8 (861) 255-11-12
Платный консультативный прием: 8 (861) 253-48-60
Информация по платным услугам: 8 (861) 253-48-60
Вакцинация: 8 (861) 255-23-25
- Главная
- Пациентам
- "Школа пациента"
- Хронические вирусные гепатиты
- Вирусный гепатит В: симптомы, лечение.
Вирусный гепатит В: симптомы, лечение, профилактика
Гепатит B — инфекционное заболевание вирусной природы с преимущественным поражением печени. Протекает в острой и хронической форме.
Возбудитель гепатита B — вирус гепатита В (ВГВ, HBV), относится к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирус гепатита B отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, УФО, длительному воздействию кислой среды. Инактивируется вирус при кипячении, автоклавировании (120°C в течение 45 мин), стерилизации сухим жаром (180°C — через 60 мин), действии дезинфектантов.
Существует множество путей заражения гепатитом В. Наиболее распространенные:
- половым путем;
- от матери к ребенку при рождении;
- контакт с кровью зараженного человека;
- пользование одной и той же зубной щеткой, бритвой, мочалкой, маникюрным набором;
- при медицинских манипуляциях в лечебных и диагностических целях;
- использование не стерилизованных игл для прокалывания ушей, пирсинга, иглоукалывания, нанесения татуировок;
- при использовании нестерильных шприцов (наркоманы);
- при получении пациентами препаратов крови;
- при употреблении наркотиков;
- при предварительном пережевывании пищи для ребенка.
Вирус гепатита B обнаруживается в слюне, слезах, моче и кале инфицированных лиц. Считается, что через неповрежденные наружные покровы (кожа, слизистые оболочки) вирус гепатита B не проникает. Это значит, что контактно-бытовым путем гепатит В не передается, а также при разговоре, при чихании и.т. д. Поэтому для окружающих заболевший гепатитом В не опасен. Больной не должен находиться в социальной изоляции.
Гарантия защиты от гепатита В есть только у вакцинированных и ранее переболевших гепатитом В лиц. Во всех остальных случаях при инфицировании вирусом гепатита В развитие гепатита неизбежно.
Риск инфицирования членов семьи невысок при соблюдении правил личной гигиены. Риск заражения выше у здорового супруга, поэтому необходима вакцинация. Члены семьи больного хроническим гепатитом В должны быть обследованы и привиты от гепатита В соответствующей вакциной. Для профилактики инфицирования вирусом гепатита В применяют вакцины от гепатита В. Противопоказанием для введения вакцины является аллергия к дрожжам и тяжелые аутоиммунные заболевания.
Больные гепатитом В госпитализируются в инфекционный стационар. Основой лечения ГВ, как и других гепатитов, является щадящий двигательный и диетический (стол № 5). Больным гепатитом B проводят инфузионную терапию с применением растворов глюкозы, Рингера, гемодеза и т. д.
Наибольшего внимания требует терапия больных тяжелыми формами ГВ. Показано назначение ингибиторов протеолитических ферментов, диуретических препаратов, гепатопротекторов. В случаях гепатита B с признаками печеночной недостаточности и энцефалопатии проводят интенсивную инфузионную терапию, назначают повышенные дозы глюкокортикостероидов, диуретики, леводопу, целесообразны эфферентные методы (плазмаферез, гемосорбция и др.).
После выписки проводится диспансерное наблюдение за реконвалесцентами в течение 6–12 месяцев, при необходимости — более. У 10–14% пациентов формируется хронический вирусный гепатит В.
Основные факты
- Гепатит В — это вирусная инфекция, которая поражает печень и может вызывать как острое, так и хроническое заболевание.
- Передача вируса чаще всего происходит перинатальным путем от матери ребенку, а также при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями.
- По оценкам ВОЗ, в 2015 г. в мире насчитывалось 257 млн человек, живущих с хронической инфекцией гепатита В (т.е. с положительным результатом тестирования на поверхностный антиген гепатита В).
- По оценкам, в 2015 г. от гепатита В умерло 887 000 человек, главным образом от вызванных гепатитом цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
- В 2017 г. число новых инфицированных составило 1,1 млн человек.
- По состоянию на 2016 г. о наличии у них инфекции знали 27 млн человек (10% людей, предположительно живущих с гепатитом В), и 4,5 млн (16,7%) диагностированных лиц проходили лечение.
- Гепатит В можно предотвратить с помощью безопасных, доступных и эффективных вакцин.
