Вирусный гепатит а у детей в автореферате

Оглавление диссертации Лошкарева, Вера Николаевна :: 2012 :: Пермь

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ОСНОВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЯХ И СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ ГЕПАТИТА А, ДИАГНОСТИКЕ И КЛИНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ 11 (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Эпидемиологические особенности гепатита А.

1.2. Клинические проявления и диагностика гепатита А у детей.

1.3. Система мер борьбы и профилактики, основные направления эпидемиологического контроля.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.2.1. Клинический метод исследований.

2.2.2. Эпидемиологический метод исследований.

2.2.3. Молекулярно-биологический метод исследований.

2.2.4. Статистический анализ результатов.

Глава 3. ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ГЕПАТИТА А В ВАКЦИНАЛЬНЫЙ ПЕРИОД (2003-2010 гг.) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ИММУНИЗАЦИИ В СРАВНЕНИИ С ДОВАКЦИНАЛЬНЫМ ПЕРИОДОМ 49 (1977-2002 гг.).

3.1. Многолетняя динамика заболеваемости гепатитом А.

3.2. Внутригодовая динамика заболеваемости гепатитом А.

3.3. Интенсивность эпидемического процесса гепатита А в разных возрастных и социальных группах населения.

3.4. Заболеваемость гепатитом А в детских организованных коллективах.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Лошкарева, Вера Николаевна, автореферат

Гепатит А (ГА) в Российской Федерации, как и во многих странах мира, является важной социально-экономической проблемой. Уровень заболеваемости ГА на территории России в 6 - 12 раз превышает аналогичные показатели стран Западной Европы и США [73,74,119,135,151]. Экономический ущерб, наносимый гепатитом А в нашей стране, составляет от 834 млн до 1 млрд 16 млн руб. в год [98,101].

В России основной группой риска по заболеваемости ГА являются дети в возрасте до 14 лет, занимающие доминирующее положение в общей структуре заболевших этой инфекцией. Так, в Дальневосточном, Сибирском и Северо-Кавказском федеральных округах уровень заболеваемости детей в 4-6 раз превышает соответствующие показатели у взрослых [63,65,70]. На фоне широкого распространения хронических форм вирусных гепатитов В и С возрастает вероятность наслоения на них ГА, что существенно отягощает клиническое течение и исход болезни [10,12,46,47,75,141,142,171].

Введение в 2001 году в Национальный календарь профилактических прививок вакцинации против ГА по эпидемическим показаниям продемонстрировало ее высокую эффективность для купирования вспышек [39,40,41,135]. Вместе с тем, увеличение среди населения числа восприимчивых к этой инфекции лиц и активизация миграционных процессов ставят задачу внедрения в Национальный календарь профилактических прививок плановой иммунизации против ГА. На отдельных территориях (г. Москва и Свердловская область) профилактические прививки против ГА уже введены в региональные календари профилактических прививок [87,98,99,101].

Однако сравнительной оценки эпидемиологической эффективности и экономической целесообразности применяемой тактики вакцинопрофилактики ГА на отдельной территории, а также влияния на клинические проявления ГА у детей не проводилось. При наличии многочисленных исследований по оценке реактогенности, безопасности и иммуногенности инактивированных вакцин при иммунизации здоровых лиц против ГА [32,33,89,103,118,148,159,162], остается не изученным влияние вакцинации на состояние здоровья детей, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С [50,88,93,136, 143,156,161,166,173]. Вместе с тем, Всемирной Организацией Здравоохранения в 2007 году поставлена цель глобального контроля за инфекцией с помощью вакцинопрофилактики [70].

Все выше изложенное определило актуальность настоящего исследования и явилось основанием для углубленного изучения клинико-эпидемиологических особенностей гепатита А у детей при проведении вакцинопрофилактики.

Цель исследования: обоснование необходимости введения плановой вакцинопрофилактики гепатита А у детей на основе углубленного изучения проявлений эпидемического процесса и клинических особенностей гепатита А у детей на фоне проведения экстренной и массовой иммунизации населения.

