Ядро вируса гепатита с

Сологуб Т. В., Романцов М. Г., Кетлинская О. С., Петров А. Ю., Комиссаров С. Н., Кремень Н. В., Александрова Л. Н., Суханов Д. С., Ледванов М. Ю., Стукова Н. Ю., Козько В. М., Бондарь А. Е.,

Возбудитель ВГ В принадлежит к семейству Hepadnaviridae. Его полный вирион - частица Дейна - имеет ядро с кольцевой двухцепочечной молекулой ДНК, окруженное оболочками. Внешняя оболочка состоит из белков, на которых находится HВsAg с альбуминовым рецептором для прикрепления к гепатоцитам. HBsAg синтезируется в цитоплазме гепатоцитов, часть секретируется в межклеточное пространство и циркулирует в крови.

Внутренняя оболочка представлена HBсAg, в состав которого входит HBeAg. В сыворотке крови выявляют свободный HBeAg, отражающий степень вирусной репликации. В геноме вируса определены последовательности ДНК, ответственные за синтез белков и репликацию вируса, которая идет через промежуточное звено - синтез РНК. Гепатоциты не единственные клетки организма, где происходит синтез НВV. Последовательности ДНК и другие белки вируса идентифицированы в клетках почек, поджелудочной железы, костного мозга, мононуклеарах периферической крови, селезенки и лимфатических узлах. Доказано, что вирус может поражать различные системы и органы, но максимальная экспрессия генов НВV, и прежде всего S-гена, осуществляется в печени. ДНК НВV может также интегрироваться в геном гепатоцита. Идея о существовании интегративного компонента при ВГ В принадлежит С. Хиршману и М.В. Жданову. В процессе инфекции может происходить встраивание всего генома вируса или участка, отвечающего за синтез HBsAg, в клеточные гены, что приводит к синтезу вирусных антигенов. Интегрирование в ДНК генома клетки-хозяина позволяет НВV избегать иммунное распознание.

В настоящее время установлены и другие мутации, возникающие при применении ламивудина, фамцикловира, которые локализуются в Р-гене (в обратной транскриптазе). Возникновение мутантов изменяет мишень для иммунной системы и позволяет вирусу избегать иммунного надзора и элиминации. Это дает основание по-новому оценивать роль мутантных штаммов в патогенезе ВГ В.

Вирус гепатита С (HCV) открыт в 1989 году методом клонирования ДНК-копии вируса, вызывавшего парентеральный гепатит ни А ни В, у инфицированных шимпанзе. Это первый вирус, идентифицированный на основании расшифровки последовательности нуклеотидов задолго до его электронно-микроскопической визуализации. Токсономически он отнесен к семейству Flaviviridae и выделен в отдельный род hepacivirus. Из-за низкого уровня виремии и отсутствия надежных клеточных культур для накопления вируса структура его изучена недостаточно.

Геном HCV представлен однонитевой позитивной линейной молекулой РНК протяженностью около 9400 нуклеотидов. Он содержит два некодирующих региона и одну большую открытую рамку считывания, кодирующую структурные и неструктурные белки. Гены, кодирующие структурные белки, расположены в 5'-области генома, а неструктурные - в 3'-области. К структурным белкам относятся core, Е1 и Е2 белки. Сore-белок является белком нуклеокапсида, он обладает РНК-связывающей активностью, модулирует транскрипцию и трансляцию некоторых клеточных генов и обладает онкогенным потенциалом. Именно с core-белком связывают выраженность прямого цитопатического эффекта НСV. Е1 и Е2 белки - гликопротеины внешней оболочки вируса, высоковариабельны, а их С-концевые части гидрофобны и могут принимать участие во взаимодействии с клеточной мембраной. В структурной зоне кодируется также пептид р7, играющий важную роль в высвобождении вириона из инфицированной клетки.

Неструктурная область вирусного генома кодирует 6 белков - NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B. Функции NS2 и NS4 предположительно связывают с клеточной мембраной. Кроме того, белок NS2 является вирусной цинк-зависимой протеиназой и вместе с клеточными пептидазами участвует в аутокаталитическом нарезании самого себя из вирусного полипротеина. Белок NS3 - это вирусная протеиназа, играющая важную роль в процессинге вирусных белков. Белок NS4A действует как эффектор или кофактор для NS3, он регулирует фосфорилирование белка NS5A, который обладает функцией репликазы. Имеется ряд доказательств, что от NS5A зависит резистентность к IFN-α, так как в нем выделен регион, участвующий в ингибировании индуцируемой IFN-α протеинкиназы. Белок NS5B является вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразой. Согласно современным представлениям, в инфицированной клетке белки NS4A, NS4B, NS5A и NS5B вместе с белком NS3 ассоциируются в некую структуру, которая играет важную роль в вирусной репликации. Высокая консервативность 5′- и 3′- некодирующих регионов и их роль в трансляции и репликации вируса делают их предпочтительными мишенями в развитии генной терапии (противосмысловых олигонуклеотидов, рибозимов). Дальнейшее изучение структуры ферментов НСV (протеиназы, геликазы, РНК-зависимой РНК-полимеразы) будет способствовать созданию ингибиторов их функций.

HCV так же, как и НВV, обладает тропизмом не только к печени, но и другим тканям и органам. Он способен реплицироваться в клетках иммунной системы, включая моноциты/макрофаги и В-клетки. Показано, что инфицированные лимфоидные клетки могут быть причиной заражения здоровой печени при ее трансплантации больному ВГ С. Внепеченочный резервуар инфекции может служить источником реактивации болезни после прекращения интерферонотерапии, а также играть роль в развитии таких патологических процессов иммунной системы, как лимфома В-клеток, смешанная криоглобулинемия.

Вопрос о роли лимфоцитов в развитии ВГ С активно обсуждается. Результаты Mellor J (1998) указывают, что выявление РНК НСV в мононуклеарах периферической крови варьируют в широких пределах - от 24% до 100% обследованных. По оценке B.Muratori доля инфицированных клеток крови составляет всего 0,2-8,1%. Мнение авторов о количественной оценке РНК НСV в крови при стандартных исследованиях плазмы или сыворотки тоже противоречиво. Одни авторы считают, что количество РНК в сыворотке более точно отражает уровень репликации вируса в печени, поскольку этот показатель представляет вирусные частицы, собранные и активно экспортированные из гепатоцитов. Другие указывают на то, что значительное количество вируса может адсорбироваться на поверхности клеток и входить в состав циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и уходить в осадок, становясь недоступным для определения. При низких титрах внутрипеченочной РНК может наблюдаться активный вирусный гепатит. Несоответствие между количеством выявленных геномной и репликативной форм РНК в печени и уровнем виремии объясняется элиминацией вируса (с помощью специфических антител); поступлением НСV в периферическую кровь не только из печени, но и из других органов и тканей; нарушением процесса высвобождения вируса из клеток печени под действием лекарственных средств.

Одной из важнейших особенностей генома HCV является его выраженная гетерогеность, обусловленная высоким уровнем репродукции и частотой возникновения ошибок при репликации. Скорость продукции вирусных частиц достигает 10 11 -10 12 в сутки с периодом полужизни вирусных частиц 2,2-7,2ч, тогда как при НВV он составляет 26,4ч. Подверженность мутациям отдельных участков генома различна, наиболее вариабельными являются нуклеотиды внешней оболочки Е2 и Е1. Подобная мультивариантность HCV приводит к постоянному состязанию между образованием новых антигенных вариантов и продукцией нейтрализующих антител, что обеспечивает "ускользание" из-под иммунологического надзора, а также формирование резистентности к противовирусным препаратам и персистенцию HCV.

В литературе обсуждается проблема о том, что у больных, инфицированных НСV генотипом 1b, наблюдалось более тяжелое течение болезни с большей вероятностью развития рецидивов и цирроза печени, а также меньшая эффективность интерферонотерапии. Но однозначного ответа по этому вопросу не получено и требуется дальнейшее его изучение.

При ВГ С не регистрируются интегративные формы. НСV, генетическим материалом является РНК, вирус не способен к интеграции в геном инфицированных гепатоцитов. Однако недавнее открытие комплементарной ДНК РНК-содержащего вируса LCMV позволяет предположить возможность использования данного механизма и НСV.

Установлены географические различия в распространении разных генотипов. Так, в Японии, на Тайване, частично в Китае, регистрируются преимущественно генотипы 1b, 2а, 2b, тип 1b даже называют "японским". Генотип 1а называют "американским", но он превалирует и в странах Северной Европы, а в Южной Европе заметно возрастает доля генотипа 1b.

В России у взрослых чаще регистрируется генотип 1b (69,6%), далее с убывающей частотой - 3а, 1а, 2а. В Санкт-Петербурге практически с одинаковой частотой выявляются генотипы 3а и 1а (33,3% и 31%), чуть реже - 1b (21,4%) и существенно реже 2а (2,2%). У одного и того же пациента могут выявляться различные генотипы НСV (обычно это больные гемофилией и пациенты, которым многократно проводились переливания крови и кровезаменителей). У больных, инфицированных НСV генотипа 1b, наблюдается тяжелое течение болезни с большей вероятностью развития рецидивов и цирроза печени, а также меньшая эффективность лечения. Однако последние исследования указывают на то, что все выделенные генотипы потенциально способны вызывать тяжелые формы заболевания, а сам по себе генотип не может служить решающим фактором в определении эффективности терапии.

Диагноз устанавливается при наличии серологических маркеров к вирусам гепатитов В и С и при отрицательных результатах определения маркеров вирусного гепатита А (antiHAVIgM) и (antiHDVIgM) с помощью тест-систем различных производителей.

Особенностями диагностики смешанной инфекции (HBV+HCV) является более чем двухкратное снижение частоты обнаружения серологических и молекулярно-генетических маркеров обеих инфекций, как в крови, так и в ткани печени, вследствие взаимного подавляющего влияния вирусов и высокая частота (до 100%) одновременного обнаружения ядерного протеина вируса гепатита В и третьего неструктурного протеина вируса гепатита С в печени иммуногистохимическим методом.

Метод полимеразной цепной реакции (PCR)

В России внедрен способ обнаружения вирусов и бактерий в организме человека - метод полимеразной цепной реакции (PCR), который обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Идея открытия метода PCR принадлежит К. Б. Мюллису, который предложил процесс получения копии генов в неограниченных количествах в одной пробирке и назвал его полимеразной цепной реакцией (1983), с тех пор произошли существенные усовершенствования PCR - технологии.

В настоящее время PCR представляет собой процесс, протекающий в одной пробирке и состоящий из повторных циклов амплификации (размножения, копирования) специфической последовательности молекулы ДНК с целью получения достаточно большого количества копий, которые могут быть выявлены обычными методами детекции.

Одним из существующих приемуществ PCR является высокая чувствительность; возможности, заложенные в PCR - анализе, позволяют достичь непревзойденной аналитической специфичности, показывающей отсутствие перекрестных реакций.

К перечню достоинств PCR - диагностики относятся: предельно высокая чувствительность: от нескольких копий до одного возбудителя в пробе; специфичность метода равна 100% ; для PCR - диагностики пригоден любой материал, в т. ч. и гистологические препараты; метод позволяет контролировать виремию (бактеремию) в процессе лечения; простота использования и возможность автоматизации; результат получают в течение одного рабочего дня.

Таким образом, PCR открывает возможность быстрого синтеза миллионов копий индивидуальной последовательности ДНК, в результате цепной амплификации образуются идентичные фрагменты специфичной ДНК, сразу осуществляется клонирование и/или секвенирование продуктов реакции. Матрицей для PCR - амплификации служит как геномная ДНК, таки ДНК, синтезированная путем обратной транскрипции РНК. Чувствительность метода позволяет обнаружить и амплифицировать единственную молекулу ДНК.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лейбман Елена Александровна, Николаева Л.И., Сапронов Г.В., Шестакова И.В., Самохвалов Е.И.

Впервые исследовано клинико-патогенетическое значение определения HCV core-антигена ( HCV core-Ag ) в сыворотке крови больных гепатитом С детей . Установлена прямая корреляция между концентрацией HCV core-Ag и вирусной нагрузкой (ВН) (r = 0,91 ). У детей с высоким содержанием core-Ag (выше 2500 фмоль/л) получены косвенные данные в пользу иммуносупрессивного действия HCV core-Ag , а также более частое возникновение фиброза печени (р научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Лейбман Елена Александровна, Николаева Л.И., Сапронов Г.В., Шестакова И.В., Самохвалов Е.И.

The Significance of Quantities Detection of Core Antigen in Blood Serum of Children with Hepatitis C

именно С2 влечет за собой недостаточность местного звена иммунитета.

Таким образом, полученные нами данные позволили установить, что длительно сохраняющееся в течение болезни угнетение метаболических процессов, свидетельствующее о микробиологическом дисбалансе с дефицитом анаэробов, и снижением их ферментативной активности, а также недостаточность выработки sIgA определяют негладкий характер течения РИ у детей. Изменения метаболической активности кишечной микрофлоры и состояние местного иммунитета взаимосвязаны и взаимообусловлены, имеют достоверные отличия при различных вариантах РИ, что может найти применение в прогнозировании характера течения заболевания и дифференцированном подходе к назначению этиопатогенетической терапии.

1. Клиника, эпидемиология и профилактика ротавирусной инфекции: Метод. рекомендации / Под ред. академика РАМН профессора Ю.В. Лобзина. - СПб. : НИИДИ, 2013. - 48 с.

2. Diarrhea with Rotavirus in Children / C. Singer, P. Stancu, S. Coso-veanu et al. // Current Health Sciences J. — 2010. — № 36. — P. 5698—5700.

3. Оценка состояния кишечной микрофлоры при острых кишечных инфекциях у детей младшего возраста / Л.Н. Мазанкова, Н.О. Ильина, О.А. Кондракова, А.М. Затевалов / / Детские инфекции. — 2005. — Т. 4, № 3. — С. 11 — 15.

4. Актуальные вопросы коррекции кишечной микрофлоры у детей: метод. пособие / Корниенко Е.А. — М., 2006. — 48 с.

5. Мазанкова Л.Н. Микробиоценоз кишечника и иммунитет / Л.Н. Мазанкова, А.А. Новокшонов, И.Д. Майкова // Детские инфекции. — 2007. — Т. 6, № 1. — С. 9—12.

6. Горелов А.В. Ротавирусная инфекция у детей / А.В. Горелов, Д.В. Усенко // Вопросы современной педиатрии. — 2008. — Т. 7, № 6. — С. 72—78.

7. Определение метаболической активности анаэробной микрофлоры по содержанию летучих жирных кислот в кале и слюне для характеристики дисбиотических состояний кишечника и ротовой полости у детей (метод газо-жидкостной хроматогра-

фии): пособие для врачей / О.А. Кондракова, А.М. Затевалов, Л.Н. Мазанкова. — М., 2005. — 55 с.

8. Диетическая коррекция метаболических нарушений микрофлоры кишечника при вирусных диареях у детей раннего возраста / Л.Н. Мазанкова, Л.В. Бегиашвили, Н.О. Ильина, О.А. Кондракова и др. // Детские инфекции. — 2008. — Т. 7, № 1. —

9. Мартынова Г.П. Изменение метаболической активности микрофлоры кишечника при ротавирусной инфекции у детей / Г.П. Мартынова, Н.В. Коган // Сиб. Медицинское обозрение. — 2008. — № 5. — С. 84—88.

10. Klinika, epidemiologiya i profilaktika rotavirusnoy infektsii : Metod-icheskiye rekomendatsii / Pod. red. akademika RAMN professora Y. Lobzina. — SPb. : NIIDI, 201 3. — 48 s.(In Russ.)

11. Diarrhea with Rotavirus in Children / C. Singer, P. Stancu, S. Coso-veanu et al. // Current Health Sciences J. — 2010. — № 36. — P. 5698—5700.

12.Otsenka sostoyaniya kishechnoy mikroflory pri ostrykh kishech-nykh infectsiyakh u detey mladshego vozrasta / L.N. Mazanko-va, N.O. Ilyina, O.A. Kondrakova, A.M. Zatevalov // Detskiye infektsii. — 2005. — T. 4, № 3. — S. 11—15.(In Russ.)

12. Aktualnyye voprosy korrektsii kishechnoy mikroflory u detei: metod. posobiye / Kornienko E.A. — M., 2006. — 48 s.(In Russ.)

13.Mazankova L.N. Mikrobiotsenoz kishechnika i immunitet / L.N. Mazankova, A.A. Novokshonov, I.D. Maykova // Detskiye infektsii. — 2007. — T. 6, № 1. — S. 9—12.(In Russ.)

14. Gorelov A.V. Rotavirusnaya infektsiya u detei / A.V. Gorelov,

D.V. Usenko // Voprosy sovremennoy pediatrii. — 2008. — Т. 7, № 6. — S. 72—78.(In Russ.)

15. Opredeleniye metabolicheskoy aktivnosty anaerobnoy mikroflory po soderzhaniyu letuchikh zhirnykh kislot v kale i slune dlya kharak-teristiki disbioticheskikh sostoyaniy kishechnika i rotovoy polosty u detei (metod gazo-zhidkostnoy khromatografii): posobiye dlya vrachei / O.A. Kondrakova, A.M. Zatevalov, L.N. Mazankova. — М., 2005. — 55 s.(In Russ.)

16. Diyeticheskaya korrektsiya metabolicheskikh narusheniy mikroflory kishechnika pri virusnykh diareyakh u detei rannego vozrasta / L.N. Mazankova, L.V. Begiashvili, N.O. Ilyina, O.A. Kondrakova idr. // Detskiye infektsii. — 2008. — Т. 7, № 1. — S. 26—32. (In Russ.)

17. Martynova G.P. Izmeneniye metabolicheskoy aktivnosty mikroflory kishechnika pri rotavirusnoy infektsii u detei / G.P. Martynova, N.V Kogan // Sib. Meditsinskoye obozreniye. — 2008. — № 5. — S. 84—88.(In Russ.)

Значение количественного определения ^ге-антигена в сыворотке крови у детей с гепатитом С

Е. А. Лейбман12, Л. И. Николаева2, Г. В. Сапронов4, И. В. Шестакова3, Е. И. Самохвалов2, О. Б. Ковалев1, А. Г. Писарев1, Л. И. Коновалова3, А. Е. Гришечкин2, В. Ф. Учайкин1

Впервые исследовано клинико-патогенетическое значение определения НСУ соге-антигена (НСУ соге-Ад) в сыворотке крови больных гепатитом С детей. Установлена прямая корреляция между концентрацией НСУ соге-Ад и вирусной нагрузкой (ВН) (г = 0,91). У детей с высоким содержанием соге-Ад (выше 2500 фмоль/л) получены косвенные данные в пользу иммуносупрес-сивного действия НСУ соге-Ад, а также более частое возникновение фиброза печени (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov, Moscow, Russia1 Research Institute of Virology named after D. I. Ivanovsky, Moscow, Russia2 G. N. Speransky Children"s Hospital № 9 Moscow, Russia3 Russian Medical Academy of Post-Degree Education Moscow, Russia4

The clinical and pathogenetic significance of determining HCV core-antigen (HCV core-Ag) in serum of children with hepatitis C was investigated firstly. A direct correlation between the concentration of HCV core-Ag and viral load (VL) was revealed (r = 0,91). Children with high core-Ag (above 2500 fmol/L) showed indirect evidence for the immunosuppressive action of HCV core-Ag and occurrence of liver fibrosis more frequent (p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Тромбоциты, тыс/мкл 245 ± 45,8 263,6 ± 16,32 241,2 ± 11,9

Альбумин, г/л 43,8 ± 1,93 40,69 ± 0,86 42 ± 0,26

Билирубин, мкмоль/л 13,8 ± 4,95 15 ± 3,5 10,12 ± 1,68

АЛТ, превышение нормы 1,78 ± 0,49 1,396 ± 0,114 1,9 ± 0,348

Фиброз, стадия 0,33 ± 0,247* 0,75 ± 0,25 1,1 ± 0,221*

HCV субтип 3а , % 20 ± 20 23 ± 12,1* 70 ± 15,2*

HCV генотип 1, % 80 ± 20 * 61,5 ± 14 20 ± 13,3*

Anti-HCV IgM, log 2 1/титр 1 ± 0,63 3,71 ± 1,66 0,9 ± 0,87

Отсутствие ап^-HCV IgM % 66 ± 21,2* 14,2 ± 9,68* 70 ± 15,3*

Anti-core IgG, log2 1/титр 11,5 ± 0,56 11,86 ± 0,29* 8,6 ± 1,45*

Anti-NS3 IgG, log2 1/титр 6,2 ± 1,44 6,35 ± 1,13 5,4 ± 0,8

Anti-NS4 IgG, log2 1/титр 5,66 ± 2,0* 2,14 ± 0,67 1,1 ± 0,48*

Anti-NS5 IgG, log2 1/титр 1,7 ± 2,0 1,35 ± 0,95 1 ± 0,80

* - p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Komatsu F. Determination of serum hepatitis C virus (HCV) core protein using a novel approach for quantitative evaluation of HCV vi-raemia in anti-HCV-positive patients / Komatsu F., Takasaki K. // Liver. — 1999. — 19 (5). — Р. 375—380.

8. A new assay for hepatitis C virus (HCV) core antigen detection: an alternative to nucleic acid technologies in positive or indeterminate anti-HCV subjects? / Icardi G., Bruzzone B., Gota F., Torre F. et al. // Ann Ig. — 2003. — 15 (6). — Р. 863—870.

9. Efficacy of HCV core antigen detection during the preseroconver-sion period / Courouce A.M., Le Marrec N., Bouchardeau F., Razer A. et al. // Transfusion. — 2000. — 40 (10). — Р. 1198—1202.

10. Detection of hepatitis C core antigen in the antibody negative 'window' phase of hepatitis C infection / Peterson J., Green G., lida K., Caldwell B. et al. // Vox Sang. — 2000. — 78. — Р. 80—85.

11. Clinical utility of total HCV core antigen quantification: a new indirect marker of HCV replication / Bouvier-Alias M., Patel K., Dahari H., Beaucourt S. et al. // Hepatology. — 2002. — 36(1). — Р. 211—218.

12. Comparative evaluation of the total hepatitis C virus core antigen, branched-DNA, and amplicor monitor assays in determining viremia for patients with chronic hepatitis C during interferon plus ribavirin combination therapy / Veillon P., Payan C., Picchio G., Maniez-Montreuil M. et al. // J. Clin. Microbiol. — 2003. — 41 (7). — Р. 3212—3220.

1 3. Serum levels of hepatitis C virus core antigen as a marker of infection and response to therapy / Soffredini R.I., Rumi M.G., Parravici-

ni M.L., Ronchi G. et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2004. — 99 (9). — Р. 1738—1743.

14. Evaluation of the core antigen assay as a second-line supplemental test for diagnosis of active hepatitis C virus infection / Krajden M.I, Shivji R., Gunadasa K., Mak A. et al. // J Clin Microbiol. — 2004; 42 (9). — Р. 4054—4059.

15. Detection of HCV core antigen inhuman serum and plasma withan automated chemiluminescent immunoassay / Muerhoff A.S., Jiang L., Shah D.O., Gutierrez R.A. et al. // Transfusion. — 2002. — 42. — Р. 349—356.

16. A new sensitive and automated chemiluminescent microparticle immunoassay for quantitative determination of hepatitis C virus core antigen / Morota K., Fujinami R., Kinukawa H., Machida T. et al. // J. Virol. Methods. — 2009. — 157 (1). — Р. 8—14.

17. Analytical performance characteristics and clinical utility of a novel assay for total hepatitis C virus core antigen quantification / Ross R.S., Viazov S., Salloum S., Hilgard Р. et al. // Clin Microbiol. — 2010. — 48 (4). — Р. 1161—1168.

1 8. New automated hepatitis C virus (HCV) core antigen assay as an alternative to real-time PCR for HCV RNA quantification / Park Y., Lee J.H., Kim B.S., Kim do Y. et al. // J Clin Microbiol. — 2010. — 48(6). — Р. 2253—2256.

19. Strong correlation between liver and serum levels of hepatitis C virus core antigen and RNA in chronically infected patients / Descamps V., O.P. de Beeck A., Plassart C., Brochot E .et al. // J. Clin. Microbiol. — 2012. — 50(2) : 465—458.

20. Japanese reference panel of blood specimens for evaluation of hepatitis C virus RNA and core antigen quantitative assays / Mu-rayama A., Sugiyama N., Watashi K., Masaki T. et al. / / Clin Microbiol. — 2012. — 50 (6). — Р. 1943— 1949.

21. Performance and clinical utilityof a novel fully automated quantitative HCV-core antigen assay / Mederacke I., Wedemeyer H., Ciesek S., Steinmann E. et al. // J. Clin. Virol. — 2009. — 46. — Р. 210—215.

22. Therapy-induced clearance of HCV core antigen from plasmapre-dicts an end of treatment viral response / R.S. Tedder, P. Tuke, N. Wallis, M. Wright et al. // Journal of Viral Hepatitis. — 2013. — 20. — Р. 65—71.

23. О диагностической значимости определения core-антигена вируса гепатита С / Е.Н. Кудрявцева, М.И. Корабельникова, К.С. Красавченко, О.Н. Ястребова и др. // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. — 201 3. — № 6(73). — С. 32—36.

24. Hepatitis C virus core protein binds to apolipoprotein AII and its secretion is modulated by fibrates / Sabile A., Perlemuter G., Bono F., Kohara K. et al. // Hepatology. — 1999. — 30. — Р. 1064—1076.

25. Hepatitis C virus core protein-induced loss of LZIP function correlates with cellular transformation / Jin D.Y., Wang H.L., Zhou Y., Chun A.C. et al. // EMBO J. — 2000. — 19. — Р. 729—740.

26. Large MK. Suppression of host immune response by the core protein of hepatitis C virus: possible implications for hepatitis C virus persistence / Large M.K., Kittlesen D.J., Hahn Y.S. // J. Immunol. — 1999. — 162 (2). — Р. 931—938.

27. Demonstration and distribution of HCV RNA sequences by in situ hybridization and HCV-related proteins by immunohistochemistry in the liver tissue of patients with chronic HCV infection / Sansonno D., Cornacchiulo V., lacobelli A.R, Gatti P. et al. / / Pathobiology. — 1995. — 63 (5). — Р. 239—248.

28. Писарев А.Г. Ультразвуковая оценка степени фиброзирования печени при хронических вирусных гепатитах у детей / / Мед. визуализация. — 2001. — Спец. вып. — С. 48—53.

30. Nonenveloped nucleocapsids of Hepatitis C Virus in the Serum of Infected Patients / P. Maillard, K. Krawczynski, J. Nitkiewicz, C. Bronnert, M. et al. // J. Virol. — 2001. — 75 (17). — Р. 8240—8246.

М.И. МИХАЙЛОВ, член-корреспондент РАЕН, профессор, руководитель лаборатории.
В соавторстве с Т.А. СЕМЕНЕНКО. Гепатит В - широко распространенная вирусная инфекция, в клинически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации, отличается многообразием клинических проявлений и исходов заболевания (выздоровление, развитие хронического гепатита, цирроза и рака печени).

Для исследователя, занимающегося вирусными инфекциями человека, гепатит В представляет особый интерес. Отвечая на вопрос, почему это так, можно привести следующие основные доводы:
- вирус гепатита В (HBV) - самый изменчивый ДНК-содержащий вирус;
- разнообразие антигенов вируса и антител к ним позволяет проводить диагностику, предсказание характера течения и исходов заболевания и профилактику постгрансфузионного гепатита, при этом требуя новых, наиболее информативных тестов индикации;
- множественность путей передачи возбудителя, определяющих его глобальное, но неравномерное распространение, что вызывает повышенный интерес эпидемиологов;
- существующие параллели между гепатитом В и ВИЧ-инфекцией делают правомерным определение, сформулированное как "гепатит В - кузина ВИЧ", заставляя организаторов здравоохранения разрабатывать новые подходы в работе;
- HBV - этиологический агент первичного рака печени.

Кроме того, наличие эффективной вакцины против гепатита В и ее применение позволяют получить удовлетворение от работы, реально ощущая воможность защиты людей от этой страшной инфекции.

Вирус, его размножение и мутантные формы

HBV - основной представитель семейства гепаднавирусов, от "hepar" - печень; "dna" - ДНК. Помимо вируса гепатита В человека в это семейство входят вирусы гепатита сурков, земляных белок, сусликов, пекинских уток и других животных. Объединяющие характеристики этих вирусов: сходное строение; циркулярная дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК); общая стратегия размножения вируса; преимущественное размножение в клетках печени; возможность длительной (иногда пожизненной) циркуляции вируса в организме; взаимосвязь с развитием первичного рака печени.

Частицы вируса гепатита В представляют собой сферические частицы размером 42 нм, имеющие ядро и оболочку, состоящую из поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg). Информация о вирусных антигенах и белках, необходимых для его существования, заключена в небольшой (всего 3200 нуклеотидов) двуцепочечной кольцевой молекуле ДНК. В ней выделяют 4 гена - несущих информацию о HBsAg (S-ген); ядерном антигене - НВсАд (С-ген), ферменте ДНК - полимеразе (Р-ген) и Х-белке (Х-ген).

Заражение гепатитом В происходит при непосредственном попадании вируса в кровь, через слизистые оболочки или поврежденные кожные покровы. Считается, что любой человек, не имеющий антител к HBsAg, может заболеть гепатитом В. Чрезвычайно высокая инфекционность вируса (некоторые образцы сывороток крови с наличием HBV могут вызвать заболевания в разведениях 10 -7 - 10 -8 и устойчивость к различным физико-химическим воздействиям определяют широкое распространение гепатита В. Достигая по кровеносным сосудам клеток печени, вирус адсорбируется на их поверхности. Изучение механизма адсорбции и проникновения в клетку позволило выявить несколько специфических рецепторов на HBsAg и гепатоците. Помимо рецепторов, информация о которых заложена непосредственно в ДНК вируса (Pre-S1 и Pre-S2), в процессе адсорбции принимает участие печеночный белок аннексии V. В последние два года определено, что процесс адсорбции и проникновения вируса гепатита В представляет собой сложный механизм, вовлекающий несколько клеточных белков. Кроме того, установлено, что размножение вируса гепатита В может происходить не только в гепатоцитах, но и в других клетках организма человека: клетках крови, селезенки, поджелудочной железы и др.

Из всех известных ДНК-содержащих вирусов человека вирус гепатита В имеет самый сложный цикл размножения. Для того, чтобы получить новые вирусные частицы, репликация ДНК включает в себя дополнительный этап, когда с ДНК синтезируется РНК и лишь только с нее считывается информация о ДНК-HBV. Этот дополнительный этап репликации, не свойственный для других ДНК-содержащих вирусов, приводит к возможному появлению мутантных форм вируса гепатита В.

Изучение изолятов вируса гепатита В, выявленных в различных регионах мира, позволило установить наличие 6 основных генотипов, обозначенных А, В, С, D, Е и F. Определено, что HBV генотип F чаще выявляется у больных с тяжелым течением заболевания. В последние годы интерес исследователей вируса гепатита В был сконцентрирован на мутантной форме, обозначенный как Pre Core мутант вируса гепатита В. Установлено, что эта мутация возникает из-за замены одной аминокислоты (гуанин) на другую (аденин) в участке С-гена. У носителей вируса это приводит к прекращению синтеза НВеАg, атаке иммунных клеток на пораженные клетки и ухудшению самочувствия пациента. В подавляющем большинстве случаев эти больные плохо поддаются лечению препаратами интерферона. Всесте с тем продемонстрировано, что применяемые вакцины против гепатита В защищают человека от заражения различными генотипами и Pre Core мутантом вируса гепатита В.

Более тяжелому течению острого гепатита В способствуют следующие факторы: сопутствующие заболевания, такие, как сахарный диабет, язвенная болезнь, системные заболевания крови, прием наркотиков, тяжелые физические нагрузки и др.

Заражение вирусом гепатита В приводит к развитию инфекции с острым или хроническим течением заболевания. Причем инфекция может протекать как в желтушной, так и безжелтушной форме, их соотношение 1:6 - 1:8. Считается, что поражение гепатоцитов в основном связано не с непосредственным действием вируса, а с иммунопатологическими процессами. Так, механизм разрушения гепатоцитов в самых общих чертах может быть описан следующим образом: попав в кровь, вирус вызывает активацию В- и Т-клеточного звена иммунитета человека. Т-киллеры взаимодействуют с антигенами вируса гепатита В и антигенами главного комплекса гистосовместимости, представленными на поверхности печеночной клетки, вызывая разрушение гепатоцитов.

Кроме этого, значительную роль в развитии патологического процесса гепатита В играют аутоиммунные реакции, т.е. реакции на собственные компоненты гепатоцитов (полиальбумин, липополипротеид, фрагменты мембран митохондрий и др.). При этом происходит разрушение не только зараженных, но и незараженных гепатоцитов. В данном случае HBV играет пусковую роль в развитии аутоиммунного компонента гепатита В. Определенную роль имеют и циркулирующие иммунные комплексы HBsAg с антителами к нему. Считается, что эти комплексы определяют внепеченочные поражения при гепатите В, такие, как гломерулонефрит, узелковый периартериит и др.

Гепатит В может иметь легкое, средне-тяжелое и тежелое течение заболевания, включая фульминантный гепатит, который в большинстве случаев заканчивается смертью больного. Летальность при гепатите В составляет 0,4-1%. Более тяжелому течению острого гепатита В способствуют следующие факторы: сопутствующие заболевания, такие, как сахарный диабет, язвенная болезнь, системные заболевания крови, прием наркотиков, тяжелые физические нагрузки и др. К утяжелению инфекции приводит одновременное заражение вирусами гепатитов А, С и D. Так, например, известно, что острый гепатит С в подавляющем большинстве случаев имеет легкое течение, однако при сочетании с гепатитом В он протекает тяжело, иногда с летальным исходом.

Особенностью гепатита В является возможное развитие хронического гепатита В, который регистрируется в 5-10% случаев, при этом, очевидно, большая часть из них ассоциирована с присоединением дельта вирусной инфекции. Причины развития хронического процесса окончательно не установлены. Считается, что прежде всего это может быть связано с наличием у больного нарушений в клеточном звене иммунитета и с низкой продукцией эндогенно синтезированного интерферона. При гепатите В существует общая закономерность - чем в более раннем возрасте человек инфицируется вирусом, тем больше вероятность развития хронического гепатита. Так, при перинатальном инфицировании новорожденных, чьи матери помимо HBsAg имели НВеАg, хронический гепатит формируется в 80-90% случаев. У 15-20% больных хроническим гепатитом В происходит постепенное (5-20 лет) прогрессирование в цирроз, а у части из них - в первичный рак печени.

Гепатит В - "кузина СПИД"

Пaраллели между этими заболеваниями очень велики. Наличие вируса специфического фермента - ДНК-полимеразы, обладающей функцией обратной транскриптазы, позволяет называть вирус гепатита В как скрытый ретровирус. Обращает на себя внимание общность многих эпидемиологических характеристик СПИДа и гепатита В. Они касаются, в первую очередь, способов передачи заразного начала при обеих инфекциях: половой контакт, контаминированные вирусами инструменты при парентеральных манипуляциях, контаминированная кровь и ее продукты; передача от матери плоду или новорожденному. Соответственно, СПИД и гепатит В имеют общие группы риска. В случаях заражения гепатитом В лиц, инфицированных ВИЧ, инфекция быстро переходит в активную форму.

Первичный рак печени

Исследования, проведенные в различных странах мира, выявили, что около 80% всех случаев первичного рака печени связано с вирусом гепатита В. Наиболее часто он возникает у лиц старше 40-50 лет, страдающих циррозом печени. Вместе с тем необходимо отметить тенденцию к более частой регистрации первичного рака печени среди лиц молодого возраста.

Теоретически предполагают несколько путей реализации онкогенного действия HBV. Это возможное наличие в ДНК HBV нуклеиновых последовательностей с онкогенной функцией, так называемых онкогенов. Обнаружение белков, кодированных Х-геном HBV, в крови больных с первичным раком печени косвенно свидетельствует о роли этого антигена в развитии рака. Кроме того, предполагают, что HBV имеет свойство биологического мутaгена, приводящего к развитию этой опухоли печени. Взаимосвязь вируса гепатита В и первичного рака печени позволила предположить, что вакцинация против гепатита В снизит заболеваемость и первичным раком печени.

Бессимптомное носительство вируса

О носительстве HBV судят по обнаружению HBsAg в течение более шести месяцев при отсутствии клинических, морфологических и биохимических признаков гепатита. В настоящее время носительство HBV однозначно рассматривается как патологическое состояние организма. Длительный синтез HBsAg, в ряде случаев в течение всей жизни, связан с интеграцией ДНК HBV в геном гепатоцитов. Впервые гипотеза об интегративной природе носительства HBV высказана В.М. Ждановым и С. Хиршманом в конце 70-х годов, в дальнейшем она была экспериментально подтверждена. Носители HBsAg составляют основной резервуар вируса гепатита В. В настоящее время на земном шаре проживает более 300 млн бессимптомных носителей вируса, из них около 5 млн - в нашей стране. Многочисленные исследования продемонстрировали повсеместное, но неравномерное распространение носительства HBsAg. В России частота выявления колеблется от 1,5% в европейской части страны до 4-5% в Якутии и на Дальнем Востоке.

Состояние носительства может длиться до 10 лет и более. Ежегодно 1-2% носителей HBsAg спонтанно эллиминирует антиген. Причины и механизмы этого явления до сих пор не выяснены. В настоящее время отсутствуют эффективные методы и средства, способные исключить из гепатоцита интегрированный геном ДНК HBV.

Вакцины против гепатита В

Создание вакцины против гепатита В - одно из важнейших завоеваний человечества. Основой вакцины служит поверхностный антиген вируса гепатита В, поскольку было установлено, что лица, имеющие антитела к нему, повторно не заболевают. Источником антигена являлись сыворотка или плазма крови носителей HBsAg. Антиген очищали, подвергали инактивации, адсорбировали на гидроокиси алюминия и использовали в качестве вакцинного препарата. По источнику получения антигена такие вакцины обозначали как "плазменные". Эти вакцины обладали высокой иммуногенностью и были эффективны, однако имели существенный недостаток. Несмотря на то, что не было зарегистрировано ни одного случая заражения гепатитом В от введения вакцины, существовал теоретический риск возможного попадания HBV в готовую серию вакцины, так как она изготавливалась из заведомо зараженного материала. Открытие ВИЧ добавило опасений, связанных и с этим вирусом. Кроме того, прогресс молекулярной биологии позволил приступить к созданию вакцин против гепатита В нового поколения - рекомбинантных. Общая схема их получения включает следующие этапы: из молекулы ДНК HBV выделяли ген, отвечающий только за синтез HBsAg, который вводили в дрожжевые клетки; они начинали синтезировать антиген, который очищали от балластных белков. Полученный антиген, обладающий чрезвычайно высокой степенью очистки (99,99%), адсорбировали на гидроокиси алюминия и использовали в качестве вакцинного препарата. Благодаря высокой иммуногенности и чрезвычайно низкой реактогенности рекомбинантные вакцины широко используются во всем мире.