Гепатит В — потенциально опасная для жизни инфекция печени, вызываемая вирусом гепатита В (ВГВ). Эта инфекция представляет собой серьезную глобальную проблему здравоохранения. Вирус может вызывать хроническую инфекцию с высоким риском летального исхода от цирроза и рака печени. Существует безопасная и эффективная вакцина, обеспечивающая защиту от гепатита В на 98–100%. Профилактика инфекции гепатита В предотвращает развитие осложнений, в том числе развитие хронических заболеваний и рака печени.
Эпидемиологическая ситуация
Распространенность гепатита В выше всего в Регионе Западной части Тихого океана и в Африканском регионе, в которых инфицировано соответственно 6,2% и 6,1% взрослого населения. В Регионе Восточного Средиземноморья, Регионе Юго-Восточной Азии и Европейском регионе инфицировано соответственно 3,3%, 2,0% и 1,6% населения. В Регионе стран Америки инфицировано 0,7% населения.
Передача вируса
В высокоэндемичных районах гепатит В наиболее часто передается либо от матери ребенку при родах (перинатальная передача), либо в результате горизонтальной передачи (контакта с зараженной кровью), особенно от инфицированного ребенка неинфицированному ребенку в течение первых 5 лет жизни. У детей, инфицированных от матери или заразившихся возрасте до 5 лет очень часто развивается хроническая инфекция.
Гепатит B также передается в результате случайного укола иглой, нанесения татуировок, пирсинга и контакта с инфицированной кровью и биологическими жидкостями, включая слюну, менструальные и вагинальные выделения, а также семенную жидкость. Заражение гепатитом В может происходить при половых контактах, в частности у непривитых мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и гетеросексуальных лиц, имеющих несколько половых партнеров или половые контакты с работниками секс-индустрии.
Заражение в зрелом возрасте приводит к развитию хронического гепатита менее чем в 5% случаев, в то время как инфекция в младенческом возрасте и раннем детстве приводит к хроническому гепатиту примерно в 95% случаев. Передача вируса может также произойти при повторном использовании игл и шприцев в медицинских учреждениях или среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Кроме того, заражение может иметь место во время медицинских, хирургических и стоматологических процедур, нанесения татуировок, а также в результате использования бритвенных лезвий и аналогичных приспособлений, контаминированных инфицированной кровью.
Вирус гепатита В способен выживать вне организма человека по меньшей мере в течение семи дней. На протяжении этого периода времени вирус сохраняет способность вызывать инфекцию при попадании в организм лиц, не защищенных вакциной. Инкубационный период инфекции гепатита В составляет в среднем 75 дней, но может колебаться от 30 до 180 дней. Вирус может обнаруживаться в крови в течение 30–60 дней после инфицирования и способен персистировать в организме, вызывая хронический гепатит В.
Симптомы
В большинстве случаев инфекция имеет бессимптомное течение. Тем не менее, у некоторых пациентов возникают острые состояния с выраженными симптомами, которые сохраняются несколько недель и включают в себя желтушное окрашивание кожи и склер глаз (желтуху), потемнение мочи, сильную слабость, тошноту, рвоту и боли в брюшной полости. У небольшого числа людей острый гепатит может привести к развитию острой печеночной недостаточности с риском летального исхода.
В некоторых случаях вирус гепатита В также вызывает хроническую инфекцию печени, которая в дальнейшем может развиться в цирроз (рубцевание печени) или рак печени.
Кто подвержен риску хронических заболеваний?
Вероятность развития хронической инфекции зависит от возраста, в котором человек заразился вирусом гепатита. Наибольшая вероятность развития хронических инфекций наблюдается у инфицированных вирусом гепатита В детей в возрасте до шести лет.
Дети грудного и раннего возраста:
- хронические инфекции развиваются у 80–90% детей грудного возраста, инфицированных в первый год жизни;
- хронические инфекции развиваются у 30–40% детей, инфицированных в возрасте до шести лет.
- при отсутствии других сопутствующих заболеваний хронические инфекции развиваются менее чем у 5% людей, инфицированных гепатитом В во взрослом возрасте;
- у 20–30% взрослых с хронической инфекцией развивает цирроз и/или рак печени.
Коинфекция ВИЧ-ВГВ
Около 1% людей, живущих с ВГВ-инфекцией (2,7 млн человек) коинфицированы ВИЧ. Средняя распространенность ВГВ-инфекции среди ВИЧ-инфицированных составляет 7,4%. С 2015 г. ВОЗ рекомендует показывать лечение всем пациентам с диагнозом ВИЧ-инфекции, независимо от стадии заболевания. Тенофовир, который входит в состав лечебных комбинаций, рекомендованных в качестве терапии первой линии при ВИЧ-инфекции, также активен против ВГВ.
Диагностика
На основании только клинической картины провести дифференциацию между гепатитом В и вирусными гепатитами других типов невозможно; поэтому крайне важным является лабораторное подтверждение диагноза. Для диагностики и мониторинга пациентов с гепатитом В существует несколько методов лабораторного исследования крови. Их можно использовать для дифференциальной диагностики острых и хронических инфекций.
Методы лабораторной диагностики инфекции заключаются в выявлении поверхностного антигена гепатита В (HbsAg). Для обеспечения безопасности крови и предотвращения случайной передачи вируса реципиентам продуктов крови ВОЗ рекомендует проводить систематическое тестирование донорской крови на гепатит В.
- Острая инфекция ВГВ характеризуется наличием HBsAg и иммуноглобулина класса M (IgM) к ядерному антигену (HBсAg). В течение начальной фазы инфекции у пациентов также обнаруживается серопозитивная реакция на е-антиген вируса гепатита B (HbeAg). HBeAg обычно является маркером высокого уровня репликации вируса. Наличие HBeAg указывает на высокую контагиозность крови и биологических жидкостей инфицированного пациента.
- Хроническая инфекция характеризуется персистенцией HBsAg в течение не менее шести месяцев (при одновременном наличии HBeAg или без него). Постоянство наличия HBsAg является главным маркером риска развития хронического заболевания печени и рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы) в течение жизни.
Лечение
Специфического лечения при остром гепатите В не существует. Поэтому медицинская помощь заключается в поддержании физического комфорта и нутритивного баланса, включая восполнение потерь жидкости, вызванных рвотой и диареей. Очень важно избегать неоправданного медикаментозного лечения. Так, категорически не показаны ацетаминофен/парацетамол и противорвотные средства.
При хронической инфекции гепатита В может назначаться медикаментозное лечение, в том числе пероральными противовирусными средствами. Лечение замедляет прогрессирование цирроза печени, снижает заболеваемость раком печени и повышает долгосрочную выживаемость. Терапия показана лишь части пациентов с хроническим гепатитом В (по оценкам, от 10% до 40% в зависимости от условий и критериев отбора).
ВОЗ рекомендует использовать пероральные препараты тенофовир или энтекавир — наиболее эффективные препараты для подавления вируса гепатита B. По сравнению с другими лекарственными средствами они редко вызывают формирование лекарственной устойчивости, просты в употреблении (одна таблетка в день) и вызывают мало побочных эффектов, поэтому их назначение не требует тщательного наблюдения за состоянием пациента.
Энтекавир не является патентованным лекарственным средством. В 2017 г. все страны с низким и средним уровнем дохода имели возможность на законных основаниях закупать генерический энтекавир, однако его стоимость и доступность значительно разнились. Тенофовир больше не защищен патентом нигде в мире. На международном рынке медианная цена прошедшего преквалификацию ВОЗ генерического тенофовира снизилась с 208 долл. США в год в 2004 г. до 32 долл. США в год в 2016 г.
Вместе с тем в большинстве случаев терапия не позволяет добиться полного излечения гепатита В, а только подавляет репликацию вируса. Поэтому большинство пациентов, которые начинают лечение от гепатита В, должны продолжать его на протяжении всей жизни.
Во многих регионах с ограниченными ресурсами доступ к диагностике и лечению гепатита В по-прежнему затруднен. В 2016 г. из 257 млн ВГВ-инфицированных, о своем диагнозе знали 10,5% (27 млн). У диагностированных лиц глобальный охват лечением составил 16,7% (4,5 млн). Многим пациентам диагноз ставится уже при наличии прогрессирующего заболевания печени.
Среди долгосрочных осложнений серьезное бремя болезни обусловлено циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой. Рак печени прогрессирует быстро, и при ограниченных возможностях лечения исход болезни, как правило, неблагоприятный. В странах с низким уровнем дохода большинство пациентов с раком печени умирают в течение нескольких месяцев после постановки диагноза. В странах с высоким уровнем дохода хирургия и химиотерапия могут продлить жизнь на несколько лет. Иногда в странах с высоким уровнем дохода больным циррозом проводят трансплантацию печени (с переменным успехом).
Профилактика
Основным методом профилактики гепатита В является вакцинация. ВОЗ рекомендует прививать от гепатита В всех детей грудного возраста как можно скорее после рождения, желательно в течение 24 часов. Охват плановой иммунизацией детей грудного возраста против гепатита В вырос во всем мире (3) и по оценкам в 2017 г. составил 84% (охват третьей дозой вакцины). Низкая распространенность хронической ВГВ-инфекции у детей в возрасте до пяти лет (по оценкам, в 2015 г. этот показатель составил 1,3%) может быть объяснена широким применением вакцины против гепатита В. В большинстве случаев рекомендуется придерживаться одной из следующих двух схем вакцинации:
- трехдозовая схема вакцинации от гепатита В, при которой первая доза (моновалентной) вакцины вводится при рождении, а вторая и третья дозы (моновалентной или комбинированной вакцины) вводятся одновременно с первой и третьей дозами вакцины от дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС);
- четырехдозовая схема, при которой первая доза моновалентной вакцины вводится при рождении, после чего вводятся три дозы моновалентной или комбинированной вакцины, обычно вместе с другими плановыми прививками грудного возраста.
Полный курс вакцинации вызывает повышение уровня защитных антител у более чем 95% младенцев, детей и молодых людей. Защита сохраняется на протяжении как минимум 20 лет и, вероятно, в течение всей жизни. В связи с этим ВОЗ не рекомендует проводить повторные прививки лицам, прошедшим трехдозовую вакцинацию.
В странах с низкой или средней эндемичностью вакцинация показана всем непривитым детям и подросткам в возрасте до 18 лет. В этих странах вероятность заражения среди представителей групп повышенного риска является более высокой, и им также следует пройти вакцинацию. К этим группам риска относятся:
- лица, которым часто требуются кровь или продукты крови, пациенты, находящиеся на диализе, и реципиенты трансплантации солидных органов;
- заключенные в местах лишения свободы;
- потребители инъекционных наркотиков;
- лица, имеющие бытовые и половые контакты с людьми с хронической ВГВ-инфекцией;
- лица, имеющие несколько половых партнеров;
- медицинские работники и другие лица, которые могут иметь контакты с кровью и продуктами крови при исполнении служебных обязанностей;
- не прошедшие полный курс прививок от гепатита В лица, совершающие поездки в районы, эндемичные по гепатиту В (этой категории лиц рекомендуется перед поездкой пройти вакцинацию).
Вакцина имеет чрезвычайно высокие показатели безопасности и эффективности. Начиная с 1982 г. во всем мире было использовано более 1 млрд доз вакцины против гепатита B. Во многих странах, в которых доля детей с хронической инфекцией гепатита В составляла 8 15%, вакцинация позволила снизить уровень хронической инфекции у привитых детей до менее 1%.
В дополнение к вакцинации детей грудного возраста передачу ВГВ можно предотвратить в результате реализации мер по обеспечению безопасности крови, включая скрининг, который гарантирует безопасность всей донорской крови и ее продуктов, используемых для переливания. Во всем мире в 2013 г. контроль качества прошли 97% доз донорской крови, однако остаются некоторые пробелы. Эффективной стратегией защиты от передачи ВГВ может быть принятие мер по обеспечению безопасности инъекций, в частности отказ от неоправданных и выполняемых в небезопасных условиях инъекций. Во всем мире доля небезопасных инъекций снизилась с 39% в 2000 г. до 3% в 2010 г. Кроме того, защита от передачи инфекции также достигается посредством повышения безопасности половых отношений, в том числе сведения к минимуму числа половых партнеров и использования барьерной контрацепции (презервативов).
Деятельность ВОЗ
- оказывать содействие применению простых неинвазивных диагностических тестов для оценки стадии заболевания печени и соответствия критериям назначения лечения;
- назначать лечение в первую очередь лицам с наиболее тяжелыми стадиями болезни печени и лицам, входящим в группу наибольшего риска смертности;
- рекомендовать в качестве терапии первой и второй линии использование аналогов нуклеозидов/нуклеотидов с высоким барьером формирования лекарственной устойчивости (тенофовир и энтекавир, и энтекавир для детей в возрасте 2 11 лет) .
Руководство также рекомендует назначать пожизненное лечение лицам с циррозом и лицам с высоким уровнем ДНК ВГВ и признаками воспалительного процесса в печени и проводить регулярный мониторинг лиц, проходящих лечение, а также лиц, еще не проходящих лечение, для оценки прогрессирования заболевания, определения показаний для лечения и раннего выявления рака печени.
В стратегии представлена концепция элиминации вирусного гепатита как проблемы общественного здравоохранения. Это нашло отражение в глобальных задачах по снижению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%. В стратегии изложены меры, которые должны быть приняты странами и Секретариатом ВОЗ для реализации этих задач.
Для оказания странам поддержки в реализации глобальных задач по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:
- повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
- формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
- профилактика передачи инфекции; и
- расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.
Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии доктора Баруха Блумберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.
Читайте также: