Включающий противовирусную и противомикробную активность

Т.А. Полунина, старший научный сотрудник, оториноларинголог отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями органов дыхания НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН, канд. мед. наук

Практически ни одна из острых респираторных инфекций не обходится без воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки глотки. При этом основным клиническим признаком является боль, першение или дискомфорт.

С анатомической точки зрения глотка делится на три отдела – верхний (носоглотка), средний (ротоглотка) и нижний (гортаноглотка). Воспалительные процессы, развивающиеся здесь, можно подразделить в соответствии с их преимущественной локализацией. Однако деление это будет весьма условным, особенно при остром фарингите, из-за того, что острые вирусные и бактериальные инфекции диффузно поражают слизистую оболочку верхних дыхательных путей и носят мигрирующий, чаще нисходящий характер [1].

Острое воспаление слизистой оболочки глотки у детей (фарингит) примерно в 70% случаев вызывается вирусами, среди которых отмечают риновирусы (Rhinovirus), коронавирусы (Coronaviridae), аденовирусы (Adenoviridae), вирус гриппа (Grippe), вирус парагриппа (Parainfluenza). Также существуют виды фарингита, связанные с конкретными возбудителями, например вирус Эпштейна – Барр при инфекционном мононуклеозе, Yersinia enterocolitica при иерсиниозном фарингите.

Острый фарингит у детей почти никогда не встречается изолированно, чаще является симптомом острого аденоидита, ангины или обострения хронического тонзиллита, бактериальным агентом которых является бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), который обнаруживается у 15–36% детей с болью в горле, а также Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza. Следует помнить, что острый фарингит может быть первым проявлением некоторых инфекционных болезней: кори, скарлатины, краснухи. В ряде случаев требуется проведение дифференциальной диагностики с болезнью Kaвасаки и синдромом Стивенса – Джонсона.

Проявления

Острый фарингит у детей младшего возраста протекает тяжело, с высокой температурой и выраженными общими явлениями: беспокойным поведением, отсутствием аппетита, нарушением сна. При осмотре глотки определяются яркая гиперемия и диффузная отечность слизистой оболочки задней стенки глотки, ее сухость, местами гипертрофия лимфаденоидной ткани в виде гранул, на поверхности глотки – слизисто-гнойный секрет. У многих отмечаются покашливание, затруднения при глотании.

Хронический фарингит развивается у детей в возрасте 3 лет и старше, для данной патологии не характерны повышение температуры и существенное ухудшение общего состояния. Основные жалобы на сухость, першение и ощущение комка в горле, что вызывает желание откашляться. Кашель обычно упорный, сухой. Дискомфорт в горле часто связан с вынужденной необходимостью постоянно проглатывать находящуюся на задней стенке глотки слизь, что делает ребенка раздражительным, мешает его обычным занятиям и нарушает сон. При атрофическом фарингите слизистая оболочка глотки выглядит истонченной, сухой, нередко покрыта засохшей слизью. На блестящей поверхности слизистой оболочки могут быть видны инъецированные сосуды. При гипертрофической форме фарингита фарингоскопия выявляет очаги гиперплазированной лимфоидной ткани на задней стенке глотки или увеличенные тубофарингеальные валики, расположенные за задними небными дужками. Хронический фарингит иногда является проявлением патологии желудочно-кишечного тракта: гастрита, холецистита, панкреатита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыж пищеводного отверстия диафрагмы, которые нередко являются скрытой причиной развития хронического катарального фарингита, в этом случае без устранения основной причины заболевания любые методы местного лечения дают недостаточный и непродолжительный эффект.

Первая линия защиты

Условиями для развития воспалительных процессов в небных миндалинах следует считать не только патологические изменения в них, но и иммунодефицитное состояние [2, 3]. Факторы врожденного иммунитета представляют первую линию защиты от возбудителя. Одними из таких защитных факторов являются дефензины, которые быстро высвобождаются при активации нейтрофилов. Действие антимикробных пептидов приводит главным образом к нарушению структуры и функций цитоплазматической мембраны микроорганизмов, что в свою очередь ведет к гибели последних. Противомикробные пептиды выступают не только в качестве эндогенных антибиотиков, они также играют важную роль в развитии процессов воспаления, репарации и регуляции адаптивного иммунного ответа. Дефензины активируют врожденный иммунитет как минимум пятью путями. Для усиления адаптивного антимикробного иммунитета дефензины потенциально усиливают накопление незрелых дендритных клеток в очагах инфекции. После уничтожения микроорганизма дефензины могут формировать комплекс с убитым микроорганизмом для облегчения его поглощения дендритными клетками. Кроме того, дефензины способны напрямую или опосредованно усиливать переход дендритных клеток из незрелых в зрелые формы, а также усиливать адаптивную антимикробную иммунную реакцию, облегчая накопление эффекторных Т-клеток в очаге инфекции. Среди дефензинов выделяют две основные группы: альфа- и бета-дефензины. Альфа-дефензины (HNP 1–4) содержатся в азурофильных гранулах нейтрофилов. Три основных дефензина человека (HNP 1–3) составляют приблизительно 99% всех антимикробных пептидов данного типа. Они синтезируются только нейтрофилами, что позволяет считать их специфическими клеточными маркерами этих клеток. Активация нейтрофилов при инфекционных и воспалительных процессах приводит к быстрому высвобождению дефензинов, которые затем обнаруживаются в плазме и других жидкостях организма [4–8].

Симптоматическое лечение

При остром фарингите или обострении хронического фарингита, не сопровождающемся выраженными расстройствами общего состояния, бывает достаточно симптоматического лечения, включающего щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие сухие компрессы на переднюю поверхность шеи, паровые ингаляции, полоскание горла, рассасывание таблеток и пастилок. Грудным детям и детям раннего возраста назначают обильное питье, ирригационную терапию, туширование задней стенки глотки растворами антисептика. Вирусное воспаление слизистой оболочки глотки не требует системного назначения антибиотиков. В этой ситуации становится обоснованным проведение не системной, а местной антимикробной терапии, которая может быть назначена и в виде монотерапии. Основные препараты для местной антимикробной терапии – средства, в состав которых обычно входит один или несколько антисептиков (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, амбазон, тимол и его производные, спирты, препараты йода), эфирные масла, местные анестетики (лидокаин, тетракаин, ментол), реже – антибиотики (фюзафюнжин, фрамицетин) или сульфаниламиды. Препараты также могут содержать лизаты бактерий, природные антисептики (экстракты растений, продукты пчеловодства), синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек, обладающие еще и противовирусным действием (лизоцим, интерферон), витамины (аскорбиновая кислота).

Главными требованиями к местным антимикробным препаратам, наносимым на слизистую оболочку глотки, являются:

широкий спектр антимикробного действия, желательно включающий противовирусную и противомикробную активность;
отсутствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбции со слизистых оболочек;
низкая аллергенность;
отсутствие раздражающего действия.

Стрепсилс ® Плюс применяют при инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта и глотки у детей старше 12 лет: оросить воспаленный участок, дважды нажав на головку флакона. При необходимости процедуру повторяют каждые 3 часа (не более 6 раз в течение 24 часов). Продолжительность лечения – не более 5 дней.

Таким образом, местные комбинированные противомикробные средства могут широко и с успехом применяться для симптоматического лечения боли в горле у детей. Выбор оптимального препарата определяется возрастными ограничениями, спектром его антимикробной активности, отсутствием аллергенности и токсического эффекта.

Это подтверждается тем, что вышеперечисленные препараты не обладают необходимой антимикробной активностью, не обеспечивают обезболивающего, противовоспалительного и осмотического эффекта. Многочисленными исследованиями показано, что изменилась структура возбудителей гнойных ран, которая наряду с грамположительными и грамотрицательными аэробными микроорганизмами включает значительную долю анаэробных микроорганизмов и грибов. От 80 до 100% выделяемых штаммов нечувствительны к пенициллину, цефалтину, цефазолину, тетрациклину, канамицину, гентамицину [2] и к традиционным антисептикам, а также к старым мазям на ланолин-вазелиновой основе. Так, например, растворы фурациллина, риванола, 3%-ной борной кислоты практически полностью утратили антимикробную активность по отношению к основным возбудителям гнойной инфекции, а чувствительность госпитальных штаммов S.aureus, E.coli, B.coli к антисептикам и мазям на жировой основе не превышает 1-5%. Формирование устойчивости микроорганизмов к широко используемым старым препаратам вызывает необходимость поиска новых групп лекарственных средств с широким спектром биологической активности в отношении не только аэробных, но и анаэробных штаммов и грибов.

Раневой процесс представляет собой совокупность сложных реакций, развивающихся в организме в ответ на повреждение тканей. Поэтому при выборе лекарственных средств необходимо учитывать фазу воспалительного процесса. В отечественной литературе наиболее известна теория течения раневого процесса, включающая следующие фазы: воспаление, делится на период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей; регенерация - образование и созревание грануляционной ткани; фаза реорганизации рубца и эпителизации [1]. Зарубежные авторы различают следующие фазы или периоды заживления гнойных ран: коагуляция, воспаление и фиброплазия.

Приведенные классификации достаточно точно отражают основные этапы течения раневого процесса и позволяют определить патогенетически направленное лечение соответственно фазе заживления раны.

За последние годы создан ряд лекарственных препаратов [3], принципиально новых по механизму действия на определенную фазу раневого процесса и на видовой состав микрофлоры ран, которые позволяют быстро ликвидировать острый гнойный процесс, сократить сроки пребывания больных в стационаре. К таким препаратам относятся новые мази на полиэтиленоксидной основе (сплав ПЭО-1500 и ПЭО-400): левосин, левомеколь, диоксиколь и т.д. Эти мази отличаются прежде всего многонаправленностью действия, широким спектром антимикробной активности.

Для приготовления мягких лекарственных форм в настоящее время используются различные мазевые основы: липофильные, гидрофильные и липофильно-гидрофильные. Все эти основы имеют как свои достоинства, так и недостатки и предназначены для различных целей лечения. Однако в последние годы всё больше внимания привлекают гидрофильные гелевые основы [1]. Эти основы хорошо растворимы в воде, равномерно распределяются на поверхности раны или на слизистой и не препятствуют высвобождению лекарственных веществ. Оказывают охлаждающее действие при нанесении на кожу за счет испарения воды. Кроме того, гидрофильные гели из-за высокой осмотической активности способны поглощать значительные объемы межклеточного экссудата при гнойной патологии и часто используются в составе мазей для лечения гнойных ран, не оказывая отрицательного влияния на обезвоживание клеток кожи или слизистой при длительном контакте.

Цель исследования: поиск новых биологически активных веществ на основе производных 6-аминопенициллановой кислоты, нитроимидазола и нитрофурана.

Исследование антимикробной активности в отношении облигатных анаэробных микроорганизмов проводили методом двухслойной агаровой культуры. Для исследования антимикробного действия в отношении анаэробных микроорганизмов были использованы как спорообразующие, так и неспорообразующие тест-культуры микроорганизмов из коллекции ГИСК им. Л.А. Тарасевича (г. Москва): Clostridium perfringens 271, Bacteroides fragilis 323, Bacteroides melaninogenicus 1011, Fusobacterium necrophorum VPJ 2523, Peptococcus magnus 336, Peptostreptococcus HC.

Антибактериальную активность лиганд, а также их производных и лекарственных форм, приготовленных на их основе, в отношении факультативно анаэробных микроорганизмов определяли in vitro методом диффузии в агар [4]. В соответствии с рекомендациями ВОЗ и ГФ для оценки активности новых производных в качестве тест-культур использовали штаммы факультативно-анаэробных бактерий и грибов из коллекции ГИСК им. Л.А. Тарасевича (г. Москва): Staphylococcus aureus ATCC 25923, Staphylococcus aureus 209-Р, Bacillus subtilis ATCC 6633, Bacillus cereus ATCC 10702, Escherichia coli ATCC 25922, Proteus vulgaris ATCC 4636, Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853, Candida albicans NCTC 2625.

Биологическую активность биокомплексов in vivo изучали на белых мышах (весом 18-20 г) при моделировании стафилококковой инфекции. Для этого мышей внутрибрюшинно заражали суточной агаровой культурой Staphylococcus aureus № 554 в дозе, вызывающей гибель 50% мышей в течение 7 суток (1х10 7 микробных тел/мл), и через сутки после заражения в течение 7 дней ежедневно внутримышечно вводили исследуемые препараты. Терапевтическую эффективность новых производных оценивали по выживаемости животных.

Все полученные данные подвергнуты статистической обработке с определением критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ многочисленных исследований, выполненных в разных странах, показал, что клиническая эффективность антибиотиков достигла предела. Кроме того, возможности для открытия новых препаратов практически исчерпаны, и поэтому основные усилия, по мнению большинства исследователей, должны быть направлены на повышение эффективности и усовершенствование уже известных лекарственных средств. В связи с этим модификация широко использующихся антимикробных препаратов становится одним из основных вопросов современной медицины, так как изыскание низкотоксичных антибактериальных веществ с механизмом действия, отличным от такового у антибиотиков, является актуальной задачей.

С помощью химической модификации нами были получены новые биологически активные соединения на основе производных 6-аминопеницилановой кислоты, нитроимидазола и нитрофурана. Основным преимуществом выбранных лиганд является то, что они обладают достаточной противомикробной активностью, доступностью и дешевизной.

С помощью интернет-системы прогноза на основе компьютерной программы PASS нами была исследована биологическая активность новых химических производных. Шифр препаратов: производные 6-аминопенициллановой кислоты (Amc-27, Amc-29); нитроимидазола (Mn-27, Mn-29); нитрофурана (Fc-27, Fc-29, Fd-27, Fd-29).

Программа носит название РАSS (Prediction of Activity Spectra for Substances), а ее современная версия прогнозирует 900 видов биологической активности по структурной формуле химического вещества, включая основные и побочные фармакологические эффекты, механизмы действия, мутагенность, канцерогенность, тератогенность и эмбриотоксичность.

Точность прогноза в 85% достаточна для практического применения системы PASS с целью прогноза спектра биологической активности новых веществ, поскольку ожидаемая вероятность случайного угадывания одного из 900 видов активности составляет около 0,1%.

В нашем исследовании установлено, что при введении металла (цинк и кобальт) в структуру лекарственного средства (метронидазол) прогнозируется увеличение антибактериальной активности в 2 раза по сравнению с лигандом, а также увеличение в 2-3 раза противовоспалительной, дерматологической, противоаллергической и противоязвенной активности.

Кроме того, при введении металлов в структуру лиганда прогнозируется появление новых активностей, не имеющих место у исходного лиганда, например противомикобактериальной, анальгезирующей, противовирусной, антисептической активностей.

Таким образом, использование системы PASS позволяет: определить, какие тесты наиболее адекватны для изучения биологической активности конкретного химического соединения; обнаружить новые эффекты и механизмы действия для ранее изученных веществ; отобрать наиболее вероятные базовые структуры новых лекарств с требуемым биологическим действием среди доступных для скрининга химических соединений.

Антимикробная активность синтезированных комплексов была исследована в отношении тест-штаммов микроорганизмов, рекомендованных ГФ-XI.

В результате проведенных исследований противомикробной активности изучаемых новых производных по отношению к облигатно-анаэробным микроорганизмам установлено, что относительно исходных лиганд отсутствуют достоверные различия (табл. 1, 2).

Выявлено, что химическая модификация исходных лиганд приводит к повышению антимикробной активности новых производных, так как диаметр зоны задержки роста в отношении изучаемых тест-микробов по сравнению с исходными лигандами значимо увеличивался, а также снижалась минимальная подавляющая концентрация (0,31-0,63 мг/мл), что позволяет более чем в 2,5 раза снизить антимикробную нагрузку на организм.

Изучение антимикробной активности новых производных in vivo на лабораторных животных показало увеличение их терапевтической активности по сравнению с исходными лигандами, причём препараты не проявляли общетоксического действия.

С учетом результатов проведенных испытаний были разработаны составы технологий получения мягких лекарственных форм на гидрофильных основах.

В настоящее время медицина располагает рядом лекарственных средств для местного воздействия на указанную патологию, но они не все в полной мере отвечают современным требованиям клиницистов.

Независимо от этиопатогенеза гнойно-воспалительные процессы характеризуются наличием болевого синдрома, патогенной микрофлоры, гнойного экссудата, избыточной гидратации и т.д. Поэтому научно обоснованное сочетание в лекарственной форме активных субстанций и вспомогательных веществ, направленно действующих на каждый фактор воспаления, является залогом успешной фармакотерапии. Многолетние исследования по изучению механизма раневого процесса и возможностей их корригирования на отдельных этапах, проводимые в нашей стране и за рубежом, создают условия для выработки объективных критериев, позволяющих проводить аргументированный подбор как самих материалов, на основе которых создаются лекарственные формы, так и их рецептуры. Наиболее перспективно применение многокомпонентных мазей, сочетающих в своем составе местные анестетики и антисептики, в комплексе оказывающих многонаправленное действие на раневой процесс.

При разработке мази учитывается природа носителя, так как она имеет большое влияние на терапевтическую активность лекарственных веществ в мазях. В связи с этим выбор мазевой основы мы осуществляли с учетом требований современной медицины и особенно с учетом такого показателя, как способность основ к высвобождению действующих веществ.

В качестве основы использовались модифицированные производные целлюлозы (метилцеллюлоза, карбоксиметилцеллюлоза, натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы, гидроксиметилцеллюлоза) и полиэтиленоксиды с дополнительным включением ряда целевых добавок.

Антимикробную активность мазей исследовали вначале в опытах in vitro методом диффузии в агар. Анализ полученных данных показал, что мази на гидрофильных основах в отношении всех изученных тест-штаммов обладают выраженной антимикробной активностью, так как диаметры зон задержки роста микроорганизмов увеличивались в 1,5-2 раза, а гидрофильные основы способствовали более полному проявлению антимикробной активности новых производных.

Таблица 1 - Активность производных 6-аминопенициллановой кислоты и нитроимидазола в отношении анаэробных микроорганизмов

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Отделение оториноларингологии Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ

Ф арингитом называют острое или хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, которое сопровождается болями, першением или дискомфортом в горле. Поскольку с анатомической точки зрения глотка делится на три отдела – верхний (носоглотка), средний (ротоглотка) и нижний (гортаноглотка), воспалительные процессы, развивающиеся здесь, можно также подразделить в соответствии с их преимущественной локализацией. Однако деление это будет весьма условным, особенно при остром фарингите, из–за того, что острые вирусные и бактериальные инфекции диффузно поражают слизистую оболочку верхних дыхательных путей и носят мигрирующий, чаще нисходящий характер. Морфологические изменения слизистой оболочки при хроническом фарингите обычно имеют преимущественную локализацию в одном из анатомических отделов глотки, что позволяет с долей условности выделять отдельные нозологии, например, хронический назофарингит.

Этиология и классификация

По этиологическому фактору острые фарингиты можно разделить на вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические, травматические (следствие попадания инородного тела или хирургического вмешательства) и вызванные воздействием раздражающих факторов (горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.). Хронические фарингиты обычно классифицируют не по этиологическому признаку, а по характеру развивающихся в слизистой оболочке изменений: катаральный (простой), атрофический (субатрофический) и гипертрофический. Указанные формы хронического воспаления часто сочетаются. Так, наличие диффузных атрофических изменений в слизистой оболочке может сочетаться с очаговой гиперплазией лимфоидной ткани задней стенки глотки или тубофарингеальных валиков.

Классификация фарингита

Вызванный воздействием раздражающих факторов

Смешанная форма

Рис. 1. Бактерии и грибки - возбудители острого фарингита (по C.A. Dagnelie, 1994)

Вирусы – возбудители острого фарингита (в порядке убывания частоты):

Вирусы простого герпеса (типы 1 и 2)

Вирус иммунодефицита человека

Клиника и диагностика

Для клинической картины острого фарингита характерны першение, сухость, дискомфорт и боли в горле при глотании (особенно при пустом глотке), реже – общее недомогание, подъем температуры. При воспалении тубофарингеальных валиков боль обычно иррадиирует в уши. При пальпации может отмечаться болезненность и увеличение верхних шейных лимфоузлов. При фарингоскопии видны гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, отдельные воспаленные лимфоидные гранулы, но при этом отсутствуют характерные для ангины признаки воспаления небных миндалин. Следует помнить, что острый фарингит может быть первым проявлением некоторых инфекционных болезней: кори, скарлатины, коревой краснухи. В ряде случаев требуется проведение дифференциальной диагностики с болезнью Kaвасаки и синдромом Стивенса–Джонсона.

При атрофическом фарингите слизистая оболочка глотки выглядит истонченной, сухой, нередко покрыта засохшей слизью. На блестящей поверхности слизистой оболочки могут быть видны инъецированные сосуды. При гипертрофической форме фарингоскопия выявляет очаги гиперплазированной лимфоидной ткани, беспорядочно разбросанные на задней стенке глотки или увеличенные тубофарингеальные валики, расположенные за задними небными дужками. В момент обострения указанные изменения сопровождаются гиперемией и отеком слизистой оболочки, однако обычно скудность объективных находок не соответствует выраженности симптомов, беспокоящих больных.

Хронический фарингит часто является не самостоятельным заболеванием, а проявлением патологии всего желудочно–кишечного тракта: хронического атрофического гастрита, холецистита, панкреатита. Попадание кислого желудочного содержимого в глотку во время сна при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы нередко является скрытой причиной развития хронического катарального фарингита, причем в этом случае без устранения основной причины заболевания любые методы местного лечения дают недостаточный и непродолжительный эффект. Курение и тонзиллэктомия приводят к развитию атрофических изменений в слизистой оболочке глотки.

Основные факторы, способствующие развитию хронического фарингита:

длительное воздействие экзогенных факторов (пыль, горячий сухой или задымленный воздух, химические вещества);

затрудненное носовое дыхание (дыхание через рот, злоупотребление деконгестантами);

курение и злоупотребление алкоголем;

эндокринные расстройства (менопауза, гипотиреоидизм и др.);

сахарный диабет, сердечная, легочная и почечная недостаточность.

При упорных, не поддающихся обычной терапии болях в горле требуется проведение дифференциальной диагностики с рядом синдромов, развивающихся при некоторых системных заболеваниях и болезнях нервной системы. Синдром Plummer–Vinson возникает у женщин в возрасте от 40 до 70 лет на фоне железодефицитной анемии. Синдром Шегрена – аутоиммунное заболевание, сопровождающееся, помимо выраженной сухости слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта, диффузным увеличением слюнных желез. Для синдрома Eagle (стилалгии) характерны сильные постоянные, часто односторонние боли в горле, вызванные удлинением шиловидного отростка, который расположен на нижней поверхности височной кости и может прощупываться над верхним полюсом небной миндалины. Целый ряд невралгий (языкоглоточного или блуждающего нерва) также может быть причиной болей в горле, особенно у пожилых людей.

При остром и обострении хронического фарингита, не сопровождающихся выраженными расстройствами общего состояния, бывает достаточно симптоматического лечения, включающего щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Курение следует прекратить. Неосложненный фарингит обычно не требует системного назначения антибиотиков. В этой ситуации становится обоснованным проведение не системной, а местной антимикробной терапии, которая может быть назначена и в виде монотерапии. Однако опрос, проведенный в Бельгии, показал, что в целом при ОРВИ и фарингите к назначению антибиотиков прибегает 36% врачей [7]. В данной статье будут рассмотрены препараты для местного лечения острого и хронического фарингита.

Основные препараты для местной антимикробной терапии, представленные на российском рынке, перечислены в табл. 1. В состав этих препаратов обычно входит одно или несколько антисептических средств (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, амбазон, тимол и его производные, спирты, препараты йода и др.), эфирные масла, местные анестетики (лидокаин, тетракаин, ментол), реже – антибиотики (фюзафюнжин, фрамицетин) или сульфаниламиды, дезодорирующие средства. Препараты также могут содержать лизаты бактерий (Имудон), природные антисептики (экстракты растений, продукты пчеловодства), синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек, обладающие еще и противовирусным действием (лизоцим, интерферон), витамины (аскорбиновая кислота).

Антимикробные препараты могут назначаться в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и леденцов для рассасывания. Главными требованиями к наносимым на слизистую оболочку препаратам являются:

отсутствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбции со слизистых оболочек;

отсутствие раздражающего действия на слизистую.

Большинство перечисленных в табл. 1 препаратов (гексализ, дрилл, септолете, фарингосепт, нео–ангин, стрепсилс и др.) выпускается в виде таблеток, леденцов или пастилок для рассасывания. Эта форма лекарственных средств имеет сравнительно низкую активность, и их назначение ограничено легкими формами заболевания. Кроме того, врачу следует помнить о токсичности хлоргексидина, входящего в состав многих препаратов (антиангин, дрилл, себидин, элюдрил) и не допускать их неограниченного бесконтрольного приема пациентами (особенно детьми).

Назначение ряда лекарств ограничивает их высокая аллергенность и раздражающее действие. Сюда относятся препараты, содержащие производные йода (йодинол, йокс, вокадин, повидон–йод), прополис (пропосол), сульфаниламиды (бикарминт, ингалипт). Препараты, содержащие растительные антисептики и эфирные масла, эффективны и безвредны, но их назначение противопоказано у пациентов, страдающих аллергией к пыльце растений, а количество лиц с этим заболеванием в некоторых географических зонах составляет до 20% в популяции.

В связи с тем, что в рамках данной статьи невозможно дать детальный обзор всех перечисленных в таблице 5 препаратов, мы остановимся лишь на тех средствах, которые регулярно используются в нашей практике и эффективность которых подтверждена собственным опытом.

Ингаляционный антибиотик фюзафюнжин (Биопарокс) – препарат, сочетающий в себе антибактериальные свойства с противовоспалительными и выпускаемый в форме дозированного аэрозоля, используется в лечении инфекций дыхательных путей более 20 лет. Благодаря очень малому размеру аэрозольных частиц фюзафюнжин способен проникать в самые труднодоступные отделы респираторного тракта и оказывать там свой лечебный эффект. Высокая антимикробная эффективность фюзафюнжина при остром фарингите, ларингите и трахеобронхите подтверждена большим количеством наблюдений. Спектр антимикробной активности фюзафюнжина адаптирован к микроорганизмам, чаще всего являющимся возбудителями инфекций верхних дыхательных путей, он активен и при микоплазменной инфекции. Уникальным качеством этого препарата является стабильность спектра действия: за время его применения не отмечено появления новых резистентных к нему штаммов бактерий. Помимо антибактериальных свойств, фюзафюнжин обладает собственным противовоспалительным действием, которое было продемонстрировано в экспериментальных исследованиях [8]. Он усиливает фагоцитоз макрофагов и ингибирует образование медиаторов воспаления. Этим объясняется эффективность препарата при вирусных фарингитах, хотя непосредственного ингибирующего влияния на вирусы препарат не имеет. При назначении фюзафюнжина отмечено более гладкое течение после тонзиллэктомии [1].

Имудон принципиально отличается от всех препаратов, применяющихся для местного лечения фарингита. Он представляет собой поливалентный антигенный комплекс, в состав которого входят лизаты 10 бактерий, а также двух возбудителей грибковых инфекций (Candida albicans и Fusiformis fusiformis), чаще всего вызывающих воспалительные процессы в полости рта и в глотке. Имудон активирует фагоцитоз, способствует увеличению количества иммунокомпетентных клеток, повышает содержание лизоцима и секреторного IgA в слюне. Получены данные, свидетельствующие о том, что назначение имудона при остром, а также катаральной, гипертрофической и субатрофической формах хронического фарингита более эффективно, чем традиционные методы лечения, такие как ингаляции щелочных и антибактериальных препаратов, прижигание гранул раствором нитрата серебра и применение других противовоспалительных и анальгезирующих препаратов [2]. При необходимости имудон хорошо сочетается с местными или системными антибиотиками, способствуя сокращению сроков выздоровления и поддержанию местной иммунной защиты, что особенно важно при антибиотикотерапии. Имудон выпускается в форме таблеток для рассасывания.

Гексетидин (Гексорал) выпускается как в виде раствора для полоскания, так и аэрозоля. В отличие от хлоргексидина препарат малотоксичен. Он активен в отношении большинства бактерий – возбудителей фарингита и тонзиллита, а также грибков. Помимо антимикробного, гексетидин обладает кровоостанавливающим и анальгезирующим действием, что обосновывает его использование не только после тонзиллэктомии и вскрытия паратонзиллярного абсцесса, но и после обширных операций в глотке (например, операций при синдроме обструктивного апноэ сна и др.). Сочетание упомянутых выше эффектов с дезодорирующим действием препарата выгодно у больных с опухолями верхних дыхательных путей, в частности, получающих лучевую терапию.

Антисептик для слизистых оболочек октенисепт обладает, пожалуй, наиболее широким спектром антимикробного действия, охватывающим грамположительные и грамотрицательные бактерии, хламидии, микоплазмы, грибки, простейшие, а также вирусы простого герпеса, гепатита В и ВИЧ. Действие препарата начинается уже через минуту и длится в течение часа. Октенисепт не оказывает токсического действия и не всасывается через неповрежденную слизистую оболочку. Мы используем раствор октенисепта, распыляя данный раствор на слизистые оболочки при помощи инсуфлятора [9]. Безусловно, главным недостатком данного препарата является то, что он не выпускается в формах, удобных для самостоятельного применения, и его использование в основном ограничено пока практикой специализированных отделений.

Местные антибактериальные средства могут широко применяться в лечении фарингита. Выбор оптимального препарата определяется спектром его антимикробной активности, отсутствием аллергенности и токсического эффекта. Разумеется, самые эффективные местные препараты не заменят полностью потребности в системном введении антибиотиков при ангине и фарингитах, вызванных бета-гемолитическим стрептококком. С другой стороны, в связи с небактериальной этиологией многих форм фарингита, появлением все большего числа резистентных штаммов бактерий, а также нежелательными эффектами общей антибиотикотерапии местное назначение препаратов с широким спектром антимикробной активности во многих случаях является методом выбора.

1. Лучихин Л.А., Буяновская О.А., Деревянко С.Н., Паукова М.В. Эффективность лечения Биопароксом острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Вестн. оторинолар., 1996; 2: 38–42.

2. Лучихин Л.А., Мальченко О.В. Эффективность препарата Имудон в лечении больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глотки // Вестн. оторинолар., 2001; 3: 62–4.

3. Dagnelie C.F. Sore Throat in General Practice. A Diagnostic and Therapeutic Study. Thesis. Rotterdam, 1994.

4. Hansaker D.H., Boone J.L. Etiology of Infectious Diseases of the Upper Respiratory Tract. In: Ballenger J.J., Snow J.B., editors, Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. 15th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996, 69–83.

5. Gwaltney J.M. The common cold. In: Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R., editors, Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th Edition. NY: Churchill Livingstone – 1996, 561–6.

6. Gwaltney J.M. Pharyngitis. Ibid., 566–9.

7. de Melker R. Prescribing patterns for respiratory tract infections: Dutch data from international perspective. In: Program and abstracts of the 3rd International Meeting on Upper Respiratory Tract Infections. Crete, 1997, S1.

Читайте также: