Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами показатели

В послании Президента Российской Федерации В.В.Путина Федеральному собранию 1 марта 2018 г. поставлены задачи, в аспекте которых может быть рассмотрена и проблема борьбы с вирусными гепатитами. Прежде всего, задачу по контролю и искоренению вирусных гепатитов необходимо рассматривать как амбициозную, которая может и должна быть решена российским здравоохранением.

В послании уделено значительное внимание демографическим проблемам России и увеличению продолжительности жизни граждан. Как известно, вирусные гепатиты являются существенным бременем для экономики России, поражая в основном трудоспособное население (Н.Ющук с соавт., 2012, 2013, Н.Якушечкина с соавт. 2013, И.Никитин с соавт., 2015 и др.) Доля смертей от вирусных гепатитов в трудоспособном возрасте составляет почти 70%. Причём, смертность от этой патологии с 2012 по 2016 г. возросла среди всего населения на 40%, а среди трудоспособного – на 60%. Вирусные гепатиты приводят также к увеличению летальных исходов от цирроза, рака печени и ряда других заболеваний. По подсчётам ВОЗ число смертей, ассоциированных с гепатитами, сопоставимо с уровнем смертей от ВИЧ. Исходя из этого расчёта, в РФ вирусные гепатиты ежегодно являются причиной гибели не менее 20 тыс. человек, жизни которых можно было бы сохранить.

В связи с этим, весьма актуальным является предложение по разработке Стратегии по контролю и искоренению вирусных гепатитов в Российской Федерации до 2030 г. , основанной на рекомендациях ВОЗ (Глобальная стратегия здравоохранения по вирусным гепатитам 2016-2021 гг.). В данном проекте обобщён многолетний опыт работы лаборатории вирусных гепатитов НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова, научно-исследовательского центра Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова и Высшей школы организации и управления здравоохранением. В разработке проекта программы принимают участие доктора медицинских наук, профессора Е.Малинникова, К.Кюрегян, О.Знойко, Е.Климова и др.

Для разработки стратегии на первом этапе обязательно требуется объективная оценка распространённости этой патологии в популяции среди различных возрастных групп населения, для того чтобы в последующем определить специфические меры по профилактике и лечению гепатитов среди этих групп. Для этого необходимо проведение эпидемиологического исследования (выявление маркёров гепатитов В, D, С, А и Е) на территории как минимум трёх субъектов РФ. Для исследований предлагаются республики Татарстан, Саха (Якутия) и Калининградская область.

Значение вирусных гепатитов и ситуация в РФ

Сегодня произошло изменение эпидемиологии вирусных гепатитов, которое определяется как динамикой эпидемического процесса, так и проводимыми мероприятиями по их профилактике.

Гепатит А (ГА): Интенсивность циркуляции вируса гепатита А (ВГА) среди населения РФ уменьшилась, что привело: к увеличению числа людей без наличия антител к ВГА и, как следствие, повышению риска возникновения вспышек этой инфекции (в 2017 г. зарегистрированы вспышки в Европе и США); к смещению заболеваемости на старшие возрастные группы и, как следствие, увеличению числа среднетяжёлых и тяжёлых форм заболевания. Многолетние циклы заболеваемости ГА в различных регионах РФ переходят в стадию подъёма заболеваемости, отражением чего служит рост заболеваемости в 2017 г. по сравнению с 2016-м более чем в 1,5 раза. Незначительное количество лиц, ежегодно вакцинированных в России, не может обеспечить контроль за ГА.

Центральной проблемой ГВ остаётся высокий уровень хронического ГВ (ХГВ) (количество вновь зарегистрированных случаев больных ХГВ в 2017 г. – 14 073, что составило 9,61 на 100 тыс.) Считают, что на территории РФ проживает более 3 млн больных ХГВ. Причём, эти пациенты являются резервом развития цирроза печени и первичного рака, обеспечивая высокий уровень летальности, связанной с ВГВ.

Исследования, проведённые в Европейских странах и США, продемонстрировали, что бремя, которое несёт здравоохранение мира от ГВ, значительно выше, чем считали ранее. Практически нет учёта скрытых форм ГВ и случаев реактивации ГВ.

Гепатит С (ГС): Сегодня ГС занимает центральное место в программах по ликвидации вирусных гепатитов. Это определяется важностью проблемы и появлением высокоэффективных методов лечения.

Так же, как и при ОГВ, ОГС находится на самом низком уровне заболеваемости с начала официальной регистрации (2017 г. - 1,22 на 100 тыс.). Несмотря на отсутствие вакцины против ГС, снижение заболеваемости произошло за счёт массового поражения групп риска (принимающих наркотические препараты, гомосексуалистов и др.) и уменьшения количества лиц, вновь вовлекаемых в группы повышенного риска инфицирования ВГС. Хорошо известно, что после случаев ОГС, который чаще всего проходит бессимптомно, формируется хронический гепатит (60-70%). Показатель ХГС в 2017 г. составил - 34,68 (50 777 заболевших). Суммарно количество больных ХГС, проживающих в РФ, - от 1,5 до 2,5 млн человек. Так же как при ХГВ, больные ХГС служат резервуаром для последующего развития цирроза и первичного рака печени, ассоциированного с ВГС.

Гепатит D (ГD): На территории РФ существуют регионы, гиперэндемичные по ГD (Якутия, Тыва). Гепатит D обычно протекает значительно тяжелей, чем другие вирусные гепатиты. Более частое и быстрое, по сравнению с ГВ и ГС, развитие цирроза печени и первичного рака определяет важность этого гепатита для гиперэндемичных регионов. Особенность проблемы усугубляется и отсутствием эффективных методов терапии. Однако, необходимость репликации ВГВ для существования D-инфекции определяет вак-цинопрофилактику против ГВ как основной инструмент профилактики ГD.

Гепатит Е (ГЕ): Официальная регистрация заболеваемости ГЕ была начата в РФ лишь в 2013 г. На протяжении прошедших лет она имеет низкие показатели. Так, в 2017 г. она составила всего 0,11 на 100 тыс. человек (158 заболевших). В то же время в этом году в таких странах, как Великобритания и Германия, число заболевших, по данным литературы, достигает в каждой из них около 50 тыс. человек. Высокий уровень анти-тед к ВГЕ здорового населения РФ (1,5-5%), а также частое обнаружение вируса ГЕ среди поросят (патогенного вируса и для человека) свидетельствует о скрытой интенсивной циркуляции ВГЕ в РФ. Вероятней всего диагностика этой инфекции недостаточно внедрена в практику отечественного здравоохранения.

Таким образом, вирусные гепатиты остаются важной проблемой отечественного здравоохранения, что определяет необходимость разработки Российской программы по контролю и ликвидации вирусных гепатитов в развитие решений, принятых ВОЗ.

Основные принципы формирования российской программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов

Реализация программы

На этапе создания данной программы планируется проведение работ в трёх регионах РФ, различающихся по уровню распространения вирусных гепатитов: республиках Татарстан, Саха (Якутия) и Калининградская область.
Наличие фактических данных и их обобщение позволит разработать программу, учитывающую особенности современного периода эпидемического процесса.

Стратегическое направление № 1

Таким образом полученная информация позволит оценить ситуацию непосредственно на сегодняшний день.

> Анализ заболеваемости вирусными гепатитами на основе данных официальной регистрации. Будет проведён многолетний анализ заболеваемости, что позволит оценить тенденции и динамику эпидемического процесса вирусных гепатитов на конкретных территориях. Для проведения анализа заболеваемости планируется использовать новые методы сбора эпидемиологических данных, применяемых для оценки распространения ВИЧ/СПИД по программе ЮНЭЙДС (пакет программ Spectrum). Обновлённые методы получения и интерпретации данных, на которых оценочная статистика позволит иметь более точные сведения об уровне и особенностях распространения вирусных гепатитов на конкретных территориях.

>Анализ факторов, влияющих на заболеваемость и смертность от вирусных гепатитов на конкретных территориях. Будет проведён анализ различных факторов: географических и сезонных; демографических; образа жизни населения (распространённость алкоголизма, наркомании, инфекций, передающихся половым путём); экономической ситуации в регионе.

>Анализ состояния и деятельности инфекционной службы. Планируется оценить: структуры службы; обеспеченность врачами-инфекционистами; подготовки кадров (места в ординатуре, участие в системе непрерывного медицинского специального образования); численности и динамики коечного фонда; применяемых технологий лечения вирусных гепатитов; действующей в регионе законодательной базы.

Полученные данные и мониторинг работы службы и отчётных материалов позволят оценить и рекомендовать мероприятия, направленные на усовершенствование работы инфекционной службы.

На основе полученных результатов будут даны рекомендации по: улучшению качества проведения лабораторных исследований по вирусным гепатитам, оптимальному и необходимому перечню определения маркёров вирусных гепатитов и оптимизации системы обеспечения лабораторных исследований в рамках обеспечения программы.

> Анализ вакцинопрофилактики вирусных гепатитов. Для оценки эффективности проведения вакцнопрофилактики гепатитов В и А будет проведён так называемый вакцинный ау-дит, на основе рекомендаций ВОЗ и данных медицинских служб мира (например, Великобритании).

Проведённый анализ позволит улучшить вакцинацию против вирусных гепатитов В и А. Оценка вакцинопрофилактики, проводимая в регионе, позволит предложить оптимальную стратегию необходимую для реализации программы.

Таким образом, реализация данного стратегического направления позволит получить объективную информацию по вирусным гепатитам, их лечению и профилактике.

Стратегическое направление № 2

Создание информационного поля для понимания важности проблемы вирусных гепатитов среди представителей государственных структур, медицинских работников и населения.

> Разработка информационных материалов (на основе полученных данных) для представителей государственных структур в целях проведения информационно-разъяснительной работы.

> Разработка плана мероприятий для повышения знаний о вирусных гепатитах среди медицинских сотрудников различного профиля. Включение тематических циклов по вирусным гепатитам в программы беспрерывного медицинского образования.

> Разработка плана мероприятий для населения по информационно-разъяснительной работе, направленной на создание общественного мнения о необходимости и реальности проведения работы по контролю и дальнейшей ликвидации вирусных гепатитов. Эта работа должна включать в себя: выступления специалистов на радио и по телевидению; создание информационного портала в интернете для региона, где проводится реализация программы; публикация в местной прессе статей с информацией о вирусных гепатитах, современных методах их лечения и профилактики.

Таким образом, реализация данного стратегического направления позволит создать информационное поле понимания проблемы вирусных гепатитов и необходимость проведения работ по программе.

Стратегическое направление № 3

В качестве основных блоков программы могут быть следующие направления:

> Проведение работы по возможному включению вакцины против гепатита А в региональный календарь прививок. Разработать стратегию вакцинопрофилактики гепатита А для региона с выделением групп населения, требующих первоочередную вакцинацию против гепатита А.

> Повышение безопасности крови. Анализ возможных случаев заражения вирусами гепатитов при переливании крови. Проведение контроля качества определения маркёров инфицирования вирусами гепатита В и С (НвsAg, анти-ВГС, РНК-ВГС и ДНК-ВГВ). Создание системы эпиднадзора, гемобдительно-сти и мониторинга заболеваемости, распространённости этих гепатитов среди доноров, а также снижение риска заражения гепатитом в результате переливания крови.

>Усиление мер профилактики вирусных гепатитов в медицинских учреждениях. Анализ случаев заражения вирусными гепатитами в медицинских учреждениях. Составление плана и рекомендаций по улучшению обеспеченности медицинских учреждений одноразовым инструментарием, в том числе одноразовыми шприцами. Анализ обеспечения медицинских учреждений современными дезинфектантами и эффективности их использования.

> Внедрение в систему аттестации мигрантов на наличие ВГС и ВГВ как важного элемента профилактики заноса и распространения вирусных гепатитов на территории РФ.

> Улучшение работы по созданию или ведению регистра больных хроническими вирусными гепатитами.

> Разработка плана мероприятий по внедрению препаратов прямого действия (безинтерфероновой терапии) при лечении хронического гепатита С. Взятие на учёт и оказание медицинской помощи пациентам с ХГС, которые используют дженерики противовирусных препаратов.

При этом будет предложена схема оптимизации лабораторных исследований для скрининга населения по выявлению больных ХГС; лабораторного и клинического наблюдения за эффективностью применяемой терапии.
Перечисленный список узловых блоков, наиболее важных для осуществления программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов, не является окончательным. В процессе решения стратегического направления № 3 будут выявлены дополнительные направления работ важных для конкретного региона.

Стратегическое направление № 4

Предоставление медицинской помощи с соблюдением принципа справедливости (охват групп населения, нуждающихся в услугах).

> Определение групп населения и районов, которые в первую очередь нуждаются в первоочередной помощи в профилактике и лечении вирусных гепатитов.

> Оценка работы существующих структур для профилактики (прививочные кабинеты) и лечения (государственные и частные лечебно-профилактические учреждения, работающие в регионе). Предложения по созданию новых структур.

> Рекомендация по созданию (выбору существующего) координационного центра по реализации программы.

> Оценка и рекомендации по предоставлению медицинской помощи больным вирусными гепатитами в местах лишения свободы.

Стратегическое направление 5

Определение источников финансирования для реализации программы:

> Определение необходимого объёма финансирования для создания и реализации программы.

• привлечение внимания медицинской общественности к проблемам вирусных гепатитов

• представление плана возможных действий для разработки эффективной программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов в Российской Федерации

• приглашение широкого круга медицинской общественности и читателей газеты к обсуждению данной проблемы.
Таким образом, только объединив свои усилия в разработке научно-обоснованной программы, мы сможем добиться необходимых результатов по контролю и искоренению вирусных гепатитов в Российской Федерации.

Михаил МИХАЙЛОВ,
руководитель лаборатории вирусных гепатитов Института вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова, руководитель научно-исследовательского центра Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, член-корреспондент РАН.
Николай ЮЩУК,
президент, заведующий кафедрой
инфекционных болезней и
эпидемиологии Московского
государственного медико-
стоматологического университета
им. А.И.Евдокимова,
академик РАН,
профессор.

В апреле 2016 г. на Ассамблее Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было принято решение о глобальной ликвидации вирусных гепатитов как проблемы общественного здравоохранения к 2030 г. Необходимость программы определяется значимостью для человечества этих инфекций, а также разработкой современных вакцинных и лечебных препаратов, которые могут защитить и вылечить больных вирусными гепатитами.

В послании Президента РФ В.В. Путина Федеральному собранию 1 марта 2018 г. (далее – Послание Президента РФ) были поставлены задачи, в аспекте которых может быть рассмотрена проблема борьбы с вирусными гепатитами. Задачу по контролю и искоренению вирусных гепатитов прежде всего необходимо рассматривать как амбициозную, которая может и должна быть решена российским здравоохранением. Послание Президента РФ уделено значительное внимание демографическим проблемам России и увеличению продолжительности жизни граждан.

Как известно, вирусные гепатиты являются существенным бременем для экономики России, поражая в основном трудоспособное население. Доля смертей от вирусных гепатитов в трудоспособном возрасте составляет почти 70%, причем смертность от этой патологии с 2012 по 2016 г. возросла среди всего населения на 40%, а среди трудоспособного – на 60%. К тому же вирусные гепатиты приводят к увеличению летальных исходов от цирроза, рака печени и ряда других заболеваний.

По подсчетам ВОЗ, число смертей, ассоциированных с гепатитами, сопоставимо с уровнем смертей от вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Исходя из этого расчета в РФ вирусные гепатиты ежегодно являются причиной гибели не менее 20 тыс. человек, жизни которых можно было бы сохранить.

Для разработки Стратегии на первом этапе требуется объективно оценить распространенность этой патологии среди различных возрастных групп населения, для того чтобы в последующем определить специфические меры по профилактике и лечению гепатитов среди них. Для этого необходимо проведение эпидемиологического исследования (выявление маркеров гепатитов В, D, С, А и Е) на территории как минимум трех субъектов РФ. Для исследований предлагаются Республика Татарстан, Республика Саха (Якутия) и Калининградская область.

Вирусные гепатиты: ситуация в РФ

Значимость всех форм вирусных гепатитов (гепатиты А, В, С, D и Е) для страны очевидна. Сохраняются относительно высокие показатели заболеваемости вирусными гепатитами, особенно хроническими гепатитами С и В. При этом каждый гепатит имеет свои особенности: по распространению (регионам, возрастным группам и группам риска), тяжести течения (включая такую форму, как фульминантный, или молниеносный, гепатит, который в большинстве случаев заканчивается смертью пациента), исходам (развитие хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени), поражению разных возрастных групп, экономическим потерям.

Сегодня эпидемиология вирусных гепатитов изменилась: она определяется как динамикой эпидемического процесса, так и проводимыми мероприятиями по их профилактике.

Гепатит А (ГА). Интенсивность циркуляции вируса гепатита А (ВГА) среди населения РФ уменьшилась, что привело к увеличению числа людей без наличия антител к ВГА и, как следствие, повышению риска возникновения вспышек этой инфекции (в 2017 г. зарегистрированы вспышки в Европе и США), смещению заболеваемости на старшие возрастные группы и, как следствие, увеличению числа среднетяжелых и тяжелых форм заболевания. Многолетние циклы заболеваемости ГА в различных регионах РФ переходят в стадию подъема заболеваемости, что отражает рост заболеваемости в 2017 г. по сравнению с 2016 г. – более чем в 1,5 раза. Незначительное количество лиц, ежегодно вакцинируемых в России, не может обеспечить контроль ГА.

Гепатит С (ГС) сегодня занимает центральное место в программах по ликвидации вирусных гепатитов. Это определяется важностью проблемы и появлением высокоэффективных методов лечения. Как и при ОГВ, заболеваемость острым ГС находится на самом низком уровне с начала официальной регистрации (2017 г. – 1,22 на 100 тыс. населения). Несмотря на отсутствие вакцины против ГС, снижение заболеваемости произошло за счет уменьшения количества лиц, вновь вовлекаемых в группы повышенного риска (принимающих наркотические препараты, гомосексуалистов и др.) инфицирования ГС. который чаще всего проходит бессимптомно, формируется хронический гепатит (60–70%). Показатель хронического ГС (ХГС) в 2017 г. – 34,68 на 100 тыс. населения (50 777 заболевших). Суммарно количество больных ХГС, проживающих в РФ, варьирует от 1,5 до 2,5 млн человек. Как и при ХГВ, больные ХГС служат резервуаром для последующего развития цирроза и первичного рака печени, асcоциированного с вирусным ГС.

Гепатит D (ГD). На территории РФ существуют регионы, гиперэндемичные по ГD (Республика Якутия, Республика Тыва). ГD обычно протекает значительно тяжелее, чем другие вирусные гепатиты. Более частое и быстрое по сравнению с ГВ и ГС развитие цирроза и первичного рака печени определяет его важность для гиперэндемичных регионов. Пробема усугубляется отсутствием эффективных методов терапии. Однако необходимость репликации ВГВ для существования D-инфекции определяет вакцинопрофилактику против ГВ как основной инструмент профилактики ГD.

Гепатит Е (ГЕ). Официальная регистрация заболеваемости ГЕ в РФ была начата лишь в 2013 г. На протяжении прошедших лет она имеет низкие показатели. Так, в 2017 г. она составила всего 0,11 на 100 тыс. населения (158 заболевших). В то же время в этом году в Великобритании и Германии число заболевших, по данным литературы, достигало около 50 тыс. человек в каждой из стран. Высокий уровень антител к вирусу ГЕ среди здорового населения РФ (1,5–5%), а также частое обнаружение вируса ГЕ среди поросят (патогенного штамма вируса и для человека) свидетельствует о скрытой интенсивной циркуляции ГЕ в РФ. Вероятнее всего, диагностика этой инфекции недостаточно внедрена в практику отечественного здравоохранения.

Таким образом, вирусные гепатиты остаются важной проблемой отечественного здравоохранения, что определяет необходимость разработки российской программы по контролю и ликвидации вирусных гепатитов в развитии решений, принятых ВОЗ.

Формирование российской программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов

На этапе создания данной программы планируется проведение работ в трех регионах РФ, различающихся по уровню распространения вирусных гепатитов: Республика Татарстан, Республика Саха (Якутия) и Калининградская область.

Обобщение фактических данных позволит разработать программу, учитывающую особенности современного эпидемического процесса.

На основе полученных результатов будут даны рекомендации по улучшению качества проведения лабораторных исследований по вирусным гепатитам, оптимальному и необходимому перечню определения их маркеров, оптимизации системы обеспечения лабораторных исследований.

• Анализ вакцинопрофилактики вирусных гепатитов. Для оценки эффективности вакцинопрофилактики гепатитов В и А на основе рекомендаций ВОЗ и данных медицинских служб мира (например, Великобритании) будет проведен вакцинный аудит. Проведенный анализ позволит улучшить вакцинацию против вирусных гепатитов В и А. Оценка вакцинопрофилактики, проводимая в регионе, позволит предложить оптимальную стратегию, необходимую для реализации программы. Реализация данного стратегического направления позволит получить объективную информацию по вирусным гепатитам, их лечению и профилактике.

• Разработка информационных материалов (на основе полученных данных) для представителей государственных структур в целях проведения информационно- разъяснительной работы.
• Разработка плана мероприятий для повышения знаний о вирусных гепатитах среди медицинских сотрудников различного профиля. Включение тематических циклов по вирусным гепатитам в программы непрерывного медицинского образования.
• Организация семинаров и совещаний при проведении программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов на территории РФ с акцентом на регион, где проводится работа.
• Разработка плана мероприятий для населения по информационно-разъяснительной работе, направленной на создание общественного мнения о необходимости и реальности проведения работы по контролю и дальнейшей ликвидации вирусных гепатитов. Эта работа должна включать выступления специалистов на радио и телевидении, создание информационного интернет-портала для региона, в котором проводится реализация программы, публикации в местной прессе статей о вирусных гепатитах, современных методах их лечения и профилактики. Реализация данного стратегического направления позволит создать информационное поле для понимания проблемы вирусных гепатитов и необходимости проведения работ по программе.

В качестве основных блоков программы могут быть следующие направления:

Будет предложена схема оптимизации лабораторных исследований для скрининга населения по выявлению больных ХГС, лабораторного и клинического наблюдения эффективности применяемой терапии.

Перечисленный список узловых блоков, наиболее важных для проведения программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов, не является окончательным. В процессе решения стратегического направления № 3 будут выявлены дополнительные направления работ, важные для конкретного региона.

• Определение групп населения и районов, которые нуждаются в первоочередной помощи по профилактике и лечению вирусных гепатитов.
• Оценка работы существующих структур для профилактики (прививочные кабинеты) и лечения (государственные и частные лечебно-профилактические учреждения, работающие в регионе). Предложения по созданию новых структур.
• Рекомендация по созданию (выбору существующего) координационного центра для реализации программы.
• Оценка и рекомендации по предоставлению медицинской помощи больным вирусными гепатитами в местах лишения свободы.

• Государственное финансирование.
• Частное финансирование.
• Страховая медицина.
• Определение необходимого объема финансирования для создания и реализации программы.

Заключение

Целями публикации проекта представленной программы являются:

• привлечение внимания медицинской общественности к проблемам вирусных гепатитов;
• представление плана возможных действий для разработки эффективной программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов в РФ;
  
• приглашение широкого круга медицинской общественности и наших читателей к обсуждению данной проблемы.

Таким образом, только объединив усилия по разработке научно обоснованной программы, мы сможем добиться необходимых результатов по контролю и искоренению вирусных гепатитов в РФ.

Представлена многолетняя динамика (1986–2006 гг.) заболеваемости вирусным гепатитом В, а также данные о распространенности в Республике Узбекистан вирусного гепатита С. Проанализирована заболеваемость вирусными гепатитами в различных регионах страны. Отмечено, что благодаря профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям (вакцинация к вирусу гепатита В детей 1-го года жизни) значительно снизилась заболеваемость вирусным гепатитом В, изменилась ее возрастная структура. Обсуждается возможное влияние проведенных мероприятий на заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой.

Гетерогенностьгеографическогораспространения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) отражает эпидемиологическое влияние ведущих этиологических и экологических факторов, в частности распространенность вирусов гепатита B (ВГВ) и гепатита C (ВГС), с воздействием которых связывают около ⅔ всех случаев ГЦК. Наиболее убедительные эпидемиологические данные получены в отношении ВГВ: существует четкая географическая корреляция между присутствием основного антигена этого вируса (HBsAg) и частотой возникновения ГЦК, хотя инкубационный период развития ГЦК весьма длителен — от 25 до 40 лет и более. Подтверждением эпидемиологических данных является выявление ДНК ВГВ в клетках ГЦК. В какой форме персистирует при хронической инфекции (а также в клетках ГЦК) ВГС, остается до конца не ясным, однако вирусная РНК регулярно выявляется в опухолях с помощью метода RT-PCR (полимеразной цепной реакции). Ряд эпидемиологических исследований демонстрирует, что у пациентов с ГЦК (до 70%) в сыворотке выявляют анти-ВГВ и антиВГС антитела. Считают, что наиболее неблагоприятный прогноз в плане развития ГЦК имеют микстгепатиты (ВГВ + ВГС). Эпидемиологические данные свидетельствуют, что у лиц с хронической инфекцией ВГВ и ВГС риск возникновения ГЦК возрастает почти в 100 раз [1–7]. По оценке Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) ⅓ населения Земли инфицирована ВГВ, более 350 млн. человек страдают хроническим вирусным гепатитом B и 600 тыс. ежегодно умирает от заболеваний печени, вызванных ВГВ [8]. Относительно ВГС считается, что около 170 млн. человек больны хроническим вирусным гепатитом С, ежегодно регистрируется порядка 3–4 млн. новых случаев [4, 9, 10].

ГЦК или первичный рак печени издавна считали достаточно редким осложнением хронических заболеваний печени, однако сравнительно недавно онкологи и гепатологи стали сталкиваться с ГЦК гораздо чаще. В гиперэндемичных для ВГВ зонах Африки, Юго-Восточной Азии, Дальнего Востока, Океании ГЦК является ведущей, а в некоторых регионах — второй по частоте формой рака. В неэндемичных странах Северной Америки и Европы показатель заболеваемости ГЦК существенно ниже, однако в последние 25 лет во многих эпидемиологически благополучных районах ГЦК стали выявлять в 2–4 раза чаще [1, 21, 22]. В результате возрос интерес к данной проблеме как к одной из актуальных медико-социальных проблем. Во многих странах наблюдается рост заболеваемости ГЦК; ежегодно в мире количество новых случаев заболевания составляет более 500 тыс., около 80% из них — пациенты с циррозом печени [3, 11]. Первичный рак печени является опухолью с высоким показателем летальности, в частности, годовые показатели приближаются к 100%, указывая, что большинство пациентов живет после установления диагноза менее года [12]. Мужчины болеют ГЦК чаще, соотношение больных мужчин и женщин составляет 3 : 2. Помимо роста заболеваемости ГЦК, во всем мире отмечается изменение возрастной структуры заболевших. В 1981–1984 гг. пик заболеваемости ГЦК приходился на пациентов в возрасте 80–84 года, в 1991– 1995 гг. пик заболеваемости сместился в возрастную группу 74–79 лет. Изменение структуры заболеваемости в сторону еще более молодых лиц отмечается в течение последних двух десятилетий. В странах Европы и США ГЦК регистрируется обычно в зрелом (старше 50 лет) возрасте, в гиперэндемических

районах возрастной ценз ниже, ГЦК описана даже у детей [1]. В большинстве случаев ГЦК развивается при циррозе печени, когда персистирующая пролиферация печеночных клеток является основным фактором развития ГЦК независимо от этиологии. Риск возникновения ГЦК среди носителей HBs-Ag с хроническим гепатитом в 15–30 раз выше, чем в контрольной группе, причем эта закономерность наблюдается как для высокоэндемичных территорий, так и для стран Европы и США [1, 3].

Процентное отношение случаев ГЦК, ассоциированных с ВГВ, к общему количеству случаев этого заболевания во всем мире составляет 52,3%; данное отношение больше в странах Азии (Китай, Индонезия) и Африки (Нигерия, Гамбия), где наблюдается высокая серопозитивность населения по HBsAg [13]. Традиционно эпидемиологию ВГВ описывают согласно 3 категориям эндемичности — высокой, средней и низкой, согласно пропорции населения, серопозитивного по HBsAg. К регионам с высокой эндемичностью относят страны в которых

≥ 8% населения серопозитивны по HBsAg (Бразилия, Перу, Тайвань, Южный Китай, Юго-Восточная Азия); в странах со средней эндемичностью данный показатель составляет от 2 до 7% (Южная Европа, Ближний Восток, Индия, Россия, Средняя Азия); менее 2% серопозитивных лиц проживает в странах с низкой эндемичностью (большинство стран Южной, Центральной и Северной Америки) [14– 17]. Процентное отношение случаев ГЦК, ассоциированных с ВГС, составляет 25% [18]; данный этиологический фактор превалирует в Японии, Испании и Италии — странах, где ассоциация между ГЦК и антителами к ВГС варьирует в пределах 50–70% [13]. В США распространенность ВГС составляет 1,8% [5], в различных регионах России — от 0,7 до 3,8%, [2], в Узбекистане — 6,2–13,1% [10, 19].

Территория Узбекистана с 60-х годов ХХ ст. стала высокоэндемичным регионом по заболеваемости вирусными гепатитами. Последняя в период 1963– 1987 гг. выросла до 1250–1500 случаев и выше на 100 тыс. населения. Заболеваемость у детей в возрасте до 14 лет составила 1400–2200 случаев на 100 тыс. населения. Отсутствие в этот период специфических высокочувствительных методов лабораторных исследований способствовали не только росту заболеваемости хроническими вирусными гепатитами, но и их быстрому распространению по территории страны. Так, хронические гепатиты составили 23– 27 на 100 тыс. населения, а показатели носительства HbsAg — 42,3–54,2 на 100 тыс. населения. В 90-х годах ХХ ст. заболеваемость вирусными гепатитами начала снижаться, в 2006 г. интенсивный показатель заболеваемости составил 112,9 на 100 тыс. населения, однако в то же время начал отмечатся рост показателей заболеваемости хроническими гепатитами, а также смертности от хронических заболеваний печени и циррозов. Официально ВГС начали регистрировать в Узбекистане 1998 г. За последние 10 лет частота хро-

нических вирусных гепатитов C повысилась в 4 раза. Исследование этиологической структуры вирусных гепатитов с применением иммунофермертного анализа показало, что в Узбекистане на долю вирусного гепатита А приходится 31,3, B —30,3, C — 6,2, D — 4,8%; доля микст-гепатитов (сочетание А, В, С) составила 26,4% [19, 20].

Важно еще раз отметить, что микст-гепатиты представляютнаибольшуюканцерогеннуюопасность: если среди больных с хроническим вирусным гепатитом С ГЦК регистрируется в среднем в 10%, при наличии хронического гепатита В — в 15%, то при сочетании гепатитов B и C — в 27% случаев [1]. В связи со сказанным очевидно, что снижение заболеваемости каждым из типов вирусного гепатита является важной составляющей первичной профилактике ГЦК.

197,70 ± 1,00 и 190,27 ± 1,00 на 100 тыс. населения соответственно. В динамике заболеваемости вирусным гепатитом В населения Узбекистана выделено 3 периода: 1-й — с 1981 по 1984 г., показатели заболеваемости ежегодно повышались и достигали уровня прямолинейнойтенденциивдинамикев 1985 г.; 2-й— с 1985 по 1995 г., характеризуется высоким уровнем заболеваемости относительно прямолинейной тенденции в многолетней динамике эпидемического процесса. Такая тенденция связана с повышением качества методов клинической диагностики и внедрением специфических и чувствительных методов лабораторной диагностики ВГВ. 3-й период — с 1996 по 2006 г. характеризуется заметным снижение заболеваемости вирусным гепатитом В (в 1996 г. – 61,1 ± 0,5, в 2000 г. — 23,7 ± 0,3,

в 2003 г. — 7,3 ± 0,2, в 2006 г. — 7,3 ± 0,3 на 100 тыс. на-

селения при среднемноголетнем показателе 57,4 ± 0,7). Снижение интенсивных показателей заболеваемости с 2000 по 2006 г. составило 4,1 раза (p 0,05

p Вирусные гепатиты. Санкт-Петербург: Теза, 1998. 331 с.

Шахгильдян ИВ, Михайлов МИ, Онищенко ГГ. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). Москва: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 384 с.

Патютко ЮИ. Эпидемиология, молекулярная биология и профилактика рака печени. В: Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. Москва: Практ медицина, 2005. 312. с.

Global surveillance and control of hepatitis C. Report of a WHO Consultation organized in collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Board, Antwerp, Belgium. J Viral Hepat 1999; 6 (1): 35–47.

Hepatitis C — global prevalence (update). Wkly Epidemiol Rec 2000; 75 (3): 18–9.

Colombo M, Kuo G, Choo QL, et al. Prevalence of antibodies to hepatitis C virus in Italian patients with hepatocellular carcinoma. Lancet 1989; 8670 (2): 1006–8.

Nishioka K, Watanabe J, Furuta S, et al. A high prevalence of antibody to the hepatitis C virus in patients with hepatocellular carcinoma in Japan. Cancer 1991; 67 (2): 429–33.

Shepard CW, Simard EP, Finelli L, et al. Hepatitis B virus infection: epidemiology and vaccination. Epidemiol Rev 2006; 28 : 112–25.

Kurbanov F, Tanaka Y, Sugauchi F, et al. Hepatitis C Virus Molecular Epidemiology in Uzbekistan. J Med Virol 2003; 69 : 367–75.

Sy T, Jamal MM. Epidemiology of hepatitis C virus (HCV) infection. Int J Med Sci 2006; 3 (2): 41–6.

Bosch FX, Ribes J, Diaz M, et al. Primary liver cancer: worldwide incidence and trends. Gastroenterology 2004; 127 (5, Suppl 1): S5–S16.

World Health Organization, Office of Health Communications and Public Relations. Cancer. In: WHO fact sheet, no 297. Geneva: World Health Organization, 2006: 4.

Montalto G, Cervello M, Giannitrapani L, et al. Epidemiology, risk factors, and natural history of hepatocellular carcinoma. Ann N Y Acad Sci 2002; 963 : 13–20.

Da Villa G, Sepe A. Immunization programme against hepatitis B virus infection in Italy: cost-effectiveness. Vaccine 1999; 17 (13–14): 1734–8.

Erden S, Buyukozturk S, Calangu S, et al. A study of serological markers of hepatitis B and C viruses in Istanbul, Turkey. Med Princ Pract 2003; 12 (3): 184–8.

Iashina TL, Favorov MO, Shakhgil’dian IV, et al. The

Ruzibakiev R, Kato H, Ueda R, et al. Risk factors and seroprevalence of hepatitis B virus, hepatitis C virus, and human immunodeficiency virus infection in Uzbekistan. Intervirol 2001; 44 : 327–32.

Primary liver cancer. Etiological and progression factors / Ed C Brechot / CRC Press, London, 1994. 125 p.

Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. 10th ed. London: Blackwell Science Ltd, 1997. 195 p.

prevalence of the markers of viral hepatitis B and delta among

the population in regions differing in the level of morbidity. Vopr Virusol 1992; 37 (4): 194–6.

Kurien T, Thyagarajan SP, Jeyaseelan L, et al. Community prevalence of hepatitis B infection and modes of transmission in Tamil Nadu, India. Indian J Med Res 2005; 121 (5): 670–5.

Мартынюк ГА, Шахгильдян ИВ, Крамаров СА. Гепатит С на территории Северо-Западной Украины. Эпидемиол и инфекц бол 1998; 4 : 25–8.

Программa развития ООН. Здоровье для всех: Основная цель нового тысячелетия для Узбекистана. В: Национальный доклад о развитии человека 2006: Здоровье для всех. Ташкент: ПРООН; 2006. 136 с.