1. Изучить проявления эпидемического процесса гепатита А в вакцинальный период в зависимости от стратегии и тактики иммунизации (экстренной и массовой) в крупном промышленном центре Западного Урала.

2. Определить клинические особенности гепатита А у детей в период массовой вакцинации в сравнении с периодом экстренной вакцинации. Разработать алгоритм диагностики острых гепатитов у детей.

3. Дать молекулярно-генетическую характеристику циркулирующих штаммов вируса гепатита А на фоне проведения массовой вакцинопрофилактики детей в возрасте 3-10 лет.

4. Изучить влияние вакцинации против гепатита А на состояние здоровья детей, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С, и оценить реактогенность, безопасность и иммуногенность вакцины Хаврикс 720 при их иммунизации.

5. Провести сравнительную оценку экономической эффективности двух реализованных стратегий - экстренной вакцинации контактных лиц против гепатита А в очагах инфекции и массовой вакцинации детей в возрасте 3-10 лет.

Научная новизна исследования

1. Впервые получены новые данные об эпидемиологической эффективности и экономической целесообразности различных стратегий иммунизации населения против гепатита А, даны рекомендации по совершенствованию вакцинопрофилактики.

2. Научно обоснованы безопасность, низкая реактогенность, высокая иммуногенность вакцины Хаврикс 720 при иммунизации детей, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С, установлено отсутствие негативного влияния вакцинации на клинические проявления заболевания, пигментный обмен и ферментативную активность печени.

3. Массовая вакцинация детей в возрасте 3-10 лет против гепатита А привела к уменьшению массива восприимчивых лиц к вирусу ГА и существенно снизила уровень заболеваемости ГА при циркуляции одного генетического варианта вируса ГА, относящегося к генотипу 1А. Изоляты вируса ГА, впервые идентифицированные на территории Пермского края, прошли депонирование в Международном Генетическом Банке Национального Центра Биотехнологической информации (Национальный институт здоровья, США) - 8Ь8-2011:10771760.

Практическая значимость работы

Внедрение алгоритма многоуровневой дифференциальной диагностики острых гепатитов у детей в работу медицинских организаций повысило качество диагностики ГА и способствовало этиологической направленности противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции.

Внедрение в практику здравоохранения вакцинации против ГА детей, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С, позволит предупредить наслоение ГА на текущий процесс гепатита В и С.

Результаты сравнительной оценки эпидемиологической эффективности и экономической целесообразности двух реализованных стратегий вакцинации (экстренной и массовой) могут быть основанием для введения плановой вакцинопрофилактики ГА детей в возрасте 2-3 лет в Национальный календарь профилактических прививок.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-педагогический процесс кафедр педиатрии ФПК и ППС, эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Апробация работы и публикации

Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедр педиатрии ФПК и 1111С, эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и 1111С, госпитальной педиатрии, детских инфекционных болезней педиатрического факультета, пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России 14 марта 2012 года. Научные положения, изложенные в диссертации, опубликованы в 10 печатных работах, в период 2009-2011 гг., включая 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней.

Положения, выносимые на защиту:

1. Массовая вакцинопрофилактика ГА детей в возрасте 3-10 лет оказала влияние на основные проявления эпидемического процесса (интенсивность, периодичность, сезонность, возрастную и клиническую структуру, очаговость), обусловила снижение числа восприимчивых лиц при циркуляции одного генетического варианта вируса ГА, относящегося к генотипу 1А. Наибольшей эпидемиологической и экономической целесообразностью характеризовалась стратегия массовой вакцинации.

2. Разработанный алгоритм многоуровневой дифференциальной диагностики острых гепатитов у детей позволил сократить число гепатитов неустановленной этиологии. Внедрение массовой вакцинопрофилактики детей против ГА способствовало снижению регистрируемого уровня заболеваемости ГА, изменениям в клинической картине заболевания в сторону преобладания атипичных форм, протекающих более легко.

3. Вакцинация детей, страдающих хроническими гепатитами В и С, против гепатита А не оказала негативного влияния на состояние их здоровья. Вакцина Хаврикс 720 характеризовалась низкой реактогенностью, высоким профилем безопасности и высокой иммуногенностью.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 175 работ, из них отечественных 141, зарубежных 34. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 24 рисунками.

Основные факты

Гепатит А — это вирусное заболевание печени, течение которого может быть разным, от легкого до тяжелого.
Передача вируса гепатита А (ВГА) происходит в результате приема зараженных пищевых продуктов или воды или при непосредственном контакте с инфицированным лицом.
Почти у всех пациентов с гепатитом А достигается полное излечение и формируется пожизненный иммунитет. Однако в очень редких случаях заражение вирусом гепатита А может приводить к фульминантному гепатиту с летальным исходом.
По оценкам ВОЗ, в 2016 г. от гепатита А умерло приблизительно 7 134 человека (что составляет 0,5% смертности от вирусного гепатита).
Риск заражения гепатитом А связан с отсутствием безопасной воды, а также с плохой санитарией и несоблюдением правил гигиены (например, гигиены рук).
В странах с низким риском заражения гепатитом А через пищевые продукты и воду вспышки инфекции отмечаются у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), и лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН).
Эпидемии могут быть продолжительными и наносить значительный экономический ущерб.
Для профилактики гепатита А имеется безопасная и эффективная вакцина.
Самыми эффективными средствами борьбы с этой болезнью являются безопасное водоснабжение, безопасные пищевые продукты, улучшение санитарии, мытье рук и вакцина против гепатита А. Представители групп высокого риска, например лица, совершающие поездки в страны с высокой распространенностью инфекции, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, и потребители инъекционных наркотиков могут пройти вакцинацию.

Гепатит А — заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (ВГА). Вирус распространяется главным образом при потреблении неинфицированным (и невакцинированным) лицом продуктов питания или воды, загрязненных фекалиями зараженного человека. Это заболевание тесно ассоциируется с зараженной водой или продуктами питания, плохой санитарией, несоблюдением правил личной гигиены и анально-оральным сексом.

В отличие от гепатитов B и C , гепатит А не вызывает хронических заболеваний печени и редко приводит к летальному исходу, но может вызывать тяжелые симптомы и фульминантный гепатит (острую печеночную недостаточность), который часто является смертельным. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. всего в мире от гепатита А умерло 134 человека (что составляет 0,5% смертности от вирусного гепатита).

Во всем мире гепатит А возникает как в виде единичных случаев, так и в виде эпидемий, которые имеют тенденцию к цикличности. Вирус гепатита А является одной из наиболее частых причин пищевой инфекции. Эпидемии, связанные с загрязненной пищей или водой, могут иметь взрывной характер, как, например, эпидемия в Шанхае в 1988 г., от которой пострадало порядка 300 000 человек 1 . Они также могут быть продолжительными, затрагивая отдельные местные сообщества в течение нескольких месяцев в результате передачи инфекции от человека к человеку. Вирус гепатита А выживает в окружающей среде и может оставаться жизнеспособным даже несмотря на воздействие различных способов обработки пищевых продуктов, обычно используемых для инактивации бактериальных патогенов и/или борьбы с ними.

Это заболевание может иметь серьезные социально-экономические последствия для населения. Лицам, которые выздоравливают после болезни, могут потребоваться недели или месяцы для возвращения к работе, учебе или повседневной жизни. Значительный ущерб может быть нанесен предприятиям общественного питания, которые в представлении населения могли стать причиной эпидемии, и производительности труда на местном уровне в целом.

Эпидемиологическая ситуация

Районы географического распространения можно подразделить на территории с высоким, средним или низким уровнем инфицирования гепатитом А. Однако заражение не означает болезнь, поскольку инфицированные дети младшего возраста не испытывают никаких выраженных симптомов.

В странах с низким и средним уровнем дохода, в которых санитарные условия и санитарно-гигиенические нормы не отвечают надлежащим требованиям, инфекция широко распространена и большинство детей (90%) заражается вирусом гепатита А в возрасте до 10 лет, чаще всего без симпт Районы с высоким уровнем инфицирования омов2. Эпидемии — нетипичное явление, потому что дети более старшего возраста и взрослые, как правило, обладают иммунитетом. В этих районах показатели заболеваемости с клиническими симптомами находятся на низком уровне, а вспышки заболевания являются редкостью.

В странах с высоким уровнем дохода и хорошими санитарно-гигиеническими условиями показатели инфицирования являются низкими. Заболевание может возникать среди подростков и взрослых из групп высокого риска, таких как потребители инъекционных наркотиков, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, лица, выезжающие в районы с высокой эндемичностью, а также среди изолированных групп населения, таких как закрытые религиозные общины. В Соединенных Штатах Америки большие вспышки заболеваний были зарегистрированы среди бездомных.

В странах со средним уровнем дохода и районах с различными санитарно-гигиенические условиями многие лица не подвергаются заражению в раннем детстве и достигают взрослого возраста без иммунитета. Таким образом, улучшение экономических и санитарно-гигиенических условий иногда приводит к увеличению числа взрослых лиц, которые никогда не были инфицированы и не обладают иммунитетом. Тем самым в таких районах повышенная восприимчивость в старших возрастных группах может приводить к более высокому уровню заболеваемости и крупным вспышкам заболевания.

Вирус гепатита А передается главным образом фекально-оральным путем; то есть при употреблении неинфицированным лицом пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями зараженного лица. В семьях это случается через грязные руки при приготовлении пищи для членов семьи инфицированным лицом. Вспышки инфекции, передающейся через воду, случаются не часто и обычно связаны с загрязнением воды канализационными стоками или неадекватной очисткой воды.

Вирус также может передаваться при тесном физическом контакте (например, при анально-оральном сексе) с инфицированным лицом, при этом бытовые контакты не способствуют распространению вируса.

Симптомы

Инкубационный период гепатита А обычно составляет 14–18 дней.

Симптомы гепатита А могут быть различны — от легких до тяжелых — и могут включать в себя лихорадочное состояние, недомогание, потерю аппетита, диарею, тошноту, ощущения дискомфорта в области брюшной полости, потемнение мочи и желтуху (пожелтение кожи и белков глаз). Не у всех инфицированных лиц будут проявляться все симптомы.

Риск развития симптоматической формы инфекции в результате инфицирования ВГА напрямую связан с возрастом. Тяжесть заболевания и смертность увеличиваются в более старших возрастных группах. У детей в возрасте до 6 лет инфекция обычно носит бессимптомный характер, и только у 10% развивается желтуха. У других детей и взрослых инфекция обычно протекает с появлением клинических симптомов, желтуха наблюдается в более чем 70% случаев. Гепатит А иногда рецидивирует. Сразу после перенесенной болезни пациент заболевает вновь и переносит еще один острый эпизод. Тем не менее за этим следует выздоровление.

Кто подвержен риску?

Вирусом гепатита А могут заразиться лица, которые не прошли вакцинацию или ранее не были инфицированы ВГА. В районах с широким распространением вируса (высокой эндемичностью), большинство случаев инфицирования гепатитом А происходит в раннем детстве. Факторы риска включают в себя:

плохую санитарию;
отсутствие безопасного водоснабжения;
проживание в семье с инфицированным лицом;
сексуальное партнерство с лицом, инфицированным острым гепатитом А
рекреационное использование психоактивных веществ;
сексуальные контакты между мужчинами;
поездки в районы с высокой эндемичностью без предварительной иммунизации.

Диагностика

Случаи гепатита А клинически не отличаются от других видов острого вирусного гепатита. Конкретный диагноз ставится путем выявления в крови антител иммуноглобулина G (IgM), специфичных для ВГА. Дополнительные исследования включают в себя полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (RT-PCR) для обнаружения РНК вируса гепатита А и могут потребовать привлечения специализированных лабораторий.

Лечение

Специального лечения гепатита А не существует. Восстановление после симптомов инфекции может быть медленным и занимать несколько недель или месяцев. Главное — избегать неоправданного назначения лекарственных средств. Ацетаминофен/парацетамол и лекарства против рвоты не показаны.

При отсутствии острой печеночной недостаточности госпитализация не требуется. Лечение направлено на поддержание комфорта и надлежащего баланса питания, включая восполнение потерь жидкости, вызываемых рвотой и диареей.

Профилактика

Наиболее эффективные средства борьбы с гепатитом А — это улучшение санитарии, повышение безопасности пищевых продуктов и расширение охвата вакцинацией.

Распространение гепатита А можно снизить при помощи следующих мер:

обеспечение достаточного снабжения безопасной питьевой водой;
надлежащее удаление сточных вод внутри населенных пунктов; и
соблюдение правил личной гигиены, таких как регулярное мытье рук перед едой и после посещения туалета.

На международном рынке имеются несколько инактивированных инъекционных вакцин против гепатита А. Все они похожи друг на друга в плане эффективности и набора побочных эффектов. Ни одна вакцина не была лицензирована для детей возраста младше одного года. В Китае также применяется живая оральная вакцина.

Почти 100% населения вырабатывает защитный уровень антител в течение одного месяца после одной дозы вакцины. Даже после контакта с вирусом одна доза вакцины, введенная в течение двух недель после контакта, вызывает защитное действие. Тем не менее производители рекомендуют две дозы для обеспечения долгосрочной защиты в течение 5–8 лет после вакцинации.

На данный момент миллионы лиц во всем мире были вакцинированы инактивированной инъекционной вакциной против гепатита А без серьезных нежелательных явлений. Вакцина может вводиться в рамках плановых программ иммунизации детей, а также с другими вакцинами, рекомендуемыми при поездках.

Вакцинация населения

Вакцинация против гепатита А должна быть частью комплексного плана по профилактике вирусного гепатита и борьбе с ним. При планировании крупномасштабных программ вакцинации следует проводить тщательную оценку экономической эффективности и рассматривать альтернативные или дополнительные меры профилактики, такие как улучшение санитарии, а также санитарное просвещение в целях более эффективного соблюдения правил гигиены.

Вопрос о целесообразности включения вакцины в программу плановой вакцинации детей зависит от местных условий. Следует учитывать долю восприимчивых к инфекции людей в популяции и уровень воздействия вируса. В целом всеобщая вакцинация детей наиболее целесообразна в странах со средним уровнем эндемичности. Страны с низкой эндемичностью могут рассмотреть возможность вакцинации отдельных групп высокого риска среди взрослого населения. В странах с высокой эндемичностью использование вакцины ограничено, поскольку большинство взрослых обладает естественным иммунитетом.

По состоянию на май 2019 г. 34 страны использовали или планировали внедрить вакцину против гепатита А в рамках плановой вакцинации детей из определенных групп риска.

В то время как во многих странах используется двухдозовый курс иммунизации инактивированной вакциной против гепатита А, другие страны могут рассмотреть возможность включения в свои графики вакцинации одну дозу такой вакцины. Кроме того, в некоторых странах вакцинация рекомендуется лицам, подверженным высокому риску заболевания гепатитом А, в том числе:

потребителям рекреационных наркотиков;
лицам, отправляющимся в страны, в которых вирус эндемичен;
мужчинам, имеющим половые отношения с мужчинами; и
пациентам с хроническими заболеваниями печени (по причине повышенного риска серьезных осложнений при заражении гепатитом А).

В отношении иммунизации в целях реагирования на вспышки рекомендации по вакцинации против гепатита А также должны составляться с учетом местных особенностей. Необходимо также провести оценку практической осуществимости быстрого проведения широкомасштабной кампании иммунизации.

Кампании по вакцинации для борьбы со вспышками в компактно проживающих группах являются наиболее эффективными в небольших группах населения на ранних стадиях вспышек при достижении высокого охвата нескольких возрастных групп. Работа по вакцинации должна сопровождаться санитарным просвещением в целях улучшения санитарии, соблюдения правил гигиены и повышения безопасности пищевых продуктов.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по борьбе с гепатитом в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
формулирование политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических действий;
профилактика передачи инфекции; и
расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными правительствами, гражданским обществом и партнерами организует ежегодные мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

An epidemic of hepatitis A attributable to the ingestion of raw clams in Shanghai, China.
Halliday ML1, Kang LY, Zhou TK, Hu MD, Pan QC, Fu TY, Huang YS, Hu SL. J Infect Dis. 1991 Nov;164(5):852-9.
Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005.
Jacobsen KH, Wiersma ST. Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005. Vaccine 28 (2010) 6653–6657.

Перинатальная передача вкусного гепатита А, В, С от матери к ребенку может реализоваться пренатально (трансплацетарно), интранатально (во время родов) или постнатадьно - во время ухода за новорожденным.

По данным ряда исследователей (Фарбер Н.А., Мартынов К.А.) вирусный гепатит протекает значительно тяжелее во время беременности. ГА существенного влияния на развитие плода не оказывает. ГВ протекает значительно тяжелее и представляет опасность для плода.

Заражение детей может происходить от матерей, больных как острым, так и хроническим гепатитом В, а также вирусоносителей (Шехтман М. М.). В настоящее время считается признанным положение о возможном пренатальном заражении плода гепатитом В.

Трансплацентарное заражение происходит у детей, родившихся от матерей-носителей HBsHg. Вместе с тем существует гипотеза о более частом внутриутробном заражении плода. При этом вирус ГВ инфицирует плод, однако активной рекминации вируса гепатита В в гепатоцитах не происходит (Андриуца К. А., Вязов С. Д, Блохина Н. П.). Во время родов заражение происходит через родовые пути, когда кожа ребенка значительно мацерирована водами (Шехтман М. М., Мартынов К. А.). Высказывается предположение о возможном заражений новорожденных детей в результате заглатывания или аспирации околоплодных вод, в которых имеется ВГ.

Резкое сжатие матки во время родов может привести к попаданию вируса из материнской крови в кровеносную систему плода.

Заражение после родов происходит редко, это прежде всего связано с тем, что большинство детей уже инфицированы во время родов.

Постнатальное заражение после родов при тесном контакте с матерью-носителем вируса гепатита В происходит реже, чем интранатальное; это прежде всего связано с тем, что большинство детей уже инфицированы в родах. Представляет интерес, что грудное молоко матерей-вирусоносителей не играет большой роли в инфицировании их детей.

При гепатите С роль перинатального инфицирования в распространении этой инфекции до конца не определена. Появление антител к вирусу гепатита С через 6-12 месяцев после рождения у детей, чьи матери имели антитела, может косвенно свидетельствовать о перинатальном инфицировании. Младенческая смертность зависит от степени доношенности плода. Недоношенные дети, родившиеся от матерей, больных острым вирусным ГВ, С погибают в два раза чаще.

Цель: изучение клинических проявлений и исходов перинатальной инфекции, вирусного гепатита, передачи ее младенцам и длительность циркуляции у них специфических антител.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагноз выставлен на основании данных анамнеза, эпидемиологических анализов, биохимических исследований крови матери и плода.

Исследование крови на маркер вирусных гепатитов, УЗИ печени, селезенки. Нами обследовано 25 детей до 1 года жизни и их матери во время беременности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Женщины во время беременности находились в РЦИБ г. Махачкала с диагнозом вирусный гепатит. Дети от этих матерей наблюдались до одного года.

Гепатит возникает в I и II триместрах беременности, вероятность заболевания новорожденных была невелика, но в III триместре - риск заболевания для потомства составлял 25-76%. рождались чаще всего недоношенными в состоянии гипоксии. У 25% детей в дальнейшем наблюдалось отставание в общем развитии и предрасположенность к различным заболеваниям Характерным осложнением беременности явилась угроза ее прерывания (у 53%), преждевременные роды происходили у 36% рожениц. Послеродовые гнойно-септические заболевания учащены в связи с угнетением иммунного статуса не только за счет беременности, но и за счет гепатита, и активизации на этом фоне бактериальной микрофлоры.

Помимо изменений в печени при ВГ возникли в 2% - крапивница; у одного ребенка - гломерунефрит.

Предполагаем, что причина этих синдромов - циркуляция в крови иммунных компонентов.

У 12% детей был диагностирован Г. С., у 14% - Г. В., 10% - гепатиты А; D, Е не выявлены. Риск передачи НСУ от матери к плоду ниже, чем при НВУ и составляет 0,9%, особенно при высоком уровне виремии у матери.

Среди пациентов гепатит В диагностирован у 10 детей, матери б из них перенесли во время беременности острый вирусный гепатит В с исходом выздоровления, у 8 диагностированных хронический НВV, 1 ребенок, мама которого болела в III триместр беременности, был госпитализирован в реанимационное отделение РИЦ с клиникой фульминантного гепатита В с летальным исходом. Поводом направления в стационар 7% новорожденных был гепатолиенальный синдром, явления интоксикации, отставание в физическом развитии, изменения функции печени, почек, обнаружении HBsHg при обследовании в связи с наличием НВV-антигена у матери во время беременности. Желтуха выявлена у 7%, нарушение функции почек у 5%. Функциональные пробы печени изменены у 7%. При проведении УЗИ печени: у всех больных отмечено увеличение размеров, повышение эхогенности перенхимы.

Течение болезни было тяжелым у 15% новорожденных, среднетяжелым у 12%. Все новорожденные при рождении и на 5 день были обследованы биохимически и иммунологически на наличие антител НСV-вирус, НВV. 100% случаях на 5 день жизни у всех новорожденных от матерей с НСV -вирусной инфекция сохранилась. Способ родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) не влиял на частоту перинатального инфицирования. Сразу после родов у 14% новорожденных от инфицированных НСV матерей в сыворотке крови обнаружены материнские антитела к НСV, проникающие через плаценту. У неинфицированных детей антитела исчезли в течение 1 года жизни.

Профилактику перинатального гепатита В рекомендовали проводить с помощью вакцинации новорожденных, чьи матери имеют вирус гепатита В. Для повышения эффективности проводимой вакцинации рекомендовали вводить вакцину в сочетании с гиперимунным гаммаглобулином против гепатита В.

С целью профилактики ВГ у новорожденных им в первые часы жизни был введен гипериммунный Т-глобулин или вакцина, при распространенности вирусоносительства в популяции 2% и более. Если у матери обнаружены HBsHg. и HBеHg. нужна сочетанная активная и пассивная иммунизация, поскольку риск инфицирования ребенка значительно возрастает. В районах с низким уровнем носительства HBsHg. и HBеHg при наличии у большинства женщин носителей HBsHg. антител HBеHg применение средств специфической профилактики ВГ у новорожденных нецелесообразно в связи с редким формированием у них персистирующей Нbs-антигенемии. Отечественная плазменная вакцина против ВГ вызывает при 3-кратной аппликации образование антиHbs у 80% детей, при этом результаты исследования свидетельствуют об эффективности вакцины в отношении профилактики Hbs-антигеноносительства. Грудное вскармливание не прекращалось, поскольку практически крайне редко инфекция передается с молоком матери.

Андриуца К. А., Вязов С. Д., Блохина Н. П. Вирусный гепатит дельта. Кишинев: Штиинца, 1993.
Закриров И. Г., Маннанова Д. Р., Хаертынова И.М. Иммунологические показатели при хронических гепатитах, обусловленных вирусами гепатитов В и С // Тез. Докл. Пятого Российского съезда врачей инфекционистов. - М., 1998. С. 106-107
Фарбер Н. А., Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. Вирусные гепатиты у беременных. М.: Медицина, 1990.
Шехтман М. М., Мартынов К. А. Принципы ведения беременности у женщин с сами гепатита. (Пособие для врачей). М., МЗ РФ, 1998.
Hoffman Н. Кnuuz Ch.. // International Congress of Viroky 8-th: abstracts. - Berlin 1990- P. 134

Читайте